Prolapsus génital, partie 1: diagnostic et anatomie de l`appareil

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ARTICLE DE REVUE
Uro-gynécologie
Prolapsus génital, partie 1:
diagnostic et anatomie de
l’appareil urogénital
Dr méd. Daniel Passweg
Frauenklinik, Stadtspital Triemli, Zürich
Le prolapsus génital, qui correspond à l’affaissement d’un ou plusieurs organes de
la cavité pelvienne avec ou sans procidence des organes du petit bassin, représente
un problème fréquent chez la femme. Il est souvent associé à des douleurs, ainsi
qu’à des troubles sexuels, mictionnels et défécatoires. Alors que les patientes sont
en proie à une souffrance conséquente, elles tardent souvent, par honte, à solliciter
de l’aide. La première partie de cet article fournit un aperçu des manifestations cliniques du prolapsus génital et de l’anatomie de l’appareil urogénital.
Introduction
Définition
Le prolapsus génital est une pathologie herniaire. L’élargissement du hiatus urogénital forme un orifice herniaire, de sorte que les organes de la cavité pelvienne
peuvent s’affaisser voire sortir du petit bassin.
Epidémiologie
Les femmes ont un risque de 11 à 19% d’être opérées au
cours de leur vie en raison d’un prolapsus ou d’une incontinence. Des études épidémiologiques ont rapporté
des taux de réopération élevés, de l’ordre de 30%, sans
toutefois préciser si ces réopérations portaient sur le
même compartiment et/ou sur le même problème
[1, 2]. Le prolapsus asymptomatique ne nécessite pas de
traitement et est encore bien plus fréquent: une femme
qui a accouché présente généralement un prolapsus
certain, qui est décrit comme une «affection de la femme
multipare».
Le prolapsus augmente-t-il avec le vieillissement? Pas
nécessairement, car la parité diminue et la césarienne
cher pelvien, et le prolapsus génital est clairement as-
en tant que mode d’accouchement primaire est regret-
socié à la grossesse et à l’accouchement [3]. Outre le vieil-
tablement populaire.
lissement progressif, d’autres situations impliquant
une pression intra-abdominale accrue sont également
évoquées comme des facteurs de risque: obésité, travail
Les accouchements par voie basse représentent à l’évi-
physique pénible, constipation chronique et toux chro-
dence le traumatisme le plus important pour le plan-
nique [4].
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE
Daniel Passweg
Causes
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prolapsus, précisément, aboutisse à une dyspareunie
Seul le prolapsus symptomatique a valeur de maladie.
(dyspareunie de novo), ce qui doit être pris en considé-
Alors qu’une régression du prolapsus est exclue, sa pro-
ration lors de la consultation [8].
gression est imprévisible [5]. Dès lors, une opération à
Les opérations préalables au niveau du petit bassin
visée prophylactique n’est pas indiquée.
doivent être consignées: il est rarement judicieux de
Le plus souvent, les patientes se plaignent d’une
corriger une deuxième fois avec la même opération
sensation de procidence ou de corps étranger; un or-
une récidive de prolapsus ou la persistance postopéra-
gane génital interne faisant saillie hors de la vulve
toire d’un prolapsus. Des techniques opératoires telles
est très désagréable et inquiétant pour la plupart des
que les interventions de treillis transvaginales, qui sont
femmes.
désuètes en première intention en raison d’un taux
Compartiment antérieur: un défaut au niveau supé
élevé de complications, sont alors à nouveau envisa

rieur du compartiment antérieur est à l’origine d’une

Symptômes

revue
de
rticle
A
geables [9].
cystocèle. La procidence est responsable d’une plica-
Examen

ture («kinking») de l’urètre, se soldant par une réten
L’objectif de l’examen est de déterminer les comparti-
obstructifs, tels que jet urinaire faible, nécessité de re-
ments touchés et l’ampleur du prolapsus. Les valves de
positionnement manuel, mictions saccadées et sensa-
Breisky sont plus appropriées que les spéculums «en
tion de vidange vésicale incomplète. Une incontinence
bec de canard» pour déterminer de quels comparti-
sur vient uniquement lorsqu’un trouble chronique de
ments émane la procidence. Si la procidence décrite
la vidange vésicale est responsable d’un «trop-plein»
par la patiente ne parvient pas à être extériorisée en
(incontinence par regorgement).
position gynécologique , un examen réalisé en position
Compartiment postérieur: Une rectocèle volumineuse
debout avec une jambe surélevée en s’aidant d’un miroir
peut provoquer une constipation ainsi que des troubles
permettra de faire sortir le prolapsus [10].
de la défécation et nécessiter la réalisation d’une mani-
Aujourd’hui, on parle de prolapsus du compartiment
pulation ou de manœuvres d’extraction des selles. Dans
antérieur, moyen et postérieur; les termes «cystocèle»,
le compartiment postérieur également, la formation
«urétrocèle», «hystérocèle», «élytrocèle» et «rectocèle»
d’une (recto-)cèle a tendance à causer une rétention
ont la même signification, mais ils sont considérés
urinaire. L’incontinence anale (selles et gaz) n’est pas
comme obsolètes car ils impliquent le contenu viscéral
un symptôme typique de la rectocèle. Les troubles dé-
de la hernie pelvienne et décrivent ainsi plus que ce qui
fécatoires et la constipation chronique peuvent égale-
est réellement visible.
ment avoir d’autres causes.
Pour la quantification, les études scientifiques ont re-
Un prolapsus peut perturber la sexualité. Dans de rares
cours au système de mesure plus complexe POP-Q («pel-
cas, il s’agit d’un prolapsus total rendant une pénétra-
vic organ prolapse quantification») de la International

