L`appareil digestif

L'appareil digestif
Table des Matières
ChapitreI. L'OESOPHAGE.......................................................................... 5
A. Les différentes maladies de l'œsophage............................................... 5
B. LES DIFFERENTS EXAMENS................................................................6
C. LES DIFFERENTES INTERVENTIONS.................................................. 6
ChapitreII. L'ESTOMAC.............................................................................. 7
A. Les Pathologies......................................................................................7
B. Les Explorations....................................................................................8
B.1. Morphologique....................................................................................................8
B.2. Fonctionnelle......................................................................................................8
B.3. Bilan d'extension.................................................................................................8
C. Les Différentes Interventions............................................................... 8
ChapitreIII. LE DUODENUM..................................................................... 10
A. Les Différentes Interventions..............................................................10
ChapitreIV. LE FOIE................................................................................. 12
A. PHYSIOLOGIE DU FOIE...................................................................... 12
A.1. Action du foie....................................................................................................12
B. Les pathologies du foie....................................................................... 13
C. Les explorations du foie......................................................................13
ChapitreV. LA VESICULE BILIAIRE......................................................... 14
A. PHYSIOLOGIE DE LA VESICULE BILIAIRE........................................ 14
B. Pathologies de la vésicule biliaire...................................................... 15
C. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS...................................................... 15
L'appareil digestif
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ChapitreVI. LE PANCREAS...................................................................... 16
A. LES DIFERENTES PATHOLOGIES...................................................... 16
B. LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX.................................................16
B.1. Les exérèses :...................................................................................................17
B.2. La pancréatectomie gauche.............................................................................17
ChapitreVII. L'intestin grêle....................................................................... 18
A. PHYSIOLOGIE DE L'INTESTIN GRELE...............................................18
A.1. Fonction de l'intestin........................................................................................18
A.2. Phénomènes mécaniques au niveau de l'intestin.............................................18
A.3. Phénomènes chimiques au niveau de l'intestin................................................19
B. LES DIFFERENTES PATHOLOGIES.................................................... 19
B.1. Vocabulaire spécifique à la pathologie digestive:............................................20
C. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS...................................................... 20
ChapitreVIII. Le caecum............................................................................ 21
ChapitreIX. L'appendice............................................................................ 22
ChapitreX. LE COLON.............................................................................. 23
A. LES DIFFERENTES PATHOLOGIES.................................................... 23
B. LES DIFFERENTS TYPES D'EXPLORATIONS..................................... 23
C. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS...................................................... 24
C.1. A froid :.............................................................................................................24
C.2. En urgence :......................................................................................................24
ChapitreXI. LE RECTUM.......................................................................... 25
A. LES DIFFERENTES PATHOLOGIES.................................................... 25
B. LES DIFFERENTS TYPES D'EXPLORATIONS..................................... 25
C. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS...................................................... 25
C.1. Les tumeurs bénignes du recto-sigmoïde........................................................ 26
C.2. Les tumeurs malignes.......................................................................................26
D. LES PATHOLOGIES DE LA MARGE ANALE........................................ 26
D.1. Les Hémorroïdes..............................................................................................26
D.2. Les Fistules.......................................................................................................26
L'appareil digestif
3
D.3. Le Sinus Pilonidal.............................................................................................27
L'appareil digestif
4
Préambule
L'appareil digestif (la dénomination est fausse étant donné que cet appareil regroupe
les fonctions d'alimentation (dents, bouche...), de digestion et l'absorption des
nutriments (tube digestif proprement dit mais aussi les glandes digestives associées :
pancréas, foie...)
Entraînement
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ChapitreI. L'OESOPHAGE
A. Les différentes maladies de l'œsophage
l est important de noter la hauteur des anomalies par rapport aux arcades dentaires.
Nous allons parler de 1/3 supérieur, moyen ou inférieur.
Voyons les pathologies chirurgicales :
1. 1/3 supérieur : le diverticule de ZENKER ou surnommé le phénomène de «
l'avaleur de grenouille », c'est une poche constituée par la muqueuse
oesophagienne au niveau du cou, celle–ci est réséquée, et la musculeuse est
refermée.
