anesthésie et césarienne a propos de 50 cas au chu de yaoundé

ANESTHÉSIE ET CÉSARIENNE A PROPOS DE
50 CAS AU CHU DE YAOUNDÉ (CAMEROUN)
J. SIMO-MOYO***, J. SOH*, A.E. AFANE**
RÉSUMÉ
L’anesthésie pour césarienne est de pratique de plus en
plus fréquente, l’indication peut-être maternelle ou
foetale, l’anesthésiste détermine souvent seul la technique de son choix, il peut choisir entre l’anesthésie
générale, la rachianesthésie ou anesthésie péridurale.
Ces deux dernières techniques ne sont pas toujours suffisamment exploitées notamment en Afrique où les
conditions de sécurité ne sont pas toujours suffisantes.
Dans cette étude, nous nous proposons de faire le bilan
de la pratique anesthésique au cours de la césarienne.
Mots clés : Césarienne, rachianesthésie, anesthésie
générale, anesthésie péridurale.
INTRODUCTION
L’évolution de la pratique obstétricale durant ces vingt
dernières années a été marquée par une augmentation très
importante du nombre de césariennes.
Ainsi, aux États-Unis, on est passé d’un taux de 4,5% des
accouchements en 1965 à plus de 24% en 1984. Cette
évolution s’explique par des raisons multiples, entre autres :
- Une bonne surveillance de l’accouchement conduisant à
une attitude plus interventionniste en cas de souffrance
foetale ;
- La réticence de certains obstétriciens à laisser “traiter”
l’accouchement devant une épreuve de travail en cas de
présentation du siège ou de grossesse gémellaire.
Par ailleurs, l’évolution des techniques anesthésiques conduit à de nombreuses controverses sur les avantages respectifs de l’anesthésie générale, péridurale ou de la rachianesthésie.
Nous nous proposons, dans ce travail, d’analyser rétrospectivement 50 dossiers de femmes césarisées dans le but :
- d’apprécier la réalisation des différentes techniques
anesthésiques ;
* Résident Anesthésie-Réanimation
** Chargé de Cours
*** Coordonnateur Cycle de Spécialisation Anesthésie-Réanimation
Médecine d'Afrique Noire : 1996, 43 (7)
- de faire le point des effets possibles de ces anesthésies
sur les nouveau-nés ;
PROTOCOLES SOUS ANESTHÉSIE
Trois techniques d’anesthésie sont utilisées lors des césariennes pratiquées dans le service de Gynécologie et
d’Obstétrique du Centre Hospitalier Universitaire :
- L’anesthésie générale,
- L’anesthésie rachidienne ou rachianesthésie,
- L’anesthésie péridurale.
2.1. La conduite de l’anesthésie générale
La patiente est conduite en salle d’opération en décubitus
latéral gauche.
Elle est ensuite installée sur la table d’opération en décubitus dorsal avec un coussin sous sa hanche droite ; cette
position permet d’éviter la compression de la veine cave
inférieure responsable d’hypotension de la mère par diminution du retour veineux.
L’induction est rapide et l’intubation est favorisée par la
Célocurine R) dont les fasciculations sont évitées par l’injection préalable d’une faible dose de curare non dépolarisant.
La patiente est ensuite raccordée à l’appareil de ventilation
par la sonde d’intubation.
Dès l’extraction du nouveau-né et le clampage du cordon
ombilical, on poursuit l’anesthésie générale avec un morphinomimétique et l’agent halogéné.
2.2. La conduite de la rachianesthésie
Environ 15 à 30 minutes avant la césarienne, une injection
sous-cutanée de 30 mg d’Ephédrine R est faite à la patiente.
Une voie sûre est prise et soluté cristalloïde. Il s’agit généralement de Ringer Lactate. La patiente en reçoit environ
500 ml à 1000 ml avant le début de la césarienne.
Le monitorage est mis en place comme lors d’une anesFaculté de Médecine.
Hôpital Central - BP 1764 - Yaoundé (Cameroun)
ANESTHESIE ET CÉSARIENNE…
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thésie générale et les premières valeurs des paramètres sont
relevées.
La ponction rachidienne se fait avec une asepsie rigoureuse
en L3-L4 ou L2-L3 avec une aiguille pour rachianesthésie
gauge 24.
On injecte ensuite l’anesthésique local qui ici est la Bupivacaïne (Marcaïne R) hyperbare à 0,5%. La dose injectée
était fonction de la taille de la patiente.
On lui administre de l’oxygène à travers un masque assurant une FI02 de 0,5.
