Traitement chirurgical de la paralysie faciale

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Traitement chirurgical de la paralysie faciale
Surgical treatment of facial palsy
● A. Bozorg-Grayeli*, D. Bouccara*, O. Sterkers*
SUMMARY
BILAN CLINIQUE ET PARACLINIQUE
Peripheral facial paralysis (PFP) can be the revealing sign
of lesions originating from the facial nerve or the adjacent
structures in the cerebellopontine angle (CPA), the temporal
bone or the parotid. More than cosmetic problems, ocular
prognosis may be jeopardised in case of persistent PFP. In
case of PFP associated with signs that are not typical of
Bellís palsy or in a clinical context leading to other etiological diagnosis, the imaging exploration is mandatory.
This should include CT scan and MRI. Surgery in Bellís
palsy is rarely indicated. The treatment of tumors involving
the facial nerve is surgical. In case of facial nerve interruption, the facial nerve repair gives good to fair functional
results provided that the duration of the PFP does not
exceed 12 months. In case of longer PFP, hypoglosso-facial
anastomosis is indicated. Other reanimation methods including plastic surgery and botulinic toxin local injections may
be combined to reinnervation methods.
Devant une paralysie faciale d’apparition brutale ou progressive,
il faut rechercher sur le trajet du nerf facial, du tronc cérébral à la
parotide, un processus infectieux, une tumeur ou une fracture du
rocher. L’examen clinique oto-rhino-laryngologique (otoscopie
sous microscope, palpation parotidienne, test de Schirmer, examen des autres nerfs crâniens) permet de localiser le siège de l’atteinte du nerf facial dans le rocher et/ou la parotide et de découvrir l’étiologie de la paralysie (1). La classification la plus
communément admise pour l’évaluation de la paralysie faciale est
celle de House et Brackmann (2) (tableau I), adoptée par l’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Cet
examen est complété par un bilan audio-vestibulaire, une exploration électromyographique du nerf facial et une imagerie.
Tableau I. La classification de la paralysie faciale selon House et Brackmann (2).
Grade
Aspect global
1
Normal
2
Faiblesse à l’examen attentif.
Symétrie et tonus normaux
au repos.
Key words : Facial paralysis, surgery, facial nerve repair.
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■ Toute paralysie faciale brutale associée à d’autres anomalies neurologiques ou ne récupérant pas après 8 semaines
nécessite une exploration minutieuse par IRM.
■ Le traitement de la paralysie faciale a frigore repose sur
la corticothérapie à forte dose. La supériorité de la décompression chirurgicale du nerf au traitement médical n’a pas
été prouvée dans les paralysies a frigore graves.
■ Le traitement chirurgical idéal d’une paralysie faciale
par interruption du nerf est la réparation par anastomose
termino-terminale ou greffe intermédiaire avant le 30e jour
de paralysie.
■ L’anastomose hypoglosso-faciale est indiquée en cas
de neurotmésis sans récupération après 12 mois ou en cas
d’impossibilité de réparation du nerf facial.
■ Les techniques de chirurgie plastique et la toxine botulinique sont des traitements importants des séquelles de
paralysie faciale.
La Lettre du Neurologue - n° 7 - vol. VII - septembre 2003
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Mouvements
Normal
Sourcils et front normaux.
Fermeture oculaire totale
avec un effort minimal.
Bouche : légère asymétrie.
Hémispasme, syncinésie
et contracture : absents.
Différence évidente
Sourcils et front : diminution.
entre les deux côtés.
Fermeture oculaire totale
Au repos : symétrie
avec un effort maximal.
et tonus normaux.
Bouche : asymétrie évidente.
Hémispasme, syncinésie
et contracture : modérés.
Faiblesse évidente et/ou
Sourcils et front : absents.
asymétrie avec défiguration. Fermeture oculaire incomplète
Au repos : symétrie
avec un effort maximal.
et tonus normaux.
Bouche : asymétrie évidente.
Hémispasme, syncinésie
et contracture interférant
avec la fonction.
Perception d’un mouvement
Sourcils et front : absents.
très ténu. Diminution ou
Mouvement palpébral très
disparition du pli naso-génien léger avec un effort maximal.
et de la commissure labiale.
Bouche : mouvement ténu.
