EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LES PERSONNES

EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LES PERSONNES
CÉRÉBROLÉSÉES NON-COMMUNICANTES
AUX SOINS INTENSIFS
Thèse de doctorat ès sciences infirmières (PhD)
présentée à la
Faculté de biologie et de médecine
de l’Université de Lausanne
par
Marie-José ROULIN
Master of Nursing Science, Université de Bâle, Suisse
Jury
Dr. Maya Shaha, Présidente
Prof. ass. Anne-Sylvie Ramelet, Directrice de thèse (UNIL)
Prof. invitée Manuela Eicher, experte
Prof. Patricia Bourgault, experte
Lausanne 2012
I
Résumé
La douleur est fréquente en milieu de soins intensifs et sa gestion est l’une des
missions des infirmières. Son évaluation est une prémisse indispensable à son soulagement.
Cependant lorsque le patient est incapable de signaler sa douleur, les infirmières doivent se
baser sur des signes externes pour l’évaluer. Les guides de bonne pratique recommandent
chez les personnes non communicantes l’usage d’un instrument validé pour la population
donnée et basé sur l’observation des comportements. A l’heure actuelle, les instruments
d’évaluation de la douleur disponibles ne sont que partiellement adaptés aux personnes
cérébrolésées dans la mesure où ces personnes présentent des comportements qui leur sont
spécifiques. C’est pourquoi, cette étude vise à identifier, décrire et valider des indicateurs, et
des descripteurs, de la douleur chez les personnes cérébrolésées.
Un devis d’étude mixte multiphase avec une dominante quantitative a été choisi pour
cette étude. Une première phase consistait à identifier des indicateurs et des descripteurs de
la douleur chez les personnes cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs en
combinant trois sources de données : une revue intégrative des écrits, une démarche
consultative utilisant la technique du groupe nominal auprès de 18 cliniciens expérimentés (6
médecins et 12 infirmières) et les résultats d’une étude pilote observationnelle réalisée auprès
de 10 traumatisés crâniens. Les résultats ont permis d’identifier 6 indicateurs et 47
descripteurs comportementaux, vocaux et physiologiques susceptibles d’être inclus dans un
instrument d’évaluation de la douleur destiné aux personnes cérébrolésées noncommunicantes aux soins intensifs.
Une deuxième phase séquentielle vérifiait les propriétés psychométriques des
indicateurs et des descripteurs préalablement identifiés. La validation de contenu a été testée
II
auprès de 10 experts cliniques et 4 experts scientifiques à l’aide d’un questionnaire structuré
qui cherchait à évaluer la pertinence et la clarté/compréhensibilité de chaque descripteur.
Cette démarche a permis de sélectionner 33 des 47 descripteurs et valider 6 indicateurs.
Dans un deuxième temps, les propriétés psychométriques de ces indicateurs et descripteurs
ont été étudiés au repos, lors de stimulation non nociceptive et lors d’une stimulation
nociceptive (la latéralisation du patient) auprès de 116 personnes cérébrolésées aux soins
intensifs hospitalisées dans deux centres hospitaliers universitaires. Les résultats montrent
d’importantes variations dans les descripteurs observés lors de stimulation nociceptive
probablement dues à l’hétérogénéité des patients au niveau de leur état de conscience. Dix
descripteurs ont été éliminés, car leur fréquence lors de la stimulation nociceptive était
inférieure à 5% ou leur fiabilité insuffisante. Les descripteurs physiologiques ont tous été
supprimés en raison de leur faible variabilité et d’une fiabilité inter juge problématique. Les
résultats montrent que la validité concomitante, c’est-à-dire la corrélation entre l’autoévaluation du patient et les mesures réalisées avec les descripteurs, est satisfaisante lors de
stimulation nociceptive (rs=0,527, p=0,003, n=30). Par contre la validité convergente, qui
vérifiait l’association entre l’évaluation de la douleur par l’infirmière en charge du patient et les
mesures réalisés avec les descripteurs, ainsi que la validité divergente, qui vérifiait si les
indicateurs discriminent entre la stimulation nociceptive et le repos, mettent en évidence des
résultats variables en fonction de l’état de conscience des patients.
Ces résultats soulignent la nécessité d’étudier les descripteurs de la douleur chez des
patients cérébrolésés en fonction du niveau de conscience et de considérer l’hétérogénéité de
cette population dans la conception d’un instrument d’évaluation de la douleur pour les
personnes cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs.
Summary
Pain is frequent in the intensive care unit (ICU) and its management is a major issue
for nurses. The assessment of pain is a prerequisite for appropriate pain management.
However, pain assessment is difficult when patients are unable to communicate about their
experience and nurses have tot base their evaluation on external signs. Clinical practice
guidelines highlight the need to use behavioral scales that have been validated for nonverbal
patients. Current behavioral pain tools for ICU patients unable to communicate may not be
appropriate for nonverbal brain-injured ICU patients, as they demonstrate specific responses
to pain. This study aimed to identify, describe and validate pain indicators and descriptors in
brain-injured ICU patients.
A mixed multiphase method design with a quantitative dominant was chosen for this
study. The first phase aimed to identify indicators and descriptors of pain for nonverbal braininjured ICU patients using data from three sources: an integrative literature review, a
consultation using the nominal group technique with 18 experienced clinicians (12 nurses and
6 physicians) and the results of an observational pilot study with 10 traumatic brain injured
patients. The results of this first phase identified 6 indicators and 47 behavioral, vocal and
physiological descriptors of pain that could be included in a pain assessment tool for this
population.
The sequential phase two tested the psychometric properties of the list of previously
identified indicators and descriptors. Content validity was tested with 10 clinical and 4 scientific
experts for pertinence and comprehensibility using a structured questionnaire. This process
resulted in 33 descriptors to be selected out of 47 previously identified, and six validated
indicators. Then, the psychometric properties of the descriptors and indicators were tested at
IV
rest, during non nociceptive stimulation and nociceptive stimulation (turning) in a sample of
116 brain-injured ICU patients who were hospitalized in two university centers.
Results showed important variations in the descriptors observed during the
nociceptive stimulation, probably due to the heterogeneity of patients’ level of consciousness.
Ten descriptors were excluded, as they were observed less than 5% of the time or their
reliability was insufficient. All physiologic descriptors were deleted as they showed little
variability and inter observer reliability was lacking. Concomitant validity, testing the
association between patients’ self report of pain and measures performed using the
descriptors, was acceptable during nociceptive stimulation (rs=0,527, p=0,003, n=30).
However, convergent validity ( testing for an association between the nurses’ pain assessment
and measures done with descriptors) and divergent validity (testing for the ability of the
indicators to discriminate between rest and a nociceptive stimulation) varied according to the
level of consciousness
These results highlight the need to study pain descriptors in brain-injured patients with
different level of consciousness and to take into account the heterogeneity of this population
forthe conception of a pain assessment tool for nonverbal brain-injured ICU patients.
Table des matières
Résumé ..................................................................................................................................... I
Summary ................................................................................................................................. III
Table des matières ................................................................................................................... V
Liste des tableaux ..................................................................................................................XIV
Liste de figures .....................................................................................................................XVII
Remerciements .....................................................................................................................XIX
INTRODUCTION ...................................................................................................................... 1
PROBLEMATIQUE ................................................................................................................... 4
Buts et objectifs de cette étude................................................................................................10
Cadre conceptuel ....................................................................................................................14
La théorie du caring de Swanson ................................................................................... 15
Le modèle d’évaluation de la douleur de Snow et collaborateurs ................................... 18
Recension des écrits ...............................................................................................................25
Stimuli nociceptifs chez la personne cérébrolésée ......................................................... 25
Stimuli nociceptifs et lésion cérébrale ......................................................................... 25
Stimuli nociceptifs et soins intensifs............................................................................ 27
Personne cérébrolésée aux soins intensifs .................................................................... 28
VI
Altération de l’état de conscience chez la personne cérébrolésée .................................. 30
Perception de la douleur ................................................................................................. 34
Théorie de la neuromatrice de la douleur .................................................................... 34
Processus physiologique de la douleur ....................................................................... 36
Douleur et mémoire..................................................................................................... 43
L’évaluation de la douleur ............................................................................................... 44
Recommandations des experts sur l’évaluation de la douleur .................................... 44
Revue critique des instruments d’évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants aux soins intensifs. .................................................................................. 49
Méthode ...................................................................................................................... 49
Résultats ..................................................................................................................... 60
Discussion................................................................................................................... 79
Résumé et conclusion de la recension des écrits ................................................................... 85
PREMIERE PHASE DE L’ETUDE .......................................................................................... 86
Déroulement de cette étude .................................................................................................... 87
Devis de la première phase .................................................................................................... 89
METHODE : GENERATION DES INDICATEURS ET DESCRIPTEURS................................ 90
La recension intégrative des écrits décrivant des indicateurs et descripteurs de la douleur
chez les personnes cérébrolésées aux soins intensifs............................................................ 93
Méthode .......................................................................................................................... 94
VII
Recension des écrits .................................................................................................. 94
Evaluation des données ............................................................................................. 95
Analyse et synthèse des données .............................................................................. 96
Une consultation auprès des experts cliniques du domaine ....................................................97
Méthode.......................................................................................................................... 97
Sites de l’étude ........................................................................................................... 98
Participants et recrutement ......................................................................................... 98
Collecte des données ................................................................................................. 99
Analyse des données ............................................................................................... 106
Considérations éthiques ........................................................................................... 107
L’étude pilote observationnelle ..............................................................................................108
Méthode........................................................................................................................ 109
Variables et instruments ........................................................................................... 110
La conduite de la démarche ..................................................................................... 110
Analyse des données ............................................................................................... 111
Considérations éthiques ........................................................................................... 111
Combinaison des données ....................................................................................................111
RESULTATS : GENERATION DES INDICATEURS ET DESCRIPTEURS .......................... 113
Résultats de la recension intégrative des écrits .....................................................................114
Indicateurs et descripteurs retenus dans la recension des écrits .................................. 126
VIII
Résultats de la consultation auprès des experts cliniques du domaine ................................ 130
Résultats quantitatifs ..................................................................................................... 130
Résultats qualitatifs ....................................................................................................... 139
Indicateurs et descripteurs issus de la démarche consultative des cliniciens ............... 146
Résultats de l’étude pilote observationnelle .......................................................................... 147
Indicateurs et descripteurs issus de l’étude observationnelle........................................ 155
Combinaison des trois sources de données ......................................................................... 156
DISCUSSION : GENERATION DES INDICATEURS ET DESCRIPTEURS ......................... 157
Synthèse et mise en perspective .......................................................................................... 158
Les indicateurs .............................................................................................................. 158
Les descripteurs ............................................................................................................ 162
Forces et limites de la première phase ................................................................................. 167
La recension intégrative des écrits ................................................................................ 168
La démarche consultative auprès des cliniciens ........................................................... 169
L’étude pilote observationnelle ...................................................................................... 171
Considérations pour la suite de cette étude .......................................................................... 171
DEUXIEME PHASE DE L’ETUDE ........................................................................................ 177
Déroulement de la deuxième phase...................................................................................... 178
Devis de la deuxième phase ................................................................................................. 180
IX
VALIDATION DE CONTENU ................................................................................................ 184
Méthode.................................................................................................................................185
Participants ................................................................................................................... 185
Outil utilisé .................................................................................................................... 186
Collectes des données ................................................................................................. 187
Analyse des données ................................................................................................... 187
Aspects éthiques .......................................................................................................... 188
Résultats................................................................................................................................190
Description des participants à la validation de contenu ................................................ 190
Validation de contenu pour chaque descripteur ............................................................ 192
Validation de contenu par indicateur............................................................................. 201
Deuxième liste d’indicateurs et descripteurs ................................................................. 202
Discussion de la validation de contenu ..................................................................................205
METHODE: TESTS PSYCHOMETRIQUES AUPRES DES PATIENTS............................... 210
Sites de l’étude ......................................................................................................... 211
Participants et échantillonnage ................................................................................. 211
Variables et instruments de mesures........................................................................ 214
Collectes de données et recrutement ....................................................................... 222
Formation des observateurs ..................................................................................... 226
X
Lien entre les objectifs, les procédures et les mesures réalisées.............................. 227
Analyses statistiques................................................................................................. 229
Considérations éthiques............................................................................................ 238
RESULTATS : TESTS PSYCHOMETRIQUEs AUPRES DES PATIENTS ........................... 242
Recrutement ................................................................................................................. 243
Description de l’échantillon ........................................................................................... 245
Données démographiques et cliniques ..................................................................... 245
Analgésie et sédation ................................................................................................ 248
Mesures de la sédation et de l’état de conscience .................................................... 249
Description des indicateurs et descripteurs au repos et lors de stimulation nociceptive 254
Description des indicateurs et descripteurs entre chaque groupe de patients .............. 259
Description des indicateurs et descripteurs entre les groupes de patients à T1 ........ 260
Description des indicateurs et descripteurs entre les groupes de patients à T3 ........ 265
Sélection des descripteurs et des indicateurs ............................................................... 270
Sélection des descripteurs en fonction de la fréquence d’observation ...................... 270
Sélection des descripteurs en fonction de la cohérence interne ............................... 271
Sélection des descripteurs selon leur fiabilité inter-juges .......................................... 275
Concordance pour les descripteurs physiologiques entre les observateurs et les
moniteurs de chevet .................................................................................................. 280
Synthèse de la sélection des descripteurs et des indicateurs ................................... 282
XI
Vérification de la validité ............................................................................................... 285
Vérification de la validité concomitante ..................................................................... 285
Vérification de la validité convergente ...................................................................... 287
Vérification de la validité divergente ......................................................................... 288
DISCUSSION ....................................................................................................................... 294
Synthèse et mise en perspective ...........................................................................................296
Description de l’échantillon ........................................................................................... 296
Description des descripteurs au repos, lors de stimulations non nociceptives et lors de
stimulations nociceptives. ............................................................................................. 298
Description des indicateurs et descripteurs entre les groupes de patients. .................. 301
Sélection des indicateurs et des descripteurs en fonction de leur performance ........... 304
Sélection des descripteurs en fonction de la fréquence d’observation. .................... 304
Sélection des descripteurs en fonction de la cohérence interne. .............................. 306
Sélection des descripteurs selon leur fiabilité inter-juges. ........................................ 307
Concordance des descripteurs physiologiques observés et mesurés avec les
moniteurs de chevet. ................................................................................................ 309
Vérification de la validité. .............................................................................................. 312
Validité concomitante................................................................................................ 312
Validité convergente. ................................................................................................ 313
Validité divergente .................................................................................................... 315
XII
Synthèse des résultats .......................................................................................................... 323
Forces et limites. ........................................................................................................... 324
Recommandations pour la recherche ................................................................................... 326
Recommandations pour la pratique et la formation ............................................................... 328
CONCLUSION ...................................................................................................................... 330
REFERENCES ..................................................................................................................... 334
APPENDICE A : Autorisation de la revue Recherche en soins infirmiers pour la reproduction
de l’article : « Revue critique d’instruments pour évaluer la douleur chez les personnes
cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs ». .................................................... 362
APPENDICE B : Avis des commissions d’éthique de la recherche sur l’être humain du canton
de Genève et du canton de Vaud.......................................................................................... 364
APPRENDICE C Information aux participants de la première phase de l’étude ................... 368
APPENDICE D : Formulaire de consentement pour les participants à la première phase de
l’étude ................................................................................................................................... 375
APPENDICE E : Fiche signalétique pour les participants à la première phase de l’étude .... 378
APPENDICE F : Matrice des indicateurs et descripteurs issus des trois sources de données
.............................................................................................................................................. 381
APPENDICE G : Grille de validation de contenu................................................................... 385
APPENDICE H : Calcul de la taille de l’échantillon pour la deuxième phase (graphique) ..... 400
XIII
APPENDICE I : Formulaire de recueil de données pour la deuxième phase de l’étude « patient
communicant » ..................................................................................................................... 404
APPENDICE J : Formulaire de recueil de données pour la deuxième phase « patient non
communicant » ..................................................................................................................... 419
APPENDICE K : Formation pour les patients de la deuxième phase de l’étude (canton de
Vaud) .................................................................................................................................... 434
APPENDICE L : Formulaire de consentement pour les patients de la deuxième phase de
l’étude (canton de Vaud)....................................................................................................... 438
Liste des tableaux
Page
Tableau 1
Grille d’évaluation des instruments de mesure de la douleur pour
les personnes cérébrolésées non communicantes aux soins
intensifs
53
Tableau 2
Description des instruments d’évaluation de la douleur
63
Tableau 3
Evaluation des instruments de mesure de la douleur pour les patients
non communicants aux soins intensifs
71
Caractéristiques méthodologiques des articles sélectionnés dans la
revue intégrative des écrits (N=7)
117
Résumé des indicateurs et descripteurs comportementaux issus de la
revue intégrative des écrits
121
Tableau 4
Tableau 5
Tableau 6
Indicateurs et descripteurs physiologiques issus de la revue intégrative
des écrits
124
Tableau 7
Indicateurs et descripteurs de la douleur issus de la recension des
écrits
128
Tableau 8
Description des participants à la consultation des experts cliniques
(N=8)
131
Indicateurs ou descripteurs de la douleur issus de la consultation des
experts
133
Tableau 10
Synthèse des résultats de la consultation des trois groupes d’experts
137
Tableau 11
Catégories issues de l’analyse qualitative des entretiens avec les trois
groupes d’experts cliniques
143
Indicateurs et descripteurs de la douleur issus de la démarche
consultative auprès des cliniciens
147
Fréquence des comportements lors de chaque évaluation [N=10] (Le
et al., in press)
149
Tableau 9
Tableau 12
Tableau 13
XV
Page
Tableau 14
Descripteurs observés lors de la stimulation nociceptive
155
Tableau 15
Première liste d’indicateurs et de descripteurs de la douleur
173
Tableau 16
Description des participants à la validation de contenu (N=14)
191
Tableau 17
Fréquences et indices de validité de contenu liés à la pertinence et à
la clarté/compréhensibilité pour chaque descripteur (N=14)
193
Tableau 18
Validité des indicateurs liés à la pertinence et à la
clarté/compréhensibilité
201
Tableau 19
Lien entre objectifs, procédures et mesures dans la deuxième phase
228
Tableau 20
Teste de validité réalisé
236
Tableau 21
Caractéristiques démographiques et cliniques des personnes
observées en fonction de leur niveau de conscience
246
Tableau 22
Antalgiques et sédatifs reçus selon les groupes de patients
249
Tableau 23
Niveau de sédation et de conscience pour chaque groupe de patients
251
Tableau 24
Variabilité des signes physiologiques mesurée à l’aide des moniteurs
de chevet pour chaque temps de mesure
253
Tableau 25
Comparaison de la fréquence des descripteurs au repos (T1), lors de
stimulation non-nociceptive (T2) et lors de stimulation nociceptive (T3) 255
Tableau 26
Comparaison des fréquences des descripteurs vocaux à T1 et T3
(N=45)
259
Tableau 27
Comparaison de la proportion des descripteurs présents au repos (T1)
dans les groupes de patients (N=116)
261
Tableau 28
Comparaison de la proportion des descripteurs présents lors de
stimulation nociceptive (T3) dans les groupes de patients [N=116]
266
Tableau 29
Cohérence interne entre les descripteurs à T3 pour le groupe des
patients avec une réponse stéréotypée (n=33)
272
Tableau 30
Cohérence interne entre les descripteurs à T3 pour le groupe des
patients avec une réponse dirigée (n= 28)
273
XVI
Page
Tableau 31
Cohérence interne entre les descripteurs à T3 pour le groupe des
patients communicants (n= 37)
274
Tableau 32
Pourcentage d’accord et concordance entre les observateurs pour
chaque descripteur et chaque indicateur
276
Tableau 33
Pourcentage d’accord entre les modes de mesure pour chaque
descripteur
281
Tableau 34
Troisième liste d’indicateurs et descripteurs pour les patients
cérébrolésés
284
Tableau 35
Médiane, étendue et comparaison du score total de la liste
d’observation chez les patients communicants avec auto-évaluation
de douleur présente ou absente à T1 et T3
286
Tableau 36
Corrélation entre ENinf et le score total des observations
Tableau 37
Médiane, étendue des indicateurs pour chaque temps de mesure et
chaque groupe de patients
289
Tableau 38
Comparaisons des scores entre les temps de mesures pour chaque
groupe de patients
292
288
Liste de figures
Page
Figure 1.
