Avec la réforme du secteur de la santé, que devient la santé

INT J TUBERC LUNG DIS 2 (5): 349-359
© 1998 IUATLD
CONTREPOINT
Avec la réforme du secteur de la santé, que devient la santé
respiratoire ?
Exposé thématique donné au cours du Congrès Mondial sur la Santé Respiratoire et
Réunion Annuelle 1997 de l’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies
Respiratoires, au Palais des Congrès, Paris, France, du 1 au 4 octobre 1997.
Pierre Chaulet, Algérie
Ancien Professeur de Pneumo-phtisiologie à l’Université d’Alger, Algérie
_______________________________________________________________________RESUME
La réforme du Secteur de la Santé, engagée dans les pays à revenu faible ou intermédiaire à la suite des
programmes d’ajustement structurel, préconise des mesures rationnelles visant à accroître l’efficience des
services de santé. Ces mesures sont inégalement appliquées. La réduction des budgets sociaux gouvernementaux
a pour effet de favoriser le développement du secteur privé médico-pharmaceutique plus que de rationaliser le
choix des priorités. L’importance accordée au recouvrement des coûts dans les services de santé de base pénalise
les plus pauvres, et les plus vulnérables. Dans les pays en développement, une approche managériale qui ne tient
pas compte des structures socio-politiques des pays et des priorités de la politique sanitaire aggrave les inégalités
dans l’accès aux soins.
Dans ce contexte, la promotion de la Santé respiratoire risque d’être oubliée ou compromise. La faiblesse
persistante ou aggravée des services de santé de base ne facilite pas l’approche intégrée des maladies
respiratoires (dont la tuberculose), ni le soutien au paquet minimum d’activités sanitaires à offrir à la
population. Les facteurs d’environnement influant sur la santé respiratoire (tabagisme, pollution atmosphérique)
ne sont pas pris en considération par la réforme du Secteur de la Santé alors qu’ils constituent une menace
évidente et requièrent une action multisectorielle immédiate.
Promouvoir et garantir la santé respiratoire représente un nouveau défi pour les personnels de santé.
MOTS-CLE : réforme du secteur de la santé ; santé pulmonaire ; lutte antituberculeuse ; maladies respiratoires
DEPUIS QUELQUES ANNEES, la réforme du secteur
de la santé est à l’ordre du jour, spécialement dans
les pays en développement où la nécessité
politique d’une réforme s’impose avant même que
l’on en ait défini les conditions et le contenu. C’est
pourquoi une réflexion critique sur l’avenir de la
santé respiratoire dans le contexte de la réforme du
secteur de la santé est d’une impérieuse nécessité.
Cette réflexion critique sera menée en trois
étapes : d’abord sur ce que signifie la réforme du
secteur de la santé ; puis, sur l’analyse de son
impact potentiel sur la lutte contre la tuberculose et
sur la prise en charge des maladies respiratoires,
dans le monde en développement ; enfin, au-delà
de la réforme, sur la promotion du concept de
« santé respiratoire », véritable défi de l’avenir.
QU’EST-CE QUE LA REFORME DU
SECTEUR DE LA SANTE ?
Un peu d’histoire pour commencer. A la conférence d’Alma-Ata en 1978, la stratégie de la
« Santé pour tous en l’an 2000 » a été adoptée.1
Ses principes de base étaient les suivants : le développement des services de santé périphériques,
l’approche intersectorielle et l’engagement de la
communauté pour le soutien à la politique de
santé.2 Au cours de la période 1978-1987, de nouveaux obstacles sont apparus, qui se sont ajoutés
aux pesanteurs habituelles de la résistance à tout
changement :
• la crise économique dite « mondiale » et les
réponses du néo-libéralisme dans les pays
riches ;
Correspondence to: Professeur Pierre Chaulet, IUATLD, 68 boulevard Saint Michel, 75006 Paris, France. Fax: (+33
1) 43 29 90 87.
[Traduction de l'article "After health sector reform, whither lung health?" Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2 (5): 349359.]
2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
• l’accroissement du service de la dette dans les
pays pauvres ;
• la mise en œuvre, sous l’égide des instances
financières internationales, de « programmes
d’ajustement structurel » qui ont entraîné le
désengagement progressif de l’Etat dans les
budgets sociaux (en particulier de la santé) dans
les pays en développement.
En 1987, une première déclaration de la Banque
Mondiale3 énumère les quatre mesures qui doivent
être à la base de la réforme du secteur de la santé :
1) faire payer les usagers dans les services de santé
publique ; 2) développer les systèmes d’assurance
maladie ; 3) encourager le développement du
secteur privé ; 4) décentraliser la gestion des
services de santé publique.
Pourquoi et comment les pays pauvres se sont
trouvés littéralement embarqués dans la réforme du
secteur de la santé ? On peut distinguer plusieurs
raisons aux décisions qui ont été prises. D’abord
les raisons profondes et réelles : la réduction des
ressources financières allouées au budget des
services de santé publique, et les « conditionnalités » extérieures, imposées aux pays pauvres
pour leur permettre d’obtenir des prêts bancaires
ainsi que le soutien des bailleurs de fonds. Ensuite,
d’autres raisons qui n’étaient pas moins réelles,
mais qui ont servi de prétexte ou de point d’appui
aux nouvelles décisions : le besoin ressenti, au sein
des pays dans la population et dans les personnels
de santé, de changer quelque chose dans un
système de santé inefficient et dépassé, parce que
les ressources disponibles étaient mal utilisées,
parce que les gens n’avaient pas accès aux services
de santé dont ils avaient besoin (en raison des
changements de structure démographique de la
population et d’une urbanisation rapide souvent
sauvage), enfin parce que les services de santé ne
répondaient pas à ce que les gens voulaient (dans
le secteur public : personnel non motivé, délais
d’attente trop longs, pénurie de médicaments ; dans
le secteur privé : risque d’exploitation économique,
absence de garanties contre de mauvaises pratiques
médicales).4
Toutes ces raisons, explicites ou implicites, ont
été enrobées dans un discours officiel uniforme et
consensuel : la réforme du secteur de la santé
devait avoir pour but « d’améliorer l’équité, la
qualité et l’efficience des services de santé ».5
Il a fallu attendre 6 ans, en 1993, pour que la
Banque Mondiale, dans son rapport annuel
« Investir dans la Santé » apporte une réponse plus
structurée sur le contenu de la réforme souhaitée,
même si certaines mesures préconisées par ses
experts étaient en contradiction avec les objectifs
annoncés :
•
Créer, pour les ménages, un environnement
propice à l’amélioration de la Santé :
— poursuivre une politique de croissance économique bonne pour les pauvres ;
— investir davantage dans l’éducation, spécialement celle des filles ;
— protéger les droits et la condition de la
femme...
