Section pédiatrie

Section – Pédiatrie
Gastro-entérite chez l’enfant
(Dre Chantal Marquis)
Laryngotrachéobronchite (LTB)
(Dre Dominique Bourassa)
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GASTRO-ENTÉRITE CHEZ L’ENFANT
Chantal Marquis, M.D.
3
GASTRO-ENTÉRITE CHEZ L’ENFANT
ÉVALUATION : % DÉSHYDRATATION
Léger
Modéré
Sévère
< 5%
5 à 9%
10 à 15%
Aucun signe
Soif légère
Absence de larmes
Muqueuses sèches
Yeux creux, cernés
Pli cutané
Oligurie
Tachycardie
Ta. N ou 9 (Fiable si > 9 ans)
Anurie
Dépression fontanelle
Pouls capillaire retardé
Peau marbrée, cyanosée
Altération état de conscience
Préchoc, choc
* Si poids récent, le calcul % déshydratation est plus précis.
** Si hypertonique (Na > 150) : Sx plus tardif, donc surévaluez le % de déshydratation.
↑ FC 20 batt./min. en changement postural → significative > 4 ans (sévère).
INVESTIGATION
Bilan sanguin
- Indication : . Déshydratation sévère;
. Histoire et examen physique discordant;
. Iléus;
. Asthénie.
- Base : FSC, Ions, urée, créatinine, glycémie, Astrup;
- Hémoculture si soupçon d'infection invasive (bactériémie).
Culture de selle ( x 2) :
- Indication :. Rectorragie;
. Fièvre > 48 heures;
. Déshydratation sévère;
. Diarrhée prolongée > 2 semaines;
. Déficit immunitaire (corticostéroïde systémique, chimio tx, sida, etc.).
-
Recherche de parasites : Culture de selle négative et diarrhée > 2 sem. ou contexte
épidémiologique;
Culture (ou recherche de toxine) Clostridium difficile : Pendant et postantibiotique.
4
CRITÈRES D’ADMISSION (1 seul critère nécessaire)
Absolus
1. Déshydratation sévère.
2. Pré-choc.
3. Choc.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Relatifs
Incapacité de maintenir ingesta.
Mauvais état général.
Soins inadéquats à domicile.
Diarrhée chronique > 2 semaines.
Cassure courbe de croissance.
< 3 mois.
< 4,5 kg.
HCO3 < 18.
Hypo ou hypernatrémie.
5
RÉHYDRATATION I.V.
BESOIN D’ENTRETIEN
(BE)
Selon le poids
0 à 10 kg
100 cc/kg/24 h
+
10 à 20 kg
50 cc/kg/24 h
suppl.
+
> 20 kg
20 cc/kg/24 h
suppl.
0 à 2 jours
60 cc/kg/24 h
2 jours à 1 an
90 cc/kg/24 h
1 à 15 ans
85 -[3 x âge(an)] cc/kg/24 h
ou
Selon l’âge
DÉFICIT ESTIMÉ
(DE)
Poids (kg) X % déshydratation X 10
SOLUTÉ en 24 heures
Na+
K+
=
DE + BE (déficit estimé + besoin d’entretien)
isotonique
Hypotonique
mixte ½ F
correction en 24 h
hypertonique
(Rare)
mixte ¼ F
(D 5% NaCl 0,2%)
correction en 48 heures (risque d’œdème cérébral)
[(2 x BE) + DE]
Ions q 4 h
Calcium q 12 h (viser ↓ 3 à 5 mEq Na/jour)
*
Si choc ou pré-choc : NaCl 0,9% ou Lactate Ringer
Si convulsions hyponatrémiques : NaCl 3%
N:
9:
2 meq/kg/24 h
3 meq/kg/24 h
(à débuter lorsque diurèse adéquate ou Bun/créatinine N.)
