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Diagnostic et suivi
de la leucémie myéloïde chronique
traitée par imatinib
C. Roche-Lestienne*, C. Preudhomme*
F i c h e à d é t a c h e r e t à a r c h i ve r
L
a leucémie myéloïde chronique (LMC)
est un syndrome myéloprolifératif dont
l’incidence annuelle est d’environ un
nouveau cas pour 100 000 habitants. Son étiologie est inconnue et, sur le plan clinique, elle
est caractérisée, en l’absence de traitement,
par trois phases successives : une phase chronique qui est de loin la plus longue, suivie
d’une phase d’accélération plus ou moins
apparente et enfin d’une évolution vers la
phase blastique. Sur le plan biologique, ce
syndrome myéloprolifératif est caractérisé
par la présence du chromosome Philadelphie
– identifié pour la première fois en 1960 –,
dont la conséquence est la production d’un
ARN messager chimérique suivie de celle
d’une protéine chimérique Bcr-Abl (figure 1,
page 111). Cette production de Bcr-Abl a de
nombreuses conséquences sur le plan cellulaire, mais quatre d’entre elles sont particulièrement importantes :
• augmentation de la prolifération cellulaire ;
• diminution de l’adhésion cellulaire au
niveau du cytosquelette médullaire ;
• diminution de l’apoptose ;
• augmentation de l’instabilité génomique. Ce dernier point est particulièrement
important dans le cadre de la progression
de la maladie.
L’identification de cette anomalie moléculaire spécifique a permis depuis de nombreuses années un diagnostic et un suivi
très précis de cette hémopathie maligne,
et, depuis maintenant une petite dizaine
d’années, un traitement spécifique a été
mis au point grâce aux inhibiteurs de la
tyrosine kinase dirigés spécifiquement
contre cette cible.
Dans cet article seront évoqués le diagnostic
et le suivi biologique de la LMC à l’ère des
thérapeutiques ciblées.
* CHRU de Lille.
diagnostic
✔ Hémogramme
Dans sa formule classique, l’hémogramme
est souvent très évocateur, car on note une
hyperleucocytose franche constituée d’une
polynucléose neutrophile associée à une
myélémie ainsi qu’à une blastose le plus
souvent inférieure à 5 %. Dans la majorité
des cas, cette hyperleucocytose associe
une basophilie et une éosinophilie sanguines. Dans 50 % des cas, on note une
thrombocytose associée, et l’anémie est
également possible. Un certain nombre de
paramètres de l’hémogramme tels que le
nombre de plaquettes ou le pourcentage
de myéloblastes, complétés par l’âge et
la mesure de la taille de la rate (en centimètres) permettent de calculer le score
de Sokal (inférieur à 0,8 = score faible ; de
0,8 à 1,2 = score intermédiaire ; supérieur
à 1,2 = score élevé) [encadré]. Ce critère
de pronostic au diagnostic demeure probablement important lors du traitement
par un inhibiteur de la tyrosine kinase, en
particulier par l’imatinib.
Si l’hémogramme typique est souvent évocateur de LMC, il ne suffit pas à lui seul
à affirmer le diagnostic et doit être étayé
par un certain nombre d’examens complémentaires.
✔ Myélogramme Le myélogramme demeure indispensable
pour apprécier le nombre de blastes médullaires, ce qui permet de déterminer de manière
précise la phase de la maladie (phase chronique, phase accélérée ou phase blastique),
et, le plus souvent, pour réaliser un caryotype
standard, même si, en cas de forte myélémie,
celui-ci peut être réalisé sur le sang. Enfin,
en cas d’absence de réarrangement de BcrAbl, le myélogramme permet d’orienter le
diagnostic de manière plus précise vers un
autre syndrome myéloprolifératif.
✔ Cytogénétique
Le caryotype standard demeure un examen
clé dans la prise en charge diagnostique
de la LMC.
Dans la majorité des cas, il permet d’affirmer
le diagnostic par la mise en évidence de la
translocation équilibrée t(9;22) (q22;q11)
[figure 2].
Dans 5 à 10 % des cas, il pourra s’agir d’une
translocation plus complexe impliquant
3 ou 4 chromosomes.