• Améliorer les investissements publics de santé :
— réduire les dépenses publiques pour les établissements de soins tertiaires, la formation
des spécialistes et la prestation de services
de nature discrétionnaire ;
— financer et faire exécuter un ensemble
d’actions de santé publique ;
— financer et faire exécuter un programme
national de services cliniques essentiels ;
— améliorer la gestion des services de santé
publique.
• Promouvoir la diversité et la concurrence :
— encourager l’assurance sociale ou l’assurance privée pour les services cliniques
autres que ceux du programme minimum ;
— encourager la concurrence dans la fourniture
des services cliniques (y compris des
services financés par l’état) ;
— fournir les informations sur la qualité et le
coût des services.6
Ailleurs dans le rapport, les experts recommandaient d’introduire la « compétition entre secteur
privé et secteur public » dans la fourniture des
biens et équipements (médicaments) en vue de
« réduire les coûts » et « sans élever de barrières
douanières visant à protéger la production
nationale ».6
Ainsi conçue, la réforme du secteur de la santé
s’inscrit dans une vision monétariste, fondée sur la
confiance aveugle dans le « marché » et le « libre
échange » pour assurer le développement socioéconomique des pays les plus pauvres. Dès lors, les
soins de santé, assimilés à des biens de
consommation, doivent faire intervenir dans leur
financement quatre groupes d’agents : les consommateurs, les fournisseurs de soins, les payeurs
(gouvernements, systèmes d’assurances) et les
régulateurs (gouvernements, organisations professionnelles).7,8 Il s’agit donc essentiellement d’une
réforme du financement du secteur de la santé où
les usagers des services n’interviennent que
comme des consommateurs ou comme des payeurs
(directement ou indirectement).
Pour aider les pays « en développement » à
réorienter leurs dépenses en vue de renforcer les
ressources allouées aux soins de santé primaires,
par l’application d’un « paquet minimum d’activités sanitaires », le rapport 1993 de la Banque
Avec la reforme du secteur de la santé, que devient la santé respiratoire ?
Tableau 1 Allocation actuelle et allocation proposée des
dépenses publiques de santé dans les pays en développement
(en dollars US par habitant, 1990) (Rapport sur le
développement dans le monde, 1993, Banque Mondiale).6
Elément de
programme
Dépenses prévues pour le
programme envisagé
Estimation
Pays à
des
Pays à revenu
dépenses
faible
interméactuelles Total
revenu* diaire†
Programmes de
santé publique
Services cliniques
essentiels
(ensemble
minimum)
Total du paquet
minimum d’activités
Services cliniques
discrétionnaires
Total
*
†
1
5
4
7
4-6
10
8
15
5-7
15
12
22
13-15
6
-6
40
21
21
6
62
estimation pour un niveau de revenu moyen de $US 350
par habitant
estimation pour un niveau de revenu moyen de $US 2500
par habitant
Mondiale propose d’affecter, dans le budget
gouvernemental de santé publique les sommes
suivantes :
— 12 dollars par an et par habitant, en moyenne,
dans les pays à faible revenu (qui disposaient en
moyenne de 350 dollars US par an et par
habitant en 1990) ;
— 22 dollars par an et par habitant, en moyenne,
dans les pays à revenu intermédiaire (qui
disposaient en moyenne de 2500 dollars US par
an et par habitant en 1990 – Tableau 1).
Dans la liste des interventions sanitaires les plus
efficientes à inclure dans le paquet minimum
d’activités, on retrouve :
— dans les programmes de santé publique, toutes
les activités de prévention, de soins et de
surveillance, concernant la tuberculose et les
maladies respiratoires,
— dans les services cliniques essentiels, toutes les
activités curatives (diagnostic et traitement)
essentielles contre la tuberculose et les maladies
respiratoires les plus courantes (Tableau 2).
DANS LA REALITE, quelles ont été les mesures
appliquées au nom de la « réforme du secteur de la
santé » dans de nombreux pays pauvres notamment
en Afrique ? On peut citer les plus fréquentes et les
plus constantes :
La réduction des dépenses publiques de santé a
été obtenue d’abord par la réduction puis la
suppression des frais d’entretien des bâtiments
et de maintenance des équipements ; ensuite par
3
la réduction du budget “médicaments” (le plus
souvent grâce aux pénuries répétées et aggravées) ; enfin par la réduction des effectifs des
personnels de santé: interdiction de tout
nouveau recrutement, changement de statut des
personnels, devenant des agents contractuels
d’un office ou d’une agence para-étatique ou
même d’un sous-traitant privé, en perdant
toutes les garanties de stabilité de l’emploi ou
les possibilités de carrière publique.4,9,10 Ces
mesures ont fragilisé et même démantelé, les
services gouvernementaux de santé ; elles les
ont empêchés de répondre aux besoins croissants de la population dont les demandes s’exacerbaient sous la pression de la démographie
ainsi que des progrès de l’éducation et de
l’information sanitaire. Au lieu d’investir dans
la santé, on a ainsi « désinvesti » dans la
santé.11-15
La décentralisation de la gestion et l’intégration des programmes et activités ont été
décidées et menées de façon bureaucratique,
sur la base d’organigrammes d’apparence
séduisante : non préparées et non accompagnées, ces mesures ont cassé les programmes
qui fonctionnaient encore, sans donner des
ressources et des capacités gestionnaires supplémentaires au niveau intermédiaire, ressources et capacités qui auraient permis de soutenir
les activités des services de santé.4,16-18 De ce
fait, malgré quelques réussites locales
observées (par exemple en Guinée ou au
Mali), le « paquet minimum d’activités » n’a
pas reçu le rang de priorité et le soutien
nécessaires ; dans certains pays, les experts
Tableau 2 La tuberculose et les maladies respiratoires dans
le « paquet minimum d’activités ». (Rapport sur le
développement dans le monde, 1993, Banque Mondiale).6
Programmes de
santé publique
(basés sur la
collectivité)
Programme élargi de vaccination :
BCG, diphtérie, coqueluche,
rougeole
Lutte anti-tabagique
Suivi et surveillance des maladies
Services cliniques
essentiels (délivrés
dans les structures
de santé du district)
Prise en charge des maladies de
l’enfant
Maternité sans risque (planning
familial, soins pré et post natals)
Détection des personnes suspectes
de tuberculose
Chimiothérapie de courte durée
pour la tuberculose
Diagnostic et traitement des
infections respiratoires aiguës et
de quelques maladies non
transmissibles : asthme,
bronchite chronique,
bronchopneumopathie
obstructive
Soulagement de la douleur (cancer
du poumon)
4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
nationaux se réunissent encore pour définir le
contenu du « paquet minimum d’activités » et
procéder à son implantation limitée, à titre
expérimental !