¼
¾
en 4 h
en 20 h
6
RÉHYDRATATION ORALE (SRO)
ÉTAT DE DÉSYDRATATION
Nil
Léger
Modéré
Hydratation
et alimentation
recommandées
progressives
6-24 heures
SRO
10 mL/kg/h
X 4 heures
SRO
20 mL/kg/h
X 4 heures
SRO toléré
Non
oui
oui
non
Sévère instable
ou iléus
1- Bolus I.V. 20 cc/kg
NaCl 0,9 ou LR si
préchoc ou choc
2- Consultation
pédiatrie
3- Bilan
4- Hospitalisation
5- Réévaluer et
répéter bolus p.r.n.
Réhydraté
Réhydratation I.V.
SRO : Solution de réhydratation orale (régulière ou saveur)
- Gastrolyte
- Pédialyte
Alimentation recommandée
Allaité : alternance SRO/allaitement
Lait maternisé (controverse) - lait maternisé habituel (dilué ½ SRO
ou non)
- lait sans lactose (si diarrhée
prolongée)
> 4 mois : sucres complexes (céréales, riz, pain blanc, fruits,
légumes, yogourt, repas léger)
N.B. :
- Si vomissement : seringue 15-30 cc q 10-15 min.
- Si refus SRO : saveur, congelé pop-ice.
- Ajouter 10 cc/kg SRO pour chaque selle liquide supplémentaire.
- À éviter antiémétique, antidiarrhéique.
-Alimentation grasse, lourde; sucres simples (jus, thé, Jell-O, boisson gazeuse, bouillon de poulet,
Gatorade).
TRAITEMENT
Dans la majorité des cas de gastro-entérite, l’antibiothérapie n’est pas requise
Traitement requis
Antibiothérapie
Posologie
Dose max. en 24 h
VIRAL
Rotavirus
Nil
Groupe Norwalk
Nil
Echovirus
Nil
Adénovirus
Nil
BACTÉRIEN
Campylobacter jejuni
Généralement traité
Durée 5-7 jours
p.o.
I.V.
Érythro
Cefotaxime
Gentamicine
40 mg/kg/j qid
150 mg/kg/j bid
7,5 mg/kg/j tid
2g
7,5 g
Salmonellose
Si Sx sévère ou < 3 mois
ou déficit immunitaire
Durée 14 jours
p.o.
Amoxicilline
TMP-SMX
Ampicilline
Ceftriaxone
40 mg/kg/j
8/40 mg/kg/j
25 mg/kg/j
50 mg/kg/j
tid
bid
tid
die
1500 mg
160/800 (2DS)
4g
2g
Shigellose
Généralement traité
Durée 5 jours
p.o.
TMP-SMX
Tétracycline
> 9 ans
8/40 mg/kg/j bid
40 mg/kg/j qid
160/800 (2 DS)
Yersiniose
Si Sx sévère
Durée 10 jours
p.o.
I.V.
TMP-SMX
Gentamicine
Ceftriaxone
8/40 mg/kg/j bid
7,5 mg/kg/j tid
50 mg/kg/j die
160/800 (2DS)
E. Coli
- entéropathogène (très rare)
Si Sx sévère
Durée 5 jours
p.o.
TMP-SMX 8/40
5cc : 40/200 supp.
8/40 mg/kg/j bid
1 cc/kg/j
160/800 (2DS)
- entérohémorragique (0157:H7)
- entéro invasive
- entérotoxigène
Rarement Tx
I.V.
Gentamicine
7,5 mg/kg/j
tid
Clostridium difficile
Si Sx
Durée 10 jours
p.o.
Métronidazole
Vancomycine
35 mg/kg/j
40 mg/kg/j
qid
qid
1000 g
500 mg
Durée 7 jours
p.o.
Métronidazole
35 mg/kg/j
tid
750 mg
p.o.
Métrodiazole +
iodoquinol
(élimination kystes)
35-50 mg/kg/j
À distinguer de salmonella typhi (rare)
(fièvre typhoïde)
I.V.
