CHIRURGIE PEDIATRIQUE VISCERALE

Urgences inguino-scrotales
Dr Frédéric Auber
Service de chirurgie viscérale et néonatale
AP-HP - Hôpital d’Enfants Armand Trousseau
Université Pierre et Marie Curie - Paris-VI
Avec les contributions de :
- George Audry
- Arnaud Bonnard
- Eric Dobremez
- Dany Haddad
• Nourrisson de sexe masculin âgé de 16 semaines
• Ancien prématuré de 32 SA (poids de naissance
de 1,335 kg), [soit âge gestationnel + âge civil= 48 S]
• Constatation en Juillet 20xx d’une hernie inguinale droite
Attitude ?
• Traitement chirurgical d’emblée ou différé de plusieurs mois ?
• AG/loco-régionale ?
• Cure unilatérale ou exploration controlatérale ?
• Hospitalisation : ambulatoire ou conventionnelle ?
• Coelioscopie ou voie inguinale ?
• Traitement chirurgical d’emblée ou différé de plusieurs mois ?
– => d’emblée
• AG/loco-régionale ?
– => loco-régionale si possible (rachi-anesthésie)
• Cure unilatérale ou exploration controlatérale ?
– Controverses
• Hospitalisation : ambulatoire ou conventionnelle ?
– Conventionnelle ( âge gestationnel + âge civil < 65 SA)
– A adapter selon protocole local (tryptique patient/acte/structure)
• Cœlioscopie ou voie inguinale ?
– Controverses
• Nourrisson de sexe masculin âgé de 16 semaines
• Ancien prématuré de 32 SA (poids de naissance
de 1,335 kg), [soit âge gestationnel + âge civil= 48 S]
• Constatation en Juillet 20xx d’une hernie inguinale droite
programmé pour cure chirurgicale
dans un autre établissement le 1er
septembre mais annulé pour
anémie
*3 H du matin du 04/10/20xx : Constatation par
les parents d’un enfant geignard, douloureux ;; avec extériorisation de la hernie qu’ils arrivaient à réduire initialement.
*6H30 hernie devient irréductible ,par ailleurs
pas de vomissements ;; pas d’arrêt de matières et des gaz
*9H50 min : consultent une structure niveau 2 :
- RX d’abdomen sans préparation à 10H24
- Tentative de réduction par taxis sans
succès=> transfert dans structure niveau 3
Radiographie de l’abdomen sans préparation
• Arrivée à 12H39 min
• À l’examen :
–
–
–
–
–
état général conservé
température : 37°7
abdomen souple et dépressible
hernie inguinale droite étranglée
avec signes inflammatoires locaux
Attitude ?
• Traitement chirurgical d’emblée ou tentative de réduction par taxis ?
• Le cas échéant, comment réduire ?
• Si non opéré d’emblée, dans quel délai ?
• Quelles informations délivrer aux parents ?
• =>TAXIS sous MEOPA et Hypnovel®
• Réduction difficile
• Admission dans le service de chirurgie à 13H
21 min
• Évolution :
– 16H50 : enfant douloureux (appel chirurgien)
– 17H : examen clinique difficile en raison de
l’œdème
Attitude ?
