DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - Basse

ARBITRE
DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2016-2017
A remplir intégralement
Nom du club : .…………………………………………………………………………….….….… N° d’affiliation du club : …. …. …. …. …. ….
ASSURANCES
IDENTITE
NOM : ………………………………….……..…………….…………..……..…
Sexe : M c / F c
PRENOM : ……………..………..……...................……...........…….…
Nationalité : FR c / UE c / ETR c
Né(e) le : ….… /....… /….…… Ville de naissance : ….……………….………….……….………………….……………
Adresse :
En cas de première demande, fournir une photo d’identité
………………………………………....………………………………………………………………....…………..…….
………………………………………....………………………………………………………………....……………..….
CP : ....…………. Ville : ………………………....………………………………………………………………....………..……….
Pays de résidence : ….…………….…………………………………………………..…...…….
Téléphones : fixe ……………………………………….…….. mobile ……………………………………….……..
Email (1) : ………………………………………....…………………………………………………………....……………….
(1) Le demandeur (ou son représentant légal) doit fournir une adresse électronique à laquelle lui sera envoyé
un code d’activation de son espace personnel sécurisé sur le site de la FFF afin de prendre connaissance de ses
sanctions disciplinaires. A défaut, ce code lui sera communiqué sur le volet détachable de sa licence FFF, qu’il
doit se faire remettre par son club.
DERNIER CLUB QUITTE
Saison : …...… - …...… Nom du club : ………………………………………………....…………….…..…....…………….…
Fédération étrangère le cas échéant : ………………………………………….………………………………………….……
Motif de changement de club : …………………………………………………………….………………………………………
CERTIFICAT MEDICAL
Dossier médical spécifique pour les arbitres
Je soussigné(e) (nom, prénom) …………………………………………………………………………………..………………………………....
Si représentant légal : Père c / Mère c / Tuteur légal c reconnais avoir pris connaissance, dans le document au
verso de la présente demande, par ma Ligue régionale et mon club :
- des garanties responsabilité civile et individuelle accidents dont je bénéficie par le biais de ma licence et de
leur coût,
- de la possibilité d’y renoncer et des modalités pour y renoncer,
- de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires
(cocher obligatoirement l’une des deux cases ci-dessous) :
c Je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je m’engage à établir moi-même les
formalités d’adhésion auprès de l’assureur.
OU BIEN c Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.
Pour un licencié MINEUR
Pour un licencié MAJEUR
Le représentant légal autorise le bénéficiaire de cette
demande à prendre une licence au sein de ce club ainsi
que la création d’un espace personnel. Il accepte
expressément que les sanctions disciplinaires lui soient
notifiées sur cet espace (Mon Compte FFF).
Le demandeur accepte expressément que les
sanctions disciplinaires lui soient notifiées sur son
espace personnel (Mon Compte FFF).
Le représentant légal et le représentant habilité du club
certifient que les informations figurant sur le présent
document ainsi que les pièces fournies sont exactes.
Le demandeur et le représentant habilité du club
certifient que les informations figurant sur le présent
document ainsi que les pièces fournies sont exactes.
Représentant légal
Demandeur
Signature
Signature
Représentant du club Le ….… /....… /….……
Représentant du club Le ….… /....… /….……
Signature et nom …………..……….………………………………
Signature et nom …………..…………..…………………………
La demande de licence reste en attente tant que le dossier médical
n’a pas été validé par la commission médicale compétente.
Le demandeur est susceptible de recevoir par courrier des offres commerciales de la FFF et de ses partenaires.
Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case c
Les coordonnées du demandeur sont susceptibles d’apparaître sur les annuaires et/ou les sites internet de la FFF, des Ligues ou
des Districts.
Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case c
Les données personnelles recueillies font l’objet de traitements informatiques aux fins de traitement des demandes et de gestion des licenciés. Elles sont destinées aux Clubs, Districts, Ligues, à la FFF et, sauf opposition ci-dessus, à nos partenaires.
Conformément à la « loi Informatique et Libertés » (loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée), le demandeur bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations qui le concernent. Le demandeur peut exercer ces droits et obtenir
communication des informations le concernant, en s’adressant à la FFF par mail à « [email protected] » ou par courrier à l’adresse suivante : FFF, Correspondant Informatique et Libertés, 87 boulevard de Grenelle, 75738 Paris Cedex 15.
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NOTA : GARANTIES ET TARIFS EN VIGUEUR POUR LA LICENCE 2016/2017.
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