Hémorragie digestive Définitions Diagnostic

2012/2013
Définitions
• Hématémèse: rejet de sang par la bouche , efforts de vomissements
Hémorragie digestive
Dr PHOUTTHASANG
CCA Hépato gastro entérologie
CHU CAREMEAU NIMES
≠ Hémoptysie , vin rouge, café , betterave, épistaxis déglutie
• Méléna : émission de selles noires ( sang digéré) , comme du goudron frais, malodorantes
≠ Fer PO, charbon • Rectorragie
Rectorragie : émission de sang rouge par l
: émission de sang rouge par l’anus
anus , +/‐ selles
 Urgence médico chirurgicale +++ Diagnostic • Signes d’anémie aigue
– Asthénie , dyspnée brutales
• Choc hémorragique isolé
– Pas d’extériorisation immédiate – Toucher rectal +++
– SNG SNG
• Saignement occulte – Anémie ferriprive
Dr PHOUTTHASANG
Prise en charge
Recherche de signe de gravité
• Interrogatoire
– quantifier l’importance – Pathologie associée : insuffisance cardiopulmonaire, HTA, trouble de la coagulation, cirrhose, cardiopathie ischémique – Consommation chronique d’alcool – Traitements gastro‐toxiques susceptibles de favoriser l’apparition : AINS++
– Bbloquants, anticoagulant, anti aggregant
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Examen clinique
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Tachycardie
Hypotension orthostatique
Pâleur, soif , marbrures, polypnée
Malaise, lipothymie
Etat de choc , troubles de la conscience
Prise en charge
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En urgence
Bio NFSp TP TCA Groupe rhésus RAI
Bio : NFSp, TP, TCA, Groupe , rhésus, RAI
2 VVP , bons calibres ( voire VVC) O2
A jeun Transfusion de CGR / Remplissage macromolécule
Surveillance : – Clinique :pouls , TA , sat , conscience, FR
– Bio : Ht
Dr PHOUTTHASANG
Exam biologiques
• Chute du taux d’hémoglobine et de l hématocrite
l’hématocrite
• Peuvent rester normaux au tout début de l’hémorragie, ce qui peut entraîner une sous‐
estimation de la gravité de la situation. • De même le retour à des valeurs normales est souvent retardé au cours de la restauration du t t dé
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volume plasmatique.
• Le nombre de CGR passés
Etiologies : HD hautes • Origines : en amont de l’angle de Treitz
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• Interrogatoire
– Antécédents évoquant une maladie ulcéreuse gastroduodénale (syndrome douloureux épigastrique). – Prise de gastrotoxique (aspirine, antiinflammatoires non stéroïdiens)
– OH
– Antécédents de pb hépatique
– ATCD chir , vasculaire , Ao
• L’examen clinique :
– volume du foie, les signes d’HTP et d’insuffisance hépatocellulaire, masse abdominale battante ou de signes associés à une maladie hémorragique (hématome, purpura). – Le toucher rectal : systématique : rechercher un méléna.
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FOGD
•
Quand la réaliser ?
– Dans les premières heures au cours des formes graves
Etiologies des HD hautes
• Ulcère gastrique ou duodénal :
– L’hémorragie révèle l’ulcère dans 10 à 30% des cas – Favorisée par certains traitements (aspirine, anti‐inflammatoires non stéroïdiens)
– FOGD :
• Augmente les chances de déterminer la cause du saignement +
Augmente les chances de déterminer la cause du saignement + traitement rapide
traitement rapide
– En urgence différée dans les saignements peu abondants qui ne s’accompagnent pas de retentissement hémodynamique.
•
• perte de substance
• saignement actif ou des signes d’hémorragie récente permettant de prédire la récidive de l’ulcère à court terme (existence d’un vaisseau visible ou d’un caillot adhérent à l’ulcère) : classification de FORREST . • En cas de saignement actif ou de risque élevé de saignement à court terme: • Geste d’hémostase endoscopique : injection locale d’adrénaline ou d’agent sclérosant, mise en place de clips hémostatiques lé
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l
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t ti
• L’endoscopie permet également de poser rapidement une indication chirurgicale devant l’existence d’un ulcère hémorragique de la face postérieure du bulbe duodénal faisant craindre une atteinte de l’artère gastroduodénale.