Le caryotype permet également de mettre
en évidence des anomalies cytogénétiques
surajoutées, rares au diagnostic mais pouvant être beaucoup plus fréquentes au cours
de l’évolution de la maladie. Les anomalies
les plus fréquentes sont :
• une duplication du chromosome
Philadelphie ;
• une trisomie 8 ;
• une trisomie 19 ;
• une anomalie du bras court du chromosome 17 (en particulier l’isochrome 17).
Toutes ces anomalies surajoutées sont des
facteurs de mauvais pronostic.
Le caryotype standard peut être complété
par une analyse en FISH (fluorescent in situ
hybridization) sur plaque métaphasique ou
sur noyau en interphase (figures 3 et 4). Cet
examen est particulièrement important en
cas d’absence de détection du chromosome
Philadelphie en cytogénétique standard
Encadré. Calcul du score de Sokal.
Risque relatif : 0,0016 (âge en années – 43,4) + 0,0345 (taille de la rate en cm – 7,51)
+ 0,188 ([plaquettes en G/l/700] au carré – 0,563) + 0,0887 (pourcentage de myéloblastes – 2,10)
Correspondances en Onco-hématologie - Vol. II - n° 2 - avril-mai-juin 2007
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alors que le tableau clinique est évocateur.
En effet, dans 3 à 5 % des cas, il est possible
de détecter une fusion Bcr-Abl par technique FISH alors que la cytogénétique standard conclut à l’absence de chromosome
Philadelphie (détection d’un Philadelphie
masqué).
Enfin, dans 10 à 15 % des cas, on peut
détecter une délétion du bras long du chromosome 9 grâce à la technique FISH. Cette
anomalie, de pronostic péjoratif lors d’un
traitement par interféron + aracytine, est de
pronostic plus controversé actuellement avec
les traitements utilisant un inhibiteur de la
tyrosine kinase.
✔ Biologie moléculaire
La biologie moléculaire permet de mettre en
évidence la présence d’un transcrit Bcr-Abl
(figure 1). De nombreux types ont été rapportés, mais les transcrits b2a2 et b3a2 sont
majoritairement les plus fréquents (> 99 %
des cas). Toutefois, une recherche de transcrit Bcr-Abl en première intention dans le
cadre d’un syndrome myéloprolifératif doit
comporter l’ensemble des transcrits chimériques impliquant les différents points de
cassure rapportés à ce jour. Pour cela, les
techniques qualitatives sont probablement
plus recommandables que les techniques
de PCR en temps réel.
Les examens cités précédemment permettent également de définir si le patient est
en phase accélérée ou aiguë de la maladie, selon les critères suivants définis
par les recommandations de L’European
Leukemia Net :
• Phase accélérée de la maladie : blastose
dans le sang ou la moelle comprise entre 15
et 25 %, ou blastes + promyélocytes dans
le sang ou la moelle > 30 % avec blastes
< 30 %, ou basophilie sanguine ≥ 20 %, ou
thrombopénie persistante < 100 G/l non liée
au traitement ;
• Crise blastique : blastose sanguine
médullaire ≥ 30 % ou atteinte extramédullaire.
Il est à noter que la biopsie ostéo-médullaire ne fait pas partie du bilan standard
du diagnostic de la LMC et qu’elle doit être
réservée à des formes tout à fait exceptionnelles où le diagnostic ne peut être réalisé
ni sur le sang ni sur la moelle osseuse.
110
Place de la biologie moléculaire dans
le suivi des patients atteints de LMC
La technique de quantification du transcrit
de fusion Bcr-Abl (RQ-PCR) permet d’établir
précisément et avec une grande sensibilité
la cinétique de la maladie résiduelle : elle
devient ainsi la technique de référence pour
le suivi des patients, notamment pour ceux
ayant obtenu une rémission cytogénétique
complète (RCyC). Il est maintenant admis que
l’amplitude de la réponse moléculaire à partir
du diagnostic représente un facteur pronostique important. En effet, pour les patients en
RCyC, l’obtention d’une réponse moléculaire
majeure (RMM) après 18 mois de traitement
par imatinib mesylate (IM) [Glivec®] devient
l’objectif thérapeutique à atteindre, puisque
cette réponse moléculaire s’associe à une
survie globale et à une survie sans progression de 98 % et 100 % respectivement à
5 ans (essai IRIS) [1] (figure 5). En biologie,
la définition de la RMM correspond à des critères méthodologiques rigoureux, ainsi qu’à
l’expression des résultats sur une échelle
standardisée (International Scale [IS]).