Le bloc sous-arachnoïdien entraîne rapidement et de façon
fiable, une analgésie profonde.
et tantôt c’est le poids en fin de grossesse qui est mentionné pour certaines patientes. Pour d’autres, le poids a été
tout simplement omis.
Cette donnée ne peut donc pas être exploitée dans le cadre
du présent travail.
En cas d’hypotension, l’expansion de la volémie est la première mesure thérapeutique. En l’absence d’amélioration,
on injecte des bolus d’Ephédrine R relayés par la perfusion
de 2 ampoules de 30 mg dans 250 ml de soluté de glucosé
5%.
3.1.5. L’âge gestationnel de ces patientes a la particularité
de commencer à 28 semaines d’aménorrhée. Contrairement
à la plupart des études telles que celles de :
G. McGUINESS et Coll. (13), B.B. GUTSCHE (9), R.V.
BRIZGZY et Coll. (5), qui ont étudié des femmes à terme
(38 à 42 semaines d’aménorrhée).
Cette constatation peut s’expliquer par le fait que ces études sont prospectrives et s’intéressent à des césariennes
programmées, alors que nos dossiers concernent non seulement des césariennes programmées, mais aussi des urgences qui peuvent intéresser des grossesses à terme ou non.
Les différents temps de la césarienne sont notés et on
encourage régulièrement la patiente.
2.3. Conduite de l’anesthésie péridurale
Avant son arrivée en salle d’opération, la patiente a déjà un
cathéter péridural mis en place pour une meilleure conduite
du travail.
Dès que la césarienne est décidée, on complète l’anesthésie
en injectant 10 ml ou 20 ml de Xylocaïne R à 1 ou 2%.
RÉSULTATS ET COMMENTAIRES
3.1 Identité des patientes
3.1.1. L’âge
L’âge des parturientes est compris entre 20 et 44 ans. L’âge
moyen est de 30 ans environ.
3.1.2. La taille des parturientes varie entre 151 à 171 cm.
Seules 70% des femmes ont eu leur taille notée.
Toutes les femmes dont la taille a été notée ont une taille
supérieure ou égale à 150 cm, taille présomptive de survenue de dystocie mécanique foetomaternelle, pouvant
conduire à l’indication de césarienne.
3.1.3. Le poids des patientes n’est pas noté de façon uniforme, tantôt c’est le poids avant la grossesse qui est noté,
3.1.4. Les antécédents obstétricaux
- 22 femmes sur 50 sont primipares (44%)
- 28 sont multipares et 12 d’entre elles ont au moins un
antécédent d’interruption volontaire de grossesse.
- 12 des femmes césarisées ont au moins une césarienne
antérieure, soit 24% des femmes.
3.1.6. Indications des césariennes
Ces césariennes ont été motivées par des indications nombreuses et variées qui sont les suivantes :
-
Présentation de siège
Pré-éclampsie
Césarienne itérative
Grossesse gémellaire
Rupture prématurée des membranes
Souffrance foetale
Stagnation de la dilatation
Hypertension artérielle +
Césarienne antérieure
Immunisation anti E anti c et Rh+
Immunisation rhésus + Position transversale
Terme dépassé
Présentation de front
Herpès vulvaire
Non engagement de la tête
Position transversale
12 cas
7 cas
7 cas
4 cas
4 cas
5 cas
2 cas
2 cas
2 cas
1 cas
1 cas
1 cas
1 cas
1 cas
1 cas
1 cas
Les césariennes itératives représentent moins du tiers des
cas, une césarienne antérieure n’impliquant pas nécessairement une nouvelle césarienne.
Médecine d'Afrique Noire : 1996, 43 (7)
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3.1.7. Caractère des césariennes
Nous avons distingué trois types de césariennes :
- Les césariennes réglées qui, d’après les dossiers, sont
programmées quelques semaines avant la date présumée de l’accouchement.
- Les césariennes semi-urgentes qui sont réalisées quelques heures après la décision de césarienne. L’anesthésiste a le temps d’examiner la patiente et de se donner
les moyens de réaliser l’anesthésie sans précipitation.
- Les césariennes urgentes qui se sont faites dans les
minutes qui ont suivi la décision de césarienne. Nous
avons remarqué que plus de la moitié des cas (58%) ont
un caractère urgent.
J. SIMO-MOYO, J. SOH, A.E. AFANE
Le critère d’intubation difficile le plus fréquemment utilisé
est la Classe Mallampasi. La Classe Mallampasi est la possibilité pour les patientes d’ouvrir grandement la bouche et
de tirer la langue afin que l’on puisse éliminer une macroglossie qui gênerait l’intubation.
