docFiche Internat à compléter et renvoyer
download 
Plainte Transcription
Fiche Internat à compléter et renvoyer
Photo FICHE INTERNAT- Année scolaire 2016/2017 NOM :……………………………………………..…Prénom :…………………………………………… Né(e) le :…………………………………………….Classe :……………………………………………… DORTOIR :………………………………………….Chambre :…………………………………………. Responsable 1 : Adresse mail :………………………………….. Nom- Prénom ..................................................... Tél.domicile……………………. Adresse…………………………………………………………….. Tél.portable……………………. Code postal :………..Commune :…………………………. Tél.travail……………………….. Responsable 2 : Adresse mail :………………………………….. Nom- Prénom ..................................................... Tél.domicile……………………. Adresse…………………………………………………………….. Tél.portable……………………. Code postal :………..Commune :…………………………. Tél.travail……………………….. Autre personne à prévenir en cas d’accident : Nom-Prénom :……………………………………Téléphones :………………./………………….. Elève : Portable ……………………………………… Adresse mail……………………………………. Signature du responsable légal Signature de l’élève Lycée Benjamin Franklin, secrétariat-post-bac-PTSI, 21 bis rue Eugène Vignat 45000 ORLEANS 02.38.79.10.14 [email protected] FICHE DE CORRESPONDANT D’ELEVE INTERNE Dans la mesure du possible, il est souhaitable que la famille désigne pour l’élève interne, un correspondant domicilié non loin de l’établissement. Ceci est rendu obligatoire lorsque les parents habitent à l’étranger. Le correspondant s’engage, en cas d’impossibilité de la famille, à accueillir l’élève le weekend, pendant les congés scolaires et à venir le chercher en cas de mesures sanitaires, disciplinaires ou exceptionnelles. A remplir par le représentant légal Je soussigné(e)………………………………Représentant légal de l’élève……………….. Déclare désigner comme correspondant M………………………………………………….. Signature du représentant légal A remplir par le correspondant Je soussigné(e) M…………………………………………………………………………accepte d’être le correspondant de l’élève……………………………………………………………….. Je m’engage à veiller personnellement sur lui pendant les moments où il me sera confié et déclare avoir pris connaissance des obligations énoncées cidessus. Signature du correspondant Coordonnées du correspondant : Adresse……………………………………………………………………………………………………….. Code Postal……………………………………….. Commune………………………………………. Téléphones………………../……………………. Adresse mail…………………………………… Lycée Benjamin Franklin, secrétariat-post-bac-PTSI, 21 bis rue Eugène Vignat 45000 ORLEANS 02.38.79.10.14 [email protected]
