Déséquilibre microbiologique de la flore vaginale chez la femme

Déséquilibre microbiologique de la flore vaginale
chez la femme enceinte. Controverse sur le dépistage
de la vaginose bactérienne asymptomatique
Dossier
D ossier
Microbiologic imbalance of vaginal flora in pregnancy.
Controversy about screening for asymptomatic bacterial vaginosis
 J.P. Menard, F. Bretelle*
L
a cavité vaginale est colonisée à l’état naturel par des
bactéries. Les lactobacilles (Lactobacillus crispatus,
L. jensenii, L. iners, L. gasseri) sont les bactéries prédominantes de la flore vaginale dite normale (figure 1). Ils assurent le maintien de l’écologie vaginale par la production de peroxyde d’hydrogène, d’acide lactique et de substances inhibant
la croissance bactérienne (bactériocines), par leur adhérence
aux parois vaginales (biofilm) et par le contrôle du pH vaginal
entre 3,8 et 4,5 (1). Ces mécanismes inhibent la multiplication
d’autres bactéries dont la présence est possible à l’état normal (Corynebacterium spp, Streptococcus spp, Enterococcus,
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Candida albicans).
La rupture de cet équilibre conduit à la vaginose bactérienne.
Cette dernière se définit comme un déséquilibre de la flore
vaginale, caractérisé par le remplacement des lactobacilles par
une flore polymicrobienne comprenant Gardnerella vaginalis,
Mycoplasma hominis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp et
d’autres bactéries anaérobies.
ÉPIDÉMIOLOGIE
La vaginose bactérienne est une pathologie fréquente, première cause de vaginite, avant même les infections vaginales à
Candida (2, 3). La prévalence de la vaginose bactérienne n’est
pas uniforme, elle varie de 10 à 65 % selon le type de population
étudiée. La prévalence est plus élevée chez les femmes d’origine africaine, les femmes à risque d’infections sexuellement
transmissibles (IST), les populations féminines homosexuelles, les groupes ayant un bas niveau socio-économique et les
femmes aux antécédents d’accouchement prématuré. Pendant
la grossesse, la prévalence varie de 5 à 55 %, elle est voisine de
10 % en France (4). Les études épidémiologiques ont permis
d’isoler certains facteurs de risque associés à la vaginose bactérienne : origine ethnique (africaine plus que caucasienne),
existence d’une intoxication tabagique, type de contraception
(absence d’utilisation de préservatifs), hygiène vaginale (pratique de toilettes vaginales) et activité sexuelle (changement
récent de partenaire sexuel, nombre croissant de partenaires
sexuels, rapports homosexuels) [3, 5, 6].
* Service de gynécologie obstétrique (L. Boubli), hôpital Nord, chemin des Bourrelys, 13915
Marseille Cedex 20.
La Lettre du Gynécologue - n° 334 - septembre 2008
Figure 1. Flore vaginale normale.
ÉTIOLOGIE
Si le déséquilibre de la flore vaginale est la caractéristique de
la vaginose bactérienne, il est insuffisant pour expliquer le
mécanisme causal. L’étiologie est pour le moment loin d’être
clairement définie, même si quelques hypothèses ont été évoquées sur la base des études épidémiologiques (3, 6). La pratique régulière de douches vaginales conduirait à la rupture de
l’équilibre de la flore vaginale par la raréfaction des lactobacilles producteurs de peroxyde d’hydrogène. Certains auteurs
ont évoqué l’hypothèse d’une IST sans connaître à l’heure
actuelle l’agent infectieux causal. Certaines pratiques sexuelles
seraient un argument expliquant la contagiosité de la vaginose
bactérienne, notamment chez les couples homosexuels. Enfin,
il pourrait s’agir d’une altération endogène de la flore vaginale
favorisée par les variations hormonales et le cycle menstruel.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Des leucorrhées, un prurit, mais surtout une mauvaise odeur
vaginale peuvent conduire la patiente à consulter (2, 3). Ces
symptômes ne sont pas spécifiques de la vaginose bactérienne
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Dossier
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et peuvent être présents en cas d’infection cervicovaginale
comme la candidose vulvo-vaginale, l’infection à Trichomonas
vaginalis ou d’autres IST (2, 3). Deux symptômes sont plus fréquemment associés à la vaginose bactérienne : des pertes vaginales abondantes et la mauvaise odeur vaginale (classiquement
odeur de poisson avarié). Toutefois, la moitié des femmes dont
la flore vaginale est déséquilibrée est asymptomatique.
