protocoles de gynecologie

PROTOCOLES DE GYNECOLOGIE
Patiente admise avec Perte de sang et ou D+ abdominales avec
notion de retard de règle :
1) Anamnèse :
Demander date des dernières règles afin d’évaluer l’âge de l’éventuelle grossesse
Déterminer l’importance des pertes de sang ( +/- comme règles ? saignements très
abondants ? pertes sous forme de trace sur la serviette ? caillots ? )
Déterminer si sang frais ? sang brun ? présence de débris ?
Demander si ATCD de fausse couche, de GEU ?
Déterminer depuis combien de temps elle présente ces pertes
2) Prise en charge :
- prise des paramètres hémodynamiques
- examen de l’abdomen à la recherche de signe de péritonisme
- prise de sang avec dosage du Bêta HCG ; taux d’Hb et groupe sanguin si pas connu
- si douleurs importante perfusion avec DAFALGAN ou BUSCOPAN iv
si dosage du Bêta HCG est positif : il faut envisager 4 possibilités
soit saignement bénin de début de grossesse
soit fausse couche ( avortement spontané )
- surtout si association avec douleurs abdominales et dorsales
- survient dans 8% des grossesses et dans 75% des cas avant 12 semaines
pas de curetage obligatoire d’emblée si fausse couche complète ou en deçà de
8ème semaine d’aménorrhée.
grossesse extra-utérine ( GEU ) :
- survient dans 1% des grossesses normales et 4-5% des grossesses induites
- parfois tableau cataclysmique avec hémorragies sévères avec état de choc.
Corps jaune hémorragique :
- Lors grossesse normale le follicule se transforme en glande endocrine : le corps
jaune. La rupture du follicule après l’ovulation peut entraîner la rupture de quelques
vaisseaux en surface de l’ovaire
- Si saignement interne corps jaune hémorragique intra ovarien : DD masse ovarienne
- Soit saignement dans le péritoine : DD GEU
Le diagnostic sera fait avec l’échographie vaginale.
3) Attitude thérapeutique :
Patiente déjà vue à la consultation de gynécologie avec confirmation d’une grossesse
intra-utérine :
pertes de sang peu abondantes et douleurs supportable avec paramètres
hémodynamiques correctes
Contacter le gynécologue de la patiente
S’il n’est pas joignable contacter le gynécologue de garde
garder d’emblée pour surveillance à la maternité ou retour domicile avec
UTROGESTAN 2C 3X/J ?
patiente avec grossesse intra-utérine confirmée par gynécologue avec
saignements abondants et ou douleurs abdominales importantes
idem mais proposition d’emblée d’hospitalisation à la maternité
patiente avec Bêta-HCG positif mais n’ayant pas encore vu de gynécologue pour
confirmer une grossesse intra-utérine normale :
rappel gynécologue d’emblée pour la réalisation d’une échographie pour exclure une
GEU ou un corps jaune hémorragique ?
hospitalisation à la maternité ?
Patiente avec retard de règle et état de choc ( avec ou sans perte de
sang ) :
1 ) Gestion de l’hypo-volémie
Pose de 2 voies périphériques de gros calibres
remplissage à l’aide VOLUVEN
biologie complète avec compatibilité
2) dosage du B HCG
Le dosage urinaire est très sensible et très rapide ( quelques minutes) donc plus
intéressant à utiliser que le dosage sanguin ( utiliser sondage urinaire snc )
3) Monitorage des paramètres hémodynamique
4) Contact avec réanimateur
5) Traitement de la douleur avec PERFUSALGAN et CONTRAMAL snc
6) Contacter le gynécologue de garde et l’anesthésiste si B HCG positif :
NB : Les 3 diagnostics cités plus haut sont à prendre en compte
Une GEU peut se présenter sans notion de perte de sang !!!
Métrorragie = perte de sang en dehors des règles
Ménorragie = perte de sang anormalement abondante pendant les règles
Syndrome d’Hyper Stimulation Ovarienne : OHSS
Définition
Se rencontre essentiellement dans le décours d’un traitement de l’infertilité qui
s’accompagne d’un développement de plusieurs follicules.
Survient entre 1er et 7ème jour après la ponction ovarienne.
Cette hyperstimulation ovarienne est le plus souvent contrôlée, mais parfois les ovaires
répondent de façon explosive.
Manifestations cliniques et biologiques
augmentation de taille des ovaires
sécrétion accrue de facteurs inflammatoires
augmentation perméabilité péritonéal formation d’ascite et pf épanchement pleural
hémoconcentration
activation de coagulation
 création 3ème compartiment
B HCG est tjs positif car le gynécologue administre importante dose de cette
hormone il faut considérer la patiente comme étant enceinte
aspect échographique : gros ovaires flottant dans l’ascite qu’il ne faut pas confondre
avec un cancer de l’ovaire ou une torsion
Prise en charge
Correction paramètres hémodynamiques
Restriction hydriques et administration de colloïdes
HPBM car Salpingite
Douleurs abdominales avec pertes vaginales malodorantes
Fièvre et parfois signes de péritonite
Altération des tests inflammatoires
Traitement médical avec ATB type bithérapie PO ? iv ?
Exlploration chirurgicale pour éradiquer foyers abcédés
Hospitalisation ?
Torsion d’annexe :
Torsion d’ovaire sur son axe entraîne une nécrose dans les 6 heures
Y penser surtout si contexte de kyste ovarien ou d’augmentation de taille d’un ovaire
Douleurs inguinales unilatérales avec pf signe de défense abdominale
Biologie non perturbée et diagnostic échographique
Parturiente en fin de grossesse et HTA :
Définitions :
1) pré-éclampsie modérée : HTA : > 14/9 avec œdème au MI & protéinurie
2) pré-éclampsie sévère : HTA > 16/11 avec signes fonctionnels de l’HTA
Céphalées, troubles visuels, pré-OAP, épigastralgies
3) éclampsie : crise d’épilepsie grand mal dans contexte d’HTA maligne
4) Hellp syndrome : ( Hémolyse, elevated liver enzymes & low platelet )
pré-éclampsie + hémolyse / élévation TGO/TGP / thrombopénie
Prise en charge :
monitoriser les paramètres hémodynamiques
oxygénation avec O2 en lunette à 3L/’
biologie et perfusion d’entretient : PLASMALYTE 500cc
ne pas faire monter à la maternité avant d’avoir contacter le réanimateur et le
gynécologue
traitement de l’HTA : ramener à + / - 14/9
CATAPRESSAN : (5 amp dans 45cc LP ) 1cc/h & adapter la posologie
en fonction de la réponse
RYDENE : ( 5 amp pures dans pousse seringue)
2cc/H puis adapter la posologie
en fonction de la réponse
si convulsion :
SULFATE DE MAGNESIUM 4gr en iv lente (5-10’) puis 2gr /H
VALIUM 10mg en iv si échec
en cas de Hellp Syndrome : commander 3 unités de CG et 3 unités de PFC
Prévenir d’un éventuel besoins de PL