Formulaire demande subvention DIES

CONSEIL GENERAL de l'HERAULT
Conseil général de l'Hérault
Pôle développement durable
Département insertion et économie solidaire
Hôtel du département
1000 rue d'Alco
34087 MONTPELLIER cedex 4
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
CONSEIL GÉNÉRAL DIES
Nom de la structure :
Année :
Conventionnement demandé au titre de :
Redynamisation sociale
Remobilisation socioprofessionnelle
Action santé/psychosocial
Accompagnement vers l’emploi
Référent unique
Professionnalisation des porteurs de projets artistiques et
culturels
Création d’activité
Services de proximité
Egalité des chances, lutte contre les discriminations
et inclusion numérique
Autres
Retour du dossier et de l'ensemble des pièces :
-1 exemplaire par mail
- 1 exemplaire par courrier
- Par mail :
[email protected]
- Pour le Conseil général :
Hôtel du département
Pôle développement durable
Département insertion et économie solidaire
Service administratif et financier
1000 rue d'Alco
34087 MONTPELLIER cedex 4
Téléphone : 04.67.67.71.92
Version novembre 2011 - Page 1 / 11
SOMMAIRE
I.
PRÉSENTATION DE LA STRUCTURE................................................................................................................3
A.
1.
2.
3.
4.
5.
Informations générales ..................................................................................................................................................... 3
Organisme........................................................................................................................................................................... 3
Situation juridique............................................................................................................................................................... 4
Coordonnées bancaires ....................................................................................................................................................... 4
Engagement du responsable légal ....................................................................................................................................... 4
Récapitulatif des projets d'actions....................................................................................................................................... 5
B.
Éléments financiers concernant la structure .................................................................................................................. 6
II.
PRÉSENTATION DU PROJET .........................................................................................................................6
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descriptif de l'opération ................................................................................................................................................... 6
Origine et cohérence du projet............................................................................................................................................ 6
Objectif général................................................................................................................................................................... 6
Public bénéficiaire .............................................................................................................................................................. 6
Contenu de l'action ............................................................................................................................................................. 7
Moyens humains et matériels.............................................................................................................................................. 7
Partenariat ........................................................................................................................................................................... 7
Communication................................................................................................................................................................... 7
B.
1.
2.
3.
4.
Formalisation du projet.................................................................................................................................................... 7
Accueil et intégration dans la structure............................................................................................................................... 7
Accompagnement ............................................................................................................................................................... 8
Formation des salariés en insertion..................................................................................................................................... 8
Contribution à l'activité économique et au développement territorial ................................................................................ 8
C.
1.
2.
3.
Résultats à atteindre ......................................................................................................................................................... 8
Résultats de l'année écoulée N-1 (si renouvellement)......................................................................................................... 8
Objectifs à atteindre pour permettre le retour à l'emploi..................................................................................................... 8
Objectifs à atteindre pour lever les freins à l'employabilité ................................................................................................ 8
III.
A.
1.
2.
DEMANDE DE FINANCEMENT .......................................................................................................................9
Eléments techniques et financiers concernant le projet ................................................................................................ 9
Budget prévisionnel de l'action (cf. annexes 1 et 2-fichier excel)....................................................................................... 9
Intervenants sur le projet (cf. annexe 3 – fichier excel) ...................................................................................................... 9
IV.
LISTE DES PIECES A JOINDRE ...................................................................................................................10
V.
ANNEXE AU DOSSIER UNIQUE POUR TOUTE DEMANDE (CF. FICHIERS EXCEL) ...............................11
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I.
PRÉSENTATION DE LA STRUCTURE
A. Informations générales
1. Organisme
Nom de l'organisme :
Adresse du Siège social :
Intitulé du projet :
Adresse + localisation précise du projet :
Coordonnées téléphoniques :
Adresse électronique :
Fax :
@
Demande initiale
Reconduction de projet (avec contenu identique)
Renouvellement de projet avec modifications (contenu, montant, objectifs…)
Si renouvellement avec modifications précisez :
Avenant
Si avenant précisez :
Date de début de projet :
Date de fin de projet :
Coût total du projet :
euros
Subvention Conseil général / DIES sollicitée :
euros
Représentant légal :
Identité :
Fonction :
Coordonnées téléphoniques :
Adresse électronique :
Fax :
@
Responsable à contacter pour le projet (s'il diffère du représentant légal) :
Identité :
Fonction :
Coordonnées téléphoniques :
Adresse électronique :
Fax :
@
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2. Situation juridique
Forme juridique :
Association
E.U.R.L.
Entreprise individuelle
Collectivité locale
S.A.R.L.
Autres :
Organisme consulaire
S.A.
Activité, objet social :
N° Siret :
N° NAF :
N° de déclaration d'activité (organisme de formatio n) :
Régime TVA :
Assujetti :
FCTA :
Oui
Oui
Non
Non
Autres :
3. Coordonnées bancaires
Etablissement
Domiciliation :
Guichet
N° de Compte
Clé RIB
Domicili ation
Titulaire du compte :
4. Engagement du responsable légal
Je soussigné(e),
en qualité de représentant(e) légal(e) de
ayant qualité pour l'engager
juridiquement, sollicite une subvention, pour un montant de
€
pour la réalisation du projet précité et décrit dans cette demande de subvention et ses annexes.
Je certifie l'exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier.
J'atteste sur l'honneur la régularité de la situation fiscale et sociale de l'organisme que je représente.
J'ai sollicité les aides publiques indiquées au plan de financement du projet détaillé ci-après.
Je certifie sur l'honneur ne pas avoir modifié le document original.