Tableau I. Calcul du score de Nugent après coloration de Gram (objectif à immersion à huile 1 000 X).
Étape 1 : attribuer un sous-score en fonction de la quantification de trois
morphotypes bactériens.
Étape 2 : classer la flore étudiée selon la valeur du score de Nugent définie
par l’addition des trois sous-scores précédents. Score inférieur ou égal à
3 : flore normale. Score entre 4 et 6 : flore intermédiaire. Score supérieur ou égal à 7 : vaginose bactérienne.
Sous-score
Lactobacillus spp
Nombre de gros
bacilles Gram +
par champ
Gardnerella vaginalis
Nombre de petits bacilles Gram - ou Gram
variable par champ
Mobiluncus spp
Nombre de bacilles
Gram - incurvés
par champ
0
> 30
0
0
1
5-30
<1
1-5
2
1-4
1-4
>5
3
<1
5-30
4
0
> 30
COMPLICATIONS
Un intérêt grandissant s’est porté sur la vaginose bactérienne
depuis la mise en évidence d’une association entre ce déséquilibre de la flore vaginale et l’acquisition de certaines IST
(gonocoque, Chlamydia trachomatis, HSV, VIH) et d’infections génitales hautes, mais surtout de l’association à la prématurité, source de mortalité et de morbidité néonatale.
Durant la grossesse, la vaginose bactérienne est liée statistiquement à un risque accru d’accoucher prématurément. Ce
risque est deux fois plus élevé chez les femmes développant
une vaginose bactérienne pendant la grossesse par rapport à
celles n’ayant aucun déséquilibre de la flore vaginale. Le risque de prématurité est d’autant plus élevé que la vaginose
bactérienne est dépistée en début de grossesse. La vaginose
bactérienne est également associée à un surrisque de rupture
prématurée des membranes, de naissance d’enfant de petit
poids (< 2 500 g), de chorio-amniotite et d’endométrite du
post-partum (7-9).
S’il existe un lien statistique entre vaginose bactérienne et
complications obstétricales, le lien de causalité n’a pas pu être
clairement établi. L’hypothèse actuelle est multifactorielle. Elle
fait intervenir le déséquilibre de la flore vaginale, une ascension
des micro-organismes de la vaginose bactérienne dans la filière
génitale conduisant à la chorio-amniotite, dont les conséquences sur le déroulement de la grossesse semblent modulées par
une dérégulation de la réponse immunitaire pro-inflammatoire
au déséquilibre de la flore vaginale et une probable susceptibilité génétique de l’individu à l’infection (10).
Le caractère subjectif et fastidieux de cette méthode limite
son application en pratique courante. Par conséquent, c’est
la méthode microbiologique qui est la méthode de choix. À
partir d’un prélèvement vaginal réalisé en consultation ou
au laboratoire, un étalement sur lame est réalisé. La lame est
colorée selon la technique de Gram et examinée au microscope optique. Plusieurs méthodes d’interprétation de la coloration de Gram existent. C’est la méthode décrite par Nugent
en 1991 qui est celle de référence (12). Elle consiste à évaluer
de façon semi-quantitative l’équilibre de la flore vaginale en
fonction de trois morphotypes bactériens : Lactobacillus spp,
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. Un score supérieur
à 7 définit la vaginose bactérienne (tableau I). Ce test diagnostique reste imparfait, car il existe une variabilité inter- et
intra-opérateur dans l’interprétation du score de Nugent, liée
à la difficulté de lecture de la coloration de Gram. De plus,
la constitution d’un groupe intermédiaire pose question aux
cliniciens. Correspond-elle à une flore de transition entre flore
DIAGNOSTIC
La vaginose bactérienne peut être mise en évidence par l’examen clinique ou par microbiologie. Les critères cliniques
permettant de porter le diagnostic de vaginose bactérienne
ont été regroupés par Amsel en 1983 (score d’Amsel) [11]. Le
diagnostic est porté si trois des quatre critères suivants sont
présents :
– pertes vaginales fluides et adhérentes aux parois vaginales ;
– pH vaginal alcalin (> 4,5) ;
– mauvaise odeur vaginale ou odeur de poisson avarié spontanée, ou après addition de potasse à 10 % (snif-test) ;
– clue cells à l’examen au microscope (présence de bactéries
adhérentes à la surface des cellules épithéliales vaginales)
(figure 2).