Symétrie possible.
Hémispasme, syncinésie
et contracture :
habituellement absents.
Perte du tonus
Tout mouvement impossible.
et de la symétrie.
Hémispasme, syncinésie
et contracture : absents.
* Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, hôpital Beaujon, Clichy, AP-HP
et EMI-U 0112, faculté Xavier-Bichat, université Paris VII.
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Le bilan radiologique comprend un scanner en coupes fines et en
fenêtre osseuse sans injection iodée du rocher et/ou une IRM avec
injection de gadolinium par un radiologue spécialisé. Le scanner
apporte des informations précises concernant le trajet intrapétreux
du nerf et les rapports anatomiques de la lésion avec le labyrinthe
et l’oreille moyenne. Il est indiqué en cas de suspicion de lésion
traumatique, de paralysie faciale congénitale ou dans le cadre de
bilan préopératoire de toute lésion intrapétreuse, du conduit auditif
interne et de l’angle ponto-cérébelleux (APC).
À l’exclusion des lésions traumatiques et congénitales, l’exploration d’une paralysie faciale périphérique passe en première
intention par une IRM, laquelle permet une meilleure sensibilité
dans la détection des lésions de l’APC et du conduit auditif
interne. De plus, les caractéristiques IRM de la lésion orientent
le diagnostic étiologique (1). Cet examen apporte des renseignements complémentaires à ceux du scanner.
Dans la paralysie faciale a frigore, l’exploration IRM du nerf
facial est limitée aux paralysies qui ne récupèrent pas au 2e mois,
en cas d’indication de décompression chirurgicale et en cas d’association à une surdité de perception (3).
Les tests électromyographiques (EMG) doivent s’effectuer précocement, idéalement dès la survenue de la paralysie, quelle que
soit son étiologie, et doivent être répétés périodiquement pour
apprécier l’évolution spontanée ou sous traitement. Ils permettent d’objectiver l’atteinte faciale et d’apporter des éléments pronostiques. L’EMG de surface permet d’objectiver l’importance de
la paralysie faciale dès son apparition. L’électroneuronographie et
l’électrodiagnostic de stimulation ont une valeur pronostique
quand ils sont réalisés dès le 5e jour. Une chute rapide de l’excitabilité signe un pronostic grave. À partir du 20e jour, l’électrodiagnostic de détection à l’aiguille cherche la persistance des
potentiels d’action, voire des potentiels polyphasiques de récupération (4).
INDICATIONS CHIRURGICALES
Les étiologies de la paralysie faciale sont résumées dans le tableau II
(4). La cause la plus fréquente est la paralysie faciale a frigore,
dont l’incidence annuelle est évaluée à 20-30 pour 100 000 dans
la population générale. Peu d’indications existent sur l’incidence
des autres causes de la paralysie faciale. Dans notre département,
entre 1990 et 2000, 735 patients atteints d’un schwannome vestibulaire et 186 patients atteints d’autres tumeurs de l’os temporal
ont été pris en charge. La paralysie faciale a été l’un des signes
fonctionnels au moment du diagnostic dans 4 % des schwannomes vestibulaires et dans 20 % des autres tumeurs du rocher.
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Tableau II. Étiologies des paralysies faciales. D’après Mattox et al. (4).
Paralysies faciales brutales
Inflammatoires :
A frigore
Zona
Syndrome de Guillain-Barré
Auto-immune
Maladie de Lyme
VIH
Maladie de Kawasaki
Otites moyennes aiguës
ou chroniques
Cholestéatomes
Sarcoïdose
Traumatiques :
Fractures du rocher
Barotrauma
Trauma à la naissance
Syndrome
de Melkerson-Rosenthal
Autres désordres neurologiques :
VIH
Sclérose en plaques
Vasculaire, périphérique ou central
Paralysies faciales progressives
Tumeurs malignes :
Tumeurs primitives parotidiennes
Métastases
Tumeurs bénignes :
Schwannomes
Paragangliomes
Cholestéatomes
impérative. Le nerf facial peut être comprimé ou présenter des
lésions inflammatoires dans l’APC, le conduit auditif interne ou
le rocher. La chirurgie aura pour but une exérèse totale de la
lésion et une décompression du nerf facial. Le déroutement du
nerf de son canal osseux ou la greffe nerveuse sont rarement
nécessaires dans cette pathologie. En cas de cholestéatome
infecté (otorrhée purulente) avec une paralysie faciale brutale,
l’intervention est urgente, précédée d’un scanner pour dépister
une éventuelle extension intrapétreuse du cholestéatome (5).