2g
PARASITES
Giardiase
Crystosporidium Bénin sauf immunosuppression : référer en microbiologie
Entamoeba histolytica
(Amibiase)
(contexte de voyage)
Généralement traité
Durée 10 jours, référer
microbiologie
1. Tx I.V. seulement si infection invasive (bactériémie)
tid
2. L'exclusion de la garderie est faite jusqu'à disparition des symptômes.
2,25 g
BIBLIOGRAPHIE
1.
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du Québec, 1988, p. 27-32, 71, 84-89, 216, 248.
2.
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1994, p. 83-146, 162, 183, 193, 424, 518.
3.
BARTLETT, J.G.
1990.
4.
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FN79-03, 1996.
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CONNELLY, Robert J. Oral Rehydratation for Children. The Canadian Journal of Continuing
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8.
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PELLETIER, Luc. Une approche clinique du reflux gastro-oesophagien chez l'enfant.
Clinicien, janvier 1991.
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SANFORD. J.P. Guide to Antimicrobial Therapy. 36th edition, 1996.
15.
SCHREIBER, A.N. Diarrhea in Children : What can you do? CME, The Canadian Journal of
Continuing Medical Education. vol 8, no 6, juin 1996.
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1996.
17.
WEBER, L.M. Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique. Les presses de l'Université de
Montréal, Poin Éditeurs, Paris, 1995, p. 223-230, 335-341, 456-460, 1160-1161.
Pocket Book of Infectious Disease Therapy. William et Wilkins, Baltimore,
Approuvé par : Dr Philippe Jutras, microbiologiste et Dre Sylvie Gamache, pédiatre
Chantal Marquis, M.D.
Service d'urgence
1997-01-31
Révisé en février 2001
Le
LARYNGOTRACHÉOBRONCHITE
Dominique Bourassa, M.D.
12
LARYNGOTRACHÉOBRONCHITE (LTB)
A) DÉFINITION :
Infection sous-glottique, presque exclusivement virale, âge : 3 mois à 6 ans, pic à 2 ans.
Pic saisonnier : fin de l’automne – début de l’hiver. Tableau clinique : souvent mixte entre
LTB virale et laryngite striduleuse spasmodique : le traitement actuel est le même.
B) MANIFESTATIONS CLINIQUES :
§
§
§
§
§
§
IVRS récente fréquente;
Toux aboyante, voix rauque;
Stridor inspiratoire à bi-phasique;
Fièvre " élevée;
Dyspnée légère à modérée;
Tirage sus-sternal + xiphoïdien.
C) DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
LTB membraneuse (bactérienne)
§
§
§
§
Rare, potentiellement mortelle;
État toxique +++;
Détérioration clinique rapide;
Absence de réponse à la Vaponefrin.
Épiglottite
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Plus rare depuis vaccination h. influenza;
État toxique +++;
Absence de toux;
Dysphagie.
Autres Dx
§
§
§
§
Aspiration corps étranger;
Diphtérie;
Abcès rétro pharyngé;
Angine de Ludwig (infection des espaces sous-mandibulaires).
D) INVESTIGATION : Diagnostic essentiellement clinique
Oxymètre :
Pour évaluation d’hypoxie, mais pas de corrélation avec état clinique ou
insuffisance respiratoire. S’inquiéter si moins de 94%.
R-X TMC :Rarement indiqué, seulement nécessaire si soupçon d’épiglottite (↑ épiglotte
sur film profil). (LTB : distension hypopharynx et amincissement région sousglottique sur film de face).
Astrup : Si signe d’insuffisance respiratoire, pour déterminer PCO2.
acidose respiratoire.
S’inquiéter si en
Laryngoscopie : Après consultation en pédiatrie, à faire par anesthésiste en SOP :
indiquée si évolution défavorable, si doute sur diagnostic.
13
E) TRAITEMENT :
Laryngite légère : Si pas d’histoire de dyspnée importante à domicile et absence de
tirage et stridor à l’urgence ÷congé avec conseils.