La technique de RQ-PCR permet également
d’évaluer de manière précoce l’efficacité
du traitement, puisqu’une absence de
décroissance du taux de transcrits Bcr-Abl
dès les premiers mois signe une résistance
primaire. De même, une augmentation du
taux de transcrits Bcr-Abl (sans consensus
sur l’amplitude de cette augmentation) précède toujours une perte de la réponse au
traitement pour les patients ayant obtenu
une réponse hématologique et/ou cytogénétique, caractérisant ainsi une résistance
secondaire. Dans ce dernier cas, l’augmentation de la maladie résiduelle est fréquemment associée à l’émergence de mutations
ponctuelles dans le domaine kinase de
c-Abl, certaines participant à la résistance
au traitement par IM (2, 3). C’est pourquoi la
recherche de ces mutations est préconisée
en cas de résistance à l’IM.
✔ Standardisation de la RQ-PCR
Le principal souci pour un laboratoire est
de permettre une analyse aussi précise et
sensible que possible. Or, les différentes
techniques de quantification de Bcr-Abl
ne garantissent pas toutes la même fiabilité et la même sensibilité. Des étapes
de contrôle de qualité sont nécessaires,
aussi bien pour s’assurer de la qualité de
l’ARN quantifié que pour garantir la reproductibilité et la sensibilité de la technique
utilisée. Actuellement, une harmonisation
des techniques de RQ-PCR est possible grâce
aux recommandations publiées par l’European Program Against Cancer (EAC) [4] ainsi
que par T. Hughes et al., (5). Ces recommandations insistent principalement sur :
• les étapes préanalytiques (garantissant
la qualité de l’échantillon),
• le choix du gène de référence (qui doit
avoir un taux d’expression et une stabilité
similaires à ceux du gène cible Bcr-Abl),
• le choix des séquences des amorces,
des sondes et des enzymes utilisées pour
la rétrotranscription et la quantification,
• la conception de la gamme de calibration,
• le calcul d’un index de qualité de l’ARN,
• le choix des contrôles internes,
• le choix du mode d’expression des
résultats.
✔ Définition de la RMM et échelle internationale (IS)
Une définition rigoureuse de la RMM implique, en plus d’une méthode de quantification
standardisée, un mode d’expression commun
et harmonisé entre les différents laboratoires.
En effet, la RMM correspond à une valeur
très faible de maladie résiduelle, équivalente
à une diminution de Bcr-Abl supérieure ou
égale à 3 log par rapport à une valeur de base
établie dans le cadre de l’essai IRIS, égale à la
valeur médiane du taux de transcrits Bcr-Abl
de 30 patients au diagnostic. Afin de permettre une harmonisation du mode d’expression
et du calcul de la RMM, la valeur de base
médiane de l’IRIS correspond à un taux de
Bcr-Abl de 100 % sur l’échelle standardisée
internationale IS. Ainsi, une RMM équivalant
à une diminution de 3 log correspond à un
taux de Bcr-Abl inférieur ou égal à 0,1 % sur
cette même échelle.
L’harmonisation de l’expression des résultats sur l’IS nécessite que chaque laboratoire puisse définir la valeur de sa ligne de
base au diagnostic en calculant la valeur
moyenne de Bcr-Abl à partir de 30 échantillons (au moins) au diagnostic. Ensuite,
chaque laboratoire devra calculer son facteur de conversion afin d’ajuster cette valeur
médiane à la valeur de 100 % de l’IS (5).
