Les Organisations Hautement Fiables DEFINITION

Les Organisations Hautement Fiables
DEFINITION
European HRO conference
5-6 novembre 2013
AIX EN PROVENCE
Christian Morel
INTRODUCTION
La pensée sur les HRO
 C’est une constellation formée par le modèle d’origine et des modèles
proches
 Les modèles proches se sont développés en liaison avec le modèle
d’origine ou de façon assez autonome mais convergente
 Chaque modèle s’appuie sur un ou plusieurs auteurs (ex : K Roberts, K.
Weick, etc.), des professions (ex : aéronautique, lutte contre les
incendies, nucléaire, …), des monographies (ex : porte-avions)
 Chaque modèle, profession et monographie insiste particulièrement
sur un ou plusieurs éléments des HRO et moins sur d’autres éléments
(ex aéronautique : non punition des erreurs et Formation aux Facteurs
Humains)
 Le modèle d’origine et les modèles proches sont eux-mêmes évolutifs
 Synthèse difficile
 Indulgence souhaitée par votre serviteur pour les erreurs et omissions
 Indulgence souhaitée par votre serviteur pour l’absence de renvoi de
chaque idée à ses auteurs
Plan
1.
2.
3.
4.
Principes structurels
Principes relatifs aux interactions
Principes relatifs au contrôle social
Principes cognitifs
1. Principes structurels
1.1. la collégialité
• Plusieurs formulations :
– Priorité à l’opérationnel (sensitivity to operations)
– Prise en considération de l’expertise (deference to
expertise)
– Réduction du gradient d’autorité
• Exemple :
– Nouveau rapport CdB / Copi chez Air France
– Contrôle aérien zone de San Francisco
1.2. La gestion des interstices
• Interstices = zone de coopération entre 2
organisations ou fragments d’organisation
• Multiplication des interstices (complexité,
division du travail, …)
• Interstices = zone de grande fragilité
• Gérer les interstices = structurer l’interstice
• Exemple : conception SUV Renault-GM
2. Principes relatifs aux
interactions
2.1. Le débat contradictoire
• Les délibérations sont soumises à de
nombreux effets pervers
–
–
–
–
–
La pensée de groupe (groupthink)
les erreurs de communication silencieuse (le syndrome d’Abilene)
Le paradigme de Asch
La pression du chef
Etc.
• Impératif du débat contradictoire
– L’avocat du diable (ex : comité crise des missiles de Cuba, renseignement
militaire isarélien)
– Contrôle croisé (ex : l’industrie nucléaire)
– Examen d’une contre-décision (ex : US Navy dirigée par l’Amiral Rickover)
2.2. Communications intensives
latérales et verticales
• Intensité des communications
interpersonnelles en tout sens dans les HRO
– Ces communications dépassent l’organisation formelle
– Elles redoublent au moment des crises
– Les briefings et débriefings constituent une des formes de
ces communications
– La formation et les opérations sont mêlées (ex porte-avion
américain = gigantesque école)
– Ces communications contribuent à la construction et à la
compréhension du sens de ce qui se passe (sensemaking)
3. Principes de régulation sociale
3.1. La non punition des erreurs
• Objectif : les retours d’expérience approfondis
• Nécessité d’organiser ce principe, notamment
la gestion des cas intermédiaires entre erreur
et faute
• Ce principe est très sensible aux cultures
nationales et professionnelles
3.1. La non punition des erreurs (suite)
• Ex Air France
Analyse des vols (ADV)
 Enregistrement de tout ce qui se passe : Quick Access Recorder (QAR)
 Alerte si donnée anormale
 Commandant de bord répond de façon anonyme
 Cas les plus graves diffusés dans la compagnie
Retours d’expérience spontanés : Air Safety Reports (ASR)
 Objectif : n ASR = n QAR
Analyse Just and Fair des cas intermédiaires entre erreur et faute
 Traitement par un logigramme
 Application de principes d’évaluation
•
•
La conscience du biais rétroactif
Le critère de substitution
3.2. La résilience
• Capacité de l’organisation à s’enrichir de ses erreurs et à affronter
des situations non prévues
