bulletin d`adhésion-individuel

BULLETIN D’ADHÉSION-INDIVIDUEL
COMMENT ADHÉRER ?
En ligne sur lp.centrepompidou.fr (délai de 7 jours)
Sur place à l’espace Laissez-passer
La présence du titulaire est indispensable, il sera pris en photo
Photo obligatoire /
Collez ici après
l’avoir découpée aux
dimensions du cadre
Par courrier (délai de 21 jours maximum)
Adressez le bulletin rempli, accompagné de votre photo et de votre règlement
par chèque à l’ordre de l’ Agent Comptable du Centre Pompidou à :
Centre Pompidou, service du Laissez-passer 75191 Paris Cedex 04
M
Mme
Mlle
Ancien n° d’adhérent :
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code Postal
Ville
Pays
Téléphone
Courriel
J’accepte que ma photo soit conservée pendant 1 an
Je souhaite recevoir des invitations, des offres et la Newsletter par courriel
CHOISISSEZ VOTRE LAISSEZ-PASSER
Le Laissez-passer est valable 12 mois (24 mois pour la formule 2 ans). Cochez la case qui correspond à la formule que vous choisissez.
Pour les Laissez-passer jeune et artiste, un justificatif sera demandé (une photocopie pour les demandes par courrier).
1ÈRE ADHÉSION
RÉADHÉSION
Tarifs valables exclusivement AVANT
l’échéance de votre Laissez-passer
Tarif AVEC L’ENVOI
À DOMICILE**
du programme
Tarif AVEC L’ENVOI
À DOMICILE**
du programme
solo 1 an
(CI)
48 €
50 €
(CIR)
38 €
40 €
solo 2 ans
(CX)
72 €
76 €
(CXR)
58 €
62 €
duo invité 1 an*
(CID)
72 €
74 €
(CIRD)
58 €
60 €
jeune (-26 ans )
(CJ)
22 €
24 €
(CJR)
18 €
20 €
artiste (Mda, Sacd, Agessa)
(CA)
22 €
24 €
(CAR)
22 €
24 €
En cas de perte ou de vol, un duplicata payant sera délivré à l’espace Laissez-passer : Duplicata 12 €
Ne pas souscrire au moment de l’inscription.
Tarifs valables jusqu’au 31 décembre 2012. Vous ne pourrez pas changer de formule après votre paiement.
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès
et de rectification aux informations vous concernant.
* Une carte permettant de venir accompagné d’une personne.
** Contribution éco-responsable forfaitaire pour l’envoi du programme. (2 € pour 1 an ou 4€ pour 2 ans).
Le magazine-programme est également disponible sur place, à l’espace Laissez-passer, ou en ligne sur
www.centrepompidou.fr
(CDP / CDDP)
ADHÉSION COLLECTIVITÉ-UNIVERSITÉ
COMMENT ADHÉRER ?
Sur place à l’espace Laissez-passer
La présence du titulaire est indispensable, il sera pris en photo.
Par courrier (délai de 21 jours maximum)
Photo obligatoire /
Collez ici après
l’avoir découpée aux
dimensions du cadre
Adressez le bulletin rempli, accompagné de votre photo et de votre règlement
par chèque à l’ordre de l’ Agent Comptable du Centre Pompidou à :
Centre Pompidou, service du Laissez-passer 75191 Paris Cedex 04
M
Mme
Mlle
Ancien n° d’adhérent :
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code Postal
Ville
Pays
Téléphone
Courriel
J’accepte que ma photo soit conservée pendant 1 an
Je souhaite recevoir des invitations, des offres et la Newsletter par courriel
CHOISISSEZ VOTRE LAISSEZ-PASSER
Le Laissez-passer est valable 12 mois (24 mois pour la formule 2 ans). Cochez la case qui correspond à la formule que vous choisissez.
Pour bénéficier du tarif collectivité jeune -26 ans merci de présenter les justificatifs suivants : le cachet de l’université et une carte
d’identité. Une photocopie pour les demandes par courrier.
1ÈRE ADHÉSION
RÉADHÉSION
Tarifs valables exclusivement AVANT
l’échéance de votre Laissez-passer
Tarif AVEC L’ENVOI
À DOMICILE**
du programme
Tarif AVEC L’ENVOI
À DOMICILE**
du programme
solo 1 an
48 €
(CG)
40 €
42 €
(CIR)
38 €
40 €
solo 2 ans
72 €
(CGX)
65 €
69 €
(CXR)
58 €
62 €
duo invité 1 an* 72 €
(CGD)
65 €
67 €
(CIRD)
58 €
60 €
22 €
(CGJ)
18 €
20 €
(CJR)
18 €
20 €
jeune (-26 ans )
Nom du CE / Université :
Nom du contact :
Cachet du CE / Université :
Adresse du CE / Université :
Courriel :
Tarifs valables jusqu’au 31 décembre 2012. Vous ne pourrez pas changer de formule après votre paiement.
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès
et de rectification aux informations vous concernant.
* Une carte permettant de venir accompagné d’une personne.
** Contribution éco-responsable forfaitaire pour l’envoi du programme. (2 € pour 1 an ou 4€ pour 2 ans).
Le magazine-programme est également disponible sur place, à l’espace Laissez-passer, ou en ligne sur
www.centrepompidou.fr