Laryngites aiguës de l`adulte et de l`enfant

Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble
Laryngites aiguës de l’adulte et de l’enfant
Docteur Olivier CUISNIER
Août 2003
Pré-Requis :
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Anatomie du larynx
Physiologie du larynx
Examen clinique du larynx : laryngoscopie
Résumé :
Mots-clés :
Laryngites aiguës, adulte, enfant, dyspnée laryngée, dysphonie, laryngoscopie.
1. Laryngites de l’adulte
1.1. Pathologie infectieuse aiguë
1.1.1. La laryngite aiguë catarrhale de l’adulte (forme typique
avant 40 ans)
Photo : Laryngite aiguë catarrhale. Vue en laryngoscopie par nasofibroscope.
(O. Cuisnier)
Infection virale ou bactérienne. Il semble que les infections bactériennes soient prédominentes
(B. catarrhalis, H. influenzae, Pneumocoque, streptocoques, staphylocoque...).
Souvent il existe des facteurs prédisposant irritants (tabac, alcool, poussières, vapeur,
malmenage vocal, humidité, froid, reflux gastro-oesophagien, infections rhino-sinusiennes).
Il s’agit d’une inflammation aiguë du larynx, avec un œdème cordal et un aspect
inflammatoire rouge, voire ecchymotique du plan glottique. La corde vocale peut être le siège
d’une ulcération mais sans trouble de la mobilité.
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La symptomatologie est dominée par la dysphonie [chapitre sur les dysphonies] souvent
consécutive à un syndrome pseudo-grippal. Il s’agit généralement d’un enrouement, pouvant
aller d’une voix rauque et voilée jusqu’à l’aphonie.
La fièvre est absente ou modérée, ne dépassant pas 38°C, l’état général est conservé, sans
dysphagie franche associée mais souvent accompagnée d’une gêne pharyngée.
Le diagnostic est évident en laryngoscopie indirecte.
Cette laryngite évolue favorablement entre 1 à 7 jours. Les récidives sont le fait de la
persistance des facteurs favorisants. Toute laryngite d’une durée supérieure à 15 jours doit
faire réviser le diagnostic et doit bénéficier d’un examen spécialisé (voire dysphonie et cancer
du larynx).
Le traitement est essentiellement médical : aérosolthérapie, corticothérapie, antibiothérapie
(amoxicilline ou macrolide), suppression des irritants.
1.1.2. L’épiglottite : forme grave
Forme clinique rare mais grave, elle se définit par une inflammation des structures
supraglottiques (épiglotte et margelle laryngée) qui peut aller vers un état de suffocation. La
symptomatologie est plus bruyante, avec une dyspnée laryngée, une altération de l’état
général et une hyperthermie associée à une dysphagie fréquente.
L’étiologie est bactérienne (H influenzae).
La prise en charge se fera en milieu hospitalier dans un service de réanimation. L’incertitude
évolutive sur le plan respiratoire nécessite souvent une intubation même si son recours
systématique est discuté. Le traitement médical associe antibiothérapie intraveineuse,
corticothérapie, oxygénothérapie.
1.1.3. La laryngite herpétique
Moins fréquente mais non exceptionnelle, elle survient chez des patients fatigués, âgés ou
immunodéprimés. Le traitement est médical et symptomatique, le pronostic bénin.
1.1.4. Autres laryngites infectieuses aiguës
Laryngites aphteuse, syphilitique, tuberculeuse sont beaucoup plus rares sous nos latitudes.
1.2. Pathologie traumatique
1.2.1. Laryngite aiguë par hématome de corde vocale ou coup
de fouet laryngé
Il survient à la suite d’un effort laryngé violent, qui peut être bref. C’est le cas du supporter
sportif qui hurle dans un stade, d’une dispute, d’un cri violent lors d’une agression, d’une
utilisation intempestive de la voix chantée, de fausses routes, d’efforts de toux.
L’altération vocale est brutale, le diagnostic est évident en laryngoscopie.
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1.2.2. L’hématome de corde vocale par traumatisme laryngé
interne
Typiquement après intubation.
1.2.3. L’hématome de corde vocale par traumatisme laryngé
externe
L’hématome de corde vocale par traumatisme laryngé externe soit par agression
(strangulation), par choc direct (sport combat, hockey...), soit de cause accidentelle. Il faut
alors éliminer une lésion des cartilages laryngés par un scanner après avoir recherché un
emphysème cervical.
1.3. Autres laryngites aiguës
1.3.1. Laryngite allergique
Entité mal définie, le diagnostic étiologique est basé sur l’existence de signes associés, le
terrain atopique et l’enquête allergologique. La forme oedèmateuse apparentée à l’oedème
angio-neurotique peut être dyspnéisante et compromettre le pronostic vital. Ce diagnostic doit
être évoqué devant tout épisode laryngé oedémateux brutal, sans étiologie évidente.
1.3.2. Laryngite par inhalation de vapeurs caustiques
Contexte professionel fréquent. Le pronostic est lié à l’atteinte pulmonaire.
1.3.3. Laryngite radique (radiothérapie cervicale)
2. Laryngites de l’enfant
Elles représentent la principale cause de dyspnée laryngée chez l’enfant de plus de 6 mois.
Leur évolutivité peut mettre rapidement en jeu le pronostic vital et elles constituent une
urgence thérapeutique.
Leur diagnostic est clinique.