Déroulement de cette étude
3
Figure 2.
La structure du caring selon Swanson
16
Figure 3.
Modèle conceptuel de l’évaluation de la douleur pour les personnes
démentes
21
Figure 4.
Stade du coma selon Stevens & Bhardwaj (2006)
30
Figure 5.
Schéma des facteurs contributifs à la neuromatrice inspiré de Melzack
(2001)
35
Les structures afférentes, cérébrales et efférentes de la douleur selon
Price (2000)
39
Cheminement de la recension des écrits sur les instruments
d’évaluation de la douleur disponibles pour les personnes noncommunicantes aux soins intensifs
61
Figure 8.
Déroulement des différentes de cette étude
88
Figure 9.
Schéma du devis exploratoire concurrent de méthode mixte de la
première phase inspiré par Larue et al. (2009)
92
Figure 10.
Déroulement des réunions des groupes nominaux
102
Figure 11.
Déroulement des entretiens
104
Figure 12.
Cheminement de la recension des écrits sur les indicateurs de la
douleur chez les patients cérébrolésés aux soins intensifs
115
Figure 13.
Rappel du déroulement des différentes phases de cette étude
179
Figure 14.
Deuxième liste d’indicateurs et descripteurs après la validation de
contenu
203
Figure 15.
Illustration des trois temps de mesures pour les groupes de patients
avec des réponses stéréotypées ou dirigées à la douleur
224
Figure 6
Figure 7
XVIII
Page
Figure 16.
Illustration des deux temps de mesures pour les patients communicants
226
Figure 17.
Diagramme de flux du recrutement
244
Figure 18.
Synthèse des résultats du processus de sélection des descripteurs
283
Figure 19
Scores médians totaux obtenus par chaque groupe de patients (N=116)
291
REMERCIEMENTS
Cette thèse doctorale n’aurait pas été possible, sans l’aide et
l’encouragement de nombreuses personnes.
En premier, je remercie ma directrice de thèse Anne-Sylvie Ramelet pour sa
patience, ses conseils, sa disponibilité et ses encouragements tout au long de ce
travail. Je remercie pour leur accueil l’ensemble des cadres infirmiers et médicaux,
ainsi que les équipes infirmières, des services de soins intensifs pour adultes du
Centre hospitalier universitaire vaudois et des Hôpitaux universitaires de Genève.
Ma reconnaissance va également au Professeur Jean-Claude Chevrolet,
Madame Sandra Merkli et Monsieur André Laubscher pour avoir cru en moi. Ils
m’ont encouragé et donné les moyens d’entreprendre des études académiques en
soins infirmiers. Je remercie également Gisella Anspach et Nelly Riotton pour
m’avoir aidé à garder des moments de travail sans interruption pour terminer cette
thèse, ainsi que Laurence Séchaud pour nos échanges sur le doctorat.
Je remercie aussi chaleureusement Catherine Bollondi, Maryse Cornier et
Christine Joseph pour leur travail rigoureux lors des collectes de données. Sans
elles, rien n’aurait été possible. Je souhaite aussi remercier Céline Gelinas,
Professeur assistant à l’Université de McGill, pour avoir mis à disposition ces
résultats préliminaires de recherche et pour ses commentaires constructifs lors de
nos échanges téléphoniques. Enfin, j’ai aussi une pensée pour Mme Guex-FabryPun, pour ces précieux conseils en statistique et sa disponibilité.
XX
Je tiens également à remercier les Hôpitaux Universitaires de Genève qui
ont soutenu financièrement ce projet, notamment le fonds de recherche du
Département d’anesthésie, pharmacologie et soins intensifs, ainsi que celui de la
Direction des soins.
Pour terminer, mes pensées vont aussi à mes parents pour leur aide
précieuse, ainsi qu’à Paula pour avoir patiemment relu cette thèse. Pour terminer un
très très très très très très grand merci à Daniel et Didier pour leur soutien, leur
patience, leur compréhension, leur amour, leurs rires et leurs explications
scientifiques.
INTRODUCTION
2
Cette thèse a pour thème l’évaluation de la douleur chez la personne cérébrolésée
non communicante aux soins intensifs. Elle se centre plus précisément sur l’identification et
l’étude des caractéristiques psychométriques des indicateurs et des descripteurs
comportementaux, vocaux et physiologiques de la douleur dans cette population. Elle s’est
déroulée en deux phases qui sont présentées séquentiellement. La figure 1 ci-dessous illustre
le déroulement de ce travail.
Le premier chapitre de cette thèse expose la problématique de laquelle le but et les
objectifs de recherche découlent. Le deuxième chapitre présente la perspective infirmière qui
guide ce travail, ainsi que le cadre théorique, Ce chapitre comprend aussi la recension des
écrits et se termine par une revue critique des instruments d’évaluation de la douleur
actuellement disponible.
La première phase empirique de cette étude a pour but d’identifier des indicateurs et
des descripteurs de la douleur chez les personnes cérébrolésées aux soins intensifs. Un
chapitre explique le déroulement de cette première phase. Les chapitres suivants exposent
les aspects méthodologiques et présentent les résultats. Enfin, cette première phase se
conclut avec une discussion à propos des résultats obtenus et les conséquences pour la
deuxième phase de cette étude.
La deuxième phase empirique de cette étude a pour but de décrire les descripteurs et
les indicateurs de la douleur chez les personnes cérébrolésées dans différents état de
conscience, ainsi que de vérifier leurs propriétés psychométriques. Un premier chapitre
3
explicite le déroulement de la deuxième phase et son devis. Le chapitre suivant présente
toute la démarche de validation de contenu. Il est suivi de trois chapitres portant sur la
méthode, les résultats et la discussion du test réalisé en clinique auprès d’un échantillon de
116 personnes cérébrolésées aux soins intensifs. Pour terminer, une conclusion permet de
lier les différentes étapes de cette étude.
1. Problématique
2. Contexte théorique
3. Phase empirique
Phase 1
Génération des indicateurs et des
descripteurs
Phase 2
Description des indicateurs et des
descripteurs
Vérification des propriétés psychométriques
4. Conclusion
Figure 1. Déroulement de cette étude
PROBLEMATIQUE
5
La douleur est fréquente en milieu de soins intensifs avec une prévalence pouvant
atteindre 50% (Chanques et al., 2007; Puntillo et al., 2004). Son évaluation est une étape
préliminaire indispensable à son soulagement, toutefois chez les personnes cérébrolésées
non communicantes en soins intensifs cette évaluation reste problématique (Herr, Coyne,
McCaffery, Manworren, & Merkel, 2011; Puntillo et al., 2009). Ces personnes ont des
altérations de la conscience et des troubles cognitifs qui les empêchent de signaler leur
douleur. Il est donc difficile pour les soignants d’identifier sa présence, d’évaluer son intensité
et donc de la soulager.
L’évaluation de la douleur fait partie intégrante du travail des infirmières 1 (Diby,
Romand, Frick, Heidegger, & Walder, 2008; Subramanian, Allcock, James, & Lathlean, 2012),
mais sans un instrument valide et fiable adapté à cette population, cette tâche est difficile. Les
infirmières ont déontologiquement la responsabilité de soulager la souffrance (Conseil
International des Infirmières, 2000), ainsi que de veiller à la prévention de toute douleur ou
souffrance évitable (Association Suisse des Infirmières, 2003). Une partie essentielle du rôle
infirmier est de prendre soin de l’autre dans un souci de préserver son bien-être et sa dignité
(Benner & Wrubel, 1989; Swanson, 1993). Si l’on considère que les valeurs de la profession
infirmière se doivent de guider la recherche de la discipline infirmière (Meleis, 2007), alors il
n’est pas surprenant que le soin de la douleur et la recherche sur la gestion de la douleur
aient une longue tradition dans la profession infirmière (Donaldson, 2000) et restent une
priorité de recherche pour les infirmières de soins intensifs (Blackwood, Albarran, & Latour,
1
Afin de faciliter la lecture, le mot infirmière sera utilisé à titre épicène dans la suite du
document. Il inclura donc l’infirmière et l’infirmier.
6
2011). La présente étude s’inscrit dans cette tradition et vise à identifier des signes de la
douleur présents chez les personnes cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs
pouvant être utilisés pour adapter un instrument d’évaluation à cette population.
La douleur est définie par la Société internationale d’étude et de traitement de la
douleur (International Association for the Study of Pain (IASP), 1994) comme «une expérience
sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou
décrite en des termes évoquant une telle lésion » (traduction Société française d’étude et de
traitement de la douleur, 2011). Cette société précise qu’il s’agit d’une expérience subjective
et que l’impossibilité de communiquer verbalement ne supprime pas la possibilité d’éprouver
de la douleur (International Association for the Study of Pain (IASP), 1994). Chez les
personnes cérébrolésées, ne pas la soulager peut entrainer des complications
psychologiques et somatiques. Au niveau psychologique, le souvenir de la douleur perdure
après un séjour aux soins intensifs, provoquant des cauchemars et/ou des hallucinations,
favorisant la survenue d’un stress post-traumatique et une diminution de la qualité de vie
(Samuelson, Lundberg, & Fridlund, 2007; Zetterlund, Plos, Bergbom, & Ringdal, 2012). Au
niveau somatique, on observe une dépression du système immunitaire, un état
d’hypercoagulation, des complications pulmonaires et une activation des hormones de stress
pouvant compromettre la perfusion cérébrale et aggraver les lésions déjà présentes
(Gottschalk et al., 2007; Payen, Francony, Canet, Coppo, & Fauvage, 2009). Si une douleur
non-soulagée peut être délétère pour les personnes cérébrolésées, l’administration d’un
opiacé peut modifier l’évaluation neurocomportementale et masquer des signes d’aggravation
de l’état clinique (Payen et al., 2009). Il est donc important de pouvoir évaluer de façon
7
adéquate la douleur pour un traitement optimal tout en évitant les complications liées à une
sur-médication.
L’auto-évaluation est considérée comme la méthode de référence pour l’évaluation de
la douleur, mais, lorsqu’elle est impossible, les soignants doivent se baser sur des indicateurs
externes (Herr et al., 2011; Sauder et al., 2008). Selon le modèle conceptuel d’évaluation de
la douleur pour les personnes démentes non communicantes qui oriente la présente étude
(Snow et al., 2004), l’évaluation de la douleur chez la personne non communicante peut se
schématiser de façon séquentielle : A B C. La personne cérébrolésée a une perception
douloureuse (A), modulée par des facteurs liés à la personne. La douleur est communiquée
(B) par des signes verbaux, non-verbaux et physiologiques qui sont les manifestations des
composantes sensorielles, comportementales, émotionnelles et cognitives de la perception
douloureuse telles que décrites dans la théorie de la neuromatrice de la douleur de Melzack
(2001). Ces signes sont observables et interprétables par un soignant (C). La qualité de
l’évaluation va dépendre de facteurs méthodologiques, comme la fiabilité et la validité de
l’instrument de mesure, mais aussi de facteurs liés à l’évaluateur.
L’évaluation de la douleur des personnes cérébrolésées est complexe de par la
variabilité des indicateurs externes liés à l’état de conscience et de par la nature des lésions.
Certaines atteintes au niveau du tronc cérébral ou une hypertension intracrânienne peuvent
donner lieu à des comportements incohérents, ou à des troubles neurovégétatifs (Abdennour
& Puybasset, 2008; Baguley, 2008). Selon l’état de conscience, les réactions à la douleur
seront limitées aux fonctions dépendantes des nerfs crâniens, à des mouvements stéréotypés
8
ou à des modifications hémodynamiques. Pour d’autres patients2, on observera des
mouvements dirigés vers la zone ressentie comme douloureuse ou encore des changements
de leur niveau de conscience (Schnakers & Zasler, 2007; Stevens & Bhardwaj, 2006).
Actuellement, les mouvements de localisation lors de stimulations nociceptives sont les seules
réponses motrices considérées comme un signe de perception consciente de la douleur
(Giacino et al., 2002). Toutefois, il est difficile de déterminer en phase aiguë le niveau de
conscience d’une personne et sa perception de la douleur, car les signes peuvent être
discrets et inconstants au cours du temps (Gill-Thwaites, 2006). Dans une étude rétrospective
portant sur 189 traumatisés crâniens qui ne réagissaient pas à une stimulation nociceptive
lors de leur arrivée à l’hôpital, 13,2% avaient récupéré une bonne capacité fonctionnelle après
6 mois (Chamoun, Robertson, & Gopinath, 2009). C’est pourquoi, il est recommandé
d’évaluer et de traiter la douleur des personnes cérébrolésées, même lorsqu’elles présentent
des comportements stéréotypés suggérant une absence de perception consciente de la
douleur lors de stimulation nociceptive (Schnakers & Zasler, 2007; Whyte, 2008).
Une étude récente suggère que les personnes cérébrolésées ne présentent pas les
mêmes manifestations de douleurs que les personnes sans lésion cérébrale (Gelinas &
Arbour, 2009). Dans ce travail, 16 patients avec un traumatisme crânien ont présenté moins
de manifestations comportementales lors d’une stimulation nociceptive que les patients en
phase postopératoire. Plus de la moitié des traumatisés crâniens (51,2%) avaient un visage
détendu, 69,8% d’entre-eux gardaient les yeux fermés et ne fronçaient pas leurs sourcils, 14%
2
Afin de faciliter la lecture, le mot patient sera utilisé à titre épicène dans la suite du document. Il
inclura donc le patient et la patiente.