Laryngite modérée à sévère :
1. Stéroïdes : L Indiqué dans tout cas de LTB modérée à sévère.
L Indiqué chez tout cas ayant requis un traitement de Vaponefrin.
Contre-indications :
§
§
§
§
Contact varicelle < 3 semaines chez enfant non immunisé.
Enfant immunosupprimé;
Soupçon de tuberculose;
Soupçon de LTB membraneuse (bactérienne).
1er choix :
Dexaméthasone p.o. (forme parentérale 4 mg/mL à diluer dans sirop simple)
Dose standard : 0,6 mg/kg p.o.
Dose de 0,15 à 0,3 mg/kg p. o. à considérer chez patient avec congé probable
Début d’action : < 2 heures
Durée d’action : 48 – 72 heures
Une seule dose suffit habituellement, répétable si sévère.
Alternatives : Dexaméthasone I.M. 0,6 mg/kg (chez patient avec vomissement)
Budésonide (pulmicort®) 2 mg nébul. (0,5 mg/mL)
Prednisone 2 mg/kg en 2 doses (mais absence d’étude clinique et durée
d’action moins longue)
2. Adrénaline racémique : à réserver aux cas avec stridor/tirage sévères et persistants
(Vaponefrin®)
Début d’action : 10 minutes
Durée d’action : 2 heures
Observation : 2 à 3 heures post-traitement nécessaire
Dose Vaponefrin 2,25% 0,5 cc/3-4 cc normal salin.
3. Humidité : aucune donnée objective prouvant un effet bénéfique; croupette →
démontrée anxiogène.
4. O2 : chez tout patient avec détresse respiratoire sévère.
5. Intubation : si insuffisance respiratoire sévère avec détérioration clinique importante,
nécessité peut être confirmée par 8PCO2, consultation en pédiatrie + anesthésie, en SOP
de préférence, voie nasotrachéale.
6. Antibiotiques : si complication bactérienne ou LTB bactérienne prouvée.
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F) CONGÉ
§
§
Si absence de tirage et stridor au repos;
Si présence de tirage OU stridor à l’effort (seulement un des deux).
G) CRITÈRES D’ADMISSION
§
§
§
Persistance de tirage ou stridor au repos après Dexaméthasone et Vaponefrin;
Patient ayant nécessité plus d’un traitement de Vaponefrin en quelques heures;
Enfant de 3 à 7 mois : être plus prudent (glotte petite).
H) CONSEILS AUX PARENTS
§
§
§
§
§
§
Hydratation
↑ tête de lit
Humidité si environnement sec
Réassurer : il n’y a pas d’arrêt respiratoire brusque avec LTB.
Expliquer : évolution naturelle de LTB par crise surtout la nuit avec résolution
souvent spontanée.
Reconsulter si : dysphagie, dyspnée, enfant inconfortable, cyanose, 9état général,
inquiétude des parents.
Bibliographie
ALLEN, Tim, urgentologue. « De quel stridor s’agit-il? », conférence donnée lors du 13e
congrès scientifique annuel de l’AMUQ, octobre 1996.
AUSEJO M., et al. « The effectiveness of glucocorticoids in treating croup : meta-analysis ».
B.M.J. 1999;319 : 595-600.
GEELHOED GC, et al. « Efficacy of a small single dose of oral Dexamethasone for
outpatient croup : a double blind placebo controlled clinical trial ». B.M.J. 1996; 313 : 1402.
JOHNSON David W., et al. « A comparison of nebulized budesonide, intramuscular
dexaméthasone, and placebo for moderately severe croup ». N.E.J.M. 1998, vol. 339, no
8, pp 498-503.
PUSIC Martin V. « Paediatric Respiratory Disease Update : Pediatric Emergency Medicine
Protocols ». Conférence du Montreal Children’s Hospital, février 2000.
12 autres références disponibles sur demande.
Révisé par Sylvie Gamache, M.D.
Chef du département de pédiatrie
Le 3 avril 1997 et révisé le 3 juillet 2000
Dominique Bourassa, M.D.
Service d’urgence