Solea 20 - Mutuelles du soleil

Solea 20
Vos prestations santé
Parcours de Soins Coordonné
Régime obligatoire
(Sécurité sociale)
Séjour de spécialité chirurgical et médical
Honoraires chirurgicaux et d’anesthésie
Prise en charge de la franchise pour tout acte supérieur à 120 €, réalisé à l’hôpital
Séjour de spécialité rééducation
Séjour en établissement psychiatrique ou assimilé
Forfait journalier en séjour chirurgie (dans la limite de 18€ /j) illimité
Forfait journalier en séjour maladie (dans la limite de 18€ /j) 30 j/an
Forfait journalier en séjour rééducation (dans la limite de 18€ /j) 30 j/an
Forfait journalier en séjour repos et psychiatrie
(dans la limite de 18€ par jour en repos et 13.50€ en psychiatrie) 30 j/an
Transports liés à l’hospitalisation
Chambre particulière : séjour chirurgical (illimité)
Frais d’accompagnant : moins de 16 ans (30 jours)
plus de 66 ans (15 jours)
80 % ou 100 %
80 %
80 %
80 %
-
Sécurité sociale
+
Mutuelle
100 %
(1)
100 %
18 €
100 %
100 %
Frais réels
Frais réels
Frais réels
-
Frais réels
65 %
-
100 %
38.04 € / jour
-
19.02 € / jour
Consultations et visites hors psychiatrie
(dépassements d'honoraires limités à 12 remboursements par an et par personne)
Consultations et visites psychiatriques (limitées à 12 remboursements par an et par personne)
Autres honoraires médicaux, actes de chirurgie, de diagnostic et de radiologie
Prise en charge de la franchise pour tout acte supérieur à 120 €, réalisé en cabinet
Biologie
Soins Externes dispensés en établissement public ou privé
Auxiliaires médicaux, Transports hors hospitalisation
Pharmacie à 65%
Pharmacie à 30%
Pharmacie à 15%
Orthopédie et appareillage (ex : béquilles, lit médicalisé…)
Autres prothèses (acoustiques, capillaires, mammaires)
70 %
100 %
70 %
70 %
60 %
70 %
60 %
65 %
30 %
15 %
60 %
60 %
100 %
(1)
100 %
18 €
(1)
100 %
(1)
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
Soins dentaires
(2)
Prothèses dentaires, acceptées par le régime obligatoire
(2)
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire
70 %
70 %
100 %
100 %
100 %
-
Verres, lentilles acceptées ou refusées par le régime obligatoire
Monture
60 %
60 %
100 %
100 %
Cures thermales - Forfait annuel par bénéficiaire
Prise en charge de 2 actes de prévention choisis parmi la liste définie par arrêté du 08.06.06
(cf. art. 22.3 du Règlement)
Vaccins pris en charge par le régime obligatoire
Vaccin anti-grippe
Naissance ou adoption – Gratuité du nourrisson
Accès à la pratique du tiers payant
Garantie ASSISTANCE
(4)
Exonération de cotisation
(3)
70 %
Entre 60 et
70 %
65 %
-
- Forfait annuel par bénéficiaire
(1)
100 %
100 %
(1)
100 %
Frais réels
6 mois
OUI
OUI
OUI
Prestations remboursées par la Mutuelle sur la base du tarif conventionnel du Régime Obligatoire dans la limite des frais réellement
engagés. Les taux indiqués comprennent d’une part, le remboursement du Régime Obligatoire et d’autre part, le remboursement de la
Mutuelle. Document non contractuel. Statuts et Règlements validés par l’assemblée générale du 21/06/2014. Prestations au 01.01.2015
Mutuelle régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, dont le numéro SIREN est le 782 395 511.
Les forfaits exprimés en euros sont indexés sur le Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), et évoluent donc chaque année selon
le coût de la vie. PMSS 2015 : 3 170 €
Nos + :
Pas de frais d'adhésion,
Pas d'avance de frais grâce au tiers payant,
Participation à la prise en charge des frais de santé les plus chers liés à l'hospitalisation,
Participation à la prise en charge des médicaments les plus courants, des visites chez le médecin traitant, des analyses,
Participation à la prise en charge de la chambre particulière,
Assistance en cas de besoin : aide à domicile, téléassistance, garde d’enfants à domicile , école à domicile, garde d'animaux
domestiques, portages de médicaments ...
Offres promotionnelles dans nos centres d’optique.
Nos + pour les familles :
Participation à la prise en charge des frais d’accompagnement en cas d’hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans pendant 30 jours,
Gratuité du nourrisson pendant 6 mois.
Nos + pour les séniors :
Participation à la prise en charge des frais d’accompagnement en cas d’hospitalisation de votre conjoint de plus de 66 ans,
Accès à nos services de soins infirmiers à domicile,
Prise en charge des médicaments (pharmacie à 15%),
Participation à la prise en charge du vaccin anti-grippe, des cures thermales, des prothèses acoustiques, orthopédiques et autres
appareillages.
Bien comprendre votre complémentaire santé - Exemples de remboursements
Consultation médecin traitant :
Dépense réelle : 23 €
Assurance maladie obligatoire : 16.10 € (70%)
- 1€ de franchise
Mutuelles du Soleil : 6.90 € (30%)
Reste à charge : 1 €
Chambre particulière séjour chirurgical :
Exemple de dépense réelle : 80 € /jour
Assurance maladie obligatoire : 0 €
Mutuelles du Soleil : 38.04 € /jour
Reste à charge : 41.96 € /jour
Prothèses dentaires (SPR50) :
Exemple de dépense réelle : 402 €
Assurance maladie obligatoire : 75.25 € (70%)
Mutuelles du Soleil : 32.25 € (30%)
Reste à charge : 294.50 €
REPORTS :
(1) En dehors du Parcours de Soins, les prestations sont exprimées en pourcentage du tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale, à
législation constante, au jour où l’instance compétente de la mutuelle a fixé le tableau des prestations, à l’exclusion :