• Le traitement médical anti‐ulcéreux est initié dés le diagnostic posé et complète les méthodes instrumentales ; les anti‐sécrétoires sont alors souvent utilisés transitoirement IV : IPP .
Dans quelles conditions la réaliser ?
– En secteur de soins intensifs en cas d’hémorragie sévère et dans la mesure du possible dans une unité d’endoscopie
– Pas de troubles de la Cs ou ventilation : inhalation  AG , intubé, ventilé
– L’examen sera réalisé dans tous les cas après restauration d’un état hémodynamique correct
hémodynamique correct.
– Erythromycine 250mg 30 min avant
•
Qu’en attendre ?
– Déterminer la nature et le siège de la lésion responsable de l’HD – Déterminer les paramètres prédictifs de la récidive du saignement
– Réaliser un geste d’hémostase en cas de saignement actif.
HD Hautes
• Ruptures de VO:
– Complication sévère de l’hypertension portale dont l’origine, dans plus de 95% des cas, est une cirrhose. – Pronostic vital : mortalité immédiate de 15 à 40% – L’endoscopie met en évidence • soit un saignement actif au niveau oesophagien ou gastrique (cardia et grosse tubérosité), • soit les stigmates d’un saignement récent (présence de stries rougeâtres à la surface des varices). – Traitement hémostatique : injection d’un produit sclérosant / pose de ligatures élastiques. – PEC endoscopique facilitée par l’utilisation préalable: de substances vasoactives susceptibles de diminuer la pression portale (vasopressine, somatostatine) ;  FOGD en urgence différée dans de meilleures conditions • ↓de l’utilisation d’une sonde oesophagienne (Blackmore) ou gastrique (Linton) de tamponnement hémostatique .
– Mais aussi : la gastropathie d’hypertension portale , ulcères gastroduodénaux
Dr PHOUTTHASANG
HD Hautes
•
le syndrome de Mallory‐Weiss :
– Ulcération linéaire du cardia provoquée par des efforts de vomissement importants.
– Hématémèse de faible abondance survenant à la fin de l’épisode de vomissement. – FOGD : ulcération longitudinale à cheval sur le cardia ; la symptomatologie régresse habituellement avec le traitement des vomissements responsables de la lésion.
•
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les gastrites aiguës hémorragiques :
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– Suffusions hémorragiques plus ou moins diffuses au niveau de la muqueuse gastrique. – Au décours d’une intervention chirurgicale récente, d’un accident vasculaire cérébral, ou encore dans un contexte de prise de médicaments gastrotoxiques.
•
les malformations vasculaires :
– De siège gastrique ou duodénal
– Angiomes superficiels au niveau de la muqueuse digestive – Parfois intégrés dans un contexte de maladies générales, comme la maladie de Rendu‐ Osler : hémorragies récidivantes. L
– lésions localisées sous la forme d’un petit peloton vasculaire de couleur framboisée qui peut être électrocoagulé pour assurer l’hémostase
être électrocoagulé pour assurer l
hémostase.
•
les tumeurs oesogastroduodénales :
– Qu’elles soient bénignes ou malignes, elles sont rarement à l’origine d’hémorragies sévères et sont en règle générale facilement reconnues par l’endoscopie
– Biopsies  diagnostic formel
•
« l’ulcération simplex de Dieulafoy » :
– ulcère gastrique isolé à l’emporte‐pièce, – parfois très difficile à mettre en évidence quand il est enchâssé dans un pli gastrique et qu’il est de très petit diamètre.
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C’est pas toujours ça …
HD Basses
• L’endoscopie n’a qu’une valeur d’orientation
– sang au niveau du tractus digestif supérieur, sans pour autant pouvoir déterminer l’origine précise de celui‐ci.
– au niveau du duodénum, en provenance de la papille, peut
au niveau du duodénum, en provenance de la papille, peut
• une hémobilie : écho , scanner, CPRE
• une Wirsungorragie : un kyste ou un pseudokyste pancréatique hémorragique, localisé par l’échographie ou la tomodensitométrie.