• Le retour d’expérience (REX) est un outil essentiel de la résilience
–
–
–
–
–
–
–
Définition : erreurs analysées et diffusées pour éviter la reproduction
Y compris les quasi erreurs (précurseurs)
Y compris les plus dramatiques
Le principe de non punition est une condition impérative au REX
Prendre en compte les facteurs humains et systémiques
Sélectionner et rendre pédagogiques
Exploiter les REX
• Les principes de collégialité, de débat contradictoire et de
communications intensives en tous sens sont indispensables
– Ex règle chez Air France en cas d’incident
3.3. La bureaucratie positive
• Constat inflation des règles
– Parce qu’on vise le risque zéro
– Pour s’exonérer de sa responsabilité
– Parce qu’on croit que les règles élimineront les erreurs
• Résultat
–
–
–
–
Complexité
Contradictions
Déresponsabilisation
 erreurs et évitements
• Bureaucratie positive
– Réduire le nombre et la complexité des règles
– Développer l’autonomie et la compétence
– Exploiter les processus de non punition et de résilience
4. Principes cognitifs
4.1. Une vision large, profonde et partagée
de la réalité (sensemaking)
• L’acceptation de la complexité
– Ex : abandonner la recherche des boucs émissaires
• L’attention aux signaux faibles
• Une vision élargie
– Ex : contrôles croisés
– Compétences plus larges que le poste
• Une vision dynamique de la réalité
– Ex : airmanship versus procédures
4.2. La Formation aux Facteurs Humains
Formation aux mécanismes cognitifs, psychologiques et collectifs
de la décision et l’action collective
– Plus profond que ce qu’on entend par formation aux outils de
management
– Pédagogie : cas réalistes, simulations, coaching
Exemples:
– Formations Crew Resources Management (CRM) en aéronautique
– Formations aux facteurs humains d’équipes chirurgicales dans les
hôpitaux US  doublement de la vitesse de baisse de la mortalité
4.3. le renforcement linguistique et
symbolique
• Sécurisation des communications : ex check-lists,
épeler, …
• Conditions :
– Engagement nécessaire
– Cela ne signifie pas être schématique
– Une maquette (ou réalité augmentée) peut se substituer
au numérique
CONCLUSION
L’importance des processus
Les processus sont essentiels
– Ex sous-marin et porte-avions nucléaires : l’organisation militaire est
neutre, transparente vis-à-vis de la fiabilité.
– Ex Centrales nucléaires (Mathilde Bourrier) : 4 centrales
 Organisées différemment
 Fiabilité de même niveau grâce aux processus (culture de sûreté)
Les métarègles de la fiabilité HRO
:
Organisations classiques
une contre-culture vis-à-vis management classique
Centrées sur le chef
Centrées sur la collégialité
Valorisation du consensus
et du compromis
Valorisation du débat contradictoire
Créer des interstices
Améliorer les interstices
Priorité à l’action rapide
Plus de réflexion à travers débat
contradictoire, REX, FFH
Sanction des erreurs
Non punition des erreurs
Augmenter le nombre de
règles
Limiter l’inflation des règles
au profit de la compétence
Oublier les accidents et
passer à autre chose
Faire des accidents
un instrument de résilience
Les métarègles de la fiabilité HRO
:
Organisations classiques
une contre-culture vis-à-vis management classique
Diagnostics simplificateurs
Réticence à simplifier les analyses
Insensibilité aux signaux faibles
Sensibilité aux signaux faibles
Formation aux techniques de mgt
(conduite entretien par ex)
Formation aux facteurs humains
Formation peu intégrée
aux opérations
Formation intégrée aux opérations
Ne pas renoncer en cas de doute
Capacité à renoncer en cas de doute
Accent sur les réorganisations
Accent sur les processus
Les outils qualité et les certifications
La culture amont de la fiabilité
Les 3 étapes de la fiabilité
Aéronautique
Culture de la haute
fiabilité
Nucléaire
Médecine ?
Entreprises ?
Outils qualité sécurité
Protections techniques
Respect des règles
Fiabilité