Conditions Particulières Fidelia

Transcription

Contrat d’assistance FIDELIA Assistance / ACPHFMI – 1er mai 2014
CONTRAT D’ASSISTANCE FIDELIA
N° 2014 - 494
CONDITIONS PARTICULIERES
CONDITIONS D’INTERVENTION
Validité des garanties
Les prestations d’assistance s’appliquent en France métropolitaine, dans les DROM, et dans
les principautés de Monaco et d’Andorre.
Elles cessent de plein droit :
- pour le membre d’honneur, le membre actif ou le membre associé et son conjoint,
partenaire pacsé ou concubin notoire, en cas de fin de l’adhésion dudit membre à
l’ACPHFMI ;
- pour la personne employée par l’ACPHFMI en cas de cessation de ses fonctions à
l’association ;
- pour le conjoint, partenaire pacsé ou concubin notoire de l’adhérent, en cas de décès
de celui-ci, à moins qu’il adhère à l’ACPHFMI en qualité de membre associé ;
- pour le conjoint, partenaire pacsé ou concubin notoire, en cas de divorce, séparation
de corps en vertu d’une décision de justice, cessation d’un PACS ou d’un
concubinage notoire ;
- dans tous les cas pour tout événement survenu ultérieurement à ces situations.
Toutefois les interventions engagées avant la résiliation sont menées à leur terme.
Conditions de garanties et faits générateurs des prestations
Dès son adhésion à l’ACPHFMI et, pour la personne par elle employée durant sa période
d’emploi, le bénéficiaire dispose de prestations de conseils et d’informations.
Les faits générateurs suivants sont pris en charge, et donnent droit à des prestations :
 en cas de reconnaissance par l’assurance d’un état de dépendance, partielle ou
totale, du bénéficiaire ;
 en cas de dépendance d’un proche parent ;
 en cas de départ en établissement spécialisé ;
 en cas d’hospitalisation imprévue ;
 en cas de décès du bénéficiaire.
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Numéro de téléphone
En cas de besoin d’assistance, le bénéficiaire ou ses proches parents pourront contacter
FIDELIA Assistance aux numéros de téléphone suivants :


Numéro de France :
Numéro depuis l’étranger :
La permanence téléphonique
24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.
01 47 11 25 26
00 33 1 47 11 25 26
sera
ouverte
aux
bénéficiaires
du
Contrat
L’appel à ce numéro sera orienté automatiquement vers le service des assistantes sociales
du lundi au vendredi, de 9h00 à 19h00. En dehors de ces horaires, les appels seront pris en
charge par les chargés d’assistance à la personne.




Les assistantes sociales ouvriront un dossier ;
elles détermineront avec l’appelant ses besoins en prestations d’informations ou de
services ;
elles le renseigneront, et répondront dans leurs domaines de compétence ;
elles transféreront éventuellement l’appel à un psychologue, à un médecin, ou aux
services d’aide à la personne, en fonction des services demandés (conseils
psychologiques, médicaux, ou autres prestations).
L’accueil des bénéficiaires se fera avec la formule : « FIDELIA Assistance, bonjour »
Lors du 1er appel, le bénéficiaire ou ses proches parents doivent indiquer :