Correspondances en Onco-hématologie - Vol. II - n° 2 - avril-mai-juin 2007
F i c h e à d é t a c h e r e t à a r c h i ve r
fiche technique
fiche technique
Chromosome 22
Chromosome 9
1b
e1
5’
1a
Bcr
3’
5’
Abl
µ-bcr
a2
a3
3’
e19
a11
e1a2
p190Bcr-Abl
b2a2
p210Bcr-Abl
F i c h e à d é t a c h e r e t à a r c h i ve r
b3a2
e19a2
p230Bcr-Abl
Figure 1. Au cours de la translocation équilibrée t(9;22)(q34;q11), les
points de cassures surviennent au sein des gènes BCR (chromosome 22)
et ABL (chromosome 9). Selon la région de BCR concernée par ces cassures (m-bcr ou M-bcr ou µ-bcr), la fusion entre ces deux gènes conduit
à la formation de différents transcrits de fusion pouvant être mis en
évidence par RT-PCR (d’après Fardel S et al. NEJM 1999;341:164­72).
1
6
13
19
2
3
7
8
14
15
20
4
9
21
Figure 4. FISH : t(9;22)(q34;q11) sur noyau (à gauche) ou sur plaque
métaphasique (à droite). Le signal jaune témoigne de la fusion des
deux gènes.
5
10
11
12
16
17
18
22
Figure 3. FISH : témoin sur noyau (à gauche) ou sur plaque métaphasique (à droite). Chaque gène apparaît séparément : 9q34 en rouge ;
22q11 en vert.
x
y
Figure 2. Caryotype médullaire montrant la présence de la
t(9;22)(q34;q11). Chaque chromosome dérivé de la translocation est
signalé par une flèche rouge : le dérivé du chromosome 9 présente un
gain en position terminale du bras long, et le dérivé du chromosome 22
est raccourci (chromosome Philadelphie).
4VSWJFTBOTQSPHSFTTJPO
e1’
m-bcr e2’
b1
M-bcr
b5
"CTFODFEF3$Z3hNPJTEFUSBJUFNFOUO
3nEVDUJPOEVUBVYEF#$3"#-<MPHO
3nEVDUJPOEVUBVYEF#$3"#-=MPHO
.PJTEFQVJTMFEnCVUEVUSBJUFNFOU
Figure 5. Valeur pronostique de la maladie résiduelle dans le projet
IRIS (d’après [1]).
Les articles publiés dans Correspondances en Onco-hématologie le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Tous droits de reproduction, d’adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays.
DaTeBe SAS – © décembre 2006
Imprimé en France – POINT 44, 94500 Champigny-sur-Marne – Dépôt légal à parution
Ce numéro est routé avec un supplément de 8 pages intitulé “Actualités sur la GvH chronique à l’EBMT”.
Correspondances en Onco-hématologie - Vol. II - n° 2 - avril-mai-juin 2007
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fiche technique
✔ Conduite à tenir devant une absence ou une perte de réponse moléculaire
Dans tous les cas, une recherche des
causes de résistance doit être effectuée.
Une fois exclus les éventuels problèmes
d’observance du patient ou d’interactions
médicamenteuses (par dosage plasmatique
d’IM), la recherche de mutations ponctuelles dans c-Abl doit être réalisée de manière
systématique, ces mutations constituant le
mécanisme de résistance secondaire le plus
fréquent, et leur présence étant associée à
une importante notion de risque (6).
La détection de mutations par séquençage doit être interprétée dans le cadre
d’un contexte clinique précis. En effet, in
vivo, certaines mutations représentent un
facteur de mauvais pronostic, notamment
la mutation T315I et les mutations situées
dans la boucle P (acides aminés 248 à 255)
[2]. En revanche, des mutations situées
dans d’autres régions (comme la mutation M351T, par exemple) peuvent conduire
à une adaptation thérapeutique (7).
Le séquençage des produits de RT-PCR
présente une sensibilité de 20 %. La
recherche des mutations par des techniques présentant une meilleure sensibilité
n’a pas encore été corrélée à un bénéfice
supérieur pour les patients. ■
Références
1. Hughes TP, Kaeda J, Branford S et al. International
Randomized Study of Interferon versus STI571 (IRIS)
Study Group. Frequency of major molecular responses to imatinib or interferon alfa plus cytarabine in
newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N Engl
J Med 2003;349:1423-32.