9
larmoyaient et 16% ouvraient les yeux. A contrario, la plupart des patients en phase
postopératoire (75%) avaient un visage tendu et grimaçaient. Dans cette même étude, les
traumatisés crâniens avaient une plus grande variabilité de leurs indicateurs physiologiques
que les autres groupes de patients considérés. Une autre étude suggère que l’intensité des
réactions à la stimulation nociceptive est moins importante chez les personnes en état
végétatif persistant que chez les personnes avec un état de conscience minimale [t(46)=3,86;
p<0,0005] (Schnakers, Chatelle, Vanhaudenhuyse, et al., 2010). Ces divers éléments
suggèrent qu’il faudrait inclure des signes comportementaux spécifiques aux patients
cérébrolésés dans un instrument de mesure de la douleur destiné à cette population et qu’ils
pourraient varier en fonction de l’état de conscience. De plus, la pertinence des signes
physiologiques devrait être spécifiquement évaluée pour ce groupe de patients.
Divers instruments d’évaluation de la douleur pour les patients non-communicants de
soins intensifs ont été développés ces dernières années (Li, Puntillo, & Miaskowski, 2008;
Pudas-Tähkä, Axelin, Aantaa, Lund, & Salanterä, 2009). Ils sont basés sur l’observation par le
soignant d’indicateurs comportementaux comme l’expression faciale, les mouvements
corporels, la tension musculaire ou la tolérance à la ventilation artificielle. Certains instruments
incluent des indicateurs physiologiques ou vocaux. Si un certain consensus existe entre les
auteurs à propos des indicateurs, il n’y a toutefois aucune forme de consensus à propos des
descripteurs, c’est-à-dire les termes utilisés pour décrire et qualifier les indicateurs (Arif-Rahu
& Grap, 2010). De plus, il faut relever qu’aucun de ces instruments n’a été spécifiquement
conçu pour les personnes cérébrolésées et qu’à l’heure actuelle les experts estiment que les
instruments d’évaluation de la douleur sont potentiellement inadaptés aux personnes
cérébrolésées (Herr et al., 2011).
10
En résumé, l’évaluation de la douleur chez la personne cérébrolésée non
communicante aux soins intensifs représente un véritable défi pour la pratique infirmière, car
les comportements de ces patients peuvent être atypiques. Le non-soulagement de la douleur
augmente la morbidité, mais un surdosage médicamenteux peut dissimuler des signes
d’aggravation de l’état de santé. C’est pourquoi, il est important pour les praticiens infirmiers
et médicaux de disposer d’un instrument fiable et valide pour évaluer la douleur et la traiter
adéquatement. Les personnes cérébrolésées semblent présenter des signes de douleur
différents des autres patients et il n’existe actuellement pas d’instrument spécifiquement
destiné à cette population. L’étude des signes de douleurs des personnes cérébrolésées aux
soins intensifs a pour but d’identifier des indicateurs et des descripteurs spécifiques à cette
population pouvant être inclus dans des instruments d’évaluation de la douleur.
Buts et objectifs de cette étude
La démarche de cette étude est séquentielle et se déroule en deux phases. La
première phase a pour but d’identifier des indicateurs et des descripteurs comportementaux,
vocaux et physiologiques de la douleur chez les personnes cérébrolésées aux soins intensifs,
à travers une recension des écrits, une démarche consultative auprès des praticiens infirmiers
et médicaux et les résultats d’une étude pilote. La deuxième phase a pour but de décrire les
descripteurs et les indicateurs pour différents états de conscience auprès d’une population de
personnes cérébrolésées aux soins intensifs. Les objectifs spécifiques sont de :
1. Valider le contenu des indicateurs et descripteurs générés dans la première
phase.
2. Décrire les descripteurs observés au repos et lors de stimulation nociceptive.
11
3. Décrire les descripteurs et les indicateurs observés en fonction de l’état de
conscience de la personne cérébrolésée.
4. Sélectionner les descripteurs et les indicateurs pertinents pour l’évaluation de
la douleur chez la personne cérébrolésée.
5. Vérifier la validité de critère et de construit des descripteurs et des indicateurs
considérés.
CONTEXTE THEORIQUE
13
Ce chapitre expose des éléments théoriques pertinents pour le sujet de cette étude.
La première section présente le cadre conceptuel choisi comme toile de fond pour lier le sujet
d’étude à l’état des connaissances actuelles et de le situer dans la discipline infirmière. Ce
chapitre se poursuit avec une présentation avec une description des principaux concepts
pertinents pour cette étude. Il débute par une présentation des caractéristiques des personnes
cérébrolésées hospitalisées en milieu de soins intensifs et des différents niveaux de
conscience. Puis il présente le processus de la douleur en se centrant sur sa spécificité chez
les personnes cérébrolésées. Un état des connaissances est également établi sur la
problématique de la douleur en milieu de soins intensifs. Ensuite les recommandations des
experts sur l’évaluation de la douleur des personnes non communicantes aux soins intensifs
sont présentées, ainsi qu’une revue critique des instruments existants d’évaluation de la
douleur chez les personnes hospitalisées en milieu de soins intensifs.
14
Cadre conceptuel
Le cadre conceptuel a pour but de former une structure qui permet au chercheur de
lier le sujet d’étude à l’état actuel des connaissances (Burns & Grove, 2009) et de le situer
dans la discipline infirmière. Il permet d’expliquer comment des concepts d’intérêt pour cette
étude sont reliés entre eux (Fortin, 2010). L’évaluation de la douleur des personnes
cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs peut être considérée comme une
intervention de soin de type surveillance (Dallaire & Toupin, 2008). On peut donc considérer
que cette étude contribue au développement d’une intervention de soins. C’est pourquoi,
comme dans d’autres études sur les interventions de soins, le cadre conceptuel décrit le
contexte dans lequel l’évaluation de la douleur prend du sens pour les soins aux patients
(Risjord, 2010). Dans la présente étude, une théorie infirmière et un modèle conceptuel de
l’évaluation de la douleur sont utilisés. La théorie de soins apporte la perspective disciplinaire
qui éclaire cette étude. Une perspective peut se définir comme la façon dont un groupe
considère une situation et elle résulte de la culture, de l’éducation, des expériences et des
valeurs du groupe (Meleis, 2007). L’explicitation de la perspective infirmière permet de
comprendre comment cette étude sur un instrument de mesure destiné à évaluer la douleur
des personnes cérébrolésées non-communicantes contribue au développement du savoir
infirmier et se situe dans la discipline (Risjord, 2010). Le modèle conceptuel d’évaluation de la
douleur explique comment l’observation d’indicateurs ou de descripteurs de la douleur
contribue à l’évaluation de la douleur des personnes cérébrolésées non communicantes aux
soins intensifs en intégrant les connaissances disponibles sur ce thème. L’association d’une
théorie de soins et de données issues des sciences de la santé est actuellement développée
dans divers programmes de soins pour guider la pratique infirmière (Berlanger, Coulombe,
15
Wanis, & Roch, 2009; Dobratz, 2010), notamment dans le domaine de la gestion de la douleur
(Watson & Foster, 2003).
Dans un premier temps, la perspective infirmière éclairant ce travail sera exposée
avec la théorie du caring de Swanson (1993). Dans un deuxième temps, le modèle
d’évaluation de la douleur chez les personnes démentes non communicante de Snow et al.
(2004) sera présenté.
La théorie du caring de Swanson
Dans la présente étude, une perspective s’appuyant sur le caring a été choisie, car il
s’agit d’un phénomène central dans les soins infirmiers (Benner & Wrubel, 1989; Leininger &
McFarland, 2002; Newman, Sime, & Corcoran-Perry, 1991; Watson, 2008). La théorie du
caring de Swanson (1993) a été retenue en raison de sa pertinence avec la pratique des soins
(Swanson, 1999), notamment aux soins intensifs (Hanson, 2004; Roulin & Gardaz, 2010;
Roulin, Hurst, & Spirig, 2007). De plus, l’Association Suisse des Infirmières s’est inspirée de la
définition du caring de Swanson dans son document de positionnement sur sa vision des
soins infirmiers de 2020 (Association Suisse des Infirmières, 2011).
Swanson définit le caring comme « une façon réconfortante d’être en relation avec un
autre que l’on considère comme important, vis-à-vis duquel on ressent un sens personnel
d’engagement et de responsabilité » [traduction libre] (Swanson, 1993). Les infirmières
prennent soins des patients à travers des activités de caring comme la prévention des
infections, la gestion de la douleur ou l’administration des médicaments (Tonges & Ray, 2011)
Le caring dans la perspective de Swanson est une intervention de soins basée sur le savoir
infirmier (Swanson, 1991, 1993, 1999) visant le bien-être de l’autre. Il comporte à la fois un
16
aspect humaniste, lié à l’attitude et à l’engagement, et une dimension instrumentale liée à la
pratique du soin. Le caring n’est pas spécifique à la profession infirmière (Swanson, 1991),
mais se distingue par sa perspective infirmière et les connaissances qui le sous-tendent
(Swanson, 1999). Swanson structure le processus du caring en cinq étapes ordonnancées les
unes après les autres et qui sont illustrées dans la Figure 2.
Figure 2. La structure du caring selon Swanson
La première étape est « croire en l’autre ». C’est une croyance fondamentale en la
capacité de la personne à traverser les transitions et en la capacité de l’infirmière à l’aider
(Belanger, Coulombe, Wanis, & Roch, 2009; Swanson, 1993). Il s’agit d’une attitude
philosophique qui est, selon Swanson, à la base du caring. L’évaluation de la douleur chez la
personne cérébrolésées non communicante débute lorsque le professionnel infirmier
approche la situation de soins avec ses croyances en la capacité de la personne à traverser la
crise de la vie que représente la lésion cérébrale en phase aiguë pour aller vers une
récupération ou une mort digne. Au niveau de l’évaluation de la douleur, l’infirmière
n’interviendra pas efficacement si elle croit que les patients cérébrolésés ne perçoivent pas la
douleur.
La seconde étape est «connaître » et comporte deux facettes (Swanson, 1993). La
première facette a trait à la connaissance de la condition clinique de la personne. Dans le
17
cadre de l’évaluation de la douleur aux soins intensifs, la connaissance de la personne et de
ses manifestations de douleur sont décrites comme des éléments considérés par les
infirmières dans l’évaluation de la douleur (Thévoz, 2012). La deuxième facette a trait à la
connaissance professionnelle et fait référence aux quatre sources de savoir telles que
définies par Carper (1978) : le savoir personnel, esthétique, éthique et empirique. Ce savoir
permet de comprendre les réponses humaines aux problèmes de santé potentiels ou réels
(Swanson, 1993). Swanson (1998) inclu dans cette étape la recherche d’indicateurs
comportementaux et physiologiques qui permettent de comprendre l’expérience de la
personne soignée. La recherche de signes de douleurs chez la personne cérébrolésées non
communicantes aux soins intensifs se situe donc dans cette deuxième étape du processus
de caring.
La troisième étape est « être avec », c’est-à-dire être physiquement et
émotionnellement présent auprès de l’autre. C’est l’étape qui fait comprendre au patient que
sa situation importe au professionnel infirmier (Swanson, 1999). « Etre avec » est l’un des
éléments central décrit dans les études sur le caring infirmier en milieu de soins intensifs
(Beeby, 2000; Wilkin & Slevin, 2004). Il ne s’agit pas uniquement d’une présence
émotionnelle, mais aussi d’une présence physique et constante auprès de la personne
soignée (Roulin et al., 2007; Swanson, 1999). L’infirmière doit être physiquement présente et
porter attention à la personne cérébrolésée non communicante aux soins intensifs lorsqu’elle
procède à l’évaluation de la douleur. Elle est attentive aux différents signes, parfois subtils,
pouvant suggérer de la douleur (Connor, 2012 ; Gerber, 2012).
Les deux dernières étapes sont les actions thérapeutiques. Il s’agit de « faire pour »,
c’est-à-dire faire pour l’autre ce qu’il ferait lui-même s’il en avait la capacité et l’énergie. Cette
18
étape comprend des actions professionnelles de soins visant à protéger, à réconforter et à
soulager réalisées avec compétences (Swanson, 1998, 1999). L’hétéro évaluation de la
douleur peut être considérée comme une intervention de soins infirmiers, dans la mesure où
elle est réalisée chez la personne cérébrolésée incapable de fournir une auto-évaluation de
sa douleur. La dernière étape est « faciliter », c’est-à-dire faciliter les transitions et le passage
à travers des évènements non-familiers : c’est aussi permettre à l’autre de conserver son
énergie pour favoriser sa récupération et conserver sa dignité (Swanson, 1993). En se
souciant de la douleur de la personne soignée, l’infirmière de soins intensifs favorise la
récupération de la personne et diminue le risque de complications (Payen et al., 2009;
Zetterlund et al., 2012).
La théorie du caring permet de situer l’évaluation de la douleur des personnes
cérébrolésées dans une perspective disciplinaire. De plus, il existe une cohérence entre la
théorie du caring et l’évaluation de la douleur, car le caring et la douleur sont des expériences
humaines subjectives. Le modèle d’évaluation de la douleur de Snow et al. (2004), décrit cidessous, va quant à lui permettre d’expliquer comment une observation d’indicateurs et
descripteurs de la douleur peut contribuer à l’évaluation de la douleur chez les personnes non
communicantes aux soins intensifs.
Le modèle d’évaluation de la douleur de Snow et collaborateurs
On retrouve dans les écrits divers modèles de communication de la douleur adaptés
aux patients non communicants (Hadjistavropoulos et al., 2011; Hadjistavropoulos & Craig,
2002; Prkachin & Craig, 1995; Prkachin, Solomon, & Ross, 2007; Snow et al., 2004). Ces
modèles sont tous basés sur l’adaptation par Prkachin et Craig (1995) des composants du
19
processus de communication non-verbale des états internes de Rosenthal (1982). Ce modèle
séquentiel A B C définit A comme l’expérience interne du sujet, B comme le
comportement qui indique l’expérience interne du sujet et C comme les déductions de
l’observateur sur l’état interne du sujet basées sur l’observation du comportement. Dans le
cadre de la communication d’une expérience douloureuse, A peut être conçu comme
l’expérience interne de la douleur, B comme le comportement associé à la douleur et C
comme l’évaluation de la douleur du sujet par l’observateur. Les diverses composantes du
modèle ont évolué ces dernières années et sont plus ou moins élaborées selon les auteurs en
fonction de la spécificité de leurs travaux de recherche. Prkachin et Craig (1995) ont
développé dans un premier temps ce modèle pour expliquer la communication et
l’interprétation des mimiques douloureuses du visage, puis l’ont élargi au processus déductif
d’évaluation de la douleur (Prkachin et al., 2007). Hadjistavropoulos et Craig (2002) ont
proposé une version qui englobe à la fois la communication verbale et non verbale, ainsi que
les différents stades du développement de l’enfant. Schiavenato et Craig (2010) décrivent
l’évaluation de la douleur comme un processus transactionnel comprenant six étapes : un
événement signalant la possibilité de perception de douleur, l’expérience douloureuse du
patient, son expression, l’évaluation de la douleur par le clinicien, le jugement clinique, puis
une intervention qui implique la présence ou l’absence de traitement. Enfin, Hadjistavropoulos
et al. (2011) ont développé ce modèle en incluant des éléments issus des neurosciences, de
la socio-communication et de la clinique.
Snow et collaborateurs (2004) ont développé, un modèle conceptuel d’évaluation de
la douleur pour la personne démente non-communicante qui intègre des éléments en lien
avec des déficits de perception de la douleur et des déficits cognitifs. Il est basé sur la théorie
20
de la neuromatrice de la douleur et compatible avec le modèle socio-communicatif de la
douleur développé par Hadjistavropoulos et Craig (2002). Ce modèle peut être transposé à
l’évaluation de la douleur chez la personne cérébrolésée non-communicante.
Le modèle de Snow et collaborateurs (2004) est séquentiel et présenté dans la figure
3. L’expérience douloureuse du sujet (A) débute par un stimulus nociceptif qui peut donner
lieu à une sensation douloureuse qui elle-même influence la perception douloureuse.
L’expérience douloureuse est communiquée (B) par des signes externes. Ces signes peuvent
être observés et interprétés (C) par un évaluateur. Des facteurs méthodologiques liés à
l’instrument de récolte de données et à son concept, ainsi qu’à la personne de l’évaluateur
vont influencer l’observation et l’interprétation des signes observés. Le résultat final consiste
en une évaluation de la douleur. Les divers concepts du modèle sont explicités en lien avec
les particularités des personnes cérébrolésées.
Le stimulus nociceptif. Le stimulus nociceptif est caractérisé par sa localisation, son
intensité, sa durée, sa fréquence et sa qualité.