s’il est membre de l’ACPHFMI : son nom, prénom et date de naissance ;
s’il est bénéficiaire (conjoint, partenaire pacsé, ou concubin notoire) : nom et date de
naissance du membre auquel sa demande se rattache ;
le numéro de contrat FIDELIA (494).
Ouverture et organisation des prestations
En cas d’urgence, il convient de faire appel en premier lieu aux secours publics d’urgence
(Samu : 15 ou 112 - Pompiers : 18 - Police secours : 17) ou au médecin traitant. FIDELIA
Assistance peut, le cas échéant, et en dernier lieu, orienter vers les secours à contacter.
Les prestations proposées par FIDELIA Assistance ne se substituent pas à celles des
services publics ou des organismes sociaux.
Le bénéficiaire doit obligatoirement prévenir FIDELIA Assistance avant la mise en route de
prestations relevant du périmètre de l’assistance. Aucune prestation ne sera remboursée
dans le cas contraire.
L’organisation par le bénéficiaire ou ses proches parents de l’une des prestations
d’assistance ne peut donner lieu à remboursement que si FIDELIA Assistance a été
prévenue de cette procédure et a communiqué son accord par un numéro de dossier.
Dans ce cas, les frais sont remboursés au bénéficiaire sur justificatif original et dans la limite
de ceux qui auraient été engagés par FIDELIA Assistance pour organiser le service.
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Réclamations et médiations
En cas de difficulté, le bénéficiaire peut consulter en priorité son interlocuteur habituel.
Si un différend persiste entre lui et FIDELIA Assistance, le bénéficiaire peut s'adresser à :
FIDELIA Assistance
Département Relation Clientèle
27 Quai Carnot
92210 SAINT-CLOUD
FIDELIA Assistance accusera réception de sa réclamation dans un délai de 10 jours
ouvrables à compter de sa réception, sauf si une réponse lui est apportée entre temps.
FIDELIA Assistance s'engage, en tout état de cause, à lui répondre ou à le tenir informé du
déroulement du traitement de sa réclamation dans un délai maximum de 2 mois.
DEFINITIONS
Bénéficiaire
Toute personne physique adhérente de l’Association du Corps Préfectoral et des Hauts
Fonctionnaires du Ministère de l’Intérieur (ACPHFMI), son conjoint, partenaire pacsé ou
concubin notoire ; les personnes employées par l’association.
Accident corporel
Altération brutale de la santé du bénéficiaire ayant pour cause un événement extérieur,
soudain, imprévisible et violent, et indépendant de la volonté de la victime.
Aidant
L’aidant est la personne (bénéficiaire ou proche parent) qui vient en aide quotidiennement, à
titre non professionnel, en partie ou totalement, à une personne bénéficiaire ou proche
parente dépendante ou une personne handicapée, pour les activités de la vie quotidienne.
Animal de compagnie
Animaux familiers (chiens et chats uniquement, et 2 maximum) vivant habituellement au
domicile du bénéficiaire et à sa charge, et dont le carnet de vaccination est à jour
conformément à la réglementation en vigueur.
Les animaux domestiques dressés à l’attaque sont exclus.
Autorité médicale
Toute personne titulaire d’un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité dans le
pays où se trouve le bénéficiaire.
Domicile
Lieu de résidence principale et habituelle du bénéficiaire. II est situé en France ou dans les
Départements et Régions d’Outre-mer (DROM).
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Etat de dépendance
Etat d’une personne qui, par suite d’une maladie physique, mentale ou psychique ou d’une
déficience de même nature, a un besoin important et régulier d’assistance d’une tierce
personne pour réaliser les actes essentiels de la vie quotidienne comme se lever, faire sa
toilette, s’habiller, s’alimenter et se déplacer chez soi ou à l’extérieur : état de dépendance
reconnu par l’assureur et son médecin-conseil.
France
France métropolitaine ainsi que les Principautés de Monaco, d’Andorre, et les DROM.
GIR :
GIR 1 :
Correspond au degré de dépendance le plus élevé, c'est-à-dire les personnes âgées
ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent
une présence indispensable et continue d'intervenants.
GIR 2 :
Sont classées dans ce groupe deux catégories de personnes âgées :
 celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités
de se déplacer ;
 celles qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont
pas totalement altérées et dont l'état exige une prise en charge pour la plupart des
activités de la vie courante.
GIR 3 :
Ce groupe réunit les personnes âgées ayant conservé leur autonomie mentale,
partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui ont besoin quotidiennement et
plusieurs fois par jour d'être aidées pour leur autonomie corporelle.
GIR 4 :
Sont intégrées les personnes âgées n'assumant pas seules leurs transferts mais qui, une
fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur de leur logement. Elles doivent parfois être
aidées pour la toilette et l'habillage. Ce groupe s'adresse également aux personnes âgées
n'ayant pas de problèmes locomoteurs mais devant être aidées pour les activités
corporelles et pour les repas.
Handicap
Toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son
environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou
définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou
psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant.
Hospitalisation
Tout séjour d’une durée supérieure à 24 heures dans un hôpital ou une clinique consécutif à
une maladie ou à un accident corporel.
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Hospitalisation imprévue
Toute hospitalisation consécutive à une maladie soudaine et imprévisible ou à un accident
corporel.
Maladie
Toute altération de la santé du bénéficiaire constatée par une autorité médicale compétente.
Maladie soudaine
Maladie de découverte « brutale » et récente à l’origine de l’événement qui a généré la
demande d’aide (constatée par une autorité médicale).
Proche parent
Ascendants et descendants au 1er degré fiscalement à charge, conjoint ou partenaire ayant
conclu un PACS ou concubin notoire, frères, sœurs, beaux-frères et belles-sœurs.
Sinistre
Tout événement justifiant l'intervention de FIDELIA Assistance.
Titre de transport


Pour les trajets en train dont la durée est inférieure à 5 heures, il sera remis un billet
de train 1ère classe.
Pour les trajets en train dont la durée est supérieure à 5 heures, il sera remis un billet
d'avion classe économique.
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PRESTATIONS DISPONIBLES EN PERMANENCE
Ces prestations sont disponibles en permanence au profit du bénéficiaire, et à la demande
du bénéficiaire ou d’un proche parent du bénéficiaire, hors toute condition de dépendance.
Prestations d’informations sociales et de prévention
1- Informations vie pratique
A la demande du bénéficiaire ou d’un proche parent, le service d’assistantes sociales de
FIDELIA Assistance peut le conseiller, en lui fournissant des informations sur les questions
administratives, familiales et sociales qui pourraient se poser du fait de l’état de santé du
bénéficiaire.
Ce service est disponible du lundi au vendredi, de 09h00 à 19h00 (hors jours fériés).
La responsabilité de FIDELIA Assistance ne pourra en aucun cas être recherchée dans le
cas d'une mauvaise utilisation ou d'une interprétation inexacte du ou des renseignements
communiqués.
Ces renseignements concernent, entre autres, les domaines suivants :













services publics (EDF, GDF, SNCF, la Poste, …) ;
habitation – logement – copropriété ;
formalités – cartes – permis ;
vacances – loisirs ;
droit de la famille ;
salaires – travail ;
assurances sociales – allocations – retraites – protection sociale ;
enseignement – formation ;
informations voyages ;
impôts – fiscalité ;
droit de la consommation ;
famille – mariage – divorce – succession ;
assurance privée.
Le bénéficiaire ou ses proches parents pourront également être orientés vers des structures
spécialisées d’accompagnement et de prise en charge sur ces différents sujets.
2- Pré évaluation sociale
Les assistantes sociales de FIDELIA Assistance :