3.2.3. La chute tensionnelle
Nous avons considéré comme chutes tensionnelles, des
tensions artérielles dont la systolique est inférieure à 100
mmHg. Nous avons ainsi retrouvé 16 césariennes avec
chutes tensionnelles ainsi réparties :
- Anesthésie générale : 4 cas
- Anesthésie péridurale + Anesthésie générale 1 cas
- Rachianesthésie : 11 cas
3.2. Prise en charge anesthésique des patientes
L’anesthésie péridurale pour césarienne est très peu
pratiquée dans le service. Cela serait dû au fait que le délai
d’installation du bloc est plus long que pour une rachianesthésie et aussi parce que les échecs sont plus élevés au
cours d’anesthésie péridurale.
- T.K. ABBOUD et Coll. (2), A. BARAKA et Coll. (4) qui
prémédiquent leurs patientes avec du Glycopyrrolate par
voie intraveineuse directe, auquel ils associent un antiacide
per os, tandis que A. JAMES FRANCIS et Coll.
prémédiquent avec 20 mg de Clordiazepoxide per os.
3.2.2. Prévention du syndrome de Mendelson
La prévention du syndrome de Mendelson se fait en
associant trois éléments :
- La manoeuvre de Sellick ;
- l’antiacide ;
- et le Métoclopramide.
L’antiacide utilisé ici est le Citrate de Sodium 0,3 molaire.
L’administration du Citrate de Sodium est systématique en
cas d’anesthésie générale, mais elle semble être facultative
en cas d’anesthésie loco-régionale. Cependant, l’administration du Métoclopramide semble être systématique dans
les deux cas.
F.M. RATCLIFFE et J.M. EVANS (15) associent à la
ranitidine (150 mg), du Métoclopramide (10 mg) et 30 ml
de Citrate de Sodium 0,3 molaire.
Le recours à l’antiacide devrait être systématique quel que
soit le type d’anesthésie choisi, comme le recommandent P.
SCHOEFFLER et Coll. (16). car les risques de vomissements et de régurgitations sont réels même en cas d’anesthésie loco-régionale.
Médecine d'Afrique Noire : 1996, 43 (7)
La chute tensionnelle est plus fréquente lors des rachianesthésies, car elle est survenue dans 50% des césariennes
faites sous rachianesthésie alors qu’elle n’est que de
15,38% en cas d’anesthésie générale. RATCLIFFE et
EVANS aboutissent à la même conclusion que nous (15).
Il n’y a pas eu de chute tensionnelle lors de l’unique anesthésie péridurale retrouvée dans cette étude.
Par contre, l’anesthésie péridurale associée à l’anesthésie
générale a eu un épisode hypotensif.
Nous ne pouvons comparer l’anesthésie péridurale à la
rachianesthésie, la répartition des deux types d’anesthésie
étant très inégale dans le présent travail.
Malgré toutes les précautions prises pour éviter l’hypotension maternelle (coussin sous la hanche droite, injection
d’Ephédrine R par voie sous-cutanée avant l’injection de
l’anesthésie locale, administration d’Ephédrine R par
perfusion intraveineuse, remplissage vasculaire avec du
Ringer Lactate), elle est survenue dans 12 cas d’anesthésie
loco-régionale.
Deux patientes césarisées sous rachianesthésie ont eu deux
épisodes hypotensifs. RALSTON et SHNIDER (14) ainsi
que R.B. CLARK (7) ont abouti aux mêmes constatations.
Contrairement à Y.G. KANG et Coll. (12) pour lesquels la
perfusion intraveineuse d’Ephédrine R est satisfaisante en
cas de rachianesthésie et maintient la pression artérielle
maternelle dans les limites de la normale, sans tachycardie
importante, ni hypertension, nausées et/ou vomissement, ni
atteinte foetale.
414
3.2.4. Temps entre l’induction de l'anesthésie et l’extraction
Le temps entre l’induction anesthésique et l’extraction du
bébé varie entre 5 et 36 minutes.
L’apgar des bébés nés sous anesthésie loco-régionale dans
le présent travail laisse penser que ce temps relativement
long n’affecte pas l’état des nouveau-nés à la naissance,
comme le constatent F.M. JAMES et Coll. (11).
J.S. CRAWFORD et Coll (8) ont démontré en 1973 qu’en
cas d’anesthésie générale, le temps qui s’écoule entre
l’induction anesthésique et l’extraction du bébé n’a pas de
conséquence sur l’état de celui-ci si ce temps est inférieur à
30 minutes.
3.2.5 Liquides reçus en période per-opératoire
La quantité de liquide perfusé est de 1000 à 3000 ml, le
soluté le plus perfusé étant le Ringer lactate.