21
Facteurs liés à l’évaluateur
Caractéristique démographique
Histoire douloureuse
Connaissance sur la douleur
Croyance sur la douleur
Relation avec le patient
Gain secondaire
PERCEPTION DE LA DOULEUR
Facteurs lméthodologiques
Caractéristique du construit
Type d’évaluateur
Méthode de collection des
données
Instrument d’évaluation
Signes
verbaux
externes
Sens
Evaluation de
la douleur
Interprétation
des signes
Observation
des signes
externes
Signes
nonverbaux
externes
Comporte
ment
Signes
physiologiques
Emotion
Cognition
Sensation
Douleur
douloureuse
Facteurs liés au patient
Sexe
Status physique
Status émotionnel
Contenu cognitif
Comportement
Déficit cognitif
Histoire douloureuse
Facteurs liés au stimuli
nociceptifs
Localisation Durée
Intensité Fréquence
Qualité
Sensation
douloureuse
Stimulus
nociceptif
Figure 3. Modèle conceptuel de l’évaluation de la douleur pour les personnes démentes
non communicantes de Snow et collaborateurs3
3
Snow et al., 2004, traduction libre
22
La sensation douloureuse. La sensation douloureuse est déterminée par la manière
donc le corps réagit aux stimuli nociceptifs, comme décrit dans la théorie de la neuromatrice
de la douleur de Melzack (2005). Chez le patient cérébrolésé, la sensation douloureuse est
affectée par des éléments physiologiques comme l’intégrité du système nerveux afférents et
du système nerveux central. L’impact de ces facteurs sur la perception de la douleur chez la
personne cérébrolésée non communicante est difficilement évaluable en raison de l’altération
de l’état de conscience.
La perception de la douleur. La perception de la douleur est l’interprétation des
sensations. Elle est influencée par des éléments spécifiques au patient comme le genre,
l’histoire douloureuse, l’état émotionnel, la cognition, le comportement et l’état de santé du
patient. La perception de la douleur est donc affectée par les atteintes à l’intégrité du système
nerveux non seulement au niveau sensitif, mais aussi au niveau émotionnel, cognitif et
comportemental. La perception de la douleur est décrite par le modèle de la neuromatrice de
la douleur et considérée comme une variable latente dont l’existence ne peut être directement
observée, mais uniquement déduite par la présence de divers indicateurs.
Les signes externes de la douleur. Ce modèle identifie trois catégories de signaux
douloureux observables : les signes vocaux (plaintes, gémissements ou grognements), les
signes non-vocaux (les mouvements, les grimaces) et les signes physiologiques (fréquence
cardiaque et pression artérielle). Ces signes peuvent être automatiques et réflexes, alors que
d’autres peuvent être modulé par des facteurs cognitifs (Hadjistavropoulos et al., 2011). Dans
le modèle de Snow et al. (2004), les signes de la douleur sont équivalents aux indicateurs et
descripteurs de la douleur de la présente étude.
23
L’observation des signes de la douleur. Chez les personnes non communicantes,
l’évaluation de la douleur se base presque exclusivement sur l’observation de signes externes
et automatiques.
Facteurs méthodologiques. Pour Snow et al. (2004), les facteurs méthodologiques
ont trait à la caractéristique du construit, au type d’évaluateur, à la méthode de collectes de
données et à l’instrument utilisé. Au niveau du construit, la fiabilité de l’évaluation de la
douleur varie si elle est basée sur des éléments subjectifs, comme le jugement de
l’évaluateur à propos de l’intensité de la douleur du patient, ou si elle est basée sur des
éléments objectifs comme l’observation de comportements. D’autre part, la durée et la nature
de la relation entre l’évaluateur et le patient, vont avoir une influence. Quant à la méthode de
collectes de données, elle peut varier entre une mesure de l’intensité de la douleur, une
observation comportementale, voire une évaluation des composantes émotionnelles de la
douleur. Ces mesures vont explorer des dimensions différentes de la douleur et donc donner
des résultats différents. Enfin, la fiabilité d’un instrument et sa validité pour la population
considérée doivent être pris en compte, car elles vont influencer la qualité de l’évaluation de
la douleur.
L’évaluateur. La personne évaluatrice joue un rôle dans l’observation des signes. Les
caractéristiques personnelles de l’évaluateur, sa connaissance du patient, ses croyances, sa
formation et sa propre histoire avec la douleur vont influencer son interprétation des signes de
douleur. D’autre part, sa sensibilité à la douleur d’autrui et sa charge de travail vont influencer
son évaluation (Schiavenato & Craig, 2010). L’usage d’un instrument d’observation validé a
pour but d’atténuer les effets des facteurs liés à l’évaluateur.
24
L’interprétation des signes. L’interprétation des signes est influencée à la fois par
l’observation et par les caractéristiques personnelles de l’évaluateur. En effet, si l’évaluateur
estime que la personne n’est pas en mesure de percevoir de la douleur, il ne considérera pas
des changements de comportements comme des signes potentiels de douleur.
L’évaluation de la douleur. Le résultat du processus est l’évaluation de la douleur.
Ce modèle s’adapte facilement à la personne cérébrolésée non communicante aux
soins intensifs; car tout comme chez la personne démente, la sensation douloureuse et la
perception de la douleur vont être affectées par la lésion cérébrale (Apkarian, Bushnell,
Treede, & Zubieta, 2005). Une lésion dans une région sous-corticale ou corticale va affecter
la transmission du message nociceptif et modifier les réponses verbales, non verbales et
physiologiques. Au niveau méthodologique, l’usage d’un instrument d’évaluation de la
douleur guide à la fois l’observation et contribue à l’interprétation des signes externes de
douleur (Gelinas et al., 2008). Il faut cependant souligner que ce modèle a des limites : (a) il a
été développé pour expliquer les facteurs qui influencent l’évaluation de la douleur des
personnes démentes et faciliter leur étude, (b) il n’a pas été à notre connaissance testé
empiriquement.
Le cadre conceptuel de cette étude a présenté la perspective infirmière issue de la
mouvance du caring qui éclaire la présente étude. Le modèle conceptuel de Snow présente
les différents éléments qui influencent l’évaluation de la douleur chez une personne
cérébrolésée. Dans les sections suivantes, la recension des écrits va exposer l’état des
connaissances sur les principaux concepts illustrés dans le modèle de Snow et al. (2004) qui
sont pertinents au sujet de recherche.
25
Recension des écrits
Stimuli nociceptifs chez la personne cérébrolésée
Cette section présente les principaux stimuli nociceptifs qui sont susceptibles de
provoquer de la douleur chez les personnes cérébrolésées aux soins intensifs. Les causes de
douleur en lien avec les lésions cérébrales sont abordées, puis dans un deuxième temps les
causes de douleurs les plus fréquentes en milieu de soins intensifs.
Stimuli nociceptifs et lésion cérébrale
Le parenchyme cérébral n’a pas de terminaison nerveuse nociceptive et donc une
lésion de l’encéphale seule ne fait pas mal. Par contre, les méninges, notamment la duremère, les muscles rattachés aux os du crâne et le périoste sont sensibles aux stimuli
nociceptifs (Gottschalk & Yaster, 2009). La dure-mère est sensible aux stimulations
mécaniques (étirement, déchirure et compression) et chimiques (le sang ou l’inflammation).
Les autres structures sont richement innervées par des branches des nerfs trijumeau et facial,
ainsi que des branches des nerfs cervicaux de C1 à C3 (Marieb, 1999). Une élévation de la
pression intracrânienne est une source nociceptive (Mirski & Hemstreet, 2007). On peut donc
considérer que toute atteinte des structures autour du parenchyme cérébral est une source de
nociception susceptible de provoquer de la douleur.
Lors d’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), l’apparition de céphalées intenses
(les pires jamais vécues selon les dires des patients) et soudaines est l’un des signes
diagnostiques de cette pathologie (Ferro, Canhao, & Peralta, 2008). Elles sont probablement
dues à la masse sanguine qui provoque une déformation et une irritation locale des méninges.
26
Elles dureraient environ deux semaines après l’événement aigu (van Gijn, Kerr, & Rinkel,
2007). Les céphalées sont un symptôme aussi présent lors de traumatismes crâniens, car ces
derniers peuvent causer des lésions des tissus, des hémorragies et une inflammation qui sont
sources de nociceptions majeures (Rickels, 2009). Lors d’AVC, la douleur n’apparaît pas
toujours durant la phase aiguë. Seulement 12 à 40% des patients victimes d’un AVC
ischémique souffrent de céphalées durant les premières 72 heures et leur prévalence varie en
fonction de la localisation de la lésion (Diener, Katsavara, & Weimar, 2008; Lisabeth, Brown,
Hughes, Majersik, & Morgenstern, 2009). Par exemple, les lésions du tronc et les lésions
postérieures provoquent plus de céphalées. Lors d’une intervention chirurgicale
intracrânienne, la douleur rapportée par les patient est modérée, c’est-à-dire d’une intensité
variant entre 3 et 6 sur une échelle numérique allant de 0 à 10 (Gottschalk et al., 2007; Klimek
et al., 2006). La voie d’abord semble jouer un rôle : les patients avec un abord chirurgical
infratentoriel (postérieur) rapportent des intensités douloureuses supérieures à ceux qui ont
bénéficié d’un abord supratentoriel. Le mouvement augmente l’intensité des douleurs.
Certaines lésions cérébrales peuvent donner lieu à ce que l’on nomme des douleurs
centrales (IASP Task Force on Taxonomy, 1994). Environ 8% des patients post AVC
souffriraient de ce type de douleurs (Schott, 1996) qui classiquement apparaissent 1 à 12
mois après l’événement aigu (Wasner & Baron, 2008). Ce type de douleur est habituellement
dirigé dans le territoire des troubles sensitifs lié à l’AVC. Les mécanismes
physiopathologiques de ce phénomène ne sont actuellement pas bien connus, il semblerait
que des lésions corticales dans les territoires du faisceau spino-thalamique favoriseraient
l'apparition de douleur (Wasner & Baron, 2008).
27
On peut conclure que les lésions cérébrales sont une source de nociception et
peuvent générer de la douleur.
Stimuli nociceptifs et soins intensifs
En milieu de soins intensifs, la douleur est un phénomène fréquent avec une
prévalence pouvant atteindre 56% au repos et ceci malgré l’usage d’antalgique (Chanques et
al., 2007; Gelinas & Johnston, 2007). Quelque soit le problème de santé, les patients de soins
intensifs décrivent des douleurs évaluées comme modérées à sévères. La douleur est
présente même lorsqu’elle n’a pas de cause évidente comme un traumatisme ou une incision
chirurgicale (Chanques et al., 2007) et survient aussi bien au repos que lors des soins
(Arroyo-Novoa et al., 2008; Graf & Puntillo, 2003; Puntillo et al., 2001; Stanik-Hutt, Soeken,
Belcher, Fontaine, & Gift, 2001). Il est donc probable que les patients cérébrolésés aux soins
intensifs ont mal, même s’il n’existe pas d’études qui se soient spécifiquement intéressées à
la douleur de ces patients.
On peut considérer, de façon générale, la douleur en milieu de soins intensifs comme
liée à divers facteurs (Chanques et al., 2007; Payen & Chanques, 2008; Puntillo et al., 2004;
Sessler & Varney, 2008):
La maladie ou le traumatisme ayant motivé l’admission en milieu de soins intensifs
avec des lésions tissulaires (fractures, délabrements ou œdèmes des parties molles,
chirurgie abdominale ou thoracique,..) ou neuropathiques (lésions neurologiques
périphériques, médullaires ou thalamiques),
Les douleurs musculaires et articulaires liées à un état infectieux ou inflammatoire,
28
Les pathologies nosocomiales comme les escarres, les thrombophlébites ou les
pneumonies,
Les soins et traitements comme la ventilation artificielle, les cathéters, les drains, ou
le repositionnement,
Les comorbidités douloureuses du patient comme l’arthrose ou les lombalgies,
La personne du patient avec son expérience douloureuse antérieure et son contexte
socio culturel.
Les causes de douleur sont donc potentiellement nombreuses chez les patients de
soins intensifs présentant des lésions cérébrales. C’est pourquoi, il est important de pouvoir
évaluer correctement cette douleur pour pouvoir la soulager efficacement.
Afin de mieux cerner les facteurs liés aux personnes cérébrolésées dans les services
de soins intensifs et leurs spécificités, la prochaine section présente les caractéristiques
générales de cette population.
Personne cérébrolésée aux soins intensifs
Une personne est dite « cérébrolésée » lorsqu’elle a subi un dommage au tissu
cérébral, causé par une maladie ou un traumatisme (Bérubé, 1991). Dans la population des
patients aux soins intensifs adultes, ces personnes représentent un groupe avec des atteintes
cérébrales hétérogènes telles qu’un accident vasculaire cérébral hémorragique ou embolique,
un traumatisme crânien, une infection du système nerveux central comme une encéphalite ou
une méningite, un processus tumoral expansif ou encore les séquelles d’une anoxie cérébrale
(Bruder, Ravussin, & Bissonnette, 2007; Rincon & Mayer, 2007). L’atteinte à leur état de santé
peut provoquer des altérations de leur état de conscience et donc potentiellement des
29
troubles de la communication ne leur permettant pas de communiquer à propos de leur
douleur.
Les personnes cérébrolésées aux soins intensifs peuvent se classer en trois groupes.
Le premier groupe rassemble les patients dont l’état de conscience est sévèrement altéré et la
pression intracrânienne élevée. Ces patients nécessitent une surveillance rapprochée de leurs
paramètres vitaux, notamment de la perfusion cérébrale et de la pression intracrânienne à
l’aide d’un monitorage spécifique. Ils sont intubés et ventilés artificiellement (Blissitt, 2006;
Mirski & Hemstreet, 2007). Le traitement de ces patients dans la phase aiguë, les premières
deux semaines, a pour but de prévenir la survenue d’une lésion cérébrale secondaire due à
l’œdème, l’hypoxie ou l’élévation de la pression intracrânienne (Bruder et al., 2007). Il s’agit
d’optimiser l’équilibre entre le débit sanguin cérébral et le métabolisme, par une prévention et
un traitement des élévations de la pression intracrânienne (Beydon et al., 2005; Geeraerts &
Vigué, 2009; Sauder et al., 2008). Au niveau des soins, il faut limiter les impacts de sources
de stress comme les décharges de catécholamines, l’hyperthermie, l’agitation, la douleur ou
les traitements invasifs. Pour cela, ces patients bénéficient d’une analgo-sédation pouvant
induire un coma pharmacologique (Beydon et al., 2005; Mirski & Hemstreet, 2007).
Le deuxième groupe comprend des patients où la surveillance clinique rapprochée
domine. Chez ces personnes, on recherche à évaluer fréquemment l’état de conscience, la
présence d’une confusion aiguë et les signes de déficits focaux pour pourvoir dépister
rapidement toute détérioration de leur état de santé. L’analgo-sédation vise à améliorer le
confort du patient tout en maintenant un état d’éveil permettant une évaluation clinique
régulière (Beydon et al., 2005; Gottschalk & Yaster, 2009).
30
Le troisième groupe est constitué de patients qui ne sont plus dans la phase aiguë de
leur maladie cérébrale, mais toujours hospitalisés aux soins intensifs pour des complications
autres que neurologiques (Nyquist, Stevens, & Mirski, 2008). Il s’agit, par exemple, d’une
personne cérébrolésée qui a besoin d’une ventilation artificielle suite à une pneumonie.
Les personnes cérébrolésées non-communicantes peuvent se retrouver dans ces
trois groupes de patients et les répercussions de leur lésion cérébrale sur leur capacité à
communiquer à propos de leur douleur est variable (Bear, Connors, & Paradiso, 2007). Les
troubles de la communication peuvent être liés à une altération de l’état de conscience, à la
sédation ou à une aphasie (c’est-à-dire un trouble du langage).
Altération de l’état de conscience chez la personne cérébrolésée
Les lésions cérébrales peuvent provoquer une altération de l’état de conscience. Au
niveau clinique, l’état de conscience a deux composantes : (a) l’éveil, (b) la perception de soi
et de l’environnement (Stevens & Bhardwaj, 2006). Suite à une lésion cérébrale, la personne
peut évoluer du coma à la récupération en passant par plusieurs stades intermédiaires
(Schnakers, Perrin, et al., 2008 ; Stevens & Bhardwaj, 2006). Les divers stades sont illustrés
dans la Figure 4 et explicités ci-dessous.
Figure 4. Stade du coma selon Stevens & Bhardwaj (2006)
31
Coma. Le terme coma s’applique à un état transitoire caractérisé par une absence
totale d’éveil ou de perception pendant une durée supérieure à une heure (The Multi-Society
Task Force on PVS, 1994). Cet état est caractérisé par une absence complète d’éveil et de
perception de soi. Les patients comateux n’ouvrent pas les yeux, leur vocalisation est absente
ou limitée, l’activité motrice est absente ou anormale et par conséquent l’interaction avec
l’environnement inexistante. Le coma évolue vers une récupération de l’état de conscience
normal, un état de conscience minimale, un état végétatif ou la mort cérébrale (Stevens &
Bhardwaj, 2006).