écoutent et évaluent les besoins d’aides dans les domaines relatifs à la santé, au
handicap, à l’invalidité, à l’aide sociale, à la famille, au budget, etc. ;
communiquent des renseignements concernant les voies de recours possibles après
refus de prise en charge par le régime obligatoire ;
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

communiquent des informations sur la législation sociale, les dispositifs médicosociaux, des renseignements sur les formalités administratives liées à la prise en
charge ;
proposent des solutions adaptées et des intervenants adéquats comme les
professionnels de santé, établissements de santé, fournisseurs de matériels adaptés.
3- Aide à la recherche d’activités et de services d’assistance
FIDELIA Assistance oriente le bénéficiaire dans la recherche d’activité et le cas échéant le
met en relation avec :
 des associations spécialisées, des groupes de parole, clubs sportifs, clubs du 3ème
âge, dédiés au mieux-être et au confort des séniors ;
 des structures stimulant les fonctions cognitives : notamment cours liés aux nouvelles
technologies, cours de langues, d’informatique, de dessin ou d’autres loisirs.
Ce service est disponible du lundi au vendredi de 09h00 à 19h00 (hors jours fériés).
4- Bilan de prévention autonomie
1) Adaptation du domicile
Après une évaluation médico-sociale, pour favoriser le maintien à domicile et préserver sa
qualité de vie, FIDELIA Assistance met en relation le bénéficiaire ou le proche parent avec
un expert conseil qui lui apportera des conseils sur des adaptations du logement et de son
environnement, aussi bien en termes d’aménagement des pièces que d’aides techniques.
Cet expert réalisera un diagnostic complet du domicile du bénéficiaire et proposera des
solutions de prévention.
Après ce diagnostic, le bénéficiaire ou le proche parent pourra se rapprocher de FIDELIA
Assistance pour des coordonnées de fournisseurs ou de spécialistes de l’aménagement.
Les coûts engagés, hors recherche et organisation sont à la charge du bénéficiaire.
2) Les dispositifs existants d’aide
FIDELIA Assistance peut informer sur les différents dispositifs existants d’aides et les
financements possibles pour le maintien à domicile et l’orientation si nécessaire vers les
organismes concernés.
Prestations d’informations et de conseils médicaux
5- Informations médicales
FIDELIA Assistance met à la disposition du bénéficiaire une équipe médicale destinée à
l’aider à gérer sa santé dans une logique d’écoute, de soutien, de conseil et d’orientation.
Ce service est à même de lui fournir des informations dans les domaines suivants :

prévention : vaccinations, prévention bucco-dentaire, allergies, nutrition, dépistage et
prévention des cancers (notamment du sein et du col de l’utérus), des maladies
cardio-vasculaires, des pathologies liées au stress, etc. ;
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


mode de vie : facteurs de risques et hygiène de vie ;
techniques nouvelles : soins palliatifs, chirurgie ambulatoire, transplantations et
greffes… ; chirurgie réparatrice suite à un cancer du sein ;
examens médicaux : information sur la nature des divers examens et analyse
(radiologie classique, biologie, scanners, IRM, échographie), etc.
La responsabilité de FIDELIA Assistance ne pourra en aucun cas être recherchée dans le
cas d'une mauvaise utilisation ou d'une interprétation inexacte du ou des renseignements
communiqués.
Aucune ordonnance ne sera délivrée par l’équipe médicale de FIDELIA Assistance.
L’évaluation et les conseils communiqués par l’équipe de FIDELIA Assistance ne constituent
pas une consultation médicale et ne se substituent pas à une consultation effectuée par un
médecin.
6- Recherche de professionnels de santé
En cas d’accident et d’urgence médicale, le premier réflexe doit être d’appeler les pompiers,
le SAMU ou le médecin traitant.
A la demande du bénéficiaire, le service médical de FIDELIA Assistance envoie dans les
meilleurs délais, et selon les disponibilités locales, un médecin, une infirmière ou un
paramédical à son domicile.
Cette garantie s’exerce notamment lorsque le médecin traitant habituel du bénéficiaire ne
peut être joint.
Les frais de soins et honoraires de ce médecin, de cette infirmière ou du professionnel
paramédical restent à la charge du bénéficiaire.
7- Bilan de prévention mémoire
L’équipe médico-psychologique de FIDELIA Assistance réalise une évaluation des troubles
de la mémoire. En cas de trouble mnésique ou des fonctions cognitives objectivé, le
bénéficiaire peut être orienté vers un service de « consultation mémoire » proposant un bilan
complet associant une consultation spécialisée médicale ou neuropsychologique et un
examen de neuro imagerie.
Prestations de services d’aide à la personne et de proximité
8- Recherche d’artisans professionnels de l’habitat
FIDELIA Assistance met à la disposition du bénéficiaire un service de renseignements du
lundi au vendredi de 9 heures à 19 heures (hors jours fériés).
En cas d’urgence, FIDELIA Assistance peut communiquer au bénéficiaire, 24 heures sur 24,
7 jours sur 7, le (ou les) numéro(s) de téléphone du (ou des) service(s) de dépannage rapide
situé(s) à proximité du domicile du bénéficiaire.
Les numéros de téléphone indiqués concerneront les domaines suivants : plomberie,
menuiserie, électricité, peinture, tapisserie, serrurerie, vitrerie, réparation TV, électroménager
et entretiens divers.
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FIDELIA Assistance ne peut être tenue pour responsable des travaux effectués par le
prestataire contacté par le bénéficiaire. Notre intervention n’a pour seul but que de
communiquer au bénéficiaire un ou plusieurs numéros de téléphone, dans les conditions
indiquées ci-dessus.
Les coûts liés à ces prestations (hors recherche et renseignement) sont à la charge du
bénéficiaire.
9- Recherche et mise en relation avec des prestataires agréés « services
à la personne »
FIDELIA Assistance met à disposition, du lundi au vendredi de 9h00 à 19h00 (hors jours
fériés), un service de renseignements destiné à rechercher et mettre en relation le
bénéficiaire avec des prestataires agréés concernant les activités de « services à la
personne » à son domicile.
Les « services à la personne » sont relatifs à l'assistance aux personnes âgées, aux
personnes handicapées ou aux autres personnes qui ont besoin d'une aide personnelle et
aux tâches ménagères et familiales.
Les activités proposées sont les suivantes :