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Figure 2. Vaginose bactérienne et clue cell (cellule épithéliale
recouverte de bactéries).
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normale et vaginose bactérienne ? Ou correspond-elle à un
groupe artificiel n’ayant aucune réalité microbiologique mais
lié à l’imperfection du test diagnostic ?
TRAITEMENT
Le traitement de la vaginose bactérienne a deux objectifs. Le
premier est la correction des signes fonctionnels (odeur, pertes
abondantes) par un retour à une flore normale ; le traitement
s’adresse alors à la vaginose bactérienne symptomatique. Le
second est de prévenir les complications obstétricales liées à la
vaginose bactérienne ; il implique un dépistage de la vaginose
bactérienne asymptomatique durant la grossesse.
Traitement de la vaginose bactérienne
symptomatique
Une résolution spontanée de la vaginose bactérienne est possible en dehors de tout traitement. Une résolution plus rapide
est obtenue après traitement antibiotique. Quel que soit l’antibiotique utilisé (métronidazole, secnidazole, clindamycine)
et le mode d’administration (voie vaginale ou orale), le taux
de résolution est de 70 à 90 %. Cependant, la récurrence après
traitement est fréquente. Elle est de 30 % à 1 mois et de 50 % à
6 mois (13). Des alternatives à l’antibiothérapie sont possibles.
Les probiotiques utilisant des lactobacilles peuvent être utilisés
par voie orale ou vaginale (14, 15). L’objectif est la colonisation
du vagin et la prévention des récidives, même si peu d’études
ont évalué leur efficacité. Les acidifiants (acide ascorbique) et
l’acide lactique sont également utilisés. Pendant la grossesse,
seul le traitement antibiotique par métronidazole per os est
recommandé en France (16). La clindamycine est utilisée dans
les pays anglophones (6). Le traitement de la vaginose bactérienne est recommandé pour les patientes présentant une
vaginose bactérienne symptomatique pendant ou en dehors
de la grossesse, afin d’obtenir le contrôle des symptômes par
un retour à une flore vaginale normale.
Prévention des complications obstétricales
liées à la vaginose bactérienne
Le traitement d’une vaginose bactérienne asymptomatique n’a
d’intérêt que s’il permet une diminution significative des complications obstétricales. Dans les premières études publiées en
1995-1997, seul le métronidazole par voie orale avait montré
une efficacité pour réduire le taux de prématurité chez les
patientes dépistées et traitées pour une vaginose bactérienne
en début de grossesse (17-19). Les conclusions des premières
métaanalyses (20) ont semblé plus réservées sur le bénéfice du
dépistage et du traitement de la vaginose bactérienne au début
de la grossesse. Aussi, la distinction des patientes à haut risque
en fonction de l’existence d’antécédent de prématurité a permis
d’établir, en 2001, les recommandations de l’Anaes (tableau II).
Les dernières métaanalyses ont mis en échec cette dichotomie, en montrant que les arguments étaient insuffisants pour
recommander un dépistage et un traitement de la vaginose
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bactérienne chez les patientes à haut risque d’accouchement
prématuré (21, 22). La principale limite de ces métaanalyses
est l’hétérogénéité des études retenues au sujet des groupes
ethniques, du taux de prématurité des populations considérées, des modalités de dépistage, de la définition de la vaginose
bactérienne et de son traitement.