2.1. La laryngite aiguë sous-glottique
C’est la plus fréquente des laryngites de l’enfant. Elle se rencontre toute l’année, avec une
recrudescence hivernale. Elle est plus fréquente chez le garçon, avec un pic de fréquence entre
1 et 3 ans. Elle est essentiellement d’origine virale.
Elle survient au décours d’une rhino-pharyngite banale, à début volontiers nocturne. La
température est modérément élevée (38°, 38.5°C) et l’état général est conservé. Le tableau de
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dyspnée s’installe progressivement : bradypnée inspiratoire, tirage, cornage, toux rauque ou
aboyante et voix quasi normale ou rauque. Il n’existe pas d’adénopathie cervicale, on retrouve
des signes cliniques de rhinopharyngite. La laryngoscopie n’est pas indispensable au
diagnostic.
L’évolution est rapidement favorable grâce à la corticothérapie. Les formes graves nécessitant
une assitance respiratoire ou une trachéotomie ne représentent que 2 à 5% des cas. Les
récidives sont possibles et doivent faire rechercher les facteurs favorisants : tabagisme passif,
RGO, allergie, foyer infectieux ORL...
Le traitement se fait en ambulatoire si l’évolution est favorable sous corticothérapie. Sinon
l’hospitalisation est indispensable.
La corticothérapie se fait par voie parentérale, au besoin renouvelée. On préconisera une
humidification de l’air et une antibiothérapie est fréquemment prescrite malgré l’origine
virale.
2.2. L’épiglottite
C’est une inflammation de la margelle laryngée (épiglotte, replis ary-épiglottique,
aryténoides, bandes ventriculaires).
Photo : Epiglottite aiguë, vue laryngoscopique avant intubation
(O. Cuisnier)
Elle est beaucoup plus rare que la laryngite sous-glottique. Il s’agit d’une infection
bactérienne (H. influenzae type B). Son incidence a fortement diminuée depuis la vaccination
anti-haemophilique. Elle survient vers l’âge de 3 ans.
Le tableau clinique s’intalle rapidement (en quelques heures). L’enfant est d’emblée
inquiétant, pâle, angoissé, avec un état général altéré et une fièvre à 39°, 40°C. La dyspnée
laryngée est rapidement présente.
Il s’y associe une dysphagie douloureuse avec une hypersialorrhée. L’enfant reste assis,
bouche demi-ouverte avec une aggravation au décubitus. La voix est étouffée, couverte, la
toux est absente.
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Certains gestes sont contre-indiqués : allonger l’enfant, examiner le pharynx à l’abaisse
langue, demander des radiographies.
Un fois le diagnostic établi, l’enfant doit être transféré en urgence en service de réanimation
par moyen médicalisé. Le traitement repose essentiellement sur l’intubation, dans un milieu
adapté (bloc opératoire ou service de réanimation néonatale).
Après rétablissement de la liberté des voies aériennes : antibiothérapie (céphalosporine de
3ème génération) pendant 10 à 15 jours.
L’extubation sera tentée au bloc opératoire 48 à 72 heures plus tard.
2.3. La laryngo-trachéo-bronchite bactérienne
C’est une infection bactérienne concomitante du larynx et de l’arbre trachéo-bronchique. Elle
est rare mais grave, le plus souvent hivernale, avec une prédominance masculine.
Le tableau s’installe rapidement associant des signes de détresse respiratoire et un syndrome
infectieux.
La dyspnée est d’abord laryngée puis mixte. Le syndrome général est marqué : asthénie,
frissons, fièvre élevée, pâleur.
L’auscultation pulmonaire retrouve des râles dans les deux champs, la radiographie est
souvent anormale.
Le traitement est adapté en fonction de la détresse respiratoire et peut nécessiter une
intubation avec ventilation. L’antibiothérapie parentérale sera adaptée aux prélèvements
broncho-pulmonaires.
2.4. La laryngite striduleuse (laryngite spasmodique)
C’est la plus bénigne des laryngites. Elle survient chez l’enfant de 3 à 6 ans et fait intervenir
un spasme laryngé de courte durée.
Le début est nocturne est brutal, avec des quintes de toux rauques, suivi d’un accès de
dyspnée laryngée. Cette crise cède spontanément en quelques minutes. Elle peut se répéter,
mais entre les crises l’enfant est asymptomatique contrairement à l’épiglottite.
Le diagnostic différentiel est celui de l’inhalation d’un corps étranger.
Le traitement est symptomatique : humidification de la pièce, sédatif léger, traitement de la
rhinopharyngite souvent associée.
2.5. La laryngite diphtérique (Croup)
Elle est devenue exceptionnelle depuis la vaccination obligatoire.
L’examen retrouve des fausses membranes pharyngées et laryngées. La toux est rauque et la
voix éteinte. Le diagnostic est fait sur le prélèvement pharyngé.
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2.6. Les autres laryngites spécifiques
Elles peuvent accompagner la rougeole, la grippe, les oreillons, la rubéole, la varicelle, les
infections herpétiques...
Tableau : récapitulatif des laryngites de l’enfant
(O. Cuisnier)
Références :
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Laryngites aiguës de l’adulte L Gilain, Ed techniques, Encycl Med Chir (Paris
France), Oto-rhino-laryngologie 20-645-A-10, 1993, 4p.
La voix : la corde vocale et sa pathologie Corbière S, Fresnel E, Les monographies
du CCA groupe n°30, Edition 2001.
Laryngites aiguës Girschig H, ORL de l’enfant, EN Garabédian, Médecine-Sciences
Flammarion, 1996.
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