Aspect en imagerie des hernies du pli de l`aine

Aspect en imagerie des
hernies du pli de l’aine
Dr Olivier SISTERON
Service de Radiologie - Polyclinique Saint-Jean
Cagnes sur Mer
Alpes-Maritimes - France
Problèmes à essayer de
résoudre en imagerie
Quand y avoir recours ?
Quel mode d’imagerie ?
Confirmer ou non…le diagnostic différentiel ?
Quelles caractéristiques ?
localisation, taille, nombre d’orifice, bilatéralité,
contenu et complications éventuelles
Quelles conséquences ?
Poser un diagnostic de hernie inguino-crurale va
impliquer une éventuelle évolution vers une
complication et implique aussi un traitement
chirurgical
Quand ?
L’imagerie ne doit pas remplacer l’examen
clinique
Apport certain et reconnu si doute clinique
Elle peut être non contributive
Elle nécessite un bon repérage anatomique
avec des points de références radioanatomiques
Utilité en bilan préopératoire car peut aider à
guider le geste opératoire
Utilité en post-opératoire : suivi, typage et
repérage du matériel, récidive herniaire avec
doute clinique…
Les moyens d’imagerie
Échographie +++++
confirmation de l’examen clinique : Se-Sp >85%
facile et accessible rapidement
aide au diagnostic positif
aide au diagnostic différentiel
aide morphologique : localisation,taille, contenu,
réductibilité, complications, bilatéralité ?
Scanner ++
Se-Sp <85 %
Aide morphologique +++
Aide au diagnostic différentiel et si complications
Aide en suivi post-opératoire
IRM : étude en 3 plans (frontal notamment); serait
équivalent au scanner mais problème de l’accessibilité
Confirmer (1)
Échographie, sondes à hautes fréquences (7.5-12 MHz)
Décubitus dorsal, position debout, toux
Savoir différencier les 2 types de hernies :
- hernie inguinale (HI) au dessus de l’arcade crurale
- hernie crurale (HC) en dessous
en repérant les différentes structures anatomiques
visibles en échographie :
o
o
o
o
Orifices :
• Interne (ou profond) plutôt latéral et supérieur
• Externe (ou superficiel) : ouverture triangulaire dans
l’aponévrose du muscle oblique externe, terminaison
inférieure du canal inguinal ; plutôt mal identifiable en
échographie
Muscles (de dehors en dedans ) oblique externe, oblique
interne, transverse ; grand droit en situation médiane
Vaisseaux : vx épigastriques inférieurs et fémoraux communs
Autres : cordon spermatique (homme), qui entre dans le canal
inguinal par son orifice profond ; ligament rond chez la femme
Confirmer (2)
Recherche d’une zone de faiblesse pariétale =
interruption ou refoulement du fascia transversalis (en
fait, du liséré hyperéchogène formé par les interfaces
aponévrotique et péritonéale)
Localisation exacte possible le plus souvent par rapport
aux repères anatomiques :
− en dedans des vaisseaux fémoraux communs : HC
− en dehors : HI
HI indirecte (en dehors des vaisseaux épigastriques)
HI directe (en dedans)
Rq : l’arcade crurale n’est pas repérable en échographie…
Étude du contenu : le plus souvent graisse, grêle ; plus
rarement colon, appendice, vessie, …
Recherche de facteurs favorisants : ascite, toux
chronique, prostate, colon …
Aspects échographiques(1)
Normalement
Schéma anatomique en coupe
axiale du canal inguinal droit ;
Corrélation échographique avec
repérage des principales
structures sur une coupe axiale
latérale
(Obl ext : muscle oblique externe
Obl int : muscle oblique interne
Transv : muscle transverse
FT : fascia transversalis)
Rq: les vaisseaux
épigastriques inférieurs ne
sont pas repérables sur
cette coupe en raison de sa
position haute sur le pli de
l’aine
Aspects échographiques (2)
Aspect échographique d’une hernie inguinale indirecte gauche en
coupes longitudinale et axiale.
Interruption du fascia transversalis avec passage de matériel
hypoéchogène de type graisseux (franges épiploïques).
Aspects échographiques (3)
A
B
Coupes axiales du pli de l’aine droit. Patient aux antécédents de traitement chirurgical
de hernie inguinale bilatérale (mode opératoire inconnu). Apparition récente de douleurs
à droite.
A – Étude en mode Doppler-couleur avec repérage des vaisseaux fémoraux communs et
mise en évidence d’une discontinuité du fascia transversalis de 10 mm de largeur (D1).