entretien de la maison et travaux ménagers ;
préparation de repas à domicile, y compris le temps passé aux commissions ;
livraison de repas ;
assistance aux personnes âgées ou autres personnes qui ont besoin d'une aide
personnelle à leur domicile, à l'exception d'actes de soins relevant d'actes médicaux ;
assistance aux personnes handicapées, y compris les activités d'interprète en langue
des signes, de technicien de l'écrit et de codeur en langage parlé complété ;
garde-malade, à l'exclusion des soins ;
aide à la mobilité et transport de personnes ayant des difficultés de déplacement ;
accompagnement des personnes âgées ou handicapées en dehors de leur domicile
(promenades, transports, actes de la vie courante) ;
livraison de courses à domicile ;
soins et promenades d'animaux domestiques, pour les personnes dépendantes ;
soins d'esthétique et de coiffure à domicile pour les personnes dépendantes.
FIDELIA Assistance ne peut pas être tenue pour responsable de la qualité des travaux
effectués par le prestataire contacté par le bénéficiaire.
Cette mise en relation ne donne lieu à la perception d’aucun frais et le bénéficiaire a droit à
la commande d’un nombre illimité de prestations.
Le coût de la prestation commandée est à la charge du bénéficiaire.
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PRESTATIONS EN CAS DE DEPENDANCE D’UN PROCHE PARENT
– AIDE A L’AIDANT
Ces prestations sont destinées à aider l’aidant en cas de dépendance d’un bénéficiaire ou
d’un proche parent, pour l’orienter et le soulager dans ses tâches d’aidant.


10-
1er cas : si l’aidant est un bénéficiaire : ces prestations sont délivrées soit pour la
dépendance d’un autre bénéficiaire, soit pour celle d’un proche parent.
2ème cas : si l’aidant est un proche parent : ces prestations sont délivrées pour la
dépendance du bénéficiaire.
Renseignements et évaluation sociale
FIDELIA Assistance propose une évaluation par téléphone de la situation de l’aidant,
destinée principalement à le soutenir, dans la durée et de façon personnalisée dans ses
démarches administratives et dans sa vie quotidienne.
A l’issue de cet échange téléphonique, FIDELIA Assistance peut lui donner des informations
préventives, des conseils et adresses utiles pour l’accompagner au quotidien.
Ce service d’information et de conseil social est disponible du lundi au vendredi de 09h00 à
19h00 (hors jours fériés), dès que le bénéficiaire en ressent le besoin.
11-
Aide dans les démarches de constitution de dossier perte
d’autonomie ou dépendance
Sur simple appel téléphonique du lundi au vendredi de 9h00 à 19h00 (hors jours fériés),
FIDELIA Assistance aide l’aidant dans la constitution du dossier lié à la dépendance de l’aidé
devenu dépendant (pièces, bilans nécessaires pour obtenir une prise en charge publique ou
privée).
12-
Recherche d’établissements spécialisés de jour
Du lundi au vendredi de 9h00 à 19h00 (hors jours fériés), FIDELIA Assistance recherche et
indique les centres d’accueils de jour ou hôpitaux de jour qui peuvent recevoir
temporairement l’aidé, sans toutefois pouvoir garantir que le centre ou l’établissement
indiqué pourra l’accueillir.
13-
Recherche d’établissements d’hébergements spécialisés
temporaires
Du lundi au vendredi de 9h00 à 19h00 (hors jours fériés), FIDELIA Assistance communique
à l’aidant une liste d’établissements spécialisés, en fonction de l’état de dépendance de
l’aidé, sans toutefois pouvoir garantir que le centre ou l’établissement indiqué pourra
l’accueillir.
La recherche tient compte des critères suivants : localisation et caractéristiques des
établissements (EHPAD, résidences services, maisons de retraite…) correspondant au
budget souhaité et besoins médicaux de l’aidé ainsi que les démarches à effectuer en cas
d’admission.
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14-
Accompagnement psychologique
En cas de situation de perte d’autonomie affectant l’aidé, FIDELIA Assistance peut apporter
un soutien psychologique à l’aidant.
FIDELIA Assistance met à la disposition de l’aidant une équipe de psychologues destinés à
lui apporter un soutien moral, avec 3 entretiens téléphoniques au maximum.
Exclusions relatives à l’accompagnement psychologique : la garantie n’intervient pas dans
les cas suivants :