Les autres tumeurs du rocher et de la parotide
L’indication chirurgicale est la règle. La paralysie est le plus souvent progressive, mais parfois brutale et partiellement régressive.
Le plus souvent, il s’agit d’une tumeur intrinsèque (neurinome
du facial) qui nécessite la résection de la tumeur et une greffe du
nerf facial (5). La tumeur est plus rarement extrinsèque, le plus
souvent bénigne (neurinome de l’acoustique ou des nerfs mixtes,
glomus tympano-jugulaire, méningiome, hémangiome du rocher)
et parfois maligne (carcinome épidermoïde, cylindrome, métastase) (5). Lorsque le nerf n’est pas envahi, une décompression est
réalisée (1) ; sinon, le nerf est réséqué et reconstruit. Cette
reconstruction consiste en une anastomose termino-terminale
après déroutement et rapprochement des extrémités. Lorsque la
perte de substance nerveuse ne permet pas une anastomose termino-terminale malgré le déroutement du nerf, un greffon nerveux intermédiaire est utilisé.
Le cholestéatome intrapétreux
Le cholestéatome est une tumeur bénigne composée d’épithélium
kératinisé (invagination de la peau de l’oreille externe dans l’oreille
moyenne dans l’otite chronique ou d’origine congénitale). La
paralysie est le plus souvent progressive mais peut aussi être brutale, d’où la nécessité d’un examen ORL devant toute paralysie
faciale, même apparemment a frigore. L’indication opératoire est
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Les fractures du rocher
Si la paralysie est immédiate, il faut intervenir pour décomprimer ou
greffer le nerf selon les constatations peropératoires. Cette chirurgie
est idéalement réalisée dans les 10 jours suivant le traumatisme.
Si la paralysie est retardée, la décompression n’est à faire qu’en
l’absence de récupération rapide sous traitement stéroïdien (6, 7).
La Lettre du Neurologue - n° 7 - vol. VII - septembre 2003
Les paralysies a frigore
Les indications chirurgicales sont très rares, à condition d’avoir
formellement éliminé une cause infectieuse ou tumorale. Le traitement de cette affection est principalement médical. La corticothérapie est unanimement admise. Elle est commencée le plus tôt
possible. Elle est administrée à forte dose (1 à 2 mg/kg/jour) par
voie parentérale en cas de paralysie totale. Le traitement antiviral dirigé contre le virus Herpes simplex de type 1 (aciclovir) n’a
pas encore fait ses preuves (8). Si après 6 à 8 semaines, il n’existe
aucun signe de récupération d’une paralysie faciale a frigore, un
bilan par tomodensitométrie et IRM s’impose pour éliminer une
tumeur. La décompression du nerf dans sa portion labyrinthique,
par voie suspétreuse, est proposée par certains auteurs en cas
de non-récupération d’une paralysie a frigore après la 8e semaine
ou en cas de dénervation importante à l’électroneuronographie
(> 90 %) au 7e jour après le début de la paralysie. Il s’agit d’une
technique discutée, car le faible nombre de patients inclus dans
les études et les problèmes méthodologiques ne permettent pas
de conclure à la supériorité de la décompression chirurgicale au
traitement médical dans les paralysies sévères (8).
L’hémispasme du facial
Lorsqu’un conflit artère cérébelleuse-nerf facial est formellement
identifié par une IRM et si l’hémispasme est invalidant et résistant à tout traitement, la chirurgie peut être indiquée par voie
rétrosigmoïde et en décubitus dorsal. Le conflit se situe le plus
souvent au niveau du méat auditif interne. Lors de cette intervention, l’artère est séparée du nerf par une feuille en Téflon (4).
en plus de la symétrie au repos et la fermeture oculaire (9). Cette
technique peut être proposée en cas d’interruption du nerf de
moins de un an. Le délai entre l’interruption et la réparation est
le facteur pronostic majeur : les réparations avant le 30e jour
donnent le meilleur résultat. Les résultats postopératoires se détériorent modérément pour les réparations entre 30 jours et 6 mois
après l’interruption. La dégradation des résultats postopératoires
s’observe de manière beaucoup plus nette entre 6 mois et un an.
