chantecler bordeaux football seniors

Fiche d’inscription
CHANTECLER BORDEAUX
FOOTBALL SENIORS
Saison 2016-2017
Vos renseignements personnels :
Renouvellement :
Oui
Non
Adhésion réglée à l’activité : ……………………………
NOM :…………………………………………… PRENOM ……………………………………………………………………………
MAIL(lettres majuscules) :………………………………………………………………………………………………………….
Né le : …………............... à : ……………………………………………………………………………………………………..
Tel. DOM : ……………………………………………………… Tel. PORT : ……………………………………………………..
Adresse :BAT : ……… APPT :………
N° :……RUE :……………………………………………………………………….
Code Postal : ………………VILLE :…………………………………………………………………………………………………..
DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
1 Photo d’identité
1 Timbre au tarif en vigueur
La charte du footballeur signée
Le bon de commande pour la dotation
La demande de licence visée par le médecin
ADHESION A
L’ASSOCIATION
23 €
COTISATION ANNUELLE
1 Joueur
2 Joueurs
107 €
152 €
TOTAL
130€
198€
+ 25€ de participation à la dotation annuelle
Conformément à la loi 78-17 du 06.01.78, les adhérents sont informés de ce que les informations sont destinées à alimenter un
fichier informatiséé en mis œuvre par CHANTECLER. Ils disposent d’un droit d’accès et de rectification aux données les
concernant. L’Association CHANTECLER dans le but de favoriser le développement des différentes sections peut-être amenée à
communiquer à des tiers les coordonnées des adhérents. Ces derniers peuvent s’opposer à cette cession sur papier libre
adressé à la Présidente de CHANTECLER.
INFORMATIONS GENERALES
Reprise de l’entraînement le jeudi 4 août 2016
Une permanence sera assurée tous les mercredis de juin et de septembre de 14h à 16h
ainsi que le premier mercredi de juillet 2016.
TOUT DOSSIER INCOMPLET sera refusé. Il devra être remis directement et uniquement à
la secrétaire aux dates de permanence indiquées ci-dessus.
Les éducateurs ne prendront aucun dossier lors des entraînements.
Possibilité de paiements échelonnés jusqu’à la fin du mois de décembre 2016 uniquement
pour les chèques (Remise à la banque des chèques les 1er et 15 de chaque mois).
Les règlements en espèces seront dus en totalité au moment de l’inscription.
A partir du mois de janvier 2017, tout adhérent n'étant pas à jour de sa cotisation ne
pourra plus participer aux entraînements ni aux matchs.
AUCUNE COTISATION-ADHESION NE POURRA ETRE REMBOURSEE SANS
RAISONS VALABLES ET SANS JUSTIFICATIF
Aucun remboursement, quel qu’en soit la raison, ne pourra être effectué après le 31 décembre 2016
Rejoignez nous sur notre Page Facebook CHANTECLER FOOTBALL
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Je déclare avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l’Association qui est
disponible à son siège 2 impasse Ste Elisabeth
Je reconnais, en outre, être avisé de mon entière responsabilité et je décharge
TOTALEMENT CHANTECLER et ses dirigeants tant que mon dossier d’inscription
n’est pas complet, en particulier en ce qui concerne la fourniture d’un certificat
médical de non-contre-indication à la pratique sportive.
J’autorise la Direction de Chantecler à faire donner à l’adhérent les soins médicaux
et chirurgicaux nécessaires, si accident grave, et m’engage à rembourser sur
présentation des justificatifs, les frais engagés par l’association.
Bordeaux, le
Signature (précédée de la mention « lu et
approuvé »)
CHANTECLER BORDEAUX
2 Impasse St Elisabeth 33000 Bordeaux
Tel: 05-57-87-02-57
Mail: [email protected]
Site: maisondequartierchantecler.fr
LA CHARTE DU FOOTBALLEUR
CHANTECLER 2016-2017
En adhérant au club de Football de Chantecler, vous vous engagez à respecter un
certain nombre de règles :
AU SEIN DU CLUB
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Respecter l’entraîneur, les responsables du Club et suivre leurs instructions.
Respecter le matériel et les bâtiments mis à votre disposition.
Etre assidu et arriver à l’heure aux entraînements et aux matchs.
Prévenir en cas d’absence.
Etre en tenue de footballeur aussi bien aux matchs qu’aux entraînements.
Prévoir un change et le nécessaire pour se doucher après les matchs.
Aider ses coéquipiers par sa présence, son expérience et son esprit d’équipe.
* Tout carton – jaune ou rouge – pris pendant un match et n’étant pas
directement lié au jeu sera à la charge du joueur.
* M’acquitter du paiement de la cotisation au moment de l'inscription.
* Pour les paiements par chèques, un échelonnement est possible jusqu’au 31
décembre 2016
(remettre tous les chèques en même temps avec la date d’encaissement au dos).
* Les paiements en espèces devront être réglés en une seule fois au moment de
l’inscription.
* Tout adhérent n'étant pas à jour de sa cotisation sera suspendu au 1er janvier 2017.
* Tout joueur désirant démissionner devra être à jour de sa cotisation. Dans le cas
contraire, une opposition sera faite par le Club.
* Tout joueur n'étant pas à jour de sa cotisation ne pourra renouveler la saison
suivante qu'après avoir réglé sa cotisation due ainsi que celle de la nouvelle saison.
SUR LE TERRAIN : LE FAIR-PLAY
*
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*
Respecter les adversaires et les arbitres, porter dignement les couleurs de Chantecler.
Accepter les décisions de l’arbitre.
Eviter la méchanceté et les agressions dans les actes et les paroles.
Rester digne dans la victoire comme dans la défaite.