15-
pour un suivi psychologique alors que l’aidant est déjà en traitement auprès d’un
psychiatre ou d’un psychologue ;
dans le cas d’une décompensation psychique grave nécessitant une hospitalisation
en milieu spécialisé ;
pour les consultations et le suivi psychologique en dehors de la France
métropolitaine.
Téléassistance
FIDELIA Assistance met gracieusement à la disposition du bénéficiaire un appareil de
téléassistance pendant une durée de 3 mois et prend en charge ses frais d’installation.
Au-delà de cette période, le bénéficiaire aura la possibilité, s’il le souhaite, de prolonger cette
mise à disposition dans le cadre d’un abonnement individuel à tarif préférentiel.
La prestation est faite par un centre de réception d’appels spécialisé :



présence et écoute 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 d’une équipe spécialisée et
formée à la téléassistance dans le centre d’appel ;
dialogue, si nécessaire, avec une équipe médicale ;
mise en relation, si nécessaire, avec les structures d’urgence (sans prise en charge).
La prestation s’exerce dans la limite d’un prêt par bénéficiaire ou par couple de bénéficiaires.
PRESTATIONS EN CAS D’ENTREE EN DEPENDANCE
Le moment de l’entrée en dépendance revêt pour le bénéficiaire une importance particulière.
C’est pourquoi, pour faire face à cette annonce, FIDELIA Assistance lui propose des
prestations adaptées.
16-
Aide à la constitution du dossier de reconnaissance de la
dépendance
S’il y a reconnaissance d’un état de dépendance, FIDELIA Assistance informe le bénéficiaire
sur les mesures et les avantages sociaux adaptés. FIDELIA Assistance fait réaliser une
évaluation par téléphone de la situation du bénéficiaire par une assistante sociale, qui l’aide
à organiser ses démarches auprès des organismes appropriés en prenant contact, s’il le
souhaite, avec lesdits organismes ou services sociaux concernés (aides au budget, aide à la
famille et au logement, etc…).
Page 11 sur 20
17-
Evaluation et plan d’aide
En cas d’entrée en dépendance, l’assistante sociale réalise par téléphone une évaluation
globale et multi référentielle de la situation du bénéficiaire. Ainsi, elle accompagnera et coélaborera un plan d’actions avec le bénéficiaire, en coordonnant les différentes démarches,
en tenant compte de ses ressources, de l’environnement et des moyens existants :





aide pour monter le dossier qui devra être remis à des organismes tels que le Conseil
Général, la Sécurité Sociale, la Maison Départementale des Personnes Handicapées
(MDPH) ;
conseil et renseignement sur les possibilités et la manière d’obtenir des aides
publiques ou privées ;
réalisation d’un « plan d’aide » prenant en compte selon la pathologie, les moyens
financiers… Ce plan définit le rôle de chacun des intervenants possibles tels que :
o infirmier ;
o kinésithérapeute ;
o auxiliaire de vie.
conseil en organisation de la vie quotidienne avec la mise en place d’un emploi du
temps permettant de prendre en compte les besoins en soins, en hygiène, en
repos… du bénéficiaire en proposant une journée type ;
conseil en organisation du lieu de vie en faisant intervenir des spécialistes comme les
ergothérapeutes ou des architectes.
Si le bénéficiaire le souhaite, elle pourra prendre contact avec les différents organismes et
acteurs sociaux concernés.
Les coûts liés à cette prestation, hors recherche et organisation, sont à la charge du
bénéficiaire.
18-
Recherche d’établissements spécialisés
En cas d’entrée en dépendance, et en fonction de la situation médicale du bénéficiaire et à
sa demande, l’assistante sociale peut lui communiquer des coordonnées d’établissements
spécialisés : hôpitaux de jour, accueil de jour, consultations mémoires, maisons de repos ou
de rééducation, cures thermales, cliniques spécialisées, établissements spécialisés tels que :
maison de retraite publique, privée, hébergement temporaire, unités de soins de longue
durée (USLD), etc.
Les frais de consultation restent à la charge du bénéficiaire.
19-
Aide ménagère
L'aide ménagère peut assurer, tout ou partie de l'entretien courant du foyer, faire les achats
quotidiens ou encore préparer les repas.
Le bénéficiaire peut se voir proposer les services d'une aide ménagère en cas de
reconnaissance d’un état de dépendance par l’assureur, médicalement constatée et
attestée.
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Cette garantie s’exerce en fonction de l’état de santé et/ou de la situation de famille du
bénéficiaire, déterminés par le service médical de FIDELIA Assistance. Elle ne peut
dépasser 15 heures réparties sur deux semaines maximum. Elle peut s’appliquer dès le
premier jour si nécessaire.
La prise en charge de FIDELIA Assistance se limite à une seule intervention par contrat.
PRESTATIONS EN CAS DE DEPENDANCE PARTIELLE
Prestations d’aide à l’habitation
20-
Adaptation du domicile
Pour favoriser le maintien à domicile du bénéficiaire et préserver sa qualité de vie, FIDELIA
Assistance le met en relation avec un expert conseil qui sera à sa disposition dans les
domaines suivants :