Le recouvrement des coûts a été réduit à sa
forme la plus rudimentaire et la plus injuste : on
a fait payer les plus pauvres et les plus vulnérables, tandis que la privatisation du secteur
médico-pharmaceutique aggravait l’inégalité
sociale entre villes et campagnes, tout en
répondant mal (de façon insuffisante et/ou
inappropriée) aux demandes de la mince couche
sociale « solvable » de la population
urbaine.8,16,19,20
La privatisation des approvisionnements en médicaments a entraîné des pénuries et des interruptions dans la distribution des médicaments
essentiels, comme on l’a vécu en Algérie.21, 22
L’aide extérieure (bilatérale ou multilatérale) a
permis de colmater quelques brèches, mais elle
a souvent aggravé la dépendance extérieure, et
elle a compromis à la fois l’appropriation par le
pays lui-même de ses programmes de santé
prioritaires et leur soutien à long terme.
On comprend bien que la maîtrise des coûts de
santé soit devenue une priorité dans les pays
riches, qui dépensent de 1000 à 3000 US dollars
par habitant et par an pour la santé.6 Mais cet
objectif ne peut pas être adopté dans les pays à
revenu intermédiaire, où il s’agit plutôt de mieux
dépenser que de moins dépenser. Et encore, même
dans certains de ces pays, les sommes allouées au
secteur public sont insuffisantes. Par contre, dans
les pays pauvres, à faible revenu, où les dépenses
publiques de santé ne sont que de 2 à 7 US dollars
par habitant et par an (alors que 12 US dollars
seraient nécessaires pour appliquer le « paquet
minimum d’activités sanitaires »), parler de réduire
les coûts de santé est une forme d’agression contre
les pauvres. Cette agression est aggravée lorsque,
dans ce contexte, les experts se félicitent de
l’accroisse-ment des dépenses privées, présenté
comme la solution alternative à l’état-providence,
alors que ce transfert traduit l’importance des
besoins de santé non satisfaits, l’aggravation des
disparités sociales, et le détournement des ressources financières des ménages vers des fournisseurs
de soins de qualité non contrôlée (Tableau 3).23-25
La recommandation de faire payer les usagers
de la santé s’est heurtée au mur de la pauvreté
monétaire. Sur les 5 milliards d’êtres humains qui
vivent dans le monde en développement, 1,3
milliards vivent en-dessous du seuil de pauvreté et
disposent de moins d’un dollar US par jour et par
personne. La situation ne s’est pas améliorée entre
1987 et 1993, malgré les programmes d’ajustement structurel (Tableau 4).26
Bien plus, si l’on considère la « pauvreté
humaine », définie par la proportion des gens qui
meurent avant 40 ans, sont analphabètes, n’ont pas
accès à l’eau potable ni aux services de santé, et
dont les enfants souffrent de malnutrition, on
constate que la pauvreté humaine touche plus de
40% de la population en Asie du Sud et en Afrique
du Sud du Sahara (et même plus de 60% dans
certains pays).26
On constate aussi qu’il n’y a pas de parallélis-me
entre pauvreté humaine et pauvreté monétaire,
comme le montrent les exemples des pays, arabes
et latino-américains. Dans les pays arabes, la
pauvreté monétaire est relativement limitée, mais
la pauvreté humaine reste élevée. Par contre, en
Amérique Latine les programmes sociaux
d’éducation et de santé ont permis de réduire plus
rapidement la pauvreté humaine que la pauvreté
monétaire (Tableau 5).26
Tableau 3 Dépenses de santé par habitant, en dollars US,
1990. (Rapport sur le développement dans le monde, 1993,
Banque Mondiale).6
Total des Secteur
dépenses public
Secteur (Aide
privé
externe)
Pays à revenu élevé
USA
2763
France
1869
Royaume Uni
1039
1218
1386
885
1545
483
154
—
—
—
Pays à revenu intermédiaire
Brésil
132
Pérou
49
Egypte
18
88
29
6,9
44
20
11,1
0,6
1,4
2,1
Pays à faible revenu
Inde
21
Ghana
14
Chine
11
Guinée
10
Ouganda
6
Ethiopie
4
4,5
6,8
6,5
6,5
2,8
2,4
16,5
7,2
4,5
3,5
3,2
1,6
0,3
1,9
0,6
1,5
2,8
0,8
Tableau 4 La pauvreté dans le monde en développement
(Rapport du Programme des Nations Unies pour le
développement, 1997)26
Région ou groupe
de pays
Personnes vivant avec moins de 1
dollar US par jour
%
%
Total
1987
1993
1993
(millions)
Pays arabes
Amérique latine
Asie de l’est, du
sud est et
Asie pacifique)
Asie du sud
Afrique subsaharienne
5
22
4
24
11
110
30
26
446
45
38
43
39
515
219
Total
34
32
1301
Avec la reforme du secteur de la santé, que devient la santé respiratoire ?