En signant cette charte, vous vous engagez à respecter ces règles, faute de
quoi, vous accepterez les sanctions éventuelles qui vous seront notifiées par
les responsables du Club.
..........................................................................................................
Coupon à retourner au Club en même temps que le dossier
Je soussigné, M ………………………………………………………………………. déclare avoir pris connaissance
de la
Charte des Footballeurs et à en accepter les clauses.
Fait à …………………………………………, le ……………………………………..
SIGNATURE
JOUEUR / DIRIGEANT
DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2016-2017
A remplir intégralement
Nom du club : .…………………………………………………………………………….….….… N° d’affiliation du club : …. …. …. …. …. ….
ASSURANCES
IDENTITE
NOM : ………………………………….……..…………….…………..……..…
Sexe : M  / F 
PRENOM : ……………..………..……...................……...........…….…
Nationalité : FR  / UE  / ETR 
Né(e) le : ….… /....… /….…… Ville de naissance : ….……………….………….……….………………….……………
Adresse :
En cas de première demande, fournir une photo d’identité
………………………………………....………………………………………………………………....…………..…….
………………………………………....………………………………………………………………....……………..….
CP : ....…………. Ville : ………………………....………………………………………………………………....………..……….
Pays de résidence : ….…………….…………………………………………………..…...…….
Téléphones : fixe ……………………………………….…….. mobile ……………………………………….……..
Email (1) : ………………………………………....………………………………………………………………....………….
(1) Le demandeur (ou son représentant légal) doit fournir une adresse électronique à laquelle lui sera envoyé
un code d’activation de son espace personnel sécurisé sur le site de la FFF afin de prendre connaissance de ses
sanctions disciplinaires. A défaut, ce code lui sera communiqué sur le volet détachable de sa licence FFF, qu’il
doit se faire remettre par son club.
CATEGORIE(S)
Demande une ou des licences de types (plusieurs cases peuvent être cochées) :
Dirigeant  Joueur Libre  Joueur Futsal  Joueur Entreprise  Joueur Loisir 
DERNIER CLUB QUITTE
Saison : …...… - …...… Nom du club : ………………………………………………....…………….…..…....…………….…
Fédération étrangère le cas échéant : ……………………………………………………………………………………….….
Je soussigné(e) (nom, prénom) …………………………………………………………………………………..………………………………....
Si représentant légal : Père  / Mère  / Tuteur légal  reconnais avoir pris connaissance, dans le document au
verso de la présente demande, par ma Ligue régionale et mon club :
- des garanties responsabilité civile et individuelle accidents dont je bénéficie par le biais de ma licence et de
leur coût,
- de la possibilité d’y renoncer et des modalités pour y renoncer,
- de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires
(cocher obligatoirement l’une des deux cases ci-dessous) :
 Je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je m’engage à établir moi-même les
formalités d’adhésion auprès de l’assureur.
OU BIEN  Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.
Pour un licencié MINEUR
Pour un licencié MAJEUR
Le représentant légal autorise le bénéficiaire de cette
demande à prendre une licence au sein de ce club ainsi
que la création d’un espace personnel. Il accepte
expressément que les sanctions disciplinaires lui soient
notifiées sur cet espace (Mon Compte FFF).
Le demandeur accepte expressément que les
sanctions disciplinaires lui soient notifiées sur son
espace personnel (Mon Compte FFF).
Le représentant légal et le représentant habilité du club
certifient que les informations figurant sur le présent
document ainsi que les pièces fournies sont exactes.
Le demandeur et le représentant habilité du club
certifient que les informations figurant sur le présent
document ainsi que les pièces fournies sont exactes.
Représentant légal
Demandeur
Signature
Signature
Représentant du club Le ….… /....… /….……
Représentant du club Le ….… /....… /….……
Signature et nom …………..……….………………………………
Signature et nom …………..…………..…………………………
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné, Dr ………………………………………………………………….……… (1) certifie que le bénéficiaire,
identifié ci-dessous,
Pour les joueurs (2):
Date de l’examen : .....… /.....… /…..…… (1)
- ne présente aucune contre-indication apparente Bénéficiaire (nom, prénom)
- à la pratique du football en compétition,
………………………………………………………………… (1)
- est également apte à pratiquer dans des
Signature et cachet (1)(5)
compétitions de la catégorie d’âge
immédiatement supérieure (3)(4).
Pour les dirigeants :
- ne présente aucune contre-indication apparente
à l’arbitrage occasionnel.
Le demandeur est susceptible de recevoir par courrier des offres commerciales de la FFF et de ses partenaires.
Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case 
(1) Obligatoire. (2) Rayer les mentions inutiles. (3) Rayer en cas de non aptitude. (4) Uniquement dans les
conditions de participation fixées par les Règlements Généraux. (5) Le cachet doit être lisible en totalité (encre
noire souhaitée).
Les coordonnées d’un demandeur dirigeant sont susceptibles d’apparaître sur les annuaires et/ou les sites internet de la FFF, des
Ligues ou des Districts.
Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case 
Les données personnelles recueillies font l’objet de traitements informatiques aux fins de traitement des demandes et de gestion des licenciés. Elles sont destinées aux Clubs, Districts, Ligues, à la FFF et, sauf opposition ci-dessus, à nos partenaires.
Conformément à la « Loi Informatique et Libertés » (loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée), le demandeur bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations qui le concernent. Le demandeur peut exercer ces droits et
obtenir communication des informations le concernant, en s’adressant à la FFF par mail à « [email protected] » ou par courrier à l’adresse suivante : FFF, Correspondant Informatique et Libertés, 87 boulevard de Grenelle, 75738 Paris Cedex 15.