Les données de la littérature sont donc contradictoires sur
l’éventuel bénéfice des stratégies de dépistage-traitement de
la vaginose bactérienne asymptomatique au cours de la grossesse. Des investigations supplémentaires doivent prouver le
bénéfice d’une politique de dépistage, définir un outil de diagnostic et un traitement optimal de la vaginose bactérienne.
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Tableau II. Recommandations Anaes 2001 sur vaginose bactérienne
et grossesse.
Pas de dépistage systématique de la vaginose bactérienne pendant la grossesse.
Dépistage de la vaginose bactérienne asymptomatique recommandé en début
de grossesse en cas d’antécédent de prématurité.
Dépistage par prélèvement vaginal et interprétation de la coloration de Gram
selon le score de Nugent.
Traitement de la vaginose bactérienne par métronidazole (2 g en prise unique
ou 1 g par jour pendant 7 jours).
Prélèvement de contrôle à chaque trimestre (risque de récidive).
LES AVANCÉES
Les avancées viennent actuellement d’une meilleure compréhension de la notion d’équilibre de la flore vaginale et de son
déséquilibre grâce à l’application des techniques de biologie
moléculaire. Elles ont permis d’identifier différentes espèces
de lactobacilles de la flore vaginale et de réaliser une description moléculaire du profil microbiologique de la vaginose
bactérienne. La vaginose bactérienne apparaît effectivement
comme un déséquilibre de la flore vaginale, avec une inversion
quantitative du rapport entre lactobacilles et les autres microorganismes de la flore vaginale (23). Les techniques moléculaires ont révélé une grande diversité des micro-organismes
rencontrés dans la flore de la vaginose bactérienne. Plus de
neuf micro-organismes différents ont été retrouvés dans la
vaginose bactérienne, contre trois en moyenne dans la flore
normale. De nouvelles bactéries jusque-là inconnues ont été
identifiées, comme Atopobium vaginae. Ces nouvelles cibles
moléculaires offrent un réel intérêt pour une meilleure identification de la vaginose (23, 24).
CONCLUSION
Malgré l’existence d’un lien statistique prouvé entre vaginose
bactérienne et accouchement prématuré, les données de la littérature sont contradictoires sur le bénéfice d’une politique de
dépistage-traitement de la vaginose bactérienne asymptomatique au cours de la grossesse, afin de réduire le risque de pré19
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maturité. Des investigations supplémentaires sont nécessaires
afin de prouver le bénéfice de cette politique, qui passent inévitablement par l’application à la flore vaginale des techniques
récentes de biologie moléculaire.
■
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Agenda
A genda
10-11 octobre 2008
– Marseille – 3e cours
supérieur de chirurgie mammaire :
Techniques en chirurgie mammaire. Renseignements : www.congres-sein.fr
15-18 octobre 2008 – Paris,
Maison de la Chimie – 9es
Journées
européennes
de la Société française de
gynécologie. Renseignements : programme détaillé
sur : www.SFGParis2008.
com et site Internet de la Société : www.sfgynecologie.org
20
5-7
novembre
2008 – La Baule –
30es Journées de la
Société française
de sénologie et de
pathologie mammaire (SFSPM) sur
le thème : Prévention
du cancer du sein :
mythe ou réalité ?
Renseignements : Tél. : 02 40 11 51 60 - Fax :
02 40 24 10 93. E-mail : sylvie.lequerre@
atlantia.tm.fr
tidisciplinaire sur le thème :
Infection à papillomavirus et
prévention du cancer du col :
actualités et mise en œuvre.
13-14 novembre 2008 – Nice – PROGIN
2008 – Congrès national.
Renseignements : Eurogin, 174, rue de Courcelles, 75017 Paris. Tél. : 01 44 40 01 20. Fax :
01 47 66 74 70. E-mail : [email protected].
Internet : www.eurogin.com/2008
12-15 novembre 2008 – Nice – EUROGIN 2008 – 8e Congrès international mulLa Lettre du Gynécologue - n° 334 - septembre 2008