21-
conseils sur l’adaptation du logement ;
aide et conseil sur l’interprétation du devis des prestataires et des types de travaux
proposés ;
renseignements sur les fournisseurs de matériel spécialisé, adaptateur sur véhicules,
associations, etc.
Mise en relation avec des professionnels du bâtiment
FIDELIA Assistance met le bénéficiaire en relation avec ses assistantes sociales qui seront à
sa disposition dans les domaines suivants :


recherche et renseignement sur les entreprises pour établir des devis en vue de
l’adaptation éventuelle du logement et mise en relation du bénéficiaire avec ces
entreprises s’il le souhaite ;
recherche et renseignement sur les fournisseurs de matériel médical et paramédical
spécialisé, sur les carrossiers pour les véhicules adaptés, sur des structures ou
associations d’aide à la mobilité.
En aucun cas FIDELIA Assistance ne peut agir comme maître d’œuvre dans les travaux qui
pourraient être effectués.
Prestations de service d’aide à la personne et de proximité
22-
Téléassistance
Page 13 sur 20
 présence et écoute 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 d’une équipe spécialisée et
 dialogue, si nécessaire, avec une équipe médicale ;
 mise en relation, si nécessaire, avec les structures d’urgence (sans prise en charge).
La prestation s’exerce dans la limite d’un prêt par bénéficiaire ou par couple de bénéficiaires.
23-
Acheminement de médicaments
Sur appel du bénéficiaire, FIDELIA Assistance organise l'acheminement de médicaments au
domicile du bénéficiaire, y compris la nuit, les samedis, les dimanches et jours fériés, si
celui-ci est dans l'incapacité physique de se déplacer, conséquence directe de l'affection en
cause, le tout médicalement constaté et attesté, et s'il s'agit de médicaments indispensables
au traitement immédiat du bénéficiaire selon la prescription médicale.
Cette garantie s'applique si le bénéficiaire ne peut faire intervenir aucun membre de son
entourage. FIDELIA Assistance n’est pas tenue à l'exécution de ces obligations dans le cas
où dans un rayon maximum de 50 km autour du domicile du bénéficiaire, le ou les
médicaments concernés ne seraient pas disponibles.
Le coût du ou des médicaments et le surcoût dû au jour et à l'heure de l'intervention sont pris
en charge financièrement par le bénéficiaire.
24-
Portage des repas
A la demande du bénéficiaire, FIDELIA Assistance organise (recherche et mise en relation
avec des prestataires) le portage de repas à son domicile.
Les frais engagés (portage et repas) restent à la charge du bénéficiaire.
25-
Aide ménagère
L'aide ménagère peut assurer, tout ou partie de l'entretien courant du foyer, faire les achats
quotidiens ou encore préparer les repas.
Le bénéficiaire peut se voir proposer les services d'une aide ménagère, à la suite d’une
hospitalisation imprévue de plus de 4 jours et à son retour au domicile, pour le soulager
d'une partie des tâches ménagères qui lui incombent habituellement et que sa
convalescence ne lui permet pas d'assumer.
La durée d’application de cette garantie est déterminée en fonction de l’état de santé et/ou
de la situation de famille du bénéficiaire, par le service médical de FIDELIA Assistance. Elle
ne peut dépasser 15 heures réparties sur deux semaines maximum. Elle peut s’appliquer
dès le premier jour si nécessaire.
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26-
Billet de visite pour un proche parent ou auxiliaire de vie
En cas d’hospitalisation imprévue de plus de 4 jours, FIDELIA Assistance met à la
disposition du bénéficiaire l’une ou l’autre des prestations suivantes :
1) Billet de visite pour un proche parent
En cas d’hospitalisation imprévue de plus de 4 jours, FIDELIA Assistance met à la
disposition d’un proche parent un titre de transport aller/retour, afin qu’il vienne au chevet du
bénéficiaire.
FIDELIA Assistance organise et prend en charge le séjour à l’hôtel de la personne désignée,
et prend en charge ces frais réels pendant 5 nuits maximum à concurrence de 70 € TTC
maximum par nuit.
Les frais de restauration restent exclus.
La prise en charge de FIDELIA Assistance se limite à une seule intervention par année
civile.
Le billet de visite est accordé pour la venue d’un proche parent habitant en France
métropolitaine, ou dans le même département de résidence du bénéficiaire pour les DROM.
Aucun billet ne sera délivré entre la France métropolitaine et les DROM, ou entre la France
et les pays étrangers, ou entre DROM.
2) Auxiliaire de vie
En cas d’hospitalisation imprévue de plus de 4 jours, FIDELIA Assistance recherche et prend
en charge une auxiliaire de vie dans la limite de 10 heures pendant les 5 jours qui suivent le
retour au domicile.
L’auxiliaire de vie sociale pourra accompagner et aider le bénéficiaire dans les actes
essentiels et les tâches de la vie quotidienne.
Nota bene : Les prestations « billet de visite » et « auxiliaire de vie » sont réservées aux
bénéficiaires se retrouvant seuls au domicile et ne sont pas cumulables.
27-
Garde et transfert des animaux de compagnie
Si le bénéficiaire n'a personne à qui confier ses animaux de compagnie pendant ou suite à
une hospitalisation de plus de 4 jours, FIDELIA Assistance organise et prend en charge,
dans un rayon de 50 km de son domicile :


soit la garde des animaux de compagnie dans un établissement spécialisé, sous
réserve que ceux-ci aient reçu les vaccinations obligatoires ;
soit le transfert des animaux au domicile d’un proche parent.
La prise en charge se limite à une seule intervention par contrat et à une durée de 8 jours.
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PRESTATIONS EN CAS DE DEPENDANCE TOTALE
Prestations de service d’aide à la personne et de proximité
28-
Téléassistance