• Évolution :
– 16H50 : enfant douloureux (appel chirurgien)
– 17H : examen clinique difficile en raison de
l’œdème
=>ECHO (18H10)
• Décision d’intervention en urgence
• Incision inguinale :
– Pas de viscère extériorisé MAIS on trouve un
liquide louche avec des fausses membranes
– Laparotomie médiane : péritonite généralisée avec
des fausses membranes, une perforation du
caecum, un hématome du grêle
=> Suture de la perforation caecale, iléostomie
et cure de la hernie
« Take-home message »
Hernie inguinale étranglée = complication grave
Prise en charge urgente
Réduction par taxis : oui, mais en respectant des
contre-indications :
Pas de signe de souffrance intestinale
Pas de tentatives répétées
Pas de signes inflammatoires locaux
La réduction doit être complète, sans équivoque
Hernies inguinales
Hernies
• Hernie :
– Issue de viscères abdominaux par un orifice anatomique
anormalement élargi
– les viscères sont recouverts par le péritoine qui forme le
sac herniaire
• Eventration :
– Issue de viscères abdominaux par un orifice anormal, non
physiologique (voie d’abord chirurgicale),
– les viscères sont recouverts par le péritoine et la peau
• Eviscération :
– Issue de viscères abdominaux par un orifice anormal, (voie
d’abord chirurgicale, plaie par arme blanche/à feu),
– les viscères ne sont pas recouverts
Hernies
• Différentes hernies :
–
–
–
–
–
–
–
–
Hernie inguinale
Hernie crurale
Hernie ombilicale
Hernie obturatrice
Hernie lombaire
Hernie de la ligne blanche
Hernie hiatale
Hernie diaphragmatique
Hernie inguinale
• Caractéristiques
chez l’enfant :
– Congénitale
– Oblique externe
– Persistance canal
péritonéo-vaginal
• Caractéristiques
chez l’adulte :
– Acquise
– Directe
– Faiblesse pariétale
Hernie inguinale
Canal péritonéo-vaginal
Crédit dessin : Sobotta
• Hernie étranglée : quelle définition ?
– Controverses !
Définition « Trousseau »:
Chez le garçon, « la hernie inguinale étranglée est une hernie non
réductible à la pression douce (sans forcer et sans
prémédication) »
Hernie inguinale
Nécrose testiculaire secondaire à une hernie inguinale étranglée
Hernie inguinale chez l’enfant
Protocole de prise en charge aux urgences –
Version Hôpital Trousseau
Réduction d’une hernie étranglée si :
Pas de signe inflammatoire en regard des bourses ou canal inguinal
Pas de signe d’occlusion
Pas de hernie de l’ovaire
Délai d’étranglement < 8 h (selon les parents ou un médecin)
Hernie inguinale chez l’enfant
Protocole de prise en charge aux urgences –
Version Hôpital Trousseau
Hernies inguinales de la fille
• Persistance du canal de Nück
• Tuméfaction arrondie, d’environ 15 mm de grand
axe située en regard de l’orifice inguinal superficiel
ou au dessus de la grande lèvre
• En cas de hernie inguinale bilatérale avec palpation
d’une gonade de chaque côté : suspecter une
insensibilité totale aux androgènes
Hernies inguinales de la fille
• Hernie inguinale contenant l’ovaire non compliquée :
– Mobile , indolore mais parfois irréductible
• Hernie inguinale contenant l’ovaire étranglée :
– Douloureuse, irréductible, avec parfois un œdème local.
– Ne pas faire de tentative de réduction, car risque de
traumatisme de l’ovaire : chirurgie d’emblée
• Hernie inguinale contenant du tube digestif et
étranglée chez la fille :
– Attitude idem garçon
« Take-home messages (1) »
• Toute hernie inguinale doit-être opérée
– Dans des délais courts après le diagnostic
• Hernie inguinale étranglée = complication grave
– Occlusion, perforation digestive, nécrose testiculaire ou
ovarienne
• Hernie inguinale étranglée chez le garçon
– Tentative de réduction par taxis possible sous réserve qu’il
n’y ait pas de facteur de gravité (signes inflammatoires
locaux, syndrome occlusif, délais de prise en charge
important, tentatives répétées de réduction)
• Après réduction :
– L’enfant doit être rapidement indolore
– Dans le cas contraire : suspecter une réduction incomplète
ou une complication : examen clinique +/- échographie
« Take-home messages (2) »
• Hernie inguinale chez la fille :
– Ne jamais tenter de réduire
– Intervention en urgence si étranglée
– Intervention rapide (quelques jours) si non étranglée
Hydrocèles et kystes du cordon
HYDROCELE
HYDROCELE
Kyste du cordon
= Tuméfaction non réductible, dure, au niveau du
cordon, indolore
Torsion du testicule
Torsion testicule
•
•
•
•
Exploration chirurgicale en urgence
Aucun bilan pré-opératoire n’est nécessaire
Voie scrotale le plus souvent
Voie inguinale si doute sur autres
diagnostics (tumeur, hernie étranglée)
• Détorsion fixation ou orchidectomie selon
aspect per-opératoire
• Fixation controlatérale
Les pièges
Plus fréquente à la période pubertaire, elle peut toutefois survenir à
tous les âges.