tion urinaire. La patiente se plaint de symptômes
tion impossible; plus souvent, la réduction de l’activité
Urogynecological Association et la International Conti-
sexuelle est due à des sentiments de honte et bien sûr
nence Society (IUGA-ICS) [11], qui présente l’avantage de
aussi à l’âge du couple.
la comparabilité et possède une bonne fiabilité intraet interobservatrice [12]: neuf points ou trajets définis
sont mesurés en partie en exerçant une pression et les
Diagnostic du prolapsus génital [6]
valeurs obtenues sont entrées dans un tableau. Pour la
pratique quotidienne, il est plus simple de recourir à
une description traditionnelle, telle que la classifica-
Une anamnèse recueillie avec empathie permet de dé-
tion de Baden-Walker («halfway system»), qui distingue
terminer l’ampleur des symptômes. Il convient d’inter-
les stades suivants: stade 1 correspondant à un prolap-
roger de manière ciblée la patiente au sujet de la pré-
sus intra-vaginal, stade 2 correspondant à un prolapsus
sence d’une sensation de procidence, de troubles mic-
jusqu’au niveau de l’hymen, stade 3 correspondant à
tionnels et défécatoires, ainsi que d’une incontinence
un prolapsus extériorisé au-delà de l’hymen et stade 4
urinaire et fécale, et le cas échéant, l’impact délétère de
correspondant à un prolapsus totalement extériorisé.
ces symptômes sur la qualité de vie doit être évalué.
La représentation sous forme de croquis ou de dia-
Il convient également de procéder à une anamnèse
gramme est parlante [13].
sexuelle précise. Il est essentiel de parvenir à détermi-
Le meilleur moyen d’apprécier l’étendue d’une recto-
ner ce que la patiente attend d’un traitement du pro
cèle antérieure profonde consiste à effectuer un tou-

Anamnèse
cher rectal. Le toucher recto-vaginal permet également
une chirurgie [7]. Il n’est pas rare que la chirurgie du
de faire la distinction entre rectocèle et entérocèle.
lapsus et ce qu’elle doit pouvoir continuer à faire après
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soutien (coques). Parfois, plusieurs consultations sont
nécessaires pour adapter le pessaire approprié. Les

pessaires sont enduits d’une crème d’œstrogène par la

patiente, qui les met en place et les retire elle-même.