présence et écoute 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 d’une équipe spécialisée et
dialogue, si nécessaire, avec une équipe médicale ;
mise en relation, si nécessaire, avec les structures d’urgence (sans prise en charge).
La prestation s’exerce dans la limite d’un prêt
bénéficiaires.
29-
par bénéficiaire ou par couple de
Accompagnement dans les déplacements
FIDELIA Assistance met à la disposition du bénéficiaire, pendant une demi-journée
(maximum 4 heures), des services d’aide au déplacement pour l’accompagner dans ses
démarches administratives les plus urgentes.
Les honoraires de l'accompagnateur et les éventuels frais kilométriques de son véhicule pour
les déplacements dans un rayon de 50 km sont pris en charge par FIDELIA Assistance.
Cette prise en charge se limite à 4 interventions par année civile, plafonnée à 400 € pour la
période.
30-
Auxiliaire de vie
A la demande du bénéficiaire, FIDELIA Assistance recherche et organise la venue d’une
auxiliaire de vie pour lui venir en aide.
Les coûts liés à cette prestation (hors recherche et organisation) sont à la charge du
bénéficiaire.
31-
Coiffeur à domicile
FIDELIA Assistance peut rechercher et prendre en charge la venue d’un coiffeur à domicile
pour le bénéficiaire dépendant.
La prise en charge ne peut excéder 4 visites par année civile avec un maximum de 180 € par
bénéficiaire.
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32-
Pédicure à domicile
FIDELIA Assistance peut rechercher et prendre en charge la venue d’un pédicure à domicile
pour le bénéficiaire dépendant.
La prise en charge ne peut excéder 4 visites par année civile avec un maximum de 180 € par
bénéficiaire.
33-
Mise à disposition de matériel adapté et agréé par les Conseils
Généraux
FIDELIA Assistance pourra prendre en charge le matériel adapté aux handicapés (siège de
douche, barre d’appui, sur élévateur WC, planche de bain) avec un maximum de 500 €.
Cette prise en charge se limite à 1 intervention par contrat.
PRESTATIONS EN CAS DE DEPART EN ETABLISSEMENT
SPECIALISE
Comme pour l’annonce de la dépendance, le départ en établissement spécialisé est un
moment particulier dans la vie du bénéficiaire. C’est pourquoi FIDELIA Assistance propose
des prestations regroupées et dédiées à cette occasion.
34-
Recherche coordonnées d’établissement d’accueil pour le
bénéficiaire dépendant
Du lundi au vendredi de 9h00 à 19h00 (hors jours fériés), FIDELIA Assistance communique
au bénéficiaire une liste d’établissements spécialisés, en fonction de l’état de dépendance,
sans toutefois pouvoir garantir que le centre ou l’établissement indiqué pourra l’accueillir.
La recherche tient compte des critères suivants : localisation et caractéristiques des
établissements (EHPAD, résidences services, maisons de retraite…) correspondant au
budget souhaité et besoins médicaux du bénéficiaire ainsi que les démarches à effectuer en
cas d’admission.
35-
Assistance déménagement
Du lundi au vendredi de 9h00 à 19h00 (hors jours fériés) et 24h sur 24, 7 jours sur 7, en cas
de nécessité urgente, FIDELIA Assistance communique au bénéficiaire les renseignements
dont il a besoin pour l’aider à déménager, en le mettant en relation avec :