2. 1/3 inférieur : les différentes hernies hiatales, par glissement, par brachy-
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oesophage, par roulement, il n'existe plus d'angle de HIS.
3. Les varices oesophagiennes, qui sont la résultante d'une insuffisance hépatique, à
type de cirrhose.
4. Et sur toute la longueur de l'œsophage, la possibilité d'avoir des cancers.
Envisageons maintenant les pathologies médicales :
1. Les oesophagites qui sont provoquées par un reflux, entraînant un érythème, voir
un ulcère oesophagien ou, plus grave une sténose.
2. Les reflux gastriques, très important, peuvent provoquer des sténoses sur
l'ensemble du conduit.
3. Le premier signe d'un reflux c'est la présence de pyrosis.
B. LES DIFFERENTS EXAMENS
Les examens pratiqués maintenant, sont la fibroscopie avec ou sans biopsie (lorsqu'il
existe des polypes ou des lésions suspectes), le TOGD (transit oeso-gastro-duodénal). En cas de
suspicion néoplasique, un bilan d'extension sera réalisé, il comprend scanner, IRM, et d'autres
examens en fonction de son étiologie.
Les recherches à partir des sécrétions gastriques sont faites, et notamment le dosage de
l'acidité. D'autres tests sont réalisés
C. LES DIFFERENTES INTERVENTIONS
Les plus connues sont :
1. l'intervention de NISSEN, qui consiste à faire un manchon autour de l'œsophage
pour lui redonner une continence
2. L'intervention de TOUPET, c'est un ½ manchon en arrière de l'estomac
3. L'intervention de LORTAT, c'est la version de TOUPET mais par devant
4. L'intervention de HILL, qui consiste à rapprocher les piliers diaphragmatiques en
première instance
5. L'intervention de COLLIS, s'utilise lorsque le cardia ne peut être réintégré dans la
cavité abdominale
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ChapitreII. L'ESTOMAC
L'estomac est situé dans le creux épigastrique.
Il possède un sphincter entre l'œsophage et le dôme stomacal, appelé CARDIA.
Il présente un autre sphincter à sa partie distale qui se nomme PYLORE.
L'un comme l'autre de ces sphincters peuvent présentés des pathologies telles que
béance ou sténose.
Entraînement
A. Les Pathologies
Les différentes pathologies de l'estomac sont nombreuses.
1. Les ulcères, et surtout, l'ulcère gastro-duodénal ou bulbaire, ils sont
essentiellement dus à un excès d'acidité.
2. L'ulcère gastrique est surtout du à une mauvaise résistance de la paroi à l'acidité.
Dans les deux cas, il sera préconisé un traitement médicamenteux en première intention.
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En cas d'échec, il sera nécessaire de recourir à la chirurgie.
Les cancers ou néoplasmes du cardia ou gastrique sont lourds de conséquence pour
l'état général du patient.
La chirurgie est pour le moment un des moyens pour traiter ces pathologies.
B. Les Explorations
B.1. Morphologique
1. La Fibro-Endoscopie avec ou non biopsie.
2. TOGD (Transit Oesophago Gastro Duodénal).
B.2. Fonctionnelle
1. Etude de la sécrétion acide.
Basale
Stimulée (pentagastrine)
2. Etude de la vidange gastrique.
3. Scintigraphie.
4. Etude de la motricité gastrique.
B.3. Bilan d'extension
1. Scanner ou/et IRM
C. Les Différentes Interventions
1. Vagotomie : Section du nerf vague (Se pratique dans la cure de la maladie
ulcéreuse)
2. Pyloroplastie. Réfection chirurgicale du pylore pour permettre une évacuation
gastrique après une Vagotomie.
3. Gastropexie. Fixation de l'estomac pour le maintenir en place.
4. L'antrectomie, consiste en l'ablation de l'antre gastrique, doit s'accompagner d'une
vagotomie
5. La gastrectomie des 2/3, permet le rétablissement de la continuité, mais oblige à
L'appareil digestif
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fractionner les repas.
