Madame, Monsieur Veuillez trouver ci

T R IBU N AL D ’IN S T AN C E D E L Y O N
Service de la protec tion des m ajeurs
tutelle s.ti-lyon@ justice.fr
F 04.72.60.75.86 du lundi au vendredi de 8h30 à 12h30
Madame, Monsieur
Veuillez trouver ci-joint les documents nécessaires à la saisine du juge des tutelles sous peine
d'irrecevabilité de la requête.
La compétence territoriale du tribunal d'instance de Lyon se détermine par rapport à la résidence de
la personne à protéger.
Conformément à l'article 430 du Code civil, la demande peut être présentée au Juge par :
-la personne elle-même, ou son conjoint, le partenaire avec qui elle a conclu un pacte civil de solidarité ou son
concubin, à moins que la vie commune ait cessé entre eux, ou par un parent ou un allié, ou encore une
personne entretenant avec le(la) majeur(e) des liens étroits et stables ou la personne qui exerce à son égard une
mesure de protection juridique.
-le Procureur de la République, soit d’office, soit à la demande d’un tiers.
Il convient de nous retourner dans un seul envoi :
la requête ci-jointe dûment complétée,
une copie intégrale de l'acte de naissance.
dans la mesure du possible, la copie intégrale du ou des livrets de famille du majeur protégé
un certificat médical établi par un des médecins inscrits sur la liste ci-jointe.
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Les dossiers incomplets seront retournés aux expéditeurs.
Avant tout envoi, merci de bien vouloir vérifier que le majeur n'a pas établi une procuration sur
ses comptes bancaires ou un mandat de protection future, auxquels cas une saisine du Juge des tutelles
pourrait s'avérer facultative.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur l'expression de mes salutations distinguées.
Le Greffier en chef
TI
67 rue Servient
69433 LYO N cedex 03
T éléphone : 04.72.60.75.86
T élécopie : 04.72.60.75.51
http://w w w .ca-lyon.justice.fr/tidelyon
REQUÊTE PRÉSENTÉE AU JUGE DES TUTELLES
Je soussigné(e),
NOM et prénoms : _____________________________________________________________________________
né(e) le : _____________________________________________________________________________________
à: ___________________________________________________________________________________________
profession : ___________________________________________________________________________________
domicile : _____________________________________________________________________________________
adresse mail : __________________________________________________________________________________
tél. : _________________________________________________________________________________________
ai l’honneur de vous exposer que :
NOM et prénoms : _____________________________________________________________________________
nom de jeune fille : ____________________________________________________________________________________
lien de parenté :________________________________________________________________________________
né(e) le :______________________________________________________________________________________
à: ___________________________________________________________________________________________
fils ou fille de : ________________________________________________________________________________
et de : _______________________________________________________________________________________
profession : ___________________________________________________________________________________
résidence habituelle : ___________________________________________________________________________
tél. : _________________________________________________________________________________________
dernier domicile : ______________________________________________________________________________
Situation de famille : “ célibataire “ marié(e) 9 ayant conclu un pacs “ en concubinage “ veuf(ve) “ divorcé(e) “
séparé(e) (éventuellement joindre contrat de mariage ou la convention de pacs)
9 a besoin d’une protection juridique temporaire ou d’être représenté(e) pour l’accomplissement de certains actes
déterminés (SAUVEGARDE DE JUSTICE)
9 sans être hors d'état d'agir personnellement, a besoin d'être assisté(e) ou contrôlé(e) dans les actes de la vie civile
(CURATELLE)
9 est en état de percevoir seul(e) ses revenus et d’assurer le règlement de ses dépenses
9 est dans l’impossibilité de percevoir seul(e) ses revenus et d’assurer le réglement de ses dépenses
9 se trouve dans l'impossibilité d'agir personnellement et a besoin d'être représenté(e) d'une manière continue dans les actes
de la vie courante (TUTELLE)
9 Si la personne est hospitalisée :
lieu : ________________________________________________________________________________________
service :______________________________________________________________________________________________
9 AVOCAT (si un conseil facultatif lui a été choisi)
nom : ________________________________________________________________________________________
adresse : _____________________________________________________________________________________
9 NOTAIRE
nom : ________________________________________________________________________________________
adresse :______________________________________________________________________________________
9 Enoncé des faits qui paraissent appeler la protection désirée (comportement de l'intéressé(e), sa maladie, etc.) :
9 Estimez vous utile ou nécessaire de nommer un mandataire spécial pendant la durée de la procédure ? Si oui, précisez
le nom d’un éventuel mandataire :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
L'altération de ses facultés a été constatée par le Docteur _______________________________________________
médecin inscrit sur la liste établie par le Procureur de la République, chargé de constater l’état de ses facultés, en vertu
de l’article 431 du code civil, conformément au certificat ci-joint.
Nom et adresse du médecin traitant : _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Personne susceptible de se charger des fonctions de tuteur ou de curateur
NOM : _______________________________________________________________________________________
prénoms : ____________________________________________________________________________________
né(e) le : _____________________________________________________________________________________
à: ___________________________________________________________________________________________
profession : ___________________________________________________________________________________
domicile : _____________________________________________________________________________________
adresse mail : _________________________________________________________________________________
téléphone : ____________________________________________________________________________________
lien de parenté : ________________________________________________________________________________
Enumérer les parents, enfants, conjoints et amis proches du majeur à protéger : (en précisant NOM prénoms, date et
lieu de naissance, profession, lien de parenté, adresse postale et adresse mail).
Enumérer ci-après les éléments en votre possession qui permettant de déterminer les revenus et biens de l'intéressé(e).
(joindre si possible les justificatifs utiles)
REVENUS :
PATRIMOINE :
- Immobilier :
- Financier (comptes bancaires, livrets d’épargne, assurance vie) :
Le majeur protégé a-t-il établi une procuration sur ses comptes bancaires ? Si oui, cette procuration est elle générale ? À
qui a-t-elle été confiée ?
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_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Le majeur protégé a-t-il établi un mandat de protection future ? Si oui, préciser la date du mandat et le nom du mandataire
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______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Fait à _____________________ le ___________________
Signature
PIECES JOINTES
9 Acte de naissance en copie intégrale (de moins de 3 mois)
9 Copie du contrat de mariage ou convention de pacs
9 Certificat médical circonstancié du médecin inscrit
9 Copie intégrale du ou des livrets de famille du majeur (dans la mesure du possible)
9 Autre :
TI
67 rue Servient
69433 LYO N cedex 03
T éléphone : 04.72.60.75.86
T élécopie : 04.72.60.75.51
tutelles.ti-lyon@ justice.fr
http://w w w .ca-lyon.justice.fr/tidelyon