Les quantités de liquide les plus importantes (plus de 2000
ml) se retrouvent dans les cas d’anesthésie loco-régionales
qui nécessitent une quantité importante de liquide pour le
remplissage vasculaire afin de lutter contre la vasoplégie
induite par l’injection de l’anesthésique local (1,6).
Citons aussi l’utilisation, en cas de besoin, de l’albumine,
de l’Elohès R (Amidon) et du Glucosé.
Aucune des patientes n’a été transfusée.
3.2.6. La période post-opératoire
35 femmes sur 50, soit 70% de femmes césarisées, ont
séjourné en salle de réveil pendant quelques heures. Il
s’agit de toutes les femmes césarisées sous anesthésie générale et de 9 des 24 femmes césarisées sous anesthésie locorégionale.
Les suites opératoires ont été simples pour toutes les femmes césarisées.
3.3. Comportement des nouveau-nés
3.3.1. Le score d’Apgar
Nous ne pouvons connaître l’état des nouveau-nés à la
naissance que grâce au score d’Apgar tel que noté dans les
dossiers.
Notre série de 50 césariennes a abouti à la naissance de 58
bébés (dont un mort-né) soit :
- 32 bébés nés sous anesthésie générale,
- 23 bébés nés sous rachianesthésie,
- 1 bébé né sous anesthésie péridurale,
- 1 bébé sous anesthésie péridurale + anesthésie générale.
J. SIMO-MOYO, J. SOH, A.E. AFANE
Sur 57 nouveau-nés vivants, 43 (soit 75,42%) ont un score
d’Apgar supérieur ou égal à 7 à la première minute. 53 des
bébés (soit 92,98%) ont un Apgar supérieur ou égal à 6 à
cinq minutes de vie. 18 nouveau-nés ont été réanimés à la
naissance, soit un pourcentage de 31,57%.
Presque tous les bébés (92,98%) sont vigoureux à cinq
minutes de vie comme le montre leur Apgar, et conformément aux travaux de T.K. ABBOUD et Coll. (1).
3.3.2. Relation entre chute tensionnelle et Apgar des
bébés
A la minute de vie, un seul bébé dont la mère a eu un épisode hypotensif au cours de la césarienne, a eu un score
d’Apgar inférieur à 7. Ce score est de 5.
A cinq minutes, aucun bébé de mère avec hypotension au
cours de la césarienne, n’a eu un score d’Apgar inférieur à
7. Nous rejoignons ici AMIEL-TISON et Coll. (3).
Comme il est démontré avec NACS (Neurologic and
Adaptive Capacity Scoring System) qui détecte les moindres anomalies neurologiques du bébé, l’hypotension
maternelle au cours de la rachianesthésie, si elle est traitée
correctement et immédiatement, n’entraîne pas de dépression néonatale (1, 5, 10).
CONCLUSION
Dans le service de Gynécologie et d’Obstétrique du Centre
Hospitalier Universitaire, l’anesthésie pour césarienne se
fait de trois façons différentes :
- L’anesthésie générale, la plus pratiquée,
- La rachianesthésie,
- L’anesthésie péridurale, très peu pratiquée, tout au
moins dans la série du présent travail.
Le nombre de patiente qui séjournent en salle de réveil
après une césarienne est réduit grâce à la pratique de
l’anesthésie loco-régionale qui présente un avantage non
négligeable vis à vis du coût de l’hospitalisation.
L’hypotension maternelle au cours de la rachianesthésie ne
semble pas avoir d’effet néfaste sur l’état des bébés à la
naissance.
La prise en charge anesthésique des patientes est dans
l’ensemble satisfaisante.
Médecine d'Afrique Noire : 1996, 43 (7)
J. SIMO-MOYO, J. SOH, A.E. AFANE
415
1 - L’administration de l’antiacide (Citrate de Sodium)
devra être systématique quel que soit le type d’anesthésie.
Celui-ci peut être remplacé par la Cimetidine effervescente
(400 mg) qui associe Citrate et anti H2.
2 - L’anesthésie loco-régionale peut être de plus en plus
pratiquée, car :
- L’analgésie post-opératoire est mieux maîtrisée et mieux
assurée ;
- Le coût de l’hospitalisation est réduit, car le séjour des
patientes en salle de réveil est court.
3 - La rachianesthésie peut être la technique de choix lorsque la césarienne est programmée ou lorsque la césarienne
se pratique en urgence sans souffrance foetale.
4 - L’anesthésie péridurale est la technique de choix lorsque
la patiente a un cathéter péridural en place pour une analgésie du Travail.
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