Les femmes habituées à utiliser des tampons maîtri
sent rapidement la manœuvre. Le remplacement quotidien du pessaire permet d’éviter les ulcérations vaginales. Toutes les femmes n’apprécient pas les pessaires
et chez certaines, le vagin est si distendu que les pessaires ne tiennent pas.
Les pessaires sont une option judicieuse lorsqu’on ne
veut «pas encore» ou «plus» opérer: il existe certes des
opérations vaginales spécifiques par voie extrapéritonéale qui sont peu agressives et peuvent être réalisées
jusqu’à un âge avancé, mais les patientes très âgées, en
Figure 1: Coupe sagittale du petit bassin.
1. Espace vésico-vaginal
2. Corps périnéal avec espace (septum) recto-vaginal
particulier, apprécient les solutions conservatrices.
De même, chez les patientes âgées ayant encore des
rapports sexuels avec pénétration, il convient de garder
à l’esprit que cette fonction est fragile et que toute opération du prolapsus peut causer une dyspareunie ou une
apareunie. Dès lors, les pessaires peuvent constituer
une bonne solution jusqu’à l’arrêt des rapports sexuels.
D’un autre côté, à un âge plus jeune, les opérations du
prolapsus sont uniquement pertinentes chez les
femmes qui ne souhaitent plus avoir d’enfants; d’ici là,
les pessaires sont une solution intéressante.
Lorsque les mesures conservatrices sont épuisées ou
lorsqu’elles ne sont pas envisageables, des traitements
chirurgicaux sont disponibles.
Anatomie de l’appareil urogénital
Ce n’est pas un hasard si la représentation gynécologique la plus fréquente du petit bassin est une coupe
Figure 2: Niveau I/II/III selon DeLancey.
Niveau I: Apex avec «uterosacral-cardinal ligament complex»
Niveau II: Vagin tendu latéralement par le fascia endo-pelvien
Niveau III: Diaphragme urogénital («membrane périnéale»)
sagittale médiane (fig. 1). Cette coupe offre une illustration simple des éléments anatomiques, permet de visualiser le compartiment antérieur, postérieur et moyen,
et montre les espaces entre la vessie, le vagin et le rectum. La situation devient plus compliquée lorsqu’on
Traitement conservateur
s’intéresse aux structures de tissu conjonctif de type
fascial et ligamentaire, aux espaces et lorsqu’on tente
de comprendre la suspension des organes et d’établir
Physiothérapie
une subdivision. La vue semi-oblique du petit bassin
Le renforcement des muscles du plancher pelvien à
mise au point par DeLancey est le meilleur moyen d’ob-
l’aide d’une physiothérapie ciblée est une méthode
tenir un aperçu: la suspension de l’utérus, du vagin et
éprouvée pour influencer positivement les symptômes
de la vessie dans le petit bassin est subdivisée en trois
du prolapsus [14].
niveaux selon DeLancey [15, 16] (fig. 2).
Au niveau du compartiment antérieur se trouve le
fascia endo-pelvien (fascia pelvis) qui, amarré à l’arc ten-
Les pessaires modernes sont faits de silicone flexible et
dineux du fascia pelvien, soutient le petit bassin à
sont proposés en différentes formes et tailles. Il existe
l’instar d’un hamac, tapisse le vagin et supporte la ves-
des pessaires reposant sur le principe de remplissage
sie. L’arc tendineux du fascia pelvien est une condensa-
(cubes) et des pessaires remplissant une fonction de
tion de tissu conjonctif au niveau du fascia du muscle

Pessaires
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élévateur et il s’étend de la face postérieure du pubis
doit plutôt être considéré comme une condensation de
jusqu’à l’épine ischiatique.
tissu conjonctif qui s’insère dans l’adventice du vagin
Les ruptures du fascia au niveau de l’arc tendineux du
et dans la vessie depuis le côté et qui débouche sur le
fascia pelvien sont décrites comme des défauts laté-
paramètre en direction crâniale et sur le diaphragme
raux ou des cystocèles par traction. Un défaut central
uro-génital en direction caudale.
du fascia endo-pelvien donne lieu à une cystocèle par
Le compartiment central (niveau I), ou plus simplement
pulsation (défauts du niveau II).
la portion supérieure ou l’apex, marque le niveau de
Toutefois, il n’y a de fascia, en tant que structure histo-
fixation le plus crânial dans le petit bassin («utero
logiquement définie, ni entre la vessie et le vagin, ni
sacral-cardinal ligament complex»). Les fibres de tissu
entre le vagin et le rectum [16]. Le fascia endo-pelvien
conjonctif, qui s’étendent avec une origine antérieure

revue
de
rticle
A
sous forme de ligaments vésico-utérins ou pilier vésical (origine antérieure), avec une origine latérale sous
forme de ligaments cardinaux et surtout avec une origine dorsale sous forme de ligaments utéro-sacrés,

rejoignent l’anneau de tissu conjonctif qui entoure la
portion vaginale du col utérin et la stabilise. Ces