Etat de conscience normal. L’état de conscience normal est caractérisé par des
comportements cohérents et dirigés avec des réponses adéquates aux ordres (Stevens &
Bhardwaj, 2006).
Etat de conscience minimale. L’état de conscience minimale est caractérisé par des
comportements incohérents, mais reproductibles et soutenus (Giacino et al., 2002). Les
patients sont capables de façon intermittente de suivre du regard un objet, de répondre à des
ordres simples et d’avoir des réponses émotionnelles (Stevens & Bhardwaj, 2006). Lors d’une
stimulation nociceptive, ils sont capables d’avoir une réponse dirigée, c’est-à-dire de porter le
membre non-stimulé vers le point de stimulation. Cet état peut être chronique ou transitoire et
évoluer vers une récupération de l’état de conscience normal.
Etat végétatif. Le terme état végétatif s’applique à des patients non conscients de leur
environnement ni d’eux-mêmes, et incapables d’interagir avec autrui (The Multi-Society Task
Force on PVS, 1994). Ils ne présentent pas de signes de réponses volontaires à des stimuli
visuels, auditifs, tactiles ou nociceptifs, ni de signes de compréhension du langage ou
d’expression, et son incontinent. Cet état se caractérise par la présence d’un cycle de veille-
32
sommeil. Les patients en état végétatif vont réagir à une stimulation nociceptive par des
mouvements de flexion ou des réponses stéréotypées, c’est-à-dire des mouvements réflexes
en flexion ou en extension. Cet état peut être chronique ou transitoire et évoluer vers un état
de conscience minimale.
Mort cérébrale. Le terme de mort cérébrale s’applique à des personnes qui ont
irrémédiablement lésé leur cerveau et leur tronc cérébral (Office fédéral de la santé publique,
2009). Cet état est caractérisé par une absence de conscience, une abolition des réflexes
crâniens et moteurs, ainsi qu’une absence de respiration spontanée. Il ne s’agit pas à
proprement parler d’un coma, mais les personnes en mort cérébrale ont un aspect qui fait
penser au coma (Stevens & Bhardwaj, 2006).
L’état de conscience d’un patient peut être déterminé par un examen neuro
comportemental. La personne cérébrolésée est soumise à une stimulation auditive, visuelle,
tactile ou nociceptive, afin de déterminer si sa réaction indique une perception consciente ou
simplement une activité réflexe (Schnakers & Zasler, 2007 ; Stevens & Bhardwaj., 2006). Les
réactions à un stimulus sont de quatre types:
1. une ouverture des yeux et une réponse aux ordres associée à une réponse
verbale cohérente lors d’une stimulation auditive et tactile.
2. une réponse dirigée lors d’une stimulation nociceptive cherchant à éloigner la
source de nociception,
3. une réponse en flexion lors d’une stimulation nociceptive,
4. une réponse stéréotypée ou une absence de réponse lors d’une stimulation
nociceptive
33
A l’heure actuelle, les réponses en flexion et les réponses stéréotypées à un stimulus
nociceptif ne sont pas considérées comme une perception consciente de la douleur (Giacino
et al., 2002). De plus, les grimaces, en l’absence de stimuli environnementaux, ne doivent pas
être considérées comme des signes indiquant une perception douloureuse (Schnakers &
Zasler, 2007). Toutefois, l’évaluation clinique de l’état de conscience est un exercice difficile,
car l’état de conscience des patients fluctue et les erreurs diagnostiques sont fréquentes
(Nijboer, van der Naalt, & ten Duis, 2010; Schnakers & Zasler, 2007).
En résumé, la population des patients cérébrolésés en milieu de soins intensifs est
hétérogène. Les lésions cérébrales peuvent avoir des causes diverses et les indications à une
hospitalisation en milieu de soins intensifs sont variées. Les altérations de l’état de conscience
affectent la capacité du patient à communiquer, ainsi que son comportement lors de stimulus
nociceptif et donc les signes de douleur. La présente étude s’intéressera aux personnes
cérébrolésées ne pouvant pas communiquer intentionnellement à propos de leur douleur
quelque soit la nature de la lésion cérébrale ou leurs motifs d’hospitalisation en milieu de
soins intensifs. Les patients en mort cérébrale ne seront pas pris en considération.
La section suivante présente des éléments du processus et de la physiologie de la
douleur pour permettre une meilleure compréhension de la complexité du phénomène chez la
personne cérébrolésée aux soins intensifs.
34
Perception de la douleur
La douleur est définie par l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP
Task Force on Taxonomy, 1994) comme « une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable liée à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite en des termes
évoquant une telle lésion. » (traduction Société française d’étude et de traitement de la
douleur, 2011). Il est précisé qu’il s’agit d’une expérience subjective et l’impossibilité de
communiquer verbalement ne supprime pas la possibilité d’éprouver de la douleur.
Il faut différencier la douleur de la nociception. La nociception se définit comme la
détection du stimulus et la transmission de l’information à propos de la présence et de la
qualité du stimulus du site de stimulation au cerveau (Henry & Hsiao, 2008). L’expérience
douloureuse implique une interprétation des signaux nociceptifs influencée par des éléments
structuraux, émotionnels et cognitifs (Henry & Hsiao, 2008; Tracey & Mantyh, 2007). La
douleur est donc une expérience plus large que la nociception.
Dans les sections suivantes, la théorie de la neuromatrice de la douleur est
présentée, ainsi qu’une explication des processus physiologiques liés à la douleur.
Théorie de la neuromatrice de la douleur
Le modèle de la neuromatrice de la douleur a été développé par Melzack (1999) pour
expliquer la douleur au niveau physiologique et expérientiel. Il s’agit d’un modèle
multidimensionnel de la douleur compatible avec le modèle d’évaluation de la douleur de
Snow et al. (2004). Selon le modèle de la neuromatrice de la douleur, la douleur est le produit
d’un réseau neuronal cérébral, nommé neuromatrice, qui est génétiquement déterminé et
modifié par l’expérience. Ce réseau est composé d’aires cérébrales situées dans le thalamus,
35
le cortex et le système limbique, reliées entre elles par des boucles neuronales (Melzack,
2005). L’expérience douloureuse va donc activer différentes régions du cerveau. Cette activité
va varier en fonction de différentes stimulations sensorielles nociceptives, de facteurs cognitifs
et émotionnels propres à l’individu. Toute l’information douloureuse en provenance du corps
est traitée par la neuromatrice. Il en résulte une perception de la douleur, une réaction
comportementale volontaire ou involontaire, ainsi qu’une régulation physiologique du stress
provoquée par la douleur avec une activation du système sympathique et endocrinien (voir la
figure 5).
Figure 5. Schéma des facteurs contributifs à la neuromatrice inspiré de Melzack (2001)
Le modèle de la neuromatrice comprend cinq dimensions: sensorielle, émotive,
cognitive, physiologique et comportementale. On ne retrouve pas dans le modèle de la
neuromatrice de définitions claires des diverses dimensions de la douleur. Une lecture
attentive de divers écrits a permis de dégager les définitions suivantes (Melzack, 1999, 2001;
Melzack & Katz, 2005). La dimension sensorielle a trait à la sensation douloureuse telle que:
36
son intensité, sa localisation et sa durée. La dimension émotionnelle a trait aux émotions et
aux ressentis qui accompagnent ou résultent de la douleur comme la peur et l’anxiété. La
dimension cognitive a trait aux pensées qui accompagnent ou résultent de la douleur comme
le souvenir des expériences antérieures, la signification donnée à l’expérience et l’attention
portée. La dimension comportementale a trait aux divers comportements volontaires ou non
qui sont concomitants à la perception douloureuse. Il s’agit à la fois de comportements
corporels, verbaux ou d’expressions faciales comme les grimaces. La dimension
physiologique a trait aux réactions neurovégétatives et endocriniennes liées au stress de
l’expérience douloureuse.
Le modèle de la neuromatrice est en cohérence avec les récentes découvertes issues
de l’imagerie cérébrale dans le domaine de la perception douloureuse et explique via les
processus neuronaux les différentes dimensions de la douleur (Maihöfner, 2008). Cette
théorie est donc tout à fait adaptée à la population des personnes cérébrolésées. De plus, elle
intègre le processus physiologique et expérientiel de la douleur présenté dans les sections
suivantes.
Processus physiologique de la douleur
Les paragraphes suivants exposent les mécanismes nociceptifs, les conductions
afférente et efférente de la perception douloureuse.
Voies afférentes de la nociception
Au niveau périphérique, il existe des neurones sensitifs spécialisés, nommés
nocicepteurs, qui détectent des stimuli mécaniques intenses, les températures extrêmes, une
hypoxie ou une exposition à un irritant chimique (Bear et al., 2007). Ces nocicepteurs sont
37
présents dans tous les tissus comme la peau ou les viscères, à l’exception de l’encéphale
(Bassbaum, Bushnell, & Devor, 2008). La stimulation nociceptive est transmise par des fibres
A myélinisées responsables de la douleur immédiate et des fibres C amyélinisées, plus
lentes, responsables de la douleur secondaire plus diffuse (Bear et al., 2007; Henry & Hsiao,
2008). L’activation de ces neurofibres, ainsi que les lésions tissulaires, provoquent une
libération de nombreuses substances chimiques engendrant une réaction inflammatoire locale
avec une hyperémie, une chaleur et un œdème dirigé. Ceci provoque un abaissement du
seuil de sensibilité des neurofibres A et C, avec l’apparition d’une hyperalgésie (Bassbaum
et al., 2008).
Les neurofibres de la nociception font des synapses avec des neurones de deuxième
ordre dans la corne postérieure de la substance grise de la moelle épinière (Tracey, 2008). A
ce niveau se situent des synapses avec des interneurones qui génèrent une activité motrice
réflexe de retrait. Le stimulus nociceptif emprunte plusieurs voies ascendantes : le tractus
spinothalamique, le tractus spinoparabrachial et le tractus spinomésencéphalique (voir la
Figure 6). Les différentes projections des tractus ascendants au niveau du thalamus et des
diverses aires cérébrales sont encore très débattues, mais de nombreux scientifiques
s’accordent sur le fait que le thalamus joue un rôle important dans la transmission de la
nociception (Apakarian et al.; 2005; Muller et al., 2007; Tracey, 2008).
Les fibres qui empruntent les voies ascendantes du tractus spinothalamique
aboutissent aux :
noyau ventral postéro-latéral du thalamus d’où partent des axones en direction des
cortex somatosensoriels primaire et secondaire situés dans le gyrus post-central, ce
38
qui contribue à la discrimination du site et la détermination de l’intensité de la
nociception.
noyaux intra-laminaires d’où partent des axones en direction du système limbique
siège des émotions (notamment la partie antérieure du cingulum) et du cortex
moteur.
noyau ventral latéral (dans sa partie postérieur) d’où partent des axones en direction
du cortex insulaire, ce qui contribuerait à la contextualisation des émotions
(Bassbaum et al., 2008; Tracey & Mantyh, 2007).
Les fibres nociceptives qui empruntent les voies ascendantes du tractus
spinoparabrachial, se projettent ensuite vers le pont, puis au niveau du système limbique vers
le corps amygdaloïde. Ce système serait impliqué dans la peur et la mémoire de la douleur,
ainsi que dans la réponse comportementale et du système nerveux autonome (Bassbaum et
al., 2008).
Le tractus spinomésencéphalique semble être impliqué dans la conduction des stimuli
nociceptifs au niveau du mésencéphale, plus précisément à la partie supérieure du colliculus
et de la substance grise périaqueducale. Ce système serait impliqué dans la modulation de la
douleur, notamment avec les réponses du système nerveux autonome et les réponses
comportementales (Bassbaum et al., 2008; Tracey & Mantyh, 2007).
39
Figure 6. Les structures afférentes, cérébrales et efférentes de la douleur selon Price (2000)
Cerveau et douleur
Le cerveau est le site d’analyse et d’intégration des messages afférents et le lieu
d’élaboration des messages efférents empruntant les voies descendantes. Dans une revue
systématique des études sur les résultats de l’imagerie cérébrale chez les humains,
Apakarian et collaborateurs (2005) ont identifié les régions corticales du cerveau considérées
comme étant les plus fréquemment activées lors d’une douleur aiguë (voir la Figure 6). Ces
zones comprennent :
les cortex somesthésiques primaire et secondaire qui permettent de discriminer la
localisation des stimuli et leur intensité correspondant ainsi à la dimension sensorielle
40
de la douleur. Ces aires sont liées à un tractus cortico limbique qui intègre les
informations somato sensitives avec des apports sensitifs, visuels et auditifs, la
mémoire et l’apprentissage. Ce tractus part de l’aire somesthésique primaire vers
l’aire pariétale postérieure, puis vers le cingulum et ensuite vers le corps
amygdaloïde, le rhino-cortex et l’hippocampe (Price, 2000),
le cortex insulaire (la partie antérieure du cingulum) fait partie du système limbique et
joue un rôle dans l’attention, la mémoire et l’intégration sensorielle. Elle correspond à
la dimension émotionnelle de la douleur.
le cortex préfrontal est le siège de la dimension cognitive de la douleur et serait
impliqué dans des variables comme la mémoire ou l’évaluation du stimulus. Il reçoit
des stimulations du cingulum et du corps amygdaloïde.
les cortex moteur et pré-moteur, dont l’activation semble inconstante selon les travaux
(Apakarian et al., 2005). Ils seraient impliqués dans la suppression des mouvements
ou dans des mouvements provoqués par la douleur.
D’autres zones peuvent être activées en fonction du contexte et des individus comme
les noyaux de la base, le cervelet ou des zones dans le cortex temporal. Les zones activées
lors d’une stimulation douloureuse semblent être différentes d’un individu à l’autre et c’est
pourquoi ce phénomène est parfois décrit comme « la signature cérébrale » (Melzack, 2005;
Tracey & Mantyh, 2007). Cette signature unique semble être le produit de nos gènes et de
notre histoire de la douleur.
41
Voies efférentes ou modulation de la douleur
Le terme voie efférente de la douleur fait référence aux influences inhibitrices ou
facilitatrices, issues du cortex cérébral et destinées au tronc cérébral, ainsi qu’à l’échelon
spinal (voir la Figure 6). La substance grise périaqueducale semble jouer un rôle majeur dans
la modulation de la douleur (Bear et al., 2007; Hadjipavlou, Dunckley, Behrens, & Tracey,
2006; Tracey & Mantyh, 2007) via les projections qu’elle reçoit du système limbique et du
cortex. Elle inhiberait ou augmenterait la perception de la douleur en fonction de l’intensité des
stimulations reçues. Dans des études de neuro-imageries, on a constaté une activation de
cette zone cérébrale lorsque le sujet est distrait, via une modulation du gyrus du cingulum,
(Bantick et al., 2002) ou lorsque le sujet a un sentiment de contrôle sur le stimulus
douloureux, via une modulation cognitive par le cortex préfrontal (Wiech et al., 2006). La
substance grise périaqueducale influence, quant à elle, les noyaux du raphé, situés au niveau
du tronc cérébral, qui eux modulent la transmission des informations nociceptives au niveau
de la corne dorsale de la moelle épinière (Hadjipavlou et al., 2006; Tracey & Mantyh, 2007).
Le thalamus est lui sous le contrôle du cortex pré-moteur, du cortex somesthésique, du cortex
cingulaire antérieur et de l’insula. Il régule la réaction au stress.
Physiologie de la douleur chez la personne cérébrolésée
Divers chercheurs ont étudié la perception douloureuse chez les personnes
présentant des altérations de l’état de conscience et il existe des controverses à ce propos. Il
semblerait que l’intégrité des tractus thalamo corticaux soit nécessaire à la perception
consciente de la douleur (Schnakers & Zasler, 2007). La perception consciente ne serait
possible que s’il existe une interaction entre le cortex préfrontal et la zone périaqueducale.
42
Concrètement, les travaux actuels démontrent qu’il faut différencier entre les patients en état
végétatif et les patients en état de conscience minimale (Boly et al., 2008).
Patients en état végétatif.
Ces
patients
ont
des
fonctions
de
l’hypothalamus et du tronc cérébral conservées, ainsi que certains réflexes. La réponse à un
stimulus nociceptif est stéréotypée, c’est-à-dire des mouvements réflexes en flexion ou
extension, ou en flexion non dirigée. Chez des patients en état végétatif depuis plus d’un
mois, la neuro-imagerie a montré une activation limitée du thalamus, du tronc et des aires
somesthésiques primaires lors d’une stimulation douloureuse (Laureys et al., 2002), ce qui
suggère une réaction à la nociception et non une perception de la douleur. Il n’y a pas
d’activation des aires associatives, la stimulation nociceptive semble activer le système
nerveux autonome. Les dimensions affectives et cognitives de la douleur sont donc absentes.
