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TJENBÉ RÈD PRÉVENTION
B U L L E T I N
D ’ A D H É S I O N
«Tjenbé Rèd Prévention a pour objet
la réalisation d’activités de prévention menées sur le terrain
contre les racismes, les homophobies, le sida
et les autres infections sexuellement transmissibles (IST)
auprès des personnes afro-caribéennes et de leurs proches»
(extrait des statuts)
ADHÉSION OU COTISATION INDIVIDUELLE (EN QUALITÉ DE PERSONNE PHYSIQUE)
NOM : .................................................................................. | Prénoms : .............................................................................................
Date et lieu de naissance : .....................................................................................................................................................................
Adresse électronique : ................................................................ @ ...................................................... | Carte de membre n° _ _ _ _
Téléphone portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
| Téléphone fixe : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Adresse postale : ...................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
J’adhère pour la première fois à l’association TJENBÉ RÈD PRÉVENTION ou je renouvelle ma cotisation, après avoir pris
connaissance des statuts et du règlement intérieur actuels, que j’accepte et qui sont disponibles sur le site Internet
tjenbered.fr/prevention. Je souhaite simplement vous soutenir et acquérir ou conserver la qualité de MEMBRE SYMPATHISANT
(«MEMBRE DONATEUR») : |_| (cocher la case) OU, AU CONTRAIRE, je souhaite participer à vos actions, en suivant puis validant
les formations adéquates, et acquérir ou conserver la qualité de MEMBRE ACTIF («BÉNÉVOLE») : |_| (cocher la case).
Je verse la cotisation annuelle au taux plein :
OU la cotisation annuelle au taux réduit :
OU la cotisation annuelle ouvrant droit à la qualité honorifique de membre bienfaiteur :
+ éventuellement un don de :
= un montant total de :
12 €
1€
60 €
_____€
_____€
(par carte bleue sur le compte Paypal de l’association, tjenbered.fr/paypal, ou par chèque à l’ordre de «TJENBÉ RÈD» adressé au
113, bd Voltaire, 75011 Paris). En cas de première cotisation, j’ai pris note que mon adhésion reste conditionnée à son
acceptation par l’association et qu’en cas de rejet, ce versement me sera retourné ou remboursé. J’ai également pris note qu’en
ma qualité de membre de TJENBÉ RÈD PRÉVENTION, j’accède à la qualité de membre indirect de la FÉDÉRATION TOTAL RESPECT
- TJENBÉ RÈD, sauf refus exprimé en cochant la case suivante : |_|.
Date et lieu de signature : .....................................................................................................................................................................
Signature précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé» : ......................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Les informations recueillies sont nécessaires à votre adhésion ou à son renouvellement. Elles font l’objet d’un traitement
informatique et restent CONFIDENTIELLES, étant destinées au seul conseil d’administration de l’association. En application de
l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès et
de rectification relatif aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des
informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l’association.
Total Respect - Tjenbé Rèd Fédération | Fédération de lutte contre les racismes, les homophobies & le sida issue des
communautés afro-caribéennes | Organisations membres : 1°) Alu | Asociación de Latinos unidos ; 2°) Couleurs gaies | Centre
LGBT Metz Lorraine-Nord ; 3°) Homo-Sphère | Association gay & lesbienne de Nouvelle-Calédonie ; 4°) SLD | Sida - Les liaisons
dangereuses ; 5°) Tjenbé Rèd Prévention | Association de prévention des racismes, des homophobies & du sida issue des
communautés afro-caribéennes ; 6°) Tjenbé Rèd Prévention Guyane ; 7°) Tjenbé Rèd Prévention Martinique-Guadeloupe ;
8°) Tjenbé Rèd Prévention Paris Île-de-France ; 9°) Vela | Vigilance lesbienne, gaie, bi, trans & intersexe Aix-en-Provence |
Courriels : [email protected] | MSN : [email protected] | Site Internet : www.tjenbered.fr/federation | Myspace :
www.myspace.com/tjenbered | Facebook : www.facebook.com/federationtotalrespect | Lignes d’écoute et d’information :
+596 (0)6 96 32 56 70 | +33 (0)6 10 55 63 60 | (24h/24, répondeur à certaines heures) | Siège social : Pont-Madeleine, F-97211
Rivière-Pilote | Association loi 1901 fondée le 15 mars 2005, déclarée le 14 juin 2005 | Journal officiel du 9 juillet 2005 | Aideznous à financer nos actions : http://soutenir.totalrespect.fr/
Réf. : bulletin_adhesion_20120208.doc | Page 1 sur 1
FÉDÉRATION
TOTAL RESPECT - TJENBÉ RÈD
B U L L E T I N
D ’ A D H É S I O N
«Total Respect - Tjenbé Rèd Fédération a pour objet
la réalisation d’activités de plaidoyer
contre les racismes, les homophobies & le sida»
(extrait des statuts)
ADHÉSION OU COTISATION COLLECTIVE (EN QUALITÉ DE PERSONNE MORALE)
NOM DE L’ORGANISATION : ..................................................................................................................................................................