Tableau 5 Comparaison des indices de pauvreté monétaire et
de pauvreté humaine (Rapport du Programme des Nations
Unies pour le développement, 1997)26
Pays arabes
Amérique latine
Asie du sud
Afrique sub-saharienne
Pauvreté
monétaire
%
Pauvreté
humaine
%
4
24
38
39
34
15
43
42
C’est pourquoi une approche plus cohérente des
problèmes liés à la réforme du Secteur de la Santé
se dessine aujourd’hui.4 Cette approche se fonde :
• sur une meilleure compréhension, dans chaque
pays, du contexte historique, politique, socioéconomique du développement des services de
santé et des réformes en cours, ainsi que du
niveau d’appropriation locale du processus des
réformes ;
• sur une analyse du fonctionnement réel des
services de santé actuellement existants ;
• sur les leçons des expériences de divers pays de
même niveau en termes de revenus et de développement socio-économique ;
• sur les résultats de recherches orientées davantage sur le processus des réformes que sur leur
contenu.
Une définition plus équilibrée de la réforme du
secteur de la santé a été proposée par Cassels :
« [C’est] un processus continu de changements
fondamentaux dans la politique et les accords
internationaux, mené par le gouvernement, et
organisé pour améliorer le fonctionnement et les
performances du Secteur de la santé, et, finalement, l’état sanitaire de la population ».4
Un atelier international, réuni en janvier 1996 à
Korat, en Thaïlande a permis d’étudier les aspects
et conséquences des réformes appliquées dans
différents pays.27 Dans la résolution finale, on
relève les points suivants :
« …La véritable étendue des problèmes
soulevés par les programmes de réforme varie
entre les pays, selon la force respective et les
conceptions des différents groupes d’intérêts :
partis politiques, organisations professionnelles,
industrie médico-pharmaceutique, et groupes de
consommateurs.
Dans plusieurs cas, la structure et le contenu de
la réforme ont été décidés presque entièrement
sur des bases idéologiques. Ce n’est exceptionnellement que les changements introduits dans
le financement et la délivrance des soins de
santé ont été la conséquence d’une recherche
prouvant qu’ils allaient améliorer l’efficience,
la qualité des soins ou l’équité.
5
A la lumière des efforts faits à travers le monde
pour la réforme du secteur de la santé, et du
besoin de garantir que de telles réformes ne sont
pas conduites pour des motifs idéologiques par
certains partenaires, mais fondées sur des
évidences, les participants adoptent les points
suivants :
1 La recherche doit apporter une contribution
importante à toutes les étapes du processus
de la réforme du secteur de la santé.
2 La réforme du secteur de la santé doit être
centrée sur les besoins de la population,
impliquant la société civile, tenant compte
des valeurs locales, et doit viser à atteindre
l’équité, la qualité des soins et l’efficience.
Le processus de la réforme de la santé doit
être transparent, et le rôle des différents
partenaires clairement défini. Tous ceux qui
sont impliqués dans le processus en sont
responsables.
3 La recherche concernant la réforme de la
santé est nécessairement pluridisciplinaire,
et doit utiliser toute une gamme variée de
méthodologies. Elle doit répondre aux requêtes et aux besoins des décideurs politiques. »
La réforme ou des réformes ? Aujourd’hui, on
constate avec le recul, qu’il n’y a pas de modèle
préfabriqué et qu’il n’existe pas de modèle linéaire
pour la réforme du secteur de la santé. Le grand
danger actuel, c’est que la réforme soit recomman
dée, dogmatiquement et idéologiquement, comme
une fin en soi. « La nature politique du processus
de réforme [souligne] l’importance de la direction
politique et du débat public comme condition
préalable à toute prise de décisions lourdes de
conséquences ».9
L’IMPACT DE LA REFORME DU SECTEUR
DE LA SANTE SUR LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE ET SUR LA PRISE EN
CHARGE DES MALADIES RESPIRATOIRES
On peut déjà mesurer l’impact de la réforme sur les
programmes nationaux antituberculeux. Les
principales composantes d’un programme antituberculeux efficient sont bien connues.28
engagement du gouvernement pour en garantir
le financement ;
activités de détection et de traitement des cas de
tuberculose intégrées aux services de soins
primaires existants ;
approvisionnement permanent en médicaments
antituberculeux essentiels et en réactifs de
laboratoire ;
système de registres et de rapports pour assurer
la supervision et l’évaluation du programme.
6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 6 Allocation budgétaire optimale pour la lutte
antituberculeuse (fondée sur l’approche la plus efficiente dans
l’allocation des ressources du secteur de la santé)29
Région
Inde
Afrique subsaharienne
Asie et îles
pacifiques
Amérique latine
et Caraïbes
A
B
% du PIB
Dépenses
dépensé par optimales
le secteur
pour la
public de
tuberculose
la santé
comme %
de A
C
Dépenses
optimales
pour la
tuberculose
par habitant
(en $US)
2,4
3,0
4,5
8,4
0,69
0,86
4,0
2,4
0,94
5,0
1,7
1,65
PIB = produit intérieur brut
Un tel programme ne coûte pas cher : environ un
dollar US par an et par habitant dans les pays en
développement, avec des différences selon les
régions, principalement dues aux différences de
salaires (Tableau 6).29 Mais si l’on calcule le coût
des dépenses spécifiques d’un programme intégré
(c’est à dire sans prendre en charge les salaires des
personnels des services de santé de base) le total
des coûts d’investissement indispensables (laboratoires de microscopie, moyens de transport) et des
coûts de fonctionnement (médicaments, réactifs de
laboratoire, logistique et maintenance, formation et
supervision) se situent entre 0,10 et 0,30 dollars
US par an et par habitant, dont la moitié pour les
médicaments antituberculeux (Tableau 7).30-33
Le coût des médicaments antituberculeux n’est
plus un obstacle à l’application d’un programme
moderne et efficient, et à l’emploi des régimes de
chimiothérapie de courte durée (6 ou 8 mois) pour
tous les malades. Si l’on excepte le cas des pays les
plus pauvres qui dépensent moins d’un dollar US
par an et par habitant pour l’ensemble des
médicaments entrant sur le marché national —
c’est le cas de l’Ethiopie — on constate que dans la
majorité des pays en développement l’approvisionnement en médicaments antituberculeux (dans le
cadre d’une politique pharmaceutique nationale
fondée sur un programme de médicaments essentiels) est possible pour moins de 0,10 US dollars
Tableau 7 Budget de la lutte antituberculeuse dans les
programmes intégrés (salaires du personnel non compris).