Ceci suggère que les processus cérébraux chez ces patients ne permettent une perception
consciente de la douleur (Schnakers et al., 2008).
Patient en état de conscience minimale. Chez ces patients, une étude descriptive
récente a mis en évidence une perception sensorielle et affective de la douleur (Boly et al.,
2008). Lors d’un stimulus nociceptif, ces patients activent les mêmes réseaux neuronaux que
des sujets sains, c’est-à-dire le thalamus, les aires somesthésiques primaires et secondaires,
le cortex insulaire et frontoparietal, ainsi que la zone antérieure du cingulum. Ils ont une
connexion corticocérébrale préservée. Il est donc probable qu’ils ont une perception de la
douleur préservée, même si elle est différente de celle des sujets sains.
Cette brève description démontre bien l’importance de distinguer les aires cérébrales
différentes concernées par la sensation nociceptive et par le processus neuronal complexe lié
à la perception de la douleur consciente. C’est pourquoi, une lésion cérébrale peut avoir des
incidences sur la perception et la réponse à la douleur.
43
Douleur et mémoire
Un des autres éléments à considérer dans la perception de la douleur lors de lésion
cérébrale est la mémorisation de la douleur, notamment lors d’altération de l’état de
conscience. La mémoire de la douleur est un phénomène complexe qui implique des
structures corticales et sous-corticales. Il faut en effet distinguer la mémoire explicite
consciente et la mémoire implicite plus automatique. La mémorisation explicite va concerner
les aires corticales somesthésiques primaire et secondaire, ainsi que le cortex insulaire
(Bassbaum et al., 2008). La mémorisation implicite va concerner le corps amygdaloïde,
l’hippocampe et la partie antérieure du cingulum (Apkarian, 2008). Le corps amygdaloïde
semble spécialement contribuer à la mémorisation émotionnelle de la douleur et de son
contexte. Lors de lésions corticales ou lors d’abolition de l’état de conscience lié à un
traitement sédatif, il est possible qu’il n’y ait pas de mémorisation explicite de la douleur, mais
uniquement une mémorisation sous-corticale implicite (Apkarian, 2008). Cette mémorisation
implicite pourrait favoriser la survenue ultérieure de douleurs chroniques et d’hyperalgésie
(Apkarian, 2008). C’est pourquoi, il est important de soulager la douleur même chez une
personne présentant des lésions cérébrales ou un état de conscience est altéré.
Après avoir décrit la physiologie de la douleur et sa perception en fonction de l’état de
conscience chez la personne cérébrolésée, la section suivante traite plus spécifiquement de
l’évaluation de la douleur.
44
L’évaluation de la douleur
Les sociétés savantes recommandent le recours à une auto-évaluation de la douleur
d’une personne malade dans la mesure où la douleur est une expérience subjective (Herr et
al., 2011; Sauder et al., 2008). Lorsque l’auto-évaluation est impossible, les soignants doivent
se baser sur des signes externes pour juger de la présence et de l’intensité de la douleur chez
les personnes non-communicantes. Comme explicité dans la théorie de la neuromatrice de la
douleur (Melzack, 2005), ces signes sont physiologiques en raison de l’activation du système
nerveux sympathique et endocrinien, ainsi que comportementaux avec des mimiques, des
sons, des mouvements volontaires ou non. Les recommandations des divers experts pour
l’évaluation de la douleur chez les personnes cérébrolésées non-communicantes aux soins
intensifs sont présentées ci-dessous, ainsi qu’une revue critique des divers instruments
d’évaluation de la douleur pour les patients de soins intensifs actuellement disponibles et leur
pertinence pour les personnes cérébrolésées.
Recommandations des experts sur l’évaluation de la douleur
Les recommandations des experts sont multiples et se situent à divers niveaux dans
le processus d’évaluation de la douleur. Ils s’accordent tous pour affirmer que la douleur doit
être évaluée régulièrement et tout spécialement lorsqu’il y a une modification du
comportement ou des soins potentiellement douloureux (Herr et al., 2011; Puntillo et al., 2009;
Sauder et al., 2008; Sessler & Varney, 2008). Ils préconisent le recours à une auto-évaluation
de la part de la personne malade dans la mesure où la douleur est une expérience subjective.
Cette auto-évaluation peut être réalisée à l’aide d’une échelle numérique, une échelle
descriptive, des gestes ou des réponses «oui » ou « non » à une question sur la douleur (Herr
45
et al., 2011; Puntillo et al., 2009; Sauder et al., 2008). Dans la mesure, où l’état de conscience
et de vigilance fluctuent au cours du temps chez les patients de soins intensifs, il est
recommandé de régulièrement solliciter une auto-évaluation (Herr et al., 2011).
Lorsque l’auto-évaluation n’est pas possible, l’utilisation d’instruments d’observation
comportementaux validés pour la population concernée est recommandée (Herr et al., 2011;
Puntillo et al., 2009; Schnakers & Zasler, 2007). Les instruments d’évaluation
comportementaux actuellement disponibles pourraient ne pas être adaptés aux personnes
cérébrolésées, dont les comportements diffèrent des autres patients de soins intensifs (Herr et
al., 2011). De plus divers travaux ont démontré que la corrélation entre une auto-évaluation et
une évaluation externe est faible, les évaluateurs externes tendent à sous-estimer l’intensité
de la douleur par rapport à l’auto-évaluation du patient (Gelinas, Harel, Fillion, Puntillo, &
Johnston, 2009; Keane, In press; Prkachin et al., 2007). Les instruments d’évaluation externes
ne permettent pas réellement de déterminer l’intensité de la douleur, mais essentiellement de
déterminer la présence de douleur et de guider le traitement (Gelinas, Harel, et al., 2009; Herr
et al., 2011). Parmi les indicateurs externes considérés, on retrouve des indicateurs
comportementaux et physiologiques. Pour les experts, les variations des paramètres
physiologiques sont à considérer comme des indices de douleur potentielle en association
avec d’autres indicateurs (Herr et al., 2011), car il s’agit de signes d’activation du système
nerveux sympathique en réaction à un stress. Ils ne sont pas spécifiques à la douleur, mais
parfois il s’agit des seuls signes de douleur présents (Li et al., 2009). D’autre part, l’absence
de modification des paramètres physiologiques ne doit pas être considérée comme un signe
d’absence de douleur et ceci est tout spécialement vrai lorsque la douleur se prolonge (Herr et
al., 2011). Chez les personnes cérébrolésées, il est recommandé d’associer l’évaluation de la
46
douleur à une évaluation neuro-comportementale permettant de déterminer la conscience de
la perception douloureuse (Schnakers & Zasler, 2007).
Certains experts suggèrent de solliciter l’évaluation des proches en raison de leur
connaissance du patient (Herr et al., 2011; Puntillo et al., 2009). Chez les patients
cérébrolésés en phase aiguë, les familles n’ont pas encore eu l’opportunité de s’adapter aux
comportements nouveaux de la personne malade et vivent un stress intense lié à la maladie
de leur proche (Agard & Harder, 2007; Paparrigopoulos et al., 2006). Il peut être donc s’avérer
difficile de les solliciter. Cependant dans une étude portant sur 171 patients adultes de soins
intensifs, Puntillo et al. (2012) ont retrouvé un coefficient intra classe (ICC) de 0,43 entre
l’auto-évaluation de l’intensité de la douleur et l’hétéro-évaluation par les proches, alors que la
concordance est moins importante entre les patients et les infirmières (ICC = 0,29). Ces
résultats suggèrent que l’évaluation de la douleur par les proches est plus fiable que celle des
infirmières lorsqu’elle est réalisée à l’aide d’une échelle numérique. Il n’existe toutefois pas de
comparaison entre les évaluations réalisées par les patients et les proches, et celles réalisées
à l’aide d’un instrument d’évaluation comportemental par les infirmières. Malgré cela
l’évaluation des proches doit être sollicitée, car elle peut offrir une autre vision de l’expérience
douloureuse vécue par le patient.
Lorsque les signes sont difficiles à interpréter, un test aux analgésiques est préconisé
(Herr et al., 2011; Puntillo et al., 2009). C’est l’observation des signes externes de douleur
potentielle avant et après le test aux antalgiques qui permet de déterminer la présence ou non
de douleur.
47
Pour terminer, la douleur doit être évaluée et réévaluée de façon régulière, ainsi que
documentée au cours du temps sur un support facilement accessible et de façon cohérente
(Herr et al., 2011).
En résumé, les points clefs recommandés par les experts dans l’évaluation de la
douleur chez les patients non communicants cérébrolésés de soins intensifs sont de:
1.
solliciter le patient de façon régulière pour une auto-évaluation en utilisant un
instrument d’observation validé et fiable pour cette population,
2.
utiliser un instrument d’évaluation comportementale validé et fiable pour cette
population, lorsque l’auto-évaluation n’est pas possible,
3.
associer les éléments d’un examen neuro-comportemental à l’évaluation de la
douleur pour les personnes cérébrolésées,
4.
solliciter une hétéro-évaluation de la part des proches,
5.
réaliser un test diagnostic de la réponse aux antalgiques, si les résultats de
l’évaluation ne sont pas concluants,
6.
évaluer et documenter régulièrement la douleur (Herr et al., 2011; Schnakers &
Zasler, 2007).
Ces recommandations mettent en lumière l’importance de disposer d’un instrument
d’évaluation de la douleur fiable et valide sur lequel les professionnels de la santé puissent
s’appuyer pour évaluer et soulager la douleur de la personne cérébrolésée. Le choix d’un
instrument d’évaluation de la douleur pour la pratique des soins va directement affecter la
qualité des soins, car les propriétés d’un instrument vont influencer la qualité de l’information
48
recueillie (Gelinas et al., 2008). L’usage d’un instrument favorise aussi une cohérence dans la
prise en soins des personnes, car il standardise la collecte et l’interprétation des informations,
ce qui est spécialement important dans un service de soins intensifs où les intervenants sont
multiples auprès du patient. C’est pourquoi la section suivante présente une revue critique des
instruments d’évaluation de la douleur disponible pour les personnes non-communicantes aux
soins intensifs, ainsi qu’une évaluation de leur pertinence pour les personnes cérébrolésées.
Cette revue a été en partie publiée en 2011 (Roulin, Goulet, & Ramelet, 2011) et elle est
reproduite ici avec l’aimable autorisation de la revue « Recherche en soins infirmiers »
(Appendice A).
49
Revue critique des instruments d’évaluation de la douleur pour les patients
non-communicants aux soins intensifs.
Le but de cette revue critique des instruments d’évaluation de la douleur est de
réaliser une synthèse et une évaluation critique de l’état des connaissances à propos des
instruments d’évaluation de la douleur pour les patients de soins intensifs, afin d’identifier
d’éventuels manques dans les connaissances qui devraient être investigués, notamment au
niveau de l’évaluation de la douleur des personnes cérébrolésées aux soins intensifs.
Méthode
Cette revue critique comporte plusieurs étapes, telles que décrites par
Carnwell & Daly (2001) : (a) l’énoncé clair du but de la revue des écrits (énoncé ci-dessus),
(b) la description de la méthode et de l’étendue de la recherche des écrits, (c) la synthèse et
l’évaluation des écrits retenus, (d) une discussion mettant en lumière les points faibles des
connaissances actuelles sur le sujet investigué.
La recherche bibliographique a été réalisée via une consultation des bases de
données de Pubmed (via Ovid search), CINAHL (via EBHOST) et Embase entre janvier 1999
et septembre 2010. Les mots clefs suivants ont été utilisés avec l’opérateur booléen OU: pain
assessment, nursing assessment, pain measurement, associés avec l’opérateur boléen ET à
critical care OU critical illness OU intensive care. Finalement ces mots clefs ont été associés
avec l’opérateur boléen ET aux termes brain injury OU brain dysfunction OU trauma OU
cognitive impairment. Une seconde recherche documentaire a été réalisée avec la fonction
« articles en lien » disponible dans les bases de données. Finalement, la liste des références
de chaque article retenu a été parcourue pour en retirer les études pertinentes. Les critères de
50
sélection étaient au nombre de cinq: (a) des instruments développés pour des patients
incapables de communiquer verbalement ou avec des altérations de l’état de conscience, (b)
des instruments développés pour des patients aux soins intensifs, (c) des instruments utilisés
chez les adultes, (d) des instruments publiés en français ou anglais, (e) des instruments pour
lesquels des mesures psychométriques ont été réalisées. La pertinence des études pour cette
revue critique des écrits a été évaluée dans un premier temps sur la base des informations
contenues dans le résumé. Les articles éligibles ont été analysés dans leur intégralité.
Une version modifiée du guide d’analyse critique et de la grille développées par Herr
et al. (2006; 2008) pour l’évaluation des instruments d’observation comportementale de la
douleur chez les personnes démentes non communicantes a été utilisée pour extraire les
données, ainsi que pour évaluer de façon méthodique les instruments retenus. Cette
évaluation est basée sur la théorie classique de la mesure et comporte cinq critères : la
conceptualisation, la population cible, la faisabilité et l’utilité clinique, la fiabilité et la validité.
Les divers critères sont présentés ci-dessous et dans le tableau 1.
Critères d’analyse critique selon Herr et collaborateurs.
Critère 1. Conceptualisation. Le premier critère, la conceptualisation, comporte quatre
indicateurs de qualité: le but de l’instrument, la base conceptuelle, le processus de
développement et la validation de contenu. L’indicateur de qualité lié au but de l’instrument
examine l’énoncé du but de l’instrument et son adéquation à la population considérée.
La base conceptuelle d’un instrument comprend la définition théorique du construit à
mesurer (la douleur chez des personnes cérébrolésées), ainsi que la définition opérationnelle
qui en découle (Waltz, Strickland, & Lenz, 2010). La définition théorique permet de préciser la
signification du construit et d’identifier les dimensions qui le caractérisent (Fortin, 2010). Elle
51
guide son opérationnalisation, c’est-à-dire comment le construit sera mesuré, et le choix des
énoncés. Par exemple, si l’on considère que la douleur est le produit d’une expérience
sensorielle et émotionnelle (IASP Task Force on Taxonomy, 1994), alors les dimensions
sensorielle et émotionnelle devront se refléter dans les énoncés. De fait, il s’agit d’évaluer si le
construit mesuré par l’instrument est défini de façon claire et précise, si l’objectif de
l’instrument et le contexte d’utilisation sont explicites.
L’indicateur de processus de développement de l’instrument considère la méthode
utilisée pour la génération des énoncés. Il existe diverses méthodes qui peuvent être utilisées
séparément ou en association: la revue des écrits théoriques et empiriques, une recension
des énoncés considérés dans des instruments de mesure, la consultation d’experts du
domaine, l’observation directe et la recherche (Streiner & Norman, 2008). Concrètement, il
s’agit de s’assurer que le processus de développement est décrit et adapté.
L’indicateur de validité de contenu évalue les énoncés pour leur clarté, pertinence et
représentativité du construit mesuré (Fortin, 2010; Waltz et al., 2010). Cet indicateur fait partie
du développement conceptuel d’un instrument, car il est lié à la définition théorique et aux
énoncés choisis. Il diffère des autres processus de validation (validation de critères et
validation de construit), car il ne se base pas sur les résultats obtenus avec l’instrument, mais
sur une évaluation des divers énoncés (Streiner & Norman, 2008). Le contenu d’un instrument
se valide par une consultation d’un groupe d’experts, ou d’utilisateurs potentiels (Waltz et al.,
2010). Cela peut se réaliser de façon très structurée avec un questionnaire où chaque expert
est invité à évaluer chaque énoncé et l’instrument dans son ensemble sur une échelle de type
Likert (Lynn, 1986; Waltz et al., 2010). La concordance des réponses entre les experts est
ensuite mesurée. Diverses statistiques peuvent être utilisées pour déterminer la validité de
52
l’ensemble de l’instrument: l’Index de Validité de Contenu [IVC] ou un coefficient alpha (Herr
et al., 2008). Les critères d’évaluation de la validité de contenu portent non seulement sur la
méthode utilisée et les tests statistiques réalisés, mais aussi sur le nombre et les qualifications
des experts consultés par rapport au thème étudié. On admet qu’il faut un minimum de cinq
experts, mais qu’une vingtaine ou plus est préférable (Beckstead, 2009; Streiner & Norman,
2008). Finalement, il faut considérer l’adéquation des énoncés à la population considérée.
Dans cette revue critique, il s’agit de l’adéquation des énoncés de l’instrument considéré à
l’évaluation de la douleur des personnes cérébrolésées non communicantes aux soins
intensifs.