• L’endoscopie peut être mise en défaut
– anévrisme de l’aorte ou des artères coeliomésentériques fistulisés dans le tube digestif : saignements abondants intéressant le grêle proximal et donc inaccessible à l’endoscopie classique. – Au moindre doute, quand l’évolution clinique le permet, un examen A
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l
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tomodensitométrique complété d’une artériographie seront réalisés en prélude à la laparotomie. – Tumeurs , angiomes et des embryopathies ( Diverticule de Meckel) du grêle proximal : hémorragies digestives récidivantes : artériographie coeliomésentérique, entéroscanner, l’entéroscopie par voie haute ou basse et surtout la vidéocapsule entérique.
• Souvent modérées= peu de retentissement hé d
hémodynamique. i
• Si instabilité hémodynamique ou +++ = FOGD • Motif fréquent de consultation = examens sans urgence
Coloscopie
HD Basses
•
L’interrogatoire
•
– Devant toute rectorragie, chez le sujet de plus de 45 ans
– Quelque soit l’âge si les symptômes ne peuvent être rattachés de façon évidente à une origine proctologique.
– Dans un deuxième temps, lors d’une récidive après un traitement bien conduit en cas de rectorragie isolée de cause manifestement hémorroïdaire chez le sujet jeune.
– En urgence, en cas d’hémorragie abondante ou de suspicion d’ischémie colique enfin E
d’hé
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d’orienter au mieux une éventuelle indication chirurgicale.
– Rarement en per opératoire afin de permettre au chirurgien de localiser précisément une petite lésion hémorragique (angiome). Dans ce contexte, l’examen du côlon est souvent complété par une entéroscopie.
– Circonstances de survenue de l’hémorragie : en dehors de l’émission de selles pendant celle‐ci ou immédiatement après
– Signes associés :troubles du transit, syndrome rectal, altération de l’état général prise récente de température par voie rectale ou de toute autre
général , prise récente de température par voie rectale ou de toute autre manœuvre instrumentale.
•
L’examen clinique
– Masse abdominale, hépatomégalie, adénopathies inguinales ou susclaviculaires, – Auscultation des vaisseaux abdominaux.
•
•
Dr PHOUTTHASANG
Dans quelles conditions la réaliser ?
– Chez un patient hémodynamiquement stable et dont le côlon a pu être préparé soigneusement par voie orale ou par voie basse dans les cas les plus graves. – La coloscopie doit si possible être complète, explorant la totalité du côlon et la dernière anse p
p
p
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iléale.
L’examen proctologique
p
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– rectorragies de cause anorectale.
– Inspection de la marge anale : hémorroïdes externes, ulcération, tumeur, ou prolapsus extériorisé
– Le toucher rectal : douloureux ? impossible à pratiquer en cas de fissure anale? lésion bourgeonnante dans l’ampoule rectale? – L’anuscopie : lésions du canal anal : hémorroïdes internes, fissures, ulcération, tumeur
Quand la réaliser ?
•
Quelles sont les limites de l’examen ?
– hémorragies abondantes d’emblée, interdisant tout examen satisfaisant de la muqueuse digestive par voie endoscopique
– L’artériographie coeliomésentérique en urgence peut faciliter la localisation d’un saignement important afin de guider le chirurgien dans le choix d’une intervention d’hémostase. – La fistulisation d’un anévrisme aortique dans le grêle est souvent un diagnostic per opératoire.
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HD Basses
•
Les tumeurs colorectales :
– cancer / polypes bénins volumineux : saignements répétés. •
Les angiodysplasies coliques :
– hémorragies parfois sévères chez le sujet âgé, – la localisation au niveau du côlon droit est particulièrement caractéristiques. – amas de petits vaisseaux
– électrocoagulation locale à visée hémostatique ;
HD Basses
•
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–
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•
Les diverticules coliques :
– Parfois rectorragies sévères
– Présence d’un caillot frais au sein d’un diverticule, – ou un saignement colique actif difficile à localiser  l’artériographie
L’ulcération thermométrique :
– Ulcération linéaire visible au‐dessus de la marge anale chez un sujet âgé présentant une rectorragie parfois abondante, accompagnée d’une déglobulisation. – Geste local d’électrocoagulation ou de suture à visée hémostatique ;
•
MICI : RCH, Crohn Le saignement survient en dehors des selles en cas de syndrome rectal associé à la rectocolique hémorragique.