Pour les interruptions plus anciennes, d’autres techniques de
réhabilitation, notamment l’anastomose hypoglosso-faciale
(AHF), doivent être envisagées (9). Un autre facteur pronostique
important est la fonction faciale préopératoire. Une tumeur ayant
entraîné une paralysie faciale progressive et ancienne produit une
dégénérescence des axones et des plaques motrices sur le segment distal. L’anastomose nerveuse dans ces conditions donne
des résultats fonctionnels médiocres (9).
L’anastomose termino-terminale peut nécessiter un déroutement
du nerf en cas de petite perte de substance (< 1 cm) pour obtenir
une anastomose sans tension. Elle est maintenue par des microsutures ou de la colle de fibrine. Une fonction faciale de grade 3
ou 4 de House et Brackmann est obtenue dans 50 à 100 % des cas
après 18 mois. La réapparition de la fonction faciale survient
après 7 mois en moyenne (9).
TECHNIQUES ET PRINCIPES DE LA CHIRURGIE
Nerf facial : abord chirurgical et décompression
Le nerf facial peut être abordé dans l’angle ponto-cérébelleux
par voies rétrosigmoïde (RS) ou suspétreuse (SP) (figure). La
voie SP est indiquée pour l’abord du nerf dans le conduit auditif
interne ainsi que pour celui des segments labyrinthique et tympanique. Le segment mastoïdien est abordé par une mastoïdectomie. La portion intraparotidienne est exposée par un abord
préauriculaire et après une parotidectomie superficielle (7). La
décompression du nerf facial est indiquée en cas de fracture du
rocher avec embarrure du canal facial. Cette situation est plus
souvent rencontrée dans les fractures longitudinales de la pyramide pétreuse (6). Dans ce cas, le canal osseux du nerf est largement ouvert, permettant la diminution de la pression consécutive
à l’œdème et la reprise d’une circulation capillaire dans le périnèvre. Les tumeurs adjacentes (cholestéatomes, paragangliomes,
etc.) comprimant le nerf sans l’envahir constituent l’autre indication de cette technique.
Suspétreuse
Rétrosigmoïde
Nerf facial
Mastoïdienne
Cochlée
Sinus sigmoïde
Carotide
L’anastomose termino-terminale du nerf
L’anastomose termino-terminale doit être la première option
thérapeutique proposée devant une interruption du nerf facial,
car cette chirurgie est la seule à restituer une mimique spontanée
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Figure. Schéma anatomique de l’os temporal gauche de profil montrant
par transparence les différentes structures de l’os temporal et les différentes
voies d’abord du nerf facial.
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La greffe du nerf facial
Une interruption du nerf facial récente (< 1 an) associée à une
perte de substance importante (> 1 cm) constitue l’indication
d’une greffe du nerf facial. Le greffon est prélevé au dépens du
nerf grand auriculaire par une petite incision cervicale ou du nerf
saphène externe prélevé en arrière de la malléole externe. Par
sa longueur importante, ce dernier type de greffon permet des
reconstructions nerveuses complexes allant du rocher jusqu’aux
branches du nerf facial dans la parotide. Cette technique permet
d’obtenir des résultats fonctionnels comparables à l’anastomose
termino-terminale (fonction faciale de grades 3 ou 4) (9).
L’anastomose hypoglosso-faciale
L’anastomose hypoglosso-faciale permet de réinnerver la partie
distale du nerf facial et l’hémiface paralysée par le nerf hypoglosse homolatéral par une voie d’abord cervicale. La technique
classique nécessite le sacrifice du nerf hypoglosse homolatéral.
Une variante technique consiste à anastomoser une partie du nerf
hypoglosse au nerf facial. Elle donnerait des résultats similaires
sur la motricité faciale sans entraîner de paralysie linguale. Cette
intervention est indiquée en cas de neurotmésis sans récupération
fonctionnelle après 12 mois et en cas d’impossibilité de reconstruction du nerf facial (extrémité proximale introuvable après
exérèse d’une lésion volumineuse dans l’angle ponto-cérébelleux).