Critère 2. Population cible. Ce critère fait référence à la population étudiée et à ses
caractéristiques. Il comprend deux indicateurs de qualité: la taille et la composition de
l’échantillon. Il s’agit de s’assurer que le nombre de sujets est suffisant pour les tests
statistiques réalisés. Herr et al. (2008) ont défini empiriquement la taille minimale d’un
échantillon à cinq sujets par catégorie d’indicateurs. L’échantillon choisi doit être représentatif
de la population considérée et ses caractéristiques. Pour cette critique, il s’agit des personnes
cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs.
53
Tableau 1.
Grille d’évaluation des instruments de mesure de la douleur pour les personnes cérébrolésées
non communicantes aux soins intensifs a
Critères
Définition
Conceptualisation La conceptualisation
considère le but, la base
conceptuelle de
l’instrument, son
processus de
développement et la
validation de contenu
(Herr et al., 2006).
Indicateurs
But : le but de l’instrument est défini et adapté
aux personnes cérébrolésées non
communicantes aux soins intensifs.
Base conceptuelle : le construit de la douleur
est défini et il n’y a pas de confusion avec
d’autres construits.
Le processus de développement : la méthode
de génération des énoncés est décrite, fait
référence aux indicateurs identifiés dans la
littérature, représente le domaine de la
douleur.
La validation de contenu : la méthode
d’évaluation de contenu est décrite, l’outil a
été évalué par un groupe d’expert
indépendant avec une expertise dans le
domaine de la douleur des personnes
cérébrolésées aux soins intensifs [minimum
cinq experts, (Streiner & Norman, 2008)]
Les résultats de la validité de contenu sont
dans des valeurs acceptables.
La population
cible
La population cible est
les personnes pour
lesquelles l’instrument a
été développé et testé,
soit leurs
caractéristiques et leurs
nombres (Herr et al.,
2006)
Note. aInspiré de Herr et al. (2006)
La population cible est des patients non
communicants cérébrolésés aux soins
intensifs
Les caractéristiques de l’échantillon sont
décrites.
La taille de l’échantillon est suffisante pour
tester l’outil et les tests statistiques réalisés
(règle empirique de 5 sujets par indicateurs).
54
Tableau 1
Grille d’évaluation des instruments de mesure de la douleur pour les personnes cérébrolésées
non communicantes aux soins intensifs (suite)
Critères
Définition
Indicateurs
Faisabilité
et utilité
clinique
La faisabilité est la facilité
d’utilisation de l’instrument
en clinique (Duhn &
Medves, 2004).
La méthode d’administration est décrite.
La méthode de cotation est décrite.
Le format est constant entre les indicateurs.
Le temps nécessaire pour la mesure et le temps
de formation, les habilités requises sont décrits.
L’instrument existe en français.
L’interprétation des résultats est claire et il y a
des normes pour interpréter les cotations.
L’utilité clinique est évaluée par les utilisateurs.
L’utilité clinique est l’utilité
des résultats en clinique
(Duhn & Medves, 2004)
Fiabilité
La fiabilité est la
consistance ou la
cohérence d’une mesure en
différentes occasions
(Streiner & Norman, 2008)
La cohérence interne est la
mesure de l’homogénéité
des énoncés (Waltz et al.,
2010).
La cohérence interne : la méthode de test de la
fiabilité est appropriée pour les données :
Cronbach alpha pour les variables continues ou
ordonnées, Kuder-Richardson pour les variables
catégorielles (Streiner & Norman, 2008).
Les valeurs du coefficient de corrélation sont
acceptables : 0,7 à 0,8 (Streiner & Norman,
2008).
La fiabilité inter-juges est la
mesure de la concordance
des résultats entre plusieurs
évaluateurs (Streiner &
Norman, 2008).
La fiabilité inter-juges : La mesure est appropriée
pour le type de données avec un coefficient
intraclasse (> 0,8) pour les données continues et
un coefficient kappa >0,6 pour les données
catégorielles (Streiner & Norman, 2008).
La fiabilité intra-juges est la
mesure de la constance des
résultats en déterminant la
concordance des résultats
entre des mesures répétées
(Streiner & Norman, 2008).
La fiabilité intra-juges ou le test-retest est une
mesure peu pertinente en soins intensifs en
raison de la rapide modification de la condition
clinique des patients.
55
Tableau 1
Grille d’évaluation des instruments de mesure de la douleur pour les personnes cérébrolésées
non communicantes aux soins intensifs (suite)
Critères
Définition
Indicateurs
Validité
Le processus de validation
cherche à vérifier si
l’instrument mesure le
concept qu’il doit mesurer
(Streiner & Norman, 2008).
Plusieurs méthodes de validation sont réalisées.
Les mesures de référence pour la comparaison
sont valables pour la population.
Suffisamment de détails sont fournis sur la
méthode utilisée.
La technique d’analyses est appropriée aux
données et au type de validité vérifiée.
Critère 3. Faisabilité et utilité clinique. Ce critère s’intéresse à l’aspect pratique de
l’utilisation de l’instrument, c’est-à-dire sa faisabilité et son utilité clinique. La faisabilité
consiste en la facilité avec laquelle l’instrument peut être utilisé en clinique (Duhn & Medves,
2004). Il s’agit des modalités d’administration et du format d’administration, de la cotation des
énoncés, de l’interprétation de la cotation obtenue, du temps de formation nécessaire pour le
personnel, du temps nécessaire pour administrer l’instrument, ainsi que de la langue dans
laquelle une version validée de l’instrument existe (Duhn & Medves, 2004; Herr et al., 2008).
L’utilité clinique est l’acceptation de l’instrument par ces utilisateurs et l’utilité des résultats
obtenus dans le contexte clinique (Duhn & Medves, 2004), ainsi que la présence de normes
pour interpréter les cotations.
Il existe autour des concepts d’utilité clinique et de faisabilité des conceptions
différentes entre les auteurs. Pour certains, utilité clinique et faisabilité sont un seul concept
(Stevens & Gibbins, 2002 ; Voepel-Lewis et al., 2008) , pour d’autre l’utilité clinique fait partie
de la validité (Streiner & Norman, 2008). Au niveau opérationnel, l’utilité clinique et la
56
faisabilité sont évalués via une démarche consultative auprès des utilisateurs (Streiner &
Norman, 2008; Voepel-Lewis et al., 2008).
Critère 4. Fiabilité. Le critère de fiabilité peut être défini comme la cohérence et la
stabilité des mesures réalisées avec l’instrument (Fortin, 2010). Pour être fiable, une mesure
doit donner des résultats reproductibles. Les indicateurs pour ce critère sont la cohérence
interne et la fiabilité intra et inter-juges. La cohérence interne correspond au lien effectif qu’il y
a entre tous les énoncés ou entre énoncés mesurant une même dimension pour les
instruments multidimensionnels (Streiner & Norman, 2008). On mesure l’inter-corrélation par
le coefficient alpha de Cronbach pour les variables continues ou ordonnées et on réalise une
analyse de Kuder-Richardson lorsque les variables sont dichotomisées (Streiner & Norman,
2008). Le coefficient de corrélation devrait se situer entre 0.7 et 0.8; un coefficient supérieur à
0,9 signifie que plusieurs énoncés sont redondants (Streiner & Norman, 2008).
La fiabilité inter-juges correspond à la concordance des résultats entre deux
observateurs indépendants (Waltz et al., 2010). Il s’agit d’un élément important, car dans un
service de soins intensifs, un instrument est utilisé par de nombreux soignants. Les tests
statistiques habituellement utilisés sont le coefficient kappa de Cohen pour les données
catégorielles (valeur idéale supérieur à 0,6) et le coefficient de corrélation intra-classe (ICC)
pour les données continues, avec une valeur idéale égale ou supérieure à 0,8 (Streiner &
Norman, 2008).
La fiabilité intra-juges, parfois nommée fiabilité test-retest, correspond à la stabilité
entre deux mesures réalisées avec l’instrument à deux moments différents et effectuée par le
même observateur (Waltz et al., 2010). Cette mesure est peu pertinente pour des instruments
57
destinés aux personnes hospitalisées aux soins intensifs, car la douleur est susceptible de
varier rapidement en fonction de leur état clinique.
Critère 5 : Validité. La validation est un processus qui cherche à déterminer si un
instrument mesure ce qu’il est censé mesurer, compte tenu de l’utilisation faite par les
chercheurs (Fortin, 2010). Dans le cadre de l’évaluation de la douleur, le processus de
validation d’un instrument cherche à déterminer si l’instrument mesure réellement la douleur
et pas un autre construit. Actuellement, on considère la validité comme un concept unique et
le processus de validation d’un instrument s’appuie sur plusieurs méthodes avec des
hypothèses différentes qui cherchent à déterminer si les résultats obtenus avec l’instrument
sont valides pour la population et le contexte considéré (Streiner & Norman, 2008).
Classiquement, il est fait référence à trois processus de validation: la validation de contenu
(dans la phase de conceptualisation), la validation de critères et la validation de construit
(Fortin, 2010; Streiner & Norman, 2008; Waltz et al., 2010). Ces divers processus sont
explicités ci-dessous.
La validation de critères correspond à la corrélation entre un instrument de mesure et
un autre instrument, idéalement la mesure de référence pour le phénomène considéré
(Streiner & Norman, 2008). On distingue deux processus de validation de critères: la
validation prédictive et la validation concomitante. La validité prédictive correspond à la
capacité de l’instrument de prédire certains critères qui seront disponibles ultérieurement
(Streiner & Norman, 2008). Par exemple, l’évaluation de la mesure de la douleur réalisée à
l’aide d’un instrument d’évaluation comportementale permet-elle de prédire les besoins en
antalgique dans les heures suivantes? Cette mesure est peu pertinente pour les personnes
non-communicantes aux soins intensifs, car leur état clinique est instable et de nombreux
58
facteurs vont l’influencer. La validation concomitante évalue la concordance de la mesure
entre l’instrument et la mesure de référence du construit réalisée simultanément (Fortin,
2010). Dans le cadre de l’évaluation de la douleur, il s’agit de la corrélation entre le score
obtenu avec l’instrument de mesure de la douleur et l’auto-évaluation du patient. Lorsque
l’état clinique du patient ne permet pas une auto-évaluation, on peut considérer une
population de patients avec des problèmes de santé similaires capables de fournir une autoévaluation (Gelinas et al., 2008). Un coefficient de corrélation supérieur à 0,7 est considéré
comme adéquat (Streiner & Norman, 2008).
La validation de construit cherche à déterminer si l’instrument mesure le construit
théoriquement défini (Fortin, 2010). Il s’agit d’une évaluation à la fois de la théorie et de
l’instrument de mesure. La validation de construit comprend divers processus : la validation
conceptuelle, la méthode des groupes de contraste, la validation divergente et la validation
convergente. La validation conceptuelle par l’analyse factorielle est une méthode qui permet
de retenir des énoncés fortement liés entre eux et de déterminer si les énoncés d’un
instrument mesurent le même construit (Fortin, 2010). Ce type d’analyse nécessite un large
échantillon de sujets, soit 10-12 sujets par énoncés (De Vellis, 2003). La méthode des
groupes connus correspond à la capacité de l’instrument à distinguer entre des groupes qui
devraient a priori obtenir des scores différents avec une même échelle de mesure (Fortin,
2010). Pour un instrument d’évaluation de la douleur, il s’agira par exemple de mesurer avec
l’instrument la douleur chez des personnes en phase post-opératoire et chez des personnes
qui n’ont à priori pas de causes de douleur. On teste l’hypothèse que les personnes en phase
post-opératoire auront un score de douleur plus élevé que les personnes de l’autre groupe.
59
La validation divergente (aussi appelée validation discriminante) correspond à la
capacité de l’instrument à mesurer le construit étudié et à le différencier d’autres construits
(Fortin, 2010) ou à comparer un même groupe de patients dans deux situations différentes
[événement douloureux versus événement non-douloureux] (Gelinas et al., 2008). Par
exemple, dans l’étude de Gelinas et al. (2006), la validité divergente a été testée en évaluant
la douleur à l’aide de l’instrument à tester lors d’un geste nociceptif (une rotation latérale) et
lors d’un geste non nociceptif (le repos ou la mesure de la pression artérielle).
La validation convergente vérifie la similitude entre différentes mesures du même
construit avec des instruments différents (Aubin, Giguere, Hadjistavropoulos, & Verreault,
2007; Fortin, 2010). Dans l’évaluation de la douleur, il s’agit de vérifier si différents
instruments mesurant la douleur sont corrélés entre eux. Idéalement les mesures devraient
être aussi différentes que possibles (Streiner & Norman, 2008). C’est-à-dire que l’on vérifiera
de préférence si un instrument d’observation comportementale de la douleur est corrélé avec
une évaluation numérique au lieu de tester sa corrélation avec un autre instrument
d’observation comportementale. Un coefficient de corrélation supérieur à 0,7 est considéré
comme une « forte » association (Waltz et al., 2010).
La grille d’analyse des instruments de mesure (Herr et al., 2008) permet de pondérer
chacun des critères considérer de 0 à 3, où 3 correspond à un niveau de preuve élevé, 2
correspond à des preuves disponibles devant encore être testées, 1 correspond à des
preuves insuffisantes et 0 à une absence de preuves. La cotation s’étend donc de 0 à 15
points.
60
Résultats
Un total de 196 résumés a été examiné pour évaluer leur pertinence en lien avec le
sujet de cette revue critique des écrits. Cette recherche, détaillée dans la figure 6, a permis
d’identifier 25 articles remplissant les critères d’inclusion et décrivant huit instruments
d’évaluation de la douleur pour les patients adultes non communicants aux soins intensifs.
Les instruments sont décrits ci-dessous avec leurs indicateurs de la douleur (tableau 2).
L’analyse de chaque instrument, ainsi que leur cotation se trouve dans le tableau 3.
Pain Assessment and Intervention Notation.
Le Pain Assessment and Intervention Notation [PAIN]. (L’Evaluation de la douleur et
la documentation de l’intervention, traduction libre) a été développé pour permettre la
documentation des données dans le cadre d’un travail de recherche sur la douleur en soins
intensifs (Puntillo et al., 1997). Il s’agit d’un guide destiné à assister les infirmières dans la
gestion de la douleur. Il comprend trois étapes : l’évaluation de la douleur, l’évaluation des
problèmes potentiels liés à l’administration d’un antalgique et la décision de traitement.
L’étape « évaluation de la douleur » contient trois catégories comportementales avec 12
énoncés et une catégorie physiologique avec 8 énoncés. Aucune cotation numérique n’est
associée aux énoncés. L’instrument a été développé par une démarche consultative auprès
d’experts, mais il n’y a pas eu de validation de contenu formelle par des experts
61
Figure 7. Cheminement de la recension des écrits sur les instruments d’évaluation de la
douleur disponibles pour les personnes non-communicantes aux soins intensifs
indépendants. Dans une étude récente, réalisée par les mêmes auteurs, d’autres énoncés
comportementaux ont été identifiés (Puntillo et al., 2004) ce qui suggère que le contenu de cet
instrument reste à valider. Finalement, cet instrument a été jugé trop long et trop complexe
pour un usage courant en clinique (Puntillo, Stannard, Miaskowski, Kehrle, & Gleeson, 2002).
62
Une cotation de 4/15 est attribuée à cet instrument essentiellement, parce qu’un
travail conséquent a été réalisé pour sa conception. Il a cependant été testé uniquement
auprès de patients post-chirurgicaux conscients, capables d’auto-évaluer leur douleur et les
personnes cérébrolésées ont été exclues du collectif. Cet instrument a aussi été jugé comme
complexe, sa fiabilité n’a pas été vérifiée et le processus de validation est insuffisant.
Nonverbal Pain Assessment Tool.
Le Nonverbal Pain Assessment Tool [NPAT] (Instrument d’évaluation non verbal de la
douleur, traduction libre) a été développé en plusieurs étapes par une équipe américaine pour
les personnes non communicantes en soins intensifs (Klein, Dumpe, Katz, & Bena, 2010). La
dernière version de cet instrument a été étudiée dans un groupe de 60 patients en postopératoire et sa fiabilité inter juges évaluées lors de 39 mesures. Cet instrument comporte
quatre catégories comportementales et existe en deux versions : une version pour les
personnes incapables d’expression verbale et une version pour les personnes vocales.
Aucune cotation numérique n’est associée aux énoncés. Il a été développé suite à une revue
des écrits et trois experts ont été consultés. Sa faisabilité et son utilité clinique n’ont pas été
formellement testées pour son usage en clinique.
63
Tableau 2.