(Données recueillies au cours de revues de programmes
nationaux menées en collaboration avec l’OMS 1995-1997)38-40
Pays
Guinée
Côte d'Ivoire
Mali
Maroc
Dépenses annuelles
par habitant (en dollars US)
0,10
0,14
0,15
0,30
par an et par habitant : 0,03 à 0,09 US dollars
exactement, selon le nombre de cas détectés.34 Le
Mali fournit actuellement un bon exemple de la
prise en charge par l’Etat de l’approvisionnement
en médicaments antitu-berculeux (Tableau 8).32
Malheureusement, la mise en œuvre rapide de
la réforme du secteur de la santé a eu des effets
négatifs sur la lutte antituberculeuse dans plusieurs
pays africains. 9, 35,36
• L’intégration, mal comprise et mal appliquée,
a eu pour conséquences :
— la dilution ou même la disparition de l’unité
centrale du programme et/ou de son budget
spécifique ;
— l’« intégration » de l’approvisionnement en
médicaments antituberculeux dans un
système d’approvisionnement pharmaceutique défectueux, inefficient et irresponsable ;
— des conflits bureaucratiques avec les responsables du système général d’information
sanitaire ;
— la réduction autoritaire des lits d’hospitalisation de tuberculeux, sans redistribution
des ressources humaines et financières, et
sans amélioration préalable ou parallèle des
conditions du traitement ambulatoire des
malades.
L’« intégration » a désintégré le programme.
• La décentralisation a été décidée de façon
bureaucratique et a donc été mal appliquée.
— Le niveau intermédiaire (province, région)
n’a pas toujours reçu les ressources additionnelles nécessaires en personnel, en matériel et
en budget, pour remplir son rôle de soutien aux
activités de lutte antituberculeuse dans les districts, notamment pour la formation, la superTableau 8 Coût des médicaments antituberculeux comparé à
la consommation médicamenteuse globale (en dollars US par
habitant)
Pays à faible
revenu
Pays à revenu
intermédiaire
Consommation
médicamenteuse
(secteur public et
secteur privé)
1 à 10
10 à 50
Dépenses de médicaments
dans les services de
santé publique
0,10 à 6
1 à 25
0,03
0,09
0,03
0,09
Coût des médicaments
antituberculeux *
selon le nombre
de cas notifiés
100/100 000
300/100 000
*Coût comprenant le prix CAF (coût/assurance/fret) et le coût
de la distribution à l’intérieur du pays)
Avec la reforme du secteur de la santé, que devient la santé respiratoire ?
vision et le recyclage des personnels de
santé, pour le contrôle de qualité des
laboratoires en microscopie, pour la gestion
des stocks de médicaments antituberculeux.
— Au niveau périphérique, dans les districts, la
lutte contre la tuberculose reste, ou est considérée encore comme, un programme
« vertical ». Elle n’est ni coordonnée avec
les services de soins primaires, ni intégrée
dans le « paquet minimum des activités sanitaires ».
Pourtant, une réforme bien comprise pourrait
renforcer la lutte antituberculeuse,30 à condition :
— de renforcer les actions de sensibilisation auprès
des décideurs à tous les niveaux, central et local
— de faire partager les coûts du programme par le
budget de l’Etat central et celui des gouvernements locaux ou des autorités municipales
— de partager les coûts de formation et de supervision des personnels avec d’autres programmes (lèpre, maladies respiratoires) et même le
coût des médicaments antituberculeux avec le
programme de lutte contre le SIDA, puisque
dans certains pays d’Afrique, 40 à 50% des
malades tuberculeux sont séropositifs au VIH.
— de garder le contrôle de la filière des
approvisionnements en médicaments antituberculeux, même dans un système intégré efficace
— d’organiser le contrôle de qualité du réseau des
laboratoires de microscopie à partir d’un laboratoire national de référence (ou de laboratoires
régionaux dans les pays de vaste étendue), luimême intégré dans un laboratoire national de
santé publique.
— de sauvegarder le système d’information spécifique au programme, permettant de surveiller et
d’évaluer les performances du programme, tout
en transmettant des données épidémiologiques
validées et fiables au système général d’information sanitaire (Tableau 9).
Ces principes de base ne suffisent pas. Une
réforme bien comprise doit surtout répondre aux
besoins de la population. C’est pourquoi elle
devrait surtout renforcer la capacité de gestion et
de soutien technique des équipes situées au niveau
intermédiaire (province, région) pour garantir qu’à
la périphérie les malades disposent d’un laboratoire
équipé, servi par un personnel qualifié et contrôlé,
situé à moins de 20 km de leur lieu de résidence ;
reçoivent gratuitement les médicaments antituberculeux essentiels, et puissent avoir des examens de
contrôle gratuits au cours de leur traitement ; soient
assurés de trouver en permanence les médicaments
dont ils ont besoin ; soient accueillis et traités par
les personnels de santé bien formés, régulièrement
payés et supervisés, pleinement responsables de
7
Tableau 9 Les conditions d’une lutte antituberculeuse efficace
à réunir au cours de la réforme du secteur de la santé (1)
(d’après un document OMS, réunion du CARG WHO-GTB,
1997)43
Plus de plaidoyer
Financer les activités
de lutte antituberculeuse
Assurer l’approvisionnement
en médicaments
Maintenir le réseau de
laboratoires
Sauvegarder un système
d’information spécifique
sur les performances du
programme
Auprès des décideurs au
niveau central et au niveau
local
Partage des coûts, après
identification du budget
nécessaire
Quantifier les besoins, passer
les commandes, assurer le
contrôle de qualité, gérer les
stocks
Etablir un laboratoire national
de référence et un système
de contrôle de qualité
Mettre en place un système
de registres et de rapports
trimestriels
leurs activités (Tableau 10). Ces conditions ne sont
pas un schéma théorique : on les trouve réunies
dans de nombreux districts de pays d’Afrique,
aussi différents que le Maroc ou la Guinée,
Djibouti ou le Mali.