Une rééducation faciale et linguale permet d’obtenir un tonus
musculaire facial de base. Une fermeture oculaire efficace avec
une symétrisation du visage au repos est obtenue dans environ
50 % des cas. Les troubles de l’articulation et de la déglutition en
rapport avec la paralysie linguale restent modérés (1, 10).
Les autres moyens de réhabilitation de la face paralysée
D’autres moyens de réhabilitation de la face paralysée peuvent
s’associer aux techniques de réinnervation.
La chirurgie palpébrale peut être associée à la chirurgie de réinnervation. La tarsorraphie a des indications limitées. Elle peut
être indiquée de façon temporaire pour une kératite d’exposition.
La correction de la lagophtalmie (relâchement de la paupière
inférieure) peut être réalisée par des greffons de cartilage dans la
paupière inférieure ou la resuspension de l’orbiculaire des paupières. Cette chirurgie peut être associée à un allongement du
releveur de la paupière supérieure, une implantation de plaque
d’or ou de ressort en titane afin d’améliorer la descente de la paupière supérieure (11).
En cas de perte du tonus musculaire de base, le lifting cervicofacial permet de symétriser le visage au repos. Cette technique
peut être associée à une transposition du muscle temporal. Au
cours de cette intervention, une partie du muscle temporal est
désinsérée de la région temporale et resuturée à l’orbiculaire des
paupières et à l’orbiculaire des lèvres. Cette transposition permet
des mouvements volontaires et la récupération d’un tonus facial
de base mais ne restitue pas la mimique spontanée (11).
En cas de spasmes séquellaires, les injections locales de toxine
botulinique permettent de corriger de façon très efficace l’asy238
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métrie faciale. Cependant, leur effet ne dure qu’environ 3 mois
et les injections doivent être répétées (4, 11).
CONCLUSION
Le traitement de la paralysie faciale est donc “chirurgical” lorsqu’elle est d’origine tumorale ou traumatique. Si une reconstruction nerveuse est nécessaire, l’anastomose termino-terminale ou
l’utilisation d’un greffon intermédiaire permettent un bon résultat
esthétique et la fermeture oculaire complète dans 70-80 % des
cas. L’anastomose hypoglosso-faciale permet de réinnerver la
face paralysée en cas d’impossibilité de reconstruction du nerf
facial. Pour les paralysies faciales a frigore et les hémispasmes
■
de la face, l’indication chirurgicale est rare.
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B I B L I O G R A P H I Q U E S
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Charachon R, Bebear JP, Sterkers O, Magnan J, Soudant J (ed). La paralysie
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2.
House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head
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3. Bonafé A, Holley P, Thorn M. Imagerie normale et pathologique du nerf facial
intrapétreux. In : Charachon R, Bebear JP, Sterkers O, Magnan J, Soudant J (ed).
La paralysie faciale, le spasme hémifacial. Rapport de la Société française d’otorhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale. Paris : L’Européenne d’éditions, 1997 : 75-92.
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9. May M. Nerve repair. In : May M, Shaitkin BM (ed). The facial nerve, 2
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New York : Theime medical publishers, 2000 : 571-609.
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I. Le meilleur traitement d’une paralysie faciale par
interruption récente du nerf facial est :
a. la réparation chirurgicale du nerf
b. l’anastomose hypoglossofaciale
c. la corticothérapie
d. le lifting facial
III. Dans une paralysie faciale a frigore complète et
récente, le traitement principal est :
a. une corticothérapie à forte dose
b. une kinésithérapie faciale précoce
c. une décompression chirurgicale du nerf
d. un traitement antiviral de type acyclovir
II. Le facteur pronostique le plus important après
réparation chirurgicale du nerf facial est :
a. le niveau d’interruption du nerf
b. l’étendue du nerf détruit
c. l’âge du patient
d. le délai entre le début de la paralysie et la réparation
IV. Dans une parésie faciale isolée, d’origine inconnue et
persistante après un traitement médical bien conduit,
l’examen complémentaire le plus important est :
a. une électromyographie de la face
b. une ponction lombaire
c. une IRM crânienne
d. la recherche d’un syndrome inflammatoire biologique
Résultats : 1 : a ; II : d ; III : a ; 1V : c.
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