– Lésions coliques caractéristique en cas de rectocolite ulcérohémorragique: muqueuse micro‐ulcérée sans intervalle de muqueuse saine, saignant spontanément ou au contact de l’endoscope ; parfois ulcérations hémorragiques en carte de géographie
La rectocolite radique – dans un contexte d’antécédents d’irradiation abdomino pelvienne ( prostate+++ ) – saignements répétés et invalidants.
U
Une colite infectieuse ou parasitaire est suspectée devant un syndrome dysentérique hémorragique lit i f ti
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parfois fébrile.
La colite ischémique
– sujet âgés
– épisode de bas débit cardiaque ou un accident thrombo‐embolique. – Diarrhée sanglante
– ulcérations faiblement hémorragiques, principalement au niveau du côlon gauche.
La coloscopie est mise en défaut :
•
•
Hémorragie importante ou de lésions situées au niveau de l’intestin grêle, en amont de la dernière anse, et donc souvent inaccessible par les techniques endoscopiques courantes.  Entérosocpie , VCE : – Le diverticule de Meckel (diverticule tapissé d’une muqueuse hétérotopique gastrique) : enfant et adulte jeune. – Les tumeurs malignes, adénocarcinomes ou lymphomes, ou encore bénignes Les tumeurs malignes, adénocarcinomes ou lymphomes, ou encore bénignes
(carcinoïde) sont au mieux localisées par le transit baryté de l’intestin grêle ou l’entéroscanner. – Les entérites ischémiques, radiques, infectieuses ou cryptogénétiques sont souvent associées à des lésions coliques qui en facilitent le diagnostic.
– Les ulcères hémorragiques de l’iléon ont été décrits au cours de la prise d’anti‐
inflammatoires non stéroïdiens.
Cas particulier de l’hémorragie distillante :
– Anémie ferriprive plus ou moins symptomatique
Anémie ferriprive plus ou moins symptomatique
– Difficiles problèmes diagnostiques : endoscopie oesogastroduodénale et coloscopie normales
– Eliminer une cause extradigestive et un syndrome de malabsorption – S’assurer formellement de l’origine digestive du saignement.
– Les causes les plus fréquentes d’hémorragies distillantes au niveau du grêle : – malformations, les tumeurs et certaines anomalies embryologiques (diverticule de Meckel).
Dr PHOUTTHASANG
HD Hautes
Lésions Exams complémentaires
Oesophage
Varices
Mallory‐Weiss
Tumeurs, oesophagite
Endoscopie oeso
Endoscopie oeso‐
gastroduodénale
Estomac
Duodénum
Ulcères, gastrites
Varices, HTP
Tumeurs
Ulcératio simplex
Anévrisme
Endoscopie oeso‐
gastroduodénale
Grêle
Angiome
Anévrisme
Entéroscopie, vidéocapsule
Artériographie
Foie, voies biliaires
Pancréas
Hémobilie
Kyste
Echographie, scanner
Artériographie
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HD Basses
Quizz : C’est quoi qui saigne? Lésions
Diagnostic
Anus
Hémorroïdes, fissures
Tumeurs
Anuscopie
Rectum Ulcérations
Tumeurs
Rectite
Rectoscopie
Colon
Tumeurs
Angiodysplasies
Diverticules
Colites
RCH, Crohn
Ischémique
Infectieuse
radique
Coloscopie +++
Artériographie
Grêle Tumeurs, ulcères
Angiomes
Diverticule de Meckel
Transit baryté, Entéroscanner
Entéroscopie, Artériographie, Scintigraphie, Videocapsule
Dr PHOUTTHASANG
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Dr PHOUTTHASANG
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