6. La gastrectomie totale, avec rétablissement de la continuité par anastomose oesojéjunale sur anse en Y.
La gastrostomie, permet à l'individu de se nourrir par sonde placée dans l'estomac.
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10
ChapitreIII. LE DUODENUM
C'est le nom de la première partie de l'intestin grêle.
Il est un carrefour important dans l'appareil digestif, il reçoit les sécrétions des voies
hépato-biliaires et des canaux pancréatiques.
Il est particulièrement sensible aux affections de ces organes que sont le foie, la
vésicule biliaire et le pancréas.
A. Les Différentes Interventions
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11
Illustration 1 - Non titrée
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12
ChapitreIV. LE FOIE
Entraînement
A. PHYSIOLOGIE DU FOIE
A.1. Action du foie
Rôle dans le mécanisme des glucides.
1. Il a une action glycogénique. Il va stocker les glucides de l'alimentation sous forme
de glycogène et les libérer dans l'organisme selon les besoins du moment.
2. Le stockage et la libération des glucides par le foie sont régulés de façon à
maintenir un taux constant de la glycémie.
3. Il peut aussi synthétiser du glycogène à partir des acides gras (néoglucogenèse).
Rôle dans le mécanisme des lipides
1. Il intervient dans la synthèse des acides gras, des triglycérides, des lipoprotéines,
du cholestérol, des phospholipides.
2. Les acides gras sont stockés dans le tissu adipeux.
Rôle dans le mécanisme des protides
1. Il fabrique les protéines plasmatiques (albumine, des facteurs de la coagulation
(besoin de vitamines k)).
2. Il élimine les déchets protéiques (uréogenèse).
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3. L'ammoniaque produite sert à la fabrication de l'urée par le foie pour être ensuite
éliminé par les urines.
Stockage du fer
1. Le fer sert à la fabrication des globules rouges.
2. Le foie a un rôle dans la synthèse d'enzymes qui sont nécessaires au métabolisme
du corps humain.
l a un rôle dans la fonction d'épuration plasmatique.
Il va épurer le plasma de la bilirubine et les substances étrangères (médicaments,
colorants).
B. Les pathologies du foie
Les cirrhoses - En effet, il existe différents types de cirrhoses.
1.
2.
3.
4.
5.
La plus connue, d'origine éthylique
Les séquelles des infections virales (hépatite B, C...)
D'origine biliaire
Auto immune
Les cancers
C. Les explorations du foie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ASP (Abdomen Sans Préparation de face).
Echographie abdominale (à jeun).
Scanner abdominal.
IRM si le scanner est insuffisant.
Fibroscopie oesophagienne (voir si existe de varices oesophagiennes)
TOGD (Transit-Oeso-Gastro-Duodénal).
Ponction biopsique hépatique ou PBF (Ponction biopsie du foie)
L'appareil digestif
14
ChapitreV. LA VESICULE BILIAIRE
Entraînement
A. PHYSIOLOGIE DE LA VESICULE BILIAIRE
Vocabulaire spécifique des voies biliaires
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cholécystite. Infection de la vésicule biliaire.
Cholécystectomie. Ablation de la vésicule biliaire.
Angiocholite. Inflammation des voies biliaires.
Lithiase. Calcul.
Dyskinésie. Dysfonctionnement de la motricité des voies hépatiques.
Cholérétique. Médicament qui favorise la sécrétion biliaire.
La bile.
1. Elle a un aspect visqueux, jaune d'or (800 ml par jour).
2. Le pH est alcalin (7,6 à 8,6).
Il contient:
1.
2.
3.
4.
95% d'eau.
Du mucus.
Des sels minéraux.
Du cholestérol.
L'appareil digestif
15
5. Des sels biliaires en très grand nombre (fabriqués par les hépatocytes à partir du
cholestérol). Ils agissent sur les lipides.