C’est une pathologie qui doit être toujours recherchée devant un
tableau douloureux abdominal, même si l’enfant ne se plaint spontanément pas des bourses.
Une manœuvre de détorsion manuelle peut être tentée mais elle ne doit pas faire renoncer à la chirurgie (détorsion partielle
fréquente)
La torsion du testicule anté-natale se présente comme un gros
testicule dur et indolore. Même si le testicule n’est qu’exceptionnellement sauvé lors de l’intervention, il est recommandé d’explorer chirurgicalement et surtout de fixer l’autre coté.
Les informations à délivrer au/x
patient/parents
Des conseils pour consulter en urgence en cas de douleur scrotale, en
raison du risque de torsion contro-latérale, même si vous avez fixé
l’autre testicule.
Le risque d’atrophie testiculaire secondaire.
En cas de perte du testicule : évoquer l’option de mise en place d’une prothèse testiculaire.
Mettre l’évènement en perspective : la perte d’un testicule ne signifie pas l’infertilité si le patient à 2 testicules.
Torsion de testicule
Diagnostics différentiels
Torsion d’hydatide
Hernie étranglée
Orchi-Epididymite
Vaginalite
Œdème scrotal idiopathique du nourrisson
Hydrocèle sous tension
Traumatisme scrotal
Purpura rhumatoïde
Tumeur testiculaire à révélation aiguë
ORCHI EPIDIDYMITE
• Clinique :
– Douleur scrotale aiguë ou subaiguë
– Début progressif
– Inflammation ++
– Testicule en place, douloureux à la palpation
– Fièvre (38,5°- 39°)
– Signes urinaires associés mais inconstants
ORCHI EPIDIDYMITE
• Examens complémentaires :
– Signes biologiques d’inflammation (NFS, CRP…)
– ECBU
– Echo : hypertrophie épididyme + hypervascularisation,
abcès en constitution mais non pathognomonique
• Etiologies :
– Parotidite ourlienne
– Virose
– Purpura rhumatoïde
– Fièvre typhoïde
– Orchi émididymite bactérienne
ORCHI EPIDIDYMITE
• CAT :
– Si absence d’infection urinaire chirurgicale
exploration
– Si infection urinaire
Traitement ATB identique à PNA
Secondairement bilan étiologique malformatif
(Echo, CGR, …) OEDEME IDIOPATHIQUE DU
SCROTUM
• Apparition rapide d’un important œdème scrotal
– Non douloureux, parfois accompagné de prurit
– Extension vers le périnée, la base de la verge, la région
prépubienne, la région inguinale
Signe très évocateur = douleur exacerbée au pincement
de la peau scrotale
• Testicule sous jacent de taille normale et indolore
PURPURA RHUMATOIDE
• Maladie de SCHONLEIN-HENOCH
• Signes :
– Bourse œdémateuse et inflammatoire
– Purpura
– Douleurs abdominales, invaginations, hématomes du grêle
– Atteinte rénale
– Lésions cutanées purpuriques
• CAT :
– Traitement symptomatique de la douleur
– Pas d’exploration chirurgicale
– Rechercher les autres atteintes systémiques (articulations,
reins = protéinurie)
TRAUMATISME TESTICULAIRE
• Lésions traumatiques
• Clinique :
– Notion de traumatisme (coup de pied, accident de sport,
chute à califourchon)
• Examens paracliniques :
– Echographie : simple contusion fracture complexe
Remerciements
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Georges Audry
Arnaud Bonnard
Eric Dobremez
Dany Haddad