2. Nicolini FE, Corm S, Le QH et al. Mutation status
and clinical outcome of 89 imatinib mesylate-resis-
tant chronic myelogenous leukemia patients: a retrospective analysis from the French intergroup of CML
(Fi(phi)-LMC Group). Leukemia 2006;20:1061-6.
3. Roche-Lestienne C, Soenen-Cornu V, GrardelDuflos N et al. Several types of mutations of the
Abl gene can be found in chronic myeloid leukemia
patients resistant to STI571, and they can pre-exist
to the onset of blood 2002;100:1014-8.
4. Gabert J, Beillard E, Van der Velden VH et al.
Standardization and quality control studies of “realtime” quantitative reverse transcriptase polymerase
chain reaction of fusion gene transcripts for residual
disease detection in leukemia, a Europe Against
Cancer program. Leukemia 2003;17:2318-57.
5. Hughes T, Deininger M, Hochhaus A et al.
Monitoring CML patients responding to treatment
with tyrosine kinase inhibitors: review and recommendations for harmonizing current methodology for detecting Bcr-Abl transcripts and kinase
domain mutations and for expressing results. Blood
2006;108:28-37.
6. Soverini S, Martinelli G, Rosti G et al. Abl mutations in late chronic phase chronic myeloid leukemia patients with up-front cytogenetic resistance to
imatinib are associated with a greater likelihood of
progression to blast crisis and a shorter survival:
a study of the GIMEMA Working Party on Chronic
Myeloid Leukemia. J Clin Oncol 2005;23:4100-9.
7. Brandford S, Rudzki Z, Walsh S et al. Detection
of Bcr-Abl mutations in patients with CML treated
with imatinib is virtually always accompanied by
clinical resistance, and mutations in the ATP phosphate-binding loop (P-loop) are associated with a poor prognosis. Blood 2003;102(1):276-83.
Tableau. Définition de l’échec ou de la réponse sub-optimale au traitement par imatinib.
Suivi
Échec
Réponse suboptimale
Diagnostic
- Score de Sokal élevé
- Del(9q)
- Anomalies chromosomiques
additionnelles Ph+
3 mois
- Absence de réponse hématologique
6 mois
- Réponse hématologique partielle
- Absence de réponse cytogénétique partielle
- Absence de réponse cytogénétique (Ph ≥ 95 %) (Ph ≥ 35 %)
12 mois
- Absence de réponse cytogénétique partielle
- Absence de réponse cytogénétique complète
18 mois
- Absence de réponse cytogénétique complète
- Absence de réponse moléculaire majeure
À tout
moment
- Perte de la réponse hématologique complète
- Perte de la réponse cytogénétique complète
- Détection de mutations
- Présence d’anomalies chromosomiques
additionnelles Ph+
- Perte de la réponse moléculaire majeure
- Détection de mutations
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Signal d’alarme
- Réponse hématologique partielle
- Absence de réponse moléculaire
majeure (Bcr-Abl/Abl ≥ 0,1 %)
- Augmentation du taux
de transcrits Bcr-Abl
- Présence d’anomalies chromosomiques additionnelles Ph-
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✔ Fréquence des analyses de RQ-PCR
Au moment du diagnostic de la LMC, et bien
que cela ne soit pas essentiel, la RQ-PCR
devrait préférablement être réalisée en plus
de l’examen cytogénétique, avant tout traitement, pour évaluer la charge tumorale
initiale du patient et contribuer à établir la
valeur de la ligne de base du laboratoire.
Après la mise en place du traitement, la
RQ-PCR doit être réalisée de manière trimestrielle, ou plus fréquemment (mensuellement, par exemple) en cas de résistance
primaire ou secondaire. Le suivi moléculaire
doit être également réalisé de manière plus
fréquente en cas de réponse suboptimale,
c’est-à-dire en cas de diminution du taux
de Bcr-Abl n’atteignant pas la RMM après
18 mois de traitement. L’absence de RMM
après 12 mois correspond également à un
signal d’alarme, nécessitant une surveillance
accrue. Associés à des données cytogénétiques et hématologiques, les résultats de
RQ-PCR permettent de définir de manière
stricte l’échec ou la réponse sous-optimale
au traitement. Les définitions de ces réponses sont reprises dans le tableau.