AFC CHIRURGIE BARIATRIQUE ET GROSSESSE Chirurgie

CHIRURGIE BARIATRIQUE ET GROSSESSE
Chirurgie Bariatrique et Grossesse
A UTEUR : PR LAURENT BRUNAUD
SERVICE DE CHIRURGIE GÉNÉRALE, DIGESTIVE ET E NDOCRINIENNE
CHU NANCY (HÔPITAL BRABOIS A DULTE)
Le problème : l’obésité augmente les complications avant, pendant et après l’accouchement.
Par exemple, l ’obésité est tenue responsable de 18 % des causes obstétricales de mortalité maternelle. La question qui se
pose est de savoir quelles informations donner à une jeune patiente obèse qui consulte pour une chirurgie bariatrique en
vue d’une grossesse.
La prévalence du surpoids (BMI>25) varie entre 19 et 38 % des patientes en âge de procréer. Il s’agit donc d’un problème
fréquemment retrouver en pratique. De plus, le souhait de grossesse est souvent le motif de consultation pour une
chirurgie bariatrique. Au moment de la conception, l ’infertilité ainsi que le risque de fausse couche spontanée et le risque de
grossesse gémellaire est augmentée de 2 à 3 chez les femmes obèses. Pour l ’enfant, le risque de macrosomie ainsi que de
diverses anomalies anténatales sont augmentées entre 1,5 à 5 fois si la mère est obèse (spina bifida, omphalocèle,
anomalies cardiaques, anomalies oculaires et fentes labiopalatines)(Watkins Pediatrics 2003). A la naissance, le risque de
terme dépassé ou de taux d’extraction (dystocie des épaules) ainsi que le taux de césarienne est augmenté de 1,5 à 3 fois
lorsque la mère est obèse. Pour l ’enfant en période néo natale, le risque de décès inférieur à 7 jours est augmenté de 3 fois
et le risque d ’enfant mort né est augmenté de 2,7 fois (Cedergreen Obstet Gynecol 2004). Pour la mère, le risque
d’anémie, diabète gestationnel et d ’hypertension artérielle gravidique est aussi augmenté entre 1,5 et 3 fois. L’ensemble de
ces données montre que la femme enceinte obèse présente des risques plus importants pour elle-même et son ou ses
enfants, indépendamment de la réalisation d’une chirurgie bariatrique.
Lorsqu’une chirurgie bariatrique a été réalisée, la question est de savoir si le geste bariatrique est dangereux pour la mère.
Lorsque l ’on regarde l’évolution des grossesses des mères non opérées et des mères opérées de chirurgie bariatrique, il est
observé une amélioration de 4 critères : diminution de l’hypertension artérielle gravidique, du taux de pré-éclampsie, du
taux de diabète (standard et gestationnel) et enfin du taux d’anémie. Pour l ’enfant, le poids de la naissance diminue et le
risque de macrosomie diminue de moitié (Odd ratio 0,4). Par contre, le taux de césarienne augmente lorsque les femmes
ont été opérées d ’une chirurgie bariatrique ainsi que le taux de malformation foetale (Odd ratio 2,5) (Weintraub Int J
Gynecol Obstet 2008). L ’augmentation de l’incidence des malformations foetales peut être expliquées par la présence de
carences post opératoires après chirurgies bariatriques, qui potentiellement ne sont pas toutes prises en charge de façon
adéquates. En effet, les besoins en nutrition de la femme enceinte sont augmentés (Poitou Diabets Metab 2007).
Les carences nutritionnelles sont donc au coeur du problème après chirurgie bariatrique en générale et en particulier s ’il
existe une grossesse. Les recommandations de l ’HAS considère que la présence d’une grossesse est une contre -indication à
la réalisation d ’une chirurgie bariatrique quelle qu’elle soit (réaliser bétaHCG 48h avant chirurgie bariatrique). Ces
recommandations proposent aussi d ’éviter une grossesse dans un délai allant de 12 à 24 mois après la chirurgie
bariatrique. Une supplémentation systématique en folates est proposée chez les femmes en âge de procréer. Toute
grossesse après chirurgie bariatrique doit être planifiée pour une supplémentation et un suivi spécifique.
Une évaluation clinique et biologique (NF, fer, ferritine, calcium, vitamine D, albumine, B9, B12) doit être réalisée au
moment du projet de grossesse.
Si une chirurgie de malabsorption est envisagée, il faudra rajouter l’évaluation de B1, B6, Vitamines A et E, Zinc, sélénium
et magnésium. En dehors de la supplémentation systématique en acide folique au moment de la grossesse, une chirurgie
de malabsorption (By pass ou dérivation bilio pancréatique …) devra induire une supplémentation en fer, vitamine D,
vitamine B12 et calcium. Au final, une prise en charge multidisciplinaire au sein de l’équipe de chirurgie bariatrique est
demandée par les recommandations de l’HAS.
Si la chirurgie bariatrique réalisée avant la grossesse était un anneau gastrique, il se pose la question de la conduite à tenir
vis-à-vis de l’anneau.
L’HAS recommande de discuter un desserrage. Cependant, plusieurs équipes retrouvent une faible incidence de glissement
inférieure à 1% (Jasaidis J Gynecol Obstet 2007 ; Frering V Lyon). En conséquence, pour dépister une complication
mécanique de l ’anneau, il est aussi possible de réaliser un transit oesogastroduodénal et un dégonflage en urgence devant
les signes d’alerte suivants : dysphagie totale, épigastralgies intenses, vomissements des 2èmes et 3èmes trimestres.
Une autre situation correspond à l’absence de prise de poids intra utérin. Par ailleurs, la prévention du glissement de
l’anneau peut être réalisé par la diminution des boissons gazeuses et le fait d’éviter des vomissements (en particulier dans
le premier trimestre). En présence d ’un glissement avéré d’un anneau, l’accouchement doit être réalisé (voie basse ou
césarienne) puis l’ablation de l’anneau.
Si la chirurgie initiale était un court circuit gastrique, il n’y a pas de particularité hormis le risque de carence plus important
que la chirurgie de restriction pure (cf supra). Cependant, plusieurs cas cliniques de complications mécaniques ont été
rapportés : occlusion, hernie interne, invagination, ischémie du grêle (Ducarme J Gynecol Obstet 2009). Aucune prévention
n’existe pour éviter la survenue de ces complications mécaniques. La surveillance pendant la clinique est importante et doit
être réalisée par l ’équipe de chirurgie bariatrique puisqu’il ne faut pas prendre de retard au diagnostic de ces complications
en raison du risque vital potentiel pour la mère et l’enfant. En conclusion, la présence d ’une grossesse chez une femme
obèse opérée ou non opérée de chirurgie bariatrique doit se faire de façon concertée. La meilleure façon est d ’intégrer le
gynécologue accoucheur dans l ’équipe pluridisciplinaire de chirurgie bariatrique (médecin et chirurgien bariatrique). La
grossesse doit être au mieux planifiée et reste bien sût tout à fait possible en respectant quelques précautions.
●
●
●
Introduction
Cancers digestifs et grossesse
Coelioscopie chez la femme enceinte
AFC
Siège social : 122, rue de Rennes
75006 Paris
tél : +33 (0) 1 45 44 96 77