6. Pigment biliaire (bilirubine: produit de dégradation des globules rouges).
7. Des enzymes et des hormones.
Action.
1. Elle agit essentiellement sur les graisses. Elle va les fractionner, les émulsionner
et les transformer en micelles ce qui va permettre leur absorption au niveau
intestinal.
2. Elle agit sur l'élimination des déchets de l'hémoglobine.
3. Elle va permettre l'élimination de substances étrangères.
4. Les sels biliaires de la bile sont déversés dans l'intestin puis réabsorbés par ce
dernier pour retourner au foie (cycle entéro-hépathique).
Ils ont une action sur la sécrétion biliaire qu'ils vont activer.
B. Pathologies de la vésicule biliaire
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La pathologie la plus fréquente est : la lithiase vésiculaire.
La lithiase cholédocienne est souvent rencontrée.
Les coliques hépatiques
La cholécystite aiguë
L'angiocholite
Les plus rares sont les atrésies de la vésicule.
C. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS
La chirurgie de la lithiase vésiculaire se fait après éliminer toutes les possibilités de
traitement médicamenteux.
Cette chirurgie se réalise la plupart du temps par voie endoscopique à type de
cœlioscopie opératoire. Il est nécessaire de faire une angiocholangioscopie per opératoire,
pour s'assurer de la vacuité du canal cholédoque, sinon il faut aller chercher les lithiases et
mettre un drainage des voies biliaires de type drain de KHER, dans la voie biliaire principale.
Nous pouvons aussi drainer le canal cystique par la mise en place de drain tel que le
PEDINELLI.
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ChapitreVI. LE PANCREAS
Entraînement
A. LES DIFERENTES PATHOLOGIES
Elles sont de 2 types :
1. Les pancréatites : qui se scindent en : aiguës et chroniques
2. Les cancers qui peuvent être d'origine exocrine ou endocrine.
B. LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
Nous avons deux possibilités : l'exérèse ou la dérivation, cela sera fonction de la
localisation de la lésion et de son étiologie.
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B.1. Les exérèses :
La DPC ou duodéno-pancréatectomie céphalique.
Elle consiste à enlever les 2/3 de l'estomac, la voie biliaire principale, le duodénum, la
tête du pancréas et à faire le rétablissement de la continuité entre le reste de l'estomac et le
reste de l'intestin grêle.
C'est une chirurgie très lourde.
B.2. La pancréatectomie gauche
Elle consiste à faire l'ablation de la queue du pancréas et parfois une partie du corps,
ainsi que l'ablation de la rate ou splénectomie. La tranche pancréatique sera soit suturée, soit
il y aura anastomose avec une anse montée en Y pour la drainer.
Les dérivations
1. Pour cancer : si il existe un obstacle biliaire, ou wirsungien, ou duodénal. Il sera
réalisé, à l'aide d'une anse intestinale, une anastomose bilio-jéjunale et environ 40
cm en aval une anastomose gastro-jéjunale.
2. Pour pancréatite : les indications sont de types différents : Faux kyste ou d'origine
canallaire.
Les pancréatites chroniques sont souvent la résultante d'une consommation d'alcool.
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ChapitreVII. L'intestin grêle
L'intestin grêle possède plusieurs parties:
1.
2.
3.
4.
Le duodénum
Le jéjunum
L'iléon
Il mesure environ 7 mètres, mais sa surface est considérable en raison de
nombreuses villosités qui le tapissent et augmente sa capacité de réabsorption.
A. PHYSIOLOGIE DE L'INTESTIN GRELE
A.1. Fonction de l'intestin.
1.
2.
3.
4.
Il assure la phase ultime de dégradation des aliments ingérés.
Il assure l'absorption des produits de la digestion.
Il assure par son activité motrice la progression du bol alimentaire.
Il contient un grand nombre de microbes qui jouent un rôle dans la dégradation
des aliments.
5. Il assure une fonction immunitaire sous forme de barrière aux germes introduits
par voie alimentaire.
6. Il y a une fonction hormonale avec une action sur le tube digestif grâce à la
sécrétion de sécrétine et de cholecystokinine.
