Bulletin d`adhésion - La Retraite Sportive du Mans

ASSOCIATION DE LA RETRAITE SPORTIVE DU MANS
11 rue du Happeau
72000 LE MANS
 02 43 28 24 39 E-mail : [email protected]
Site internet : retraitesportivelemans
BULLETIN D’ADHESION 2015 / 2016
Cotisation : 33 €
A retourner avant le 1er octobre 2015 pour le renouvellement (en cours d’année si nouvelle adhésion)
A REMPLIR EN LETTRE D'IMPRIMERIE
Mr Mme NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance
CP : 72
E-MAIL :
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Ville :
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Dernière profession exercée (facultatif) :
La cotisation comprend : la licence, l’assurance individuelle accident corporel, la responsabilité civile et la part fédérale ainsi que les quotes-parts
(CORERS, CODERS et club)
ACTIVITES PRATIQUEES à L’ARSM : entourer le ou les activités
Activités dansées
Cyclotourisme
Randonnée pédestre
Swin-golf
Disc-golf
Gymnastique
Gymnastique-aquatique Marche nordique
Tai Chi
VTC
Tennis
Tennis-rebond Volley-rebond yoga Autres
Droit à l’image : «Toute personne a sur son image et sur l’utilisation qui en est faite, un droit exclusif qui lui permet de s’opposer à sa reproduction sans son
autorisation expresse et spéciale ». Merci à toute personne de se faire connaître pour retrait d’une ou de plusieurs photos reproduisant son image.
ASSURANCE :
La loi oblige toutes les associations sportives à souscrire une assurance garantissant la responsabilité civile pour tous les adhérents.
1) Responsabilité civile : la Fédération verse 1,88 € à la compagnie (MAIF) pour garantir ses adhérents.
2) Assurance individuelle accident dommage corporel : le code du sport et ses différents décrets d’application encouragent fortement
chaque adhérent à y souscrire elle est comprise dans votre adhésion et s'élève à 1,10 €.
Vous avez donc la possibilité en réglant votre cotisation d’accepter ou non cette assurance individuelle accident dommage corporel.
Cette assurance est obligatoire pour participer aux différents séjours.
Date :
Signature pour adhésion
Chèque établi au nom de l’ARSM accompagné du présent document
Fournir : 3 enveloppes timbrées auto collante à votre adresse format 22x11
Pour l'expédition : de la licence et autres informations
Un certificat médical mentionnant la non contre-indication aux activités pratiquées
REFUS DE SOUSCRIPTION A L’ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT DOMMAGE CORPOREL
Je soussigné(e) …........................................................... , certifie avoir pris connaissance des propositions que la FFRS m’a fait concernant l’assurance
individuelle accident corporel.
En toute connaissance de cause, je refuse cette assurance individuelle dommage corporel. En cas d’accident, je ne pourrai prétendre à aucune
indemnité à titre personnel (voir responsabilité dans notice individuelle MAIF remise lors de l’inscription).
Le prix de la licence HORS assurance individuelle accident corporel est donc de 31,90€.
Date :
SIGNATURE OBLIGATOIRE en cas de refus d'assurance
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