les sociétés de déménagement ;
les associations locales spécialisées (Croix-Rouge, EMMAUS, etc.…).
Les renseignements fournis sont d’ordre documentaire et la responsabilité de FIDELIA
Assistance ne pourra en aucun cas être engagée dans le cas d’une interprétation inexacte
des informations transmises.
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36-
Conduite du bénéficiaire dans son nouveau lieu d’accueil
FIDELIA Assistance organise le transport (ambulance, VSL, VTC, taxi), du domicile du
bénéficiaire vers son nouveau lieu d’accueil.
Les coûts liés à cette prestation, hors organisation, sont à la charge du bénéficiaire.
37-
Suivi de la qualité de vie du bénéficiaire
A la demande du bénéficiaire, FIDELIA Assistance pourra le contacter périodiquement (au
maximum tous les mois pendant une période de 6 mois), afin de maintenir un contact avec
l’extérieur et de connaître son ressenti quant aux conditions dans lesquelles il se trouve,
dans le cadre de son nouvel hébergement.
PRESTATIONS EN CAS DE DECES
38-
Service de renseignements et d’informations en cas de décès
FIDELIA Assistance met à la disposition d’un proche parent un service de conseils et d’aides
administratives, qui fonctionne du lundi au vendredi de 09h00 à 19h00 (hors jours fériés).
En cas de décès du bénéficiaire, une assistante sociale pourra accompagner le proche
parent, à sa demande, dans les démarches relatives au décès. Elle pourra lui indiquer les
démarches à effectuer auprès des organismes : celles dans les 24 heures, 1 semaine, 2
semaines, 1 mois et 6 mois. Elle l’informera de ses droits sociaux, les aides financières lui
fournira tous documents utiles (lettres types,…) et l’accompagnera en prenant contact avec
les organismes si nécessaire.
Si un accompagnement en face à face est nécessaire pour aider le proche parent,
l’assistante sociale de FIDELIA Assistance se mettra en relation avec ses collègues de
secteur pour une visite à domicile ou un entretien individuel.
Les coûts liés à la visite d’une assistante sociale sont à la charge du bénéficiaire.
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LIMITATIONS ET EXCLUSIONS GENERALES
Délai de demande d’assistance
Le bénéficiaire ou le proche parent est tenu de déclarer à FIDELIA Assistance tout fait
pouvant entraîner la mise en œuvre d’au moins une des prestations, sauf cas fortuit ou cas
de force majeure, au plus tard dans les 10 jours qui suivent sa survenance.
Infraction
FIDELIA Assistance ne sera pas tenue d'intervenir dans les cas où le bénéficiaire ou le
proche parent aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur.
Exclusions générales
Les prestations qui n’auraient pas été utilisées par le bénéficiaire lors de la durée de la
garantie excluent un remboursement a posteriori ou une indemnité compensatoire.
FIDELIA Assistance ne peut intervenir pour l’organisation des premiers secours, qui restent
à la charge des autorités locales.
Les prestations proposées par FIDELIA Assistance ne se substituent pas à celles des
services publics ou des organismes sociaux.
Sont exclus les frais engagés sans l’accord de l’assureur et les frais liés à des maladies non
couvertes par le présent contrat.
Sont également exclus les dommages provoqués intentionnellement par le bénéficiaire.
En cas de fausse déclaration intentionnelle d’un bénéficiaire concernant la survenance d’un
risque couvert par le présent contrat, FIDELIA Assistance peut, en application des
dispositions de l’article L.113-8 du Code des assurances, opposer au bénéficiaire concerné
la nullité de la garantie. En conséquence, dans ce cas, la prestation n’est pas due et
FIDELIA Assistance peut en exiger le remboursement auprès du bénéficiaire si la prestation
lui avait été réglée.
Les cas suivants sont soumis à exclusion :
 les conséquences de maladies ou accidents causés intentionnellement, ou qui
résultent d’un suicide, d’une tentative de suicide ou d’une mutilation volontaire ;
 les conséquences d’un état de grossesse n’ayant pas entraîné une hospitalisation de
plus de 8 jours ;
 les états résultant de l’usage d’alcool, de drogues, de stupéfiants ou produits
médicamenteux non prescrits par un médecin ;
 les accidents liés à la pratique d’un sport à titre professionnel, à titre de loisir dans le
cadre d’une compétition officielle organisée par la fédération sportive et pour laquelle
une licence est délivrée ;
 les cures de rajeunissement, d’amaigrissement, les interventions ou traitements
d'ordre essentiellement esthétique ;
 les bilans de santé, check-up, examens médicaux faisant partie d’un dépistage à titre
préventif, les traitements ou analyses réguliers et, d’une manière générale, toute
intervention ayant un caractère répétitif et/ou régulier ;
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



les hospitalisations à domicile, celles-ci n’étant pas assimilées à des hospitalisations
pour l’application des garanties ;
les séjours en maison de repos, de convalescence, centre de cures médicales, dont
le but n’est pas le traitement actif et curatif d’une affection médicale ou d’une
intervention chirurgicale ;
les séjours en maison de rééducation (sauf consécutifs à une hospitalisation faisant
suite à une maladie ou à un accident) ;
les hospitalisations répétitives pour une même cause.
Sont également exclus les frais de restauration, de taxi ou d’hôtel engagés à l’initiative du
bénéficiaire ou d’un proche parent sans l’accord préalable de FIDELIA Assistance (sauf en
cas de force majeure).
CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLES
FIDELIA Assistance s’engage à mobiliser tous les moyens d'action dont elle dispose pour
effectuer l'ensemble des prestations d'assistance prévues dans le cadre des engagements
pris contractuellement envers l’ACPHFMI.
Cependant, elle ne peut être tenue pour responsable ni de la non-exécution, ni des retards
provoqués par :
 la guerre civile ou étrangère déclarée ou non ;
 la réquisition des hommes et du matériel par les autorités publiques ;
 tout acte de sabotage ou de terrorisme ;
 les conflits sociaux tels que grèves, émeutes, mouvements populaires, lock-out, etc. ;
 les cataclysmes et catastrophes naturels (tremblement de terre, éruption volcanique,
raz-de-marée, cyclone, glissement de terrain, rupture de barrage) ;
 les dommages ou l’aggravation des dommages causés par des armes ou engins
destinés à exploser par modification de la structure du noyau de l’atome, par tous
combustibles nucléaires, produits ou rejets radioactifs, toutes sources de
rayonnements ionisants ;
 tous les cas de force majeure telle que définie par la jurisprudence des Tribunaux
Français rendant impossible l'exécution des engagements pris contractuellement par
FIDELIA Assistance envers l’ACPHFMI.
Dans les zones épidémiques, ne peuvent donner lieu à intervention :
 les situations à risque infectieux en contexte épidémique faisant l’objet d’une mise en
quarantaine ou de mesures préventives ou de surveillance spécifique de la part des
autorités sanitaires locales et/ou nationales du pays d’origine ;
 les états pathologiques résultant de :
o une maladie infectieuse contagieuse ou de l’exposition à des agents
biologiques infectants ;
o une exposition à des substances chimiques type gaz de combat, incapacitants
neurotoxiques, etc. ou à effets toxiques rémanents ;
o une contamination par radio nucléides.
OOooOO
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Conditions Particulières Fidelia

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