7. L'action hormonale a une action générale avec la sérotonine.
A.2. Phénomènes
l'intestin
mécaniques
au
niveau
de
Trois types de mouvements.
1. Les contractions segmentaires ont pour but de fragmenter le chyme.
2. Les mouvements pendulaires mélangent le chyme et les sucs intestinaux.
3. Les mouvements péristaltiques vont assurer la progression du chyme
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A.3. Phénomènes chimiques au niveau de l'intestin
Les enzymes
1. Les enzymes protéolytiques
2. Les enzymes glycolytiques
3. Les enzymes lipolytiques
Muqueuse intestinale, montrant les villosités, celles-ci sont responsables de l'absorption
des différents nutriments indispensables à l'organisme
Illustration 2 - Non titrée
B. LES DIFFERENTES PATHOLOGIES
Elles peuvent être d'origine :
1.
2.
3.
4.
5.
tumorale
occlusive
inflammatoire
infectieuse
vasculaire
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B.1. Vocabulaire
digestive:
spécifique
à
la
pathologie
Chronique:
Flatuosité. Accumulation de gaz dans l'estomac et dans l'intestin.
Urgence:
Invagination. Introduction d'une partie de l'intestin grêle dans celle qui leur fait suite à la
manière d'un doigt de gant.
Iléus. Occlusion aiguë ou chronique.
Volvulus. Torsion d'un organe autour de son pédicule.
C. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS
Lorsque l'origine est inflammatoire, il n'est pas toujours utile de recourir à la chirurgie.
En revanche, si c'est d'origine ischémique, ou occlusive, il sera pratiqué, si cela est
nécessaire, à une résection avec rétablissement de continuité si possible. Sinon, il sera réalisé
une stomie à la peau.
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ChapitreVIII. Le caecum
Entraînement
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ChapitreIX. L'appendice
L'appendice est un reliquat, qui peut s'enflammer ou s'infecter :
1. C'est l'appendicite
2. Elle se traite le plus souvent par coelioscopie
3. Sinon, elle s'opère à ciel ouvert.
Au décours de la chirurgie pour appendicectomie, il faut vérifier la présence ou non du
diverticule de MECKEL. Il se manifeste par les mêmes symptômes que l'appendice. Il
se situe sur la partie terminale de l'Iléus.
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ChapitreX. LE COLON
Le côlon fait suite à l'intestin grêle, il se décompose en plusieurs parties :
du caecum, portant l'appendice, le côlon droit ou ascendant, l'angle colique droit, puis
le côlon transverse, l'angle colique gauche, le côlon gauche ou descendant. Pour finir
par le sigmoïde, le rectum et l'ampoule anale avec son sphincter.
Cette partie anatomique est très vascularisée, elle est aussi très innervée, mais de
façon inégale en fonction de la partie en cause.
Il possède aussi un riche réseau de vaisseaux lymphatiques et de relais ganglionnaires.
Sa physiologie est accès sur la réabsorption de l'eau ainsi que des électrolytes.
A. LES DIFFERENTES PATHOLOGIES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Le
Le
La
La
La
La
La
La
Le
méga-côlon ou dolichocôlon
polype isolé
polypose familiale
maladie de CROHN
colite ischémique ou infectieuse
recto-colite hémorragique
diverticulite
colite
cancer du côlon
B. LES DIFFERENTS TYPES D'EXPLORATIONS
L'examen de prédilection est la coloscopie. Elle peut se faire avec ou sans biopsie.
Les autres examens sont ceux que l'on pratique pour les bilans d'extension.
C. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS
Il faut envisager deux types de chirurgie : à froid ou en urgence.
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C.1. A froid :
1. L' hémi colectomie droite : ablation du caecum et du côlon droit. Il peut y avoir
rétablissement de la continuité par anastomose termino-terminale ou par terminolatérale ou latéro-latérale (dans ce cas on parle de Montage de RAVITCH).