du remboursement de la sécurité sociale,

de la majoration de participation,

d’une franchise d’au moins 8 € sur les dépassements d’honoraires, si la garantie en prévoit le remboursement.
(2) Article 31.7 : Orthodontie, Prothèses dentaires non remboursables et Hors Nomenclature
"Dans certaines garanties, l’orthodontie et les prothèses dentaires provisoires et/ou définitives non remboursables par les régimes d’Assurance Maladie
obligatoires et hors nomenclature, peuvent faire l’objet d’une couverture par Mutuelles du Soleil Livre II, selon les modalités suivantes :

Pour l’orthodontie et les prothèses dentaires provisoires et/ou définitives non remboursables ou hors nomenclature, leur prise en charge sera
décomptée dans la limite de la garantie souscrite. Le montant du forfait consenti par la Mutuelle est fixé, selon la garantie, par l’Assemblée Générale
sur proposition du Conseil d’Administration.
Seuls les actes codifiés « SPR » dans la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) sont considérés comme des prothèses, Inlay ou Onlay
et selon la CCAM dentaire (Classification Commune des Actes Médicaux).

Le membre participant qui introduit une demande de remboursement de frais de prothèses provisoires et/ou définitives dans la situation qui vient
d’être décrite, doit produire les justificatifs nécessaires. A défaut, il s’expose à supporter les conséquences du rejet de sa demande par Mutuelles du
Soleil Livre II."
(3) Article 16 - Modulation des cotisations
"La cotisation peut être offerte selon la garantie souscrite :

Pour le nouveau né ou l’enfant adopté quelque soit leur nombre, selon la garantie souscrite, pendant une période de six mois suivant sa naissance ou
de son adoption, à condition que l’enfant soit inscrit dans les 3 premiers mois de sa naissance ou son adoption, pour une couverture identique à
l’assuré, et sous réserve que le père, la mère ou le représentant légal soit membre participant de Mutuelles du Soleil Livre II. L’adhésion du nouveau
né ou de l’enfant adopté court à compter du jour de sa naissance ou de son adoption,

Au-delà du 3ème enfant, offerte selon la garantie souscrite,

Gratuité du 4ème enfant pour les garanties labellisées dédiées aux fonctionnaires territoriaux."
(4) Exonération de cotisation : (Voir notice d'information)
La garantie couvre votre cotisation frais de santé en cas d'aléas de la vie.
Si l'un des aléas de la vie couvert par la garantie survient, Mutuelles du Soleil Livre II prend à sa charge le paiement de votre cotisation à l'expiration du délai
de franchise éventuel :

Jusqu'à 6 mois de votre cotisation santé ;

Dans la limite de 1 500€ par an par adhésion (quel que soit le nombre d'assurés) ;

Et au maximum pendant 18 mois sur toute la durée de votre adhésion.