En fait, même si la réforme du Secteur de la
Santé a démantelé ou fragilisé les programmes
nationaux antituberculeux, c’est ailleurs qu’il faut
rechercher les causes du faible impact des stratégies de lutte antituberculeuse, y compris de la stratégie recommandée par l’OMS. Certes, le traitement court directement supervisé améliore les
résultats du traitement. Mais l’impact de ce succès
est limité dans de nombreux pays en développement par la faible couverture sanitaire de la
population (moins de 50% dans de nombreux pays
d’Afrique) ; par l’insuffisance du budget alloué
aux activités spécifiques du programme antituberculeux, notamment pour la formation et la supervision ; par le faible taux de détection des cas à
microscopie positive, qui sont les seules sources de
contagion ; et surtout par la priorité accordée, dans
les faits, aux cas de tuberculose à microscopie
Tableau 10 Les conditions d’une lutte antituberculeuse
efficace à réunir au cours de la réforme du secteur de la santé2
(d’après un document OMS, réunion du CARG WHO-GTB,
1997)43
Renforcer les capacités de soutien technique et logistique au
niveau intermédiaire
Pour les malades, à la périphérie :
- accès à un laboratoire de microscopie de qualité contrôlé,
situé à moins de 20 km de son lieu de résidence
- médicaments et examens d’expectoration gratuits au cours
du traitement
- disponibilité permanente des médicaments antituberculeux
- agents de santé des services périphériques entraînés,
régulièrement payés et supervisés
- responsabilité des agents de la santé vis à vis de la
population et des services du district
8 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
négative ou non faite, par décision des médecins
qui préfèrent encore la radiologie au laboratoire
pour faire le diagnostic de la tuberculose. Non
seulement les sources d’infection sont insuffisamment détectées, mais en plus les médicaments antituberculeux sont distribués en priorité aux nonsources d’infection.
C’est ainsi que les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative qui devraient ne
représenter que 15 à 25% des cas de tuberculose
pulmonaire dans les programmes (comme c’est le
cas à Djibouti, en Guinée, au Maroc, en Algérie, au
Vietnam, au Pérou), constituent 50 à 85% des cas
de tuberculose pulmonaire identifiés, notifiés et
traités (comme aux Philippines, en Chine, et au
Pakistan).37
Plusieurs raisons peuvent être invoquées pour
expliquer (ou tenter de justifier) ce résultat et cette
erreur dans le choix des priorités. Mais la
principale raison est la négligence des maladies
respiratoires de l’adulte autres que la tuberculose
par les personnels de santé.
… ET LA PRISE EN CHARGE DES
MALADIES RESPIRATOIRES
La prise en charge des maladies respiratoires les
plus courantes pourrait être la conséquence d’une
réforme du secteur de la santé centrée sur les problèmes de santé prioritaires des gens. Si l’on situe la
tuberculose (7 à 8 millions de nouveaux cas par an)
dans le cadre général des maladies respiratoires
(puisque dans sa forme pulmonaire la plus fréquente, la tuberculose est une maladie respiratoire)
on constate que la tuberculose est moins fréquente
que les infections respiratoires aiguës (394 millions
de cas), que les maladies pulmonaires obstructives
(600 millions de cas) et que l’asthme (275 millions
de cas — Tableau 11).38-40 Cette même répartition
se retrouve au niveau des pays. Dans un pays à
revenu intermédiaire comme l’Algérie, à chaque
niveau des services de santé, la tuberculose ne
représente qu’une petite partie de la pathologie
respiratoire (Tableau 12).41
Tableau 11 Maladies respiratoires et tuberculose dans le
monde en 1996, en millions de cas. (Données recueillies dans
les rapports annuels de l’OMS 1995, 1996, 1997)38-40
Incidence Prévalence
Infections aiguës des
394
—
voies respiratoires
inférieures
Rougeole, coqueluche,
—
82
diphtérie
Bronchopneumopathie
—
600
chronique obstructive
Asthme
275
Tuberculose
7,4
20
Cancer du poumon
1,32
—
Décès
3,9
1,4
2,88
—
3
0,98
Tableau 12 Maladies respiratoires et tuberculose dans la
demande de soins en Algérie, 199041
Maladies respiratoires
District
100 000
Infections respiratoires aiguës
(incidence annuelle)
Toutes formes
20375
Pneumonie
611
Centre de Poste de
santé
santé
20 000
5000
4075
122
1018
30
800
80
160
16
40
4
Bronchite chronique (prévalence)
chez les plus de 40 ans
Toutes formes
500
BPCO
125
100
25
25
6
10
6
2
1-2
Asthme (prévalence)
Toutes formes
Sévère
Tuberculose
(incidence annuelle)
Toutes formes
Pulmonaire à
microscopie positive
46
23
BPCO = bronchopneumopathie chronique obstructive
Au niveau mondial, la tuberculose et les autres
maladies respiratoires (transmissibles et nontransmissibles) représentent 19% de la charge de
morbidité, c’est-à-dire du nombre d’années de vie
active perdues. Ce pourcentage s’élève à 23% en
Afrique au Sud du Sahara et en Asie du Sud.6,34
Dans les pays en développement, les symptômes respiratoires représentent le premier ou le
second des motifs de consultation dans les services
de santé : 17% au Mali, 38% à Djibouti.32,42 Parmi
les malades qui consultent pour des symptômes
respiratoires les malades « suspects » de tuberculose représentent 10 à 20% des cas, et au total, les
cas de tuberculose pulmonaire à microscopie
positive ne représentent que 1 à 2% des consultants
pour symptômes respiratoires.