Cet orifice herniaire est en position interne par rapports aux vaisseaux : récidive
herniaire crurale droite.
B- En position debout chez le même patient, majoration de la taille de l’orifice avec mise
en évidence d’un contenu digestif, sous la forme de structures aériques, mobiles lors de
l’étude en temps réel. Ce passage digestif était réductible sous la sonde.
Aspects échographiques (4)
Coupes axiales du pli de l’aine
droit.
Patient aux antécédents de
traitement chirurgical de hernie
inguinale bilatérale.
Récidive herniaire inguinale
indirecte droite, avec repérage
des vaisseaux épigastriques
inférieurs (tête de flèche).
Les contours de l’orifice
herniaire sont irréguliers
correspondant en fait à
quelques replis prothétiques
secondaires à la désunion du
matériel (flèches).
Aspects échographiques (5)
Coupes axiales basses du pli de l’aine droit.
Hernie inguinale directe à contenu digestif (péristaltisme
visualisé en cours d’examen).
L’orifice herniaire (flèches) est situé en dedans des vaisseaux
épigastriques inférieurs permettant d’affirmer le caractère directe
de cette hernie.
Le scanner
Intérêt de l’étude multiplanaire
Aide lors de formes atypiques : doute clinique,
échographique, doute sur le contenu (digestif,
ovaires, testicules…)
Aide pour apprécier la gravité des
complications : signes de souffrance digestive
si hernie étranglée (prise de contraste
pariétale, épaisseur paroi, épanchement,
distension)
Aide en suivi post-opératoire
Aide au diagnostic différentiel : intérêt dans
les formes atypiques, récidive, et surtout si
forme compliquée sans retarder la chirurgie +++
Aspects tomodensitométriques (1)
Normalement
d
a bc
A - Coupe axiale à la partie haute des plis de l’aine, juste en dessous des épines iliaques antéro-supérieures;
repérage des plans musculaires : a - oblique externe; b - oblique interne; c - transverse; d - grand droit.
B- Coupe axiale plus inférieure, permettant de repérer les vaisseaux fémoraux communs, l’aponévrose profonde
du transverse (flèche), les vaisseaux épigastriques inférieurs (tête de flèche) et en dehors de ceux-ci le cordon
spermatique(flèche pointillé).
Aspects tomodensitométriques (2)
A
B
Scanner normal. Reconstructions coronale (A) et sagittale (B) de la région inguinale
droite.
Repérage de l’aponévrose profonde du muscle transverse (flèche courte) et de l’artère
épigastrique inférieure droite (flèche longue).
Aspects tomodensitométriques (3)
Coupes axiales. Patiente aux antécédents de traitement de hernie inguinale
bilatérale (voie coelioscopique et voie extra péritonéale).
Récidive douloureuse à distance. Visualisation des différents clips (profonds
et superficiels) non repérables en échographie. Visualisation du ligament rond
(flèche). Absence de récidive herniaire en échographie et en TDM. Douleurs sur clip .
Aspects tomodensitométriques (4)
Coupe axiale du pli de l’aine droit.
Hernie inguinale droite à contenu digestif opacifié par du produit de contraste
(flèche).
Le diagnostic différentiel
Localement :
HI : hydrocèle, varicocèle, kyste du ligament
rond
HC : ganglion, adénopathie, crosse saphène,
anévrysme fémoral …
Régionalement:
Pubalgie
Déchirure-contusion-hématome musculaire
Pathologies vésicale, appendiculaire, rénale et
urétérale, grêle …
Conclusion (1)
L’imagerie n’a pas une place prépondérante
dans la pathologie herniaire
Elle peut toutefois être utile en cas de
doute clinique
Nécessité d’une bonne connaissance
anatomique et radio-anatomique de cette
région, permettant une caractérisation la
plus précise, pouvant parfois aider à la
décision thérapeutique (technique
chirurgicale)
L’échographie est l’examen de première
intention
Conclusion (2)
En pratique…
Étude de la région du pli de l’aine dans le plan axial, le
plan sagittal et sagittal oblique (dans l’axe du pli)
Étude comparative bilatérale
Repérer :
Les plans musculaires sur toute la hauteur
Les vaisseaux épigastriques inférieurs et fémoraux communs
Identifier l’orifice spontanément et/ou après toux et/ou
debout ; le mesurer dans les 2 plans
Le compte-rendu doit préciser : la position exacte
(pouvant influer sur le geste chirurgical selon la
technique utilisée…), la taille, le contenu, la réductibilité
(ou non) sous la sonde, d’éventuels signes de
complications (rarement), les pathologies associées et
une éventuelle bilatéralité
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