Date :
Nom et signature
du représentant légal :
Cachet :
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Nombre de personnes intervenant dans les activités de l'organisme :
de manière bénévole :
de manière salariée à temps plein :
ou à temps partiel :
Total en équivalent temps
plein
C.D.D.
Contrats de droit
commun
C.D.I.
Autres
C.U.I.
Contrat d'avenir
Emplois aidés
Adultes relais
Autres
5. Récapitulatif des projets d'actions
Nom de l'organisme :
N°
Intitulé du projet
Service
insertion RSA,
Agence ou
territoire
concerné
Coût total du
projet
Part
Etat
Part
Département
Part
Commune
Autres
(préciser)
1
2
3
4
5
6
7
…
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B. Éléments financiers concernant la structure
Compte de résultats
Années
Bilan
(total actif)
Total des charges
Résultat (ou
provisions) (1)
Situation de
trésorerie à la fin
de l'exercice
N-1(2)
N-2
N-3
(1) Provisions : pour les associations (hors provisions obligatoires)
(2) Dernier exercice clôturé
II.
PRÉSENTATION DU PROJET
A. Descriptif de l'opération
1. Origine et cohérence du projet
Réponse aux besoins locaux, conformité au regard des objectifs de la structure :
2. Objectif général
3. Public bénéficiaire
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4. Contenu de l'action
Localisation du projet, calendrier prévisionnel de réalisation, horaires/jours d’ouverture et
déroulement de l'action :
5. Moyens humains et matériels
6. Partenariat
Liste des partenaires, leur rôle et modalités de mise en œuvre de ce partenariat :
7. Communication
Préciser tous les supports de communication liés à l'action
B. Formalisation du projet
Elle s'appuie sur la mise en œuvre des phases suivantes (A compléter en fonction de la thématique
concernée) :
1. Accueil et intégration dans la structure
Proposition de mise en œuvre :
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2. Accompagnement
Proposition de mise en œuvre :
3. Formation des salariés en insertion
Proposition de mise en œuvre :
4. Contribution à l'activité économique et au développement
territorial
Proposition de mise en œuvre :
C. Résultats à atteindre
1. Résultats de l'année écoulée N-1 (si renouvellement)
Résultats obtenus à la date de la demande de renouvellement (nombre de personnes/places à décliner
par phase selon la thématique concernée) :
2. Objectifs à atteindre pour permettre le retour à l'emploi
Proposition par la structure (nombre de personnes/places à décliner par phase selon la thématique
concernée) :
3. Objectifs à atteindre pour lever les freins à l'employabilité
Proposition par la structure :
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III.
DEMANDE DE FINANCEMENT
A. Eléments techniques et financiers concernant le projet
1. Budget prévisionnel de l'action (cf. annexes 1 et 2-fichier
excel)
2. Intervenants sur le projet (cf. annexe 3 – fichier excel)
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IV.
LISTE DES PIECES A JOINDRE
Dans tous les cas, si le dossier n’est pas signé par le représentant légal de la structure, vous
devez joindre le pouvoir de ce dernier au signataire.
Dans tous les cas
RIB
Dernier bilan et compte de résultat approuvé (ces documents doivent être certifiés soit par le
Président de l’association, soit par un expert comptable) et rapport du commissaire aux comptes (le cas
échéant)
Délégation éventuelle de signature
Des ratios et des indicateurs économiques doivent être fournis pour donner des indications de l’année
N-1. Les comptes et le bilan certifiés de l’année N-1 seront transmis au 30 juin de l’année N au plus tard.
Bilan de la convention précédente (la loi n° 2000- 321 du 12 avril 2000 rend obligatoire la transmission
d’un compte-rendu financier à l’administration qui a versé la subvention dans les six mois suivant la fin
de l’exercice pour lequel elle a été attribuée, y compris dans le cas où le renouvellement de la
subvention n’est pas demandé)
Curriculum Vitae des intervenants
Rappel : une structure qui perçoit 153 000 euros ou plus de fonds publics est tenue de faire appel à
un commissaire aux comptes pour valider les comptes annuels.
Pour les sociétés
Extrait Kbis, inscription au registre ou répertoire concerné
Pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux de participation,
effectifs, chiffres d’affaires et bilan des entreprises du groupe
Dernière liasse fiscale complète
Pour les ETTI, copie de la déclaration préalable d'activité de l'entreprise de travail temporaire et
attestation de garantie mentionnée à l'article L 124-8 du code du travail. Ces documents peuvent être
envoyés après signature de la convention en cas de création d'entreprise ou d'établissement. S'ils ne
sont pas fournis au moment de l'instruction, la demande précise le territoire sur lequel l'entreprise
envisage de développer ses activités
Pour les associations
Copie de la publication au JO ou du récépissé de déclaration à la Préfecture
Statuts, liste des membres du conseil d’administration et du bureau avec l’indication de leur situation
professionnelle, seulement s’ils ont été modifiés depuis le dépôt d’une demande initiale
Des informations relatives aux ressources propres (montant des cotisations, nombre de cotisants,
rémunération des services rendus …)
Attestation sur l’honneur de la régularité sociale et fiscale
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Pour les collectivités territoriales ou les établissements publics
Délibération de l'organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel
Pour les GIP
Copie de la publication de l'arrêté d'approbation de la convention constitutive
Délibération de l'organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel
Si l'aide du FSE4 sollicitée est 23 000 €
Convention constitutive
Dernier bilan et compte de résultats approuvés et rapport éventuel du commissaire aux comptes
V. ANNEXE AU DOSSIER UNIQUE POUR TOUTE DEMANDE (cf. fichiers
excel)