Si l’on veut identifier à coup sûr les cas de
tuberculose contagieuse, il est important de répondre de façon appropriée aux demandes de soins des
malades qui ont des symptômes respiratoires mais
qui ne sont pas suspects de tuberculose, comme à
celles des malades suspects de tuberculose mais
qui ont des examens de frottis négatifs de façon
persistante : ces deux groupes de malades
représentent 98 à 99% des malades qui consultent
pour des symptômes respiratoires.43
Comme on l’a observé en Côte d’Ivoire, cette
demande de soins pour symptômes respiratoires
s’exprime parmi d’autres demandes pour d’autres
symptômes généraux, digestifs, nerveux, cutanés,
génitaux. C’est à cette demande qu’il convient de
répondre d’abord, avant d’imaginer d’autres intégrations de programmes verticaux (tels que celui
contre les MST et le SIDA). Cette intégration
fonctionnelle, sur la base des symptômes, est la
Avec la reforme du secteur de la santé, que devient la santé respiratoire ?
plus logique et la plus naturelle dans le cadre du
paquet minimum d’activités sanitaires.43
L’approche symptomatique des soins de santé,
appliquée aux maladies respiratoires, a trois
avantages :
• elle répond à la demande et à l’inquiétude des
malades ;
• elle peut être parfaitement intégrée au paquet
minimum d’activités sanitaires recommandé
dans chaque pays ;
• elle représente la principale entrée dans les
services de santé communautaires pour la prise
en charge des maladies respiratoires - y compris
la tuberculose pulmonaire.
Cette approche ne vise pas à créer un nouveau
programme vertical, plus épais que l’ancien. Elle
vise à codifier la démarche empirique adoptée par
les personnels de santé (souvent à un prix élevé
dans les pays riches, ou à un prix inabordable dans
les pays pauvres). Elle requiert simplement de
définir et d’appliquer des algorithmes décisionnels
explicites, rationnels et réalistes, applicables dans
n’importe quelle situation et adaptés au niveau de
compétences des personnels de santé. Elle intègre
la prise en charge des infections respiratoires
aiguës des adolescents, des adultes et des personnes âgées (quelle que soit la prévalence du VIHSIDA dans le pays) et celle des maladies respiratoires chroniques les plus fréquentes (asthme et
bronchite chronique) par l’utilisation appropriée
des médications symptomatiques, des antibiotiques, des bronchodilatateurs et des corticoïdes.
Adopter l’approche symptomatique des
maladies respiratoires et abandonner l’ancienne
approche verticale limitée à une seule maladie a
des implications importantes. Ce changement
ouvre de nouvelles perspectives :
• Des changements fondamentaux dans l’enseignement des personnels de santé, que ce soit
dans les écoles de médecine, les écoles de
personnel para médical ou dans la formation en
cours d’emploi. Il s’agit de mettre en place un
programme et des méthodes d’enseignement
orientés vers la solution des problèmes des
malades, plutôt que vers l’apprentissage pseudo-encyclopédique du catalogue des maladies.
• Des changements dans la recherche opérationnelle, qui pourrait se proposer, entre autres, de
trouver de nouveaux indicateurs appropriés
pour assurer le monitorage des problèmes de
santé respiratoire les plus fréquents, et pour
choisir les mesures techniques ou éducatives les
plus efficientes pour résoudre ces problèmes
dans le contexte spécifique de chaque pays.
Dans ce cadre général, la coopération scientifique internationale peut jouer un rôle important
9
si elle se fait avec (et non sur) les malades et les
personnels de santé des pays en développement.
L’approche symptomatique respiratoire, d’après
l’expérience encore limitée acquise dans quelques
pays, en Amérique Latine et en Afrique, a l’intérêt
de répondre aux grands objectifs consensuels de la
réforme du Secteur de la Santé. Elle améliore la
qualité des soins, les compétences des personnels
de santé, la confiance de la population dans ces
personnels, l’équité dans la délivrance des soins de
base (en réduisant les déplacements, les consultations de référence, et les examens complémentaires
inutiles), et l’efficience des soins délivrés pour les
maladies respiratoires et la tuberculose.
LA SANTE RESPIRATOIRE, UN DEFI POUR
L’AVENIR
La santé respiratoire est un combat mondial
(J. Chrétien)
Le concept de santé respiratoire est un défi pour
nous tous, professionnels de santé. Ce concept
dépasse largement le champ de la réforme du secteur de la santé.44-46 Deux exemples suffiront : la
pollution de l’air et le tabagisme.
La pollution de l’air
La pollution de l’air augmente partout dans le
monde du fait de l’urbanisation et de l’industrialisation. Cette augmentation est encore plus rapide
dans les pays pauvres, qui n’ont pas toujours les
moyens réglementaires, institutionnels et financiers
de lutter contre la pollution.
On se souvient encore de la catastrophe de
Bhopal, en Inde : 10 ans après, les populations
exposées toussent encore.47 On se souvient aussi
des recommandations faites en décembre 1991 par
un expert, économiste en chef de la Banque Mondiale : « La Banque Mondiale ne devrait-elle pas
encourager davantage le transfert des industries
sales vers les pays moins avancés? La logique
économique selon laquelle on devrait se débarrasser des déchets toxiques dans les pays aux salaires
les plus bas est, à mon sens, implacable et nous
devons l’accepter. J’ai toujours pensé que les pays
sous-peuplés d’Afrique sont considérablement
sous-pollués.. »48
La lutte contre la pollution, aujourd’hui,
implique au niveau international l’application des
mesures débattues au sommet de Rio, et au niveau
national des décisions intersectorielles49 qui ne
sont pas toujours faciles à mettre en œuvre.
Le tabac
Le marché du tabac est en expansion partout dans
le monde. Peu de pays du monde en développe-
10 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
ment ont commencé à appliquer le « Programme
en 10 points » de l’OMS.50 Que peut-on espérer
d’une action internationale concertée, lorsque l’on
voit des pays parmi les plus riches augmenter les
taxes sur le tabac vendu dans leur marché intérieur
et dans le même temps, en 1997, encourager et
subventionner les exportations de tabac ? 51 La lutte
contre le tabagisme dans la société et dans le
monde implique encore des décisions intersectorielles qui heurtent des intérêts puissants, au niveau
national et au niveau international.52,53
Ces deux exemples, décisifs pour la santé respiratoire de l’humanité, montrent bien les domaines
qui échappent complètement à la réforme du Secteur de la Santé et donc les limites objectives de
cette réforme souvent présentée comme une
panacée.