condensations de tissu conjonctif sont appelées par les
gynécologues «ligaments» et regroupées sous le terme
de «paramètre». Les défauts intéressant le niveau I sont
responsables d’un prolapsus de la portion vaginale du
col utérin ou, chez les patientes ayant subi une hystérectomie, d’un prolapsus de l’apex vaginal (fig. 3).
La couche la plus profonde (niveau III), qui ferme le petit
bassin en direction caudale et contribue à la stabilisation du plancher pelvien, est le diaphragme uro-génital
(«membrane périnéale»): il est composé du muscle transverse profond du périnée, fibreux et de forme trapézoï-
Figure 3: Paramètre.
1. Ligament utéro-sacré
2. Ligament cardinal
3. Ligament vésico-utérin (pilier vésical)
dale; en outre, les muscles bulbo-spongieux entourent
le vagin en surface et se réunissent dans le corps périnéal («perineal body») avec les muscles transverses superficiels du périnée et le sphincter externe de l’anus. Le dia-
Figure 4: Diaphragme pelvien (gauche) et diaphragme uro-génital (droite).
1. Muscle élévateur de l’anus (muscle pubo-rectal [boucle pubo-rectale], muscle pubo-coccygien, muscle ilio-coccygien)
2. Hiatus génital
3. Diaphragme uro-génital composé du muscle transverse profond du périnée («membrane périnéale») et des muscles transverses superficiels du périnée avec les muscles bulbo-spongieux (et muscles ischio-caverneux), qui se réunissent avec
le sphincter externe de l’anus dans le corps périnéal.
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phragme uro-génital ferme le hiatus génital, grand ori-
Le meilleur moyen de comprendre le compartiment
Dr Daniel Passweg
fice dans le plancher pelvien, qui est formé par les deux
postérieur est de le contempler depuis le rectum.
Chefarzt-Stellvertreter,
Correspondance:
Le rectum est entouré de façon circulaire par le méso-
d’entonnoir (diaphragme pelvien). Le diaphragme uro-
rectum, un tissu adipeux, au niveau rétropéritonéal;
Mitglied FMH
génital est traversé par l’urètre et le vagin (fig. 4).
Frauenklinik Stadtspital

branches du muscle élévateur de l’anus ayant une forme
kologie und Geburtshilfe
Facharzt für operative Gynä-
le mésorectum a une largeur de quelques centimètres
en direction sacrale et de quelques millimètres en di-
Triemli
rection vaginale. Le fascia méso-rectal, qui entoure le
daniel.passweg[at]zuerich.ch
mésorectum, est déterminant pour la compréhension

CH-8063 Zürich
des différents fascias dans le compartiment postérieur.
Considérés depuis le rectum, les vaisseaux et nerfs sortent du fascia méso-rectal. En réalité, le fascia mésorectal n’est pas un fascia au sens strict, mais bien plus
une condensation de tissu conjonctif qui se désolidarise ou forme des «cheveux d’ange» lorsqu’on l’étire ou
la dissèque. Le fascia méso-rectal est la couche avasculaire déterminante qu’il est possible de disséquer sans
hémorragie, que ce soit par abord vaginal ou par abord
abdominal. Bien que le fascia méso-rectal soit une
structure anatomique circulaire continue, la nomenclature différente employée par les chirurgiens et
la partie postérieure, les chirurgiens nomment le fas

les gynécologues chirurgiens est déconcertante: dans
cia méso-rectal circulaire «fascia pré-sacré» ou «fascia
de Waldeyer», tandis qu’ils le nomment «fascia de Denonvillier» dans la partie antérieure, en direction du
vagin. Les gynécologues qui incisent la couche avasculaire entre le rectum et le vagin, c.-à-d. le fascia de

Denonvillier, nomment la même couche «septum
recto-vaginal» lorsqu’ils réalisent une incision depuis
le haut. Lorsqu’ils incisent cette couche depuis le bas,
ils ouvrent ou plutôt forment l’«espace recto-vaginal»

Figure 5: Fascia méso-rectal.
1. Mésorectum avec fascia méso-rectal
2. Fascia pré-sacré ou fascia de Waldeyer
3. Fascia de Denonvillier (ou septum/espace recto-vaginal)
4. Le fascia méso-rectal est une couche avasculaire;
lors de la dissection, il se forme des «cheveux d’ange»
artificiel afin de réaliser une pexie postérieure ou
d’accéder à l’épine ischiatique (fig. 5).
Disclosure statement
L’auteur n’a pas déclaré des obligations financières ou personnelles
en rapport avec l’article soumis.
L’essentiel pour la pratique
• Seul un prolapsus symptomatique nécessite un traitement.
Crédit photo
• Les mesures conservatrices, telles que la physiothérapie et les pessaires
sont efficaces, mais elles ne sont pas curatives et doivent être utilisées
Photo p. 630: © Decade3d | Dreamstime.com
Les figures 1–5 ont été dessinées par l’auteur avec CorelDRAW 12.
sur le long terme.
• L’anatomie urogénitale joue un rôle essentiel dans la compréhension des
opérations du prolapsus. Les condensations de tissu conjonctif, qui correspondent à des ligaments et des fascias; les espaces, qui deviennent
Références
La liste complète et numérotée des références est disponible
en annexe de l’article en ligne sur www.medicalforum.ch.
uniquement visibles après dissection, et différentes nomenclatures sont
décrites.
• Pour la quantification, la classification POP-Q, qui présente l’avantage de
la comparabilité, est utilisée.
L’article «Prolapsus génital, partie 2: traitement chirurgical»
paraîtra dans le prochain numéro du FMS.
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LITERATUR / RÉFÉRENCES Online-Appendix
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