2. L'hémi colectomie gauche : ablation de la partie gauche du côlon, en fonction de la
localisation de la tumeur, il peut y avoir splénectomie.
3. La colectomie segmentaire pour sigmoïdite
C.2. En urgence :
1. L'occlusion : il faut pouvoir la lever.
1.1.Soit par colostomie de proche amont sur baguette en verre.
1.2.Soit par résection et mise à la peau des 2 parties du côlon : intervention de
BOUILLY VOLKMAN. C'est une intervention qui se fait en 2 temps
1.3.Soit par colostomie de protection après avoir procéder à l'exérèse et
rétablissement de la continuité. La fermeture de la colostomie se fera en
dernière instance.
2. Si il y a présence de pus
2.1.Exérèse de la lésion, nettoyage soigneux, et parfois simple drainage
2.2.Colostomie soit de BOUILLY VOLKMAN ou de HARTMAN (le bout aval du
côlon est fermé et laissé dans le ventre). Il y a mise en place d'un drainage de
type MICKULICZ (sorte de parachute avec mèches de 5 cm de largeur à
l'intérieur de celui-ci), ou de tout autre type de drains (Drain de Vankemmel...)
3. Si l'exérèse est impossible
3.1.Faire en priorité une colostomie
3.2.Puis lorsque l'abcès est guéri, ablation de la tumeur
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ChapitreXI. LE RECTUM
A. LES DIFFERENTES PATHOLOGIES
1.
2.
3.
4.
Le
La
La
Le
polype isolé
polypose familiale
recto-colite hémorragique
cancer du rectum
B. LES DIFFERENTS TYPES D'EXPLORATIONS
L'examen de prédilection est la rectoscopie. Elle peut se faire avec ou sans biopsie.
L'échographie endo-rectale.
Les autres examens sont ceux que l'on pratique pour les bilans d'extension.
C. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS
La plupart des traitements possibles sont de nature chirurgicale.
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C.1. Les tumeurs bénignes du recto-sigmoïde
le polype ou tumeur villeuse.
Elles peuvent être traitées de plusieurs façons :
1.
2.
3.
4.
par
par
par
par
voie
voie
voie
voie
endo-anale, si la tumeur est basse
postérieure ou dite de KRASKE
postéro-latérale dite de YORK MASON
antérieure
C.2. Les tumeurs malignes
Elles se différencient en fonction de la hauteur de celle-ci.
1. Si la tumeur est haute, il peut y avoir anastomose colorectale, avec colostomie de
protection.
2. Si la tumeur est située de telle sorte que l'anastomose soit possible par voie endoanale ou de PARKS, elle sera réalisée.
3. Si vraiment la tumeur est trop proche de la marge anale, il sera fait une
amputation abdomino-périnéale. Elle consiste en l'ablation du rectum, confection
d'une colostomie en fosse iliaque gauche ou droite, de l'ablation du sphincter, et
de choix sont possible pour la fermeture du périnée, soit sur drainage de
MICKULICZ ou sur drainage aspiratif.
D. LES PATHOLOGIES DE LA MARGE ANALE
D.1. Les Hémorroïdes
Des traitements médicamenteux existent. Si elles sont rebelles, il faudra envisager une
cure chirurgicale.
Plusieurs techniques sont possibles. Les indications sont les hémorroïdes hémorragiques
ou les thromboses aiguës.
D.2. Les Fistules
C'est une communication anormale entre la lumière anale et le périnée. Il existe trois
types de trajet : - sous le sphincter ou infra sphinctérien
1. supra sphinctérien
2. trans sphinctérien
Le traitement consiste à mettre à plat la fistule.
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D.3. Le Sinus Pilonidal
Correspond à un abcès du à un poil qui est enkysté. Le traitement consiste à la mise à
plat de la cavité et à son curetage
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28
Credits des ressources
Illustration 1
Illustration 2
L'appareil digestif
29
Signification des sigles
L'appareil digestif
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Index des glossaires
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31
Index des références
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32
Index des articles de code
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Bibliographie
L'appareil digestif
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