Pourtant on sait que d’ici 2025 la mortalité
attribuable au tabac va augmenter et passer de 4 à
12 millions de décès annuels, principalement dans
les pays les moins développés.50 On sait aussi que,
dans les 20 prochaines années, le nombre d’années
de vie active perdues à cause du tabac sera
beaucoup plus élevé que le nombre d’années de vie
active perdues à cause des maladies diarrhéiques
ou du VIH-SIDA.54
DANS CE CONTEXTE, que vont devenir les
maladies respiratoires ? La récente étude sur la
charge de morbidité mondiale54 montre qu’en l’an
2020, les maladies respiratoires chroniques obstructives, les infections broncho-pulmonaires aiguës
et la tuberculose occuperont les 5e, 6e et 7e places
des causes de la charge de morbidité, alors qu’elles
occupaient respectivement en 1990 les 12e, 1e et
7e places. Il y aura donc, sauf pour la tuberculose,
un changement radical dans le classe-ment des
causes de morbidité, dû aux changements des
profils démographiques et épidémiologiques
attendus.
Pour faire face à ces problèmes, quelles seront
les ressources disponibles ? Dans la même étude
menée par l’Université de Harvard en collaboration
avec l’OMS et la Banque Mondiale, les experts
prévoient qu’en 2020 les pays riches à économie
de marché bien établie deviendront plus riches, le
revenu annuel moyen par habitant passant de
15.000 à 30.000 US dollars, alors que le reste du
monde n’aura guère plus de moyens qu’aujourd’hui (sauf exception), le revenu annuel moyen
par habitant se situant entre 1 000 et 5 000 US
dollars en 2020.54
Que faire?
Deux axes de recherche sont ouverts à l’imagination créative.
• Il faut « repenser l’Etat dans un monde en
changement », comme le souhaite la Banque
Mondiale dans son rapport 1997.55 Mais pas
seulement pour corriger les défaillances du
marché, renforcer le secteur privé, et établir des
régulations sociales, comme le préconisent les
auteurs de ce rapport. En effet, dans le domaine
de la santé respiratoire, on peut légitimement
s’interroger sur la capacité des Etats des pays
pauvres à affronter le marché et l’industrie dans
la lutte contre la pollution et le tabagisme. On
peut aussi, après 10 ans de « réformes » qui ont
eu pour conséquences majeures d’appauvrir le
secteur public et d’encourager le secteur privé
médico-pharmaceutique, s’interroger sur la
capacité des Etats à corriger les « défaillances »
du marché en termes d’équité et d’efficience
des soins de santé.
Les Etats seront-ils assez forts pour concrétiser un engagement volontariste en faveur des
plus pauvres ? L’histoire des différents pays va
apporter une réponse à très brève échéance.
Dans le cadre de la réflexion sur le nouveau
rôle de l’Etat, il est clair que des fonctions
centrales ne peuvent pas être privatisées,7 telles
que le choix d’une politique de santé et de ses
principaux instruments, l’allocation des ressources financières gouvernementales et le
contrôle de leur utilisation, la réglementation
pharmaceutique et l’approvisionnement centralisé pour les médicaments essentiels, la politique de formation et d’affectation des personnels
de santé, et la planification des infrastructures et
de la rémunération des personnels.
Transférer des responsabilités centrales à des
sources de financement privées ne peut qu’exacerber les inégalités dans les pays en développement et, en soi, n’améliore en rien les performances du secteur public.7 Par contre, il est
possible et souhaitable de faire participer plus
largement aux coûts de santé les collectivités
locales ou régionales, dans le cadre d’un plan
de développement sanitaire discuté avec/et
accepté par les représentants de la population.
• Il faut aussi revenir à Alma Ata et réexaminer
les voies et moyens d’impliquer les collectivités
de base dans la définition et l’application d’une
politique de santé centrée sur les besoins des
couches les plus vulnérables de la population.
L’approche monétariste a malheureusement privilégié la forme la plus injuste de recouvrement des coûts, en faisant payer les malades (et
surtout les plus pauvres, qui sont plus souvent
malades). Il est temps de s’appuyer sur d’autres
mécanismes de recouvrement des coûts : les
schémas d’assurances sociales, la participation
Avec la reforme du secteur de la santé, que devient la santé respiratoire ?
d’ONG locales et du secteur privé à but non
lucratif (organismes humanitaires ou à but caritatif), les systèmes de prépaiement, gérés au
niveau des communes, ou encore les mutuelles
de santé, ces deux derniers systèmes se
développant actuellement en Asie du Sud et en
Afrique.8,19,56-58
Il faut rappeler que les malades ne sont pas
seulement des « clients » : ils sont aussi des citoyens. Le financement des services de santé de base
sera facilité si la population, par l’intermédiaire de
ses représentants légitimes, participe à l’identification de ses besoins de santé, au choix des priorités
avec l’aide des personnels de santé, au contrôle de
l’utilisation des ressources financières dépensées et
de la gestion des services de santé, et enfin à
l’évaluation des programmes sanitaires appliqués.2
8
CONCLUSION
Au-delà de la réforme du secteur de la santé, des
réformes sont en cours qui vont avoir un impact
sur la santé. Ces réformes peuvent être l’occasion
d’améliorer la lutte contre la tuberculose et la prise
en charge des maladies respiratoires, spécialement
dans le monde en développement.
La promotion de la santé respiratoire est une
responsabilité collective, partagée par l’Etat, la
population et les professionnels de santé dans
chaque pays. Pour les professionnels de santé
concernés par les maladies respiratoires et la tuberculose, la responsabilité est particulièrement
lourde. Entre la Banque Mondiale d’une part et
Mère Theresa d’autre part, il y a tout un espace
social à réinvestir pour organiser et au besoin
inventer de nouvelles formes institutionnelles de
solidarité
nationale
et
de
coopération
internationale, pour préparer un monde où nos
enfants et petits-enfants pourront respirer.
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