demande de place - Cercle Nautique Calédonien

CERCLE NAUTIQUE CALEDONIEN
A Nouméa, le ........................................
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Capitainerie : Tél : 26.09.79 – mob : 78.40.47
E-mail : [email protected]
sur un wharf au CNC
sur le parking de la monotypie
DEMANDE DE PLACE
changement de place
pour « annexe »
PROPRIETAIRE
Nom .................................... prénom................................. N° Mbre .................................................
Adresse .........................................................................................................................................
E mail............................................................................................................................................
Tél. : bureau .......................... domicile ........................ mobilis ...........................Fax .........................
CO – PROPRIETAIR
PROPRIETAIRE (s’il y a lieu)
Nom .................................... prénom................................. N° Mbre .................................................
Adresse .........................................................................................................................................
E mail............................................................................................................................................
Tél. : bureau .......................... domicile ........................ mobilis ...........................Fax .........................
Personne à prévenir en votre absence, si votre bateau nécessite une intervention :
Nom :………………………………………………………………………………Téléphone :……………………
PIECES A FOURNIR : Photocopie du livret de francisation
Attestation d’assurance en cours de validité (à fournir chaque année à l’échéance de la police)
VOTRE BATEAU DOIT OBLIGATOIREMENT ETRE ASSURE
BATEAU :
Nom du bateau
N° d’immatriculation*
*
Type (mono. / cata.)
Modèle (Constructeur)
Propulsion (voile / moteur)
Voilier (quillard / dériveur)
Matériau
Année de mise en circulation
Poids
Tirant d’eau
Moteur(HB / IB)
Puissance en CV (totale)
Carburant utilisé
Nom de l’assurance
Longueur réelle
d’occupation de place
(longueur HT + davier, ancre, bout
dehors, moteur relevé, bossoirs,
portique, annexe, caillebotis….)
Largeur réelle d’occupation de
place.
Les longueurs et largeurs réelles seront vérifiées par le capitaine de port avant toute attribution de place.
* le N°d’immatriculation doit être visible sur la coque du navire
Toute déclaration erronée quant aux dimensions du bateau entraînera
entraî nera la perte de la place proposée et conduira à une
réinscription sur la liste d’attente correspondante.
Je soussigné, ………………….…….…………………………... certifie l’exactitude des renseignements
ci-dessus et m’engage à signaler tout changement.
REMARQUES :…………………………………………………………………………………………………………………………
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Signature