Date et lieu de constitution : .................................................................................................................................................................
Adresse électronique : ..................................................................@ .................................................... | Carte de membre n° _ _ _ _
Téléphone portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
| Téléphone fixe : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Adresse postale : ...................................................................................................................................................................................
Nombre de femmes adhérentes : ................................................. | Nombre d’hommes adhérents : ................................................
Nombre de personnes morales adhérentes : ........................................................................................................................................
Budget hors contributions volontaires en nature :
______€
Budget dont contributions volontaires en nature :
______€
Montant des subventions budgétées :
______€
Mon organisation et ses membres adhèrent pour la première fois à la FÉDÉRATION TOTAL RESPECT - TJENBÉ RÈD (ci-après : «LA FÉDÉRATION») ou renouvellent
leur cotisation, après avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur actuels, que nous acceptons, disponibles sur tjenbered.fr/federation. Mon
organisation souhaite simplement soutenir LA FÉDÉRATION et acquérir ou conserver la qualité de MEMBRE OBSERVATEUR : |_| (cocher la case) OU, AU
CONTRAIRE, mon organisation souhaite participer à ses actions et acquérir ou conserver la qualité de MEMBRE TITULAIRE : |_| (cocher la case).
Mon organisation et ses membres versent la part fixe de la cotisation annuelle fédérale :
+ la part variable correspondant à 5 € (cinq euros) par membre personne morale :
+ la part variable correspondant à 1 € (un euro) par membre personne physique :
+ éventuellement un don de :
= un montant total de :
12 €
______€
______€
______€
______€
(par carte bleue sur le compte Paypal de l’association TJENBÉ RÈD PRÉVENTION («TRP»), tjenbered.fr/paypal, ou par chèque à l’ordre de «TJENBÉ RÈD» adressé
au 113, bd Voltaire, 75011 Paris : cette somme sera reversée à LA FÉDÉRATION dans le cadre des conventions conclues avec TRP). En cas de première cotisation,
mon organisation et ses membres ont pris note que leur adhésion reste conditionnée à son acceptation par LA FÉDÉRATION et qu’en cas de rejet, ce versement
leur sera retourné ou remboursé. Mon organisation et ses membres ont également pris note qu’en leur qualité de membre de LA FÉDÉRATION, ils accèdent à la
qualité de membre indirect de TRP, sauf refus exprimé en cochant la case suivante : |_|.
Cachet de mon organisation : ...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Mon nom : ....................................................................... | Mes prénoms : .........................................................................................
Ma fonction au sein de mon organisation : ..........................................................................................................................................
Date et lieu de signature : .....................................................................................................................................................................
Signature précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé» : ......................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Pièces jointes : 1°) statuts et composition des instances dirigeantes en vigueur au jour de la signature ; 2°) derniers rapports annuels approuvés par l’assemblée
générale ou par l’instance équivalente ; 3°) dernier procès-verbal de cette instance ; 4°) liste des personnes morales adhérentes. Les informations recueillies sont
nécessaires à votre adhésion ou à son renouvellement. Elles font l’objet d’un traitement informatique et restent CONFIDENTIELLES, étant destinées au seul
conseil d’administration de l’association. En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous
bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification relatif aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des
informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l’association.
Total Respect - Tjenbé Rèd Fédération | Fédération de lutte contre les racismes, les homophobies & le sida issue des communautés afro-caribéennes |
Organisations membres : 1°) Alu | Asociación de Latinos unidos ; 2°) Couleurs gaies | Centre LGBT Metz Lorraine-Nord ; 3°) Homo-Sphère | Association gay &
lesbienne de Nouvelle-Calédonie ; 4°) SLD | Sida - Les liaisons dangereuses ; 5°) Tjenbé Rèd Prévention | Association de prévention des racismes, des
homophobies & du sida issue des communautés afro-caribéennes ; 6°) Tjenbé Rèd Prévention Guyane ; 7°) Tjenbé Rèd Prévention Martinique-Guadeloupe ;
8°) Tjenbé Rèd Prévention Paris Île-de-France ; 9°) Vela | Vigilance lesbienne, gaie, bi, trans & intersexe Aix-en-Provence | Courriels : [email protected] |
MSN : [email protected] | Site Internet : www.tjenbered.fr/federation | Myspace : www.myspace.com/tjenbered | Facebook :
www.facebook.com/federationtotalrespect | Lignes d’écoute et d’information : +596 (0)6 96 32 56 70 | +33 (0)6 10 55 63 60 | (24h/24, répondeur à certaines
heures) | Siège social : Pont-Madeleine, F-97211 Rivière-Pilote | Association loi 1901 fondée le 15 mars 2005, déclarée le 14 juin 2005 | Journal officiel du 9
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