Description des instruments d’évaluation de la douleur
Instruments
PAIN (Puntillo et
al., 2002)
Catégorie
Catégorie
physiologique comportementale
Catégorie
Cotation
FC
Expressions du visage
TA
Mouvement/activité
Pas de
mention
Pas de cotation
numérique
FR
Posture
Expressions du visage
Cris/pleurs
Mouvements/activité
Gémissement
Cotation de 0 à
10
Verbale
Transpiration
Pâleur
NPAT (Klein et
al., 2010)
Pas de
mention
Palier variable
de 0 à 2 ou 0 à 3
Posture
Emotions
PBAT (Puntillo et
al., 2004)
FLACC (Merkel,
Voepel-Lewis,
Shayevitz, &
Malviya, 1997)
Pas de
mention
Pas de
mention
Expressions du visage
Cris/pleurs
Mouvements/activités
Gémissement
Posture
Plaintes
Expressions du visage
Cris/pleurs
Mouvements/activité
Expressions du visage
Vocalisation
Mouvement/activité
Gémissement
Réponse visuelle
Cotation de 0 à
10
Palier de 0 à 2
par catégorie
Posture
Consolabilité
Nociception
Pas de
Coma Scale
mention
(Schnakers,
Chatelle,
Vanhaudenhuyse,
et al., 2010)
Note.
FC = Fréquence cardiaque
TA = Tension artérielle
Pas de cotation
numérique
Cotation de 0 à
12
Palier de 0 à 3
par catégorie
FR = Fréquence respiratoire
SpO2 = saturation en oxygène
64
Tableau 2
Description des instruments d’évaluation de la douleur (suite)
Instruments
Catégorie
Catégorie
physiologique comportementale
Catégorie
NVPS (Kabes,
Graves, & Norris,
2009; Odhner,
Wegman,
Freeland,
Steinmetz, &
Ingersoll, 2003)
TA
Expressions du visage
FC
Mouvement/activité
Pas de
mention
Dilatation
pupilles
Posture
BPS (Chanques
et al., 2009;
Payen et al.,
2001)
Pas de
mention
CPOT (Gelinas,
Fillion, Puntillo,
Viens, & Fortier,
2006)
Pas de
mention
Diaphorèse
Cotation
Verbale
Cotation de 0 à
12
Palier de 0 à 3
par catégorie
Tolérance à la
ventilation mécanique
SpO2
Expressions du visage
Gémissement
Mouvements/activité
Hurlements
Palier de 1 à 4
par catégorie
Tolérance à la
ventilation mécanique
Expressions du visage
Gémissement
Mouvements/activité
Pleurs
Posture
Tolérance à la
ventilation mécanique
Note.
FC = Fréquence cardiaque
TA = Tension artérielle
Cotation de 3 à
12
Cotation de 0 à
8
Palier de 0 à 2
par catégories
FR = Fréquence respiratoire
SpO2 = saturation en oxygène
Une cotation de 5/15 est attribuée à cet instrument. En effet, cet instrument est en
voie de développement et les mesures psychométriques disponibles sont incomplètes. Il a
uniquement été utilisé dans un contexte de recherche et aucun patient cérébrolésé n’a été
inclus dans le collectif étudié. Il n’existe qu’en langue anglaise.
65
Pain Behavioral Assessment Tool.
Le
Pain
Behavioral
Assessment
Tool
[PBAT]
(Instrument
d’évaluation
comportementale de la douleur, traduction libre) a été développé pour le projet Thunder II qui
a évalué la douleur liée à six procédures courantes chez 5957 patients de soins intensifs
capables d’auto-évaluer leur douleur (Puntillo et al., 2004). Cet instrument comprend trois
catégories comportementales et un total de 38 énoncés. Aucune cotation numérique n’est
associée aux énoncés. Cet instrument a été adapté du PAIN décrit ci-dessus et d’un
instrument d’évaluation de la douleur destiné aux enfants : l’échelle CHEOPS (Mc Grath et al.,
1985). Le contenu de cet instrument a été évalué auprès de dix experts et un pré-test a porté
sur dix patients. Sa faisabilité et son utilité clinique n’ont pas été formellement testées pour
son usage en clinique.
Une cotation de 6/15 est attribuée à cet instrument essentiellement car il a été étudié
dans un large échantillon et parce qu’un travail conséquent a été réalisé pour déterminer sa
validité concomitante avec l’auto-évaluation du patient. Il a cependant été testé uniquement
auprès de patients capables de fournir une auto-évaluation de leur douleur et les personnes
cérébrolésées ont été exclues du collectif. Cet instrument a été utilisé dans un contexte de
recherche et sa fiabilité doit être vérifiée. Cet instrument a aussi été jugé comme complexe, sa
fiabilité n’a pas été vérifiée et le processus de validation est insuffisant.
Echelle FLACC.
L’Echelle FLACC, acronyme pour Face Legs Activity Cry et Consolability, est une
échelle qui a été développée pour évaluer la douleur post-opératoire chez des enfants de 2
mois à 7 ans (Manworren & Hynan, 2003; Merkel et al., 1997; Willis, Merkel, Voepel-Lewis, &
66
Malviya, 2003). Elle est aussi validée pour un usage chez des enfants jusqu’à 18 ans avec un
handicap cognitif (Malviya, Voepel-Lewis, Burke, Merkel, & Tait, 2006; Voepel-Lewis, Merkel,
Tait, Trzcinka, & Malviya, 2002) et pour la douleur aiguë liée aux procédures jugées
douloureuses (Nilsson, Finnstrom, & Kokinsky, 2008). Dernièrement cet instrument a été
étudié auprès d’une population adulte de soins intensifs, dont des personnes cérébrolésées
(Voepel-Lewis, Zanotti, Dammeyer, & Merkel, 2010). Il comprend cinq catégories
comportementales avec chacune trois énoncés. Une traduction française est disponible
(Pediadol, 2010). Sa faisabilité et son utilité clinique ont été formellement testées pour son
usage chez des enfants, mais cette évaluation n’a pas été conduite pour un usage auprès des
adultes (Voepel-Lewis et al., 2008).
Une cotation de 7/15 est attribuée à cet instrument. La pertinence des catégories de
cris et consolabilité (traduction Pédiadol) peut être questionnée pour un usage chez les
adultes. Il n’y a pas d’énoncés spécifiques aux personnes cérébrolésées. De plus, le
processus de développement est peu décrit par les auteurs et le nombre de sujets adultes
étudiés insuffisant pour une mesure de la validité conceptuelle.
Nociception Coma Scale.
La Nociception Coma Scale (L’Echelle de nociception des comas, traduction libre) est
destinée à évaluer la nociception des patients non-communicants cérébrolésés en phase
aiguë et aux soins intensifs (Chatelle et al., 2008; Schnakers, Chatelle, Vanhaudenhuyse, et
al., 2010; Schnakers, Chatelle, Majerus, et al., 2010). La nociception est définie comme un
dommage réel ou potentiel transmis et codé par des nocicepteurs (International Association
for the Study of Pain (IASP), 1994). Cet instrument associe une observation neuro
67
comportementale à une observation des signes de douleur lors d’un stimulus nociceptif. Il
comporte trois catégories comportementales et une catégorie vocale. La réponse à la
nociception est testée en appliquant un stimulus nociceptif standardisé consistant en une
pression au niveau du lit de l’ongle du majeur. Cet instrument a été conçu après une revue
des écrits et des travaux de neuro-imageries sur la douleur chez des patients comateux
(Schnakers, Chatelle, Vanhaudenhuyse, et al., 2010).
Une cotation de 7/15 est attribuée à cet instrument. En effet, cet instrument est
spécifiquement destiné aux personnes cérébrolésées, mais son objectif semble être
l’évaluation de la capacité de la personne cérébrolésée à percevoir la douleur et non une
évaluation des comportements douloureux. Les autres limites sont la catégorie de la réponse
verbale laquelle est inadaptée pour les patients intubés, une absence de test de sa cohérence
interne, ainsi que l’absence d’investigation concernant sa faisabilité et son utilité clinique. A
l’heure actuelle, les propriétés psychométriques sont insuffisantes pour un usage en clinique.
Nonverbal Pain Scale
L’échelle Nonverbal Pain Scale [NVPS] (Echelle de la douleur non-verbale, traduction
libre) a été conçue par une équipe d’infirmières pour évaluer la douleur de patients noncommunicants (Odhner et al., 2003). Deux études ont été publiées (Kabes et al., 2009;
Odhner et al., 2003) avec des versions légèrement différentes de cet instrument. Il se
compose de deux catégories physiologiques et de trois catégories comportementales non
spécifiques aux personnes cérébrolésées. Dans la deuxième version de cette échelle, l’une
des catégories physiologiques a été modifiée, afin d’intégrer des signes physiologiques
respiratoires (Kabes et al., 2009). Certains énoncés posent des problèmes de validité
manifeste, comme le souligne Li et collaborateurs (Li et al., 2008): l’immobilité ne peut pas
68
être associée à l’absence de douleur et la définition de la variabilité des signes physiologiques
n’est pas cohérente avec la réponse physiologique à la douleur. Cet instrument a été utilisé
auprès de patients cérébrolésés en soins intensifs dans le cadre d’une étude sur l’impact d’un
instrument d’évaluation comportemental sur la gestion de la douleur (Topolovec-Vranic et al.,
2010). A cette occasion, sa faisabilité et son utilité clinique ont été globalement évaluée
comme bonne par les infirmières.
Une cotation de 10/15 est attribuée à cet instrument. Les informations précises sur la
faisabilité et l’utilité sont absentes. La fiabilité de l’instrument est bien documentée, mais pas
auprès des personnes cérébrolésées. Seule la validité convergente a été testée et avec un
instrument pédiatrique : le FLACC.
Behavior Pain Scale
La Behavior Pain Scale [BPS] (Payen et al., 2001), connue en France sous le nom
d’Echelle de Grenoble ou de Payen, est le plus ancien instrument d’évaluation
comportementale destiné aux patients non communicants aux soins intensifs. Il a été conçu
en langue française et comporte trois catégories comportementales. Dernièrement, cet
instrument a été adapté pour un usage auprès de personnes incapables de communiquer à
propos de leur douleur en raison d’un état confusionnel avec une catégorie vocale qui se
substitue à la catégorie liée à la ventilation artificielle (Chanques et al., 2009). L’utilité clinique
et la faisabilité, documentées dans la première étude, sont jugées comme bonnes par les
cliniciens (Payen et al., 2001). Il s’agit aussi d’un instrument qui est déjà implanté dans de
nombreux services en France et un score à 5 est défini par ces concepteurs comme une
douleur nécessitant un traitement (Payen et al., 2007).
69
Un total de 11/15 est attribué à cet instrument dont les propriétés psychométriques
ont été bien étudiées et à plusieurs reprises par des équipes différentes (Ahlers, van der
Veen, van Dijk, Tibboel, & Knibbe, 2010; Ahlers et al., 2008; Aissaoui, Zeggwagh, Zekraoui,
Abidi, & Abouqal, 2005; Chanques et al., 2009; Payen et al., 2001; J. Young, Siffleet, Nikoletti,
& Shaw, 2006). Cet instrument a toutefois été peu utilisé auprès de personnes cérébrolésées
et ne comprend pas d’énoncés spécifiques à cette population.
Critical-Care Pain Observation Tool
Le Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT), connu en français sous le nom de
Grille d’Observation Comportementale de la Douleur, a été développée de façon structurée
pour évaluer la douleur chez les personnes non-communicantes aux soins intensifs (Gelinas,
2004; Gelinas et al., 2006). L’instrument comporte quatre catégories comportementales et
existe en deux versions : une version pour les personnes ventilées artificiellement et une
version pour les personnes vocales. Il comprend des énoncés spécifiques aux personnes
cérébrolésées : les mouvements traduisant une décortication et une décérébration. Un seuil
de sensibilité à la douleur a été déterminé statistiquement avec un score >2 (Gelinas, Harel,
et al., 2009) chez des patients en post-chirurgie cardiaque et un score >1 chez des
volontaires sains (Tousignant-Laflamme, Bourgault, Gelinas, & Marchand, 2010).
La cotation attribuée à cet instrument est de 12/15. Les points forts de cet instrument sont
multiples. Il se base sur un modèle conceptuel de la douleur et existe en version originale en
français. Il a été conçu de façon structurée (Gelinas & Arbour, 2009; Gelinas, Viens, Fortier, &
Fillion, 2005) en incluant des indicateurs pour les personnes cérébrolésées et des mesures
psychométriques réalisées dans plusieurs contextes de soins avec des personnes
cérébrolésées (Arbour, Gelinas, & Michaud, 2011; Gelinas & Arbour, 2009; Gelinas, Fillion, &
70
Puntillo, 2009; Gelinas & Johnston, 2007; Keane, In press). Sa validité concomitante a été
vérifiée à deux reprises (Gelinas et al., 2006; Tousignant-Laflamme et al., 2010). Il a été testé
formellement pour sa faisabilité et son utilité clinique auprès des praticiens après son
introduction (Gelinas, 2010), ainsi que pour sa fiabilité en milieu clinique (Gelinas, Arbour,
Michaud, Vaillant, & Desjardins, 2011). Toutefois, l’analyse factorielle réalisée avec la version
de la grille destinée aux personnes vocales suggère que les énoncés de cet instrument se
regroupent autour de plusieurs facteurs, ce qui ne permet pas de conclure que la douleur soit
le seul concept sous-jacent (Gelinas, 2004). Ceci pourrait être expliqué par le nombre
insuffisant d’énoncés pour une analyse factorielle plutôt qu’un problème de validité de
conceptuelle. Les valeurs pour la cohérence interne sont inférieures à la norme acceptable
(Gelinas, 2004). Cependant il s’agit du seul instrument où cette mesure a été réalisée à un
temps donné et non sur des mesures répétées.
Tableau 3.
Evaluation des instruments de mesure de la douleur pour les patients non communicants aux soins intensifs
Echelle/
études
P.A.I.N.
(Puntillo et
al., 2002)
Conceptualisation
Sujets
Instrument pour les
patients non
communicants aux
soins intensifs
n= 31
patients en
postchirurgie
cardiaque.
Développement de
l’instrument par
consultation d’experts.
Evaluation
comportementale
associée à une
évaluation du soignant
du patient sur échelle
numérique.
Patients
conscients
capables
d’auto
évaluer leur
douleur.
Faisabilité/Utilité
clinique
Développé en anglais
pas de traduction
française.
Pas de définition
opérationnelle des
indicateurs.
Fiabilité
Validité
Commentaires
Pas de vérification Validité convergente
de la fiabilité.
par une corrélation
entre l’instrument et
une échelle numérique
de la douleur réalisée
par les infirmières :
r=0,24-0,77, p<0,05
pour les indicateurs
comportementaux et
r=0,20-0,69, p<0,05
pour les indicateurs
physiologiques.
Formation du
personnel de deux
heures.
Jugé cliniquement utile,
mais trop complexe
pour un usage clinique
(n=11).
Pas d’indicateurs
spécifiques aux
cérébrolésés.
Cotation
1
Petit échantillon, seul six
patients sont restés intubés au
cours de l’étude.
Absence de définition
opérationnelle des procédures
et indicateurs.
Pas de cotation numérique.
Faisabilité clinique complexe.
Pas de vérification de la
fiabilité.
Processus de validation
réalisé avec un seul test.
Pas de validation
concomitante avec l’autoévaluation du patient.
1
1
0
1
Total = 4
Tableau 3.
Evaluation des instruments de mesure de la douleur pour les patients non communicants aux soins intensifs (suite du tableau)
Echelle/
études
NPAT
(Klein et al.,
2010)
Cotation
Conceptualisation
Instrument destiné aux
patients de soins
intensifs
Développement par
une recension des
écrits.
Pas d’indicateurs
spécifiques aux
cérébrolésés.
1
Sujets
N=50
Patients en
soins postopératoires
capables de
fournir une
autoévaluation
1
Faisabilité/Utilité
Fiabilité
clinique
Développé en anglais Fiabilité inter
pas de traduction
juges :
française.
Kappa = 0,72
Définition
opérationnelle des
indicateurs.
Validité
Commentaires
Validité concomitante
avec Echelle Verbale
Instrument en voie de
développement.
r= 0,66
Peu d’informations fournies
par les auteurs sur les
propriétés psychométriques de
l’instrument.
Pas de détermination
de la faisabilité ou de
l’utilité clinique.
1
Patients cérébrolésés exclus
de l’échantillon étudié.
1
1
Total = 5
Tableau 3
Evaluation des instruments de mesure de la douleur pour les patients non communicants aux soins intensifs (suite du tableau)
Echelle/
études
PBAT
(Puntillo et
al., 2004)
Conceptualisation
Instrument destiné aux
patients de soins
intensifs
Validation par une
consultation d’experts.
Pré-test chez 10
patients.
Pas d’indicateurs
spécifiques aux
cérébrolésés.
Cotation
2
Sujets
N=5957
Patients de
soins
intensifs
capables de
fournir une
autoévaluation
1
Faisabilité/Utilité
Fiabilité
clinique
Développé en anglais Pas de vérification
pas de traduction
de la fiabilité
française.
Définition
opérationnelle des
indicateurs.
Pas de détermination
de la faisabilité ou de
l’utilité clinique.
1
0
Validité
Commentaires
Nombre de
comportement
significativement plus
élevé lors de la
réalisation de
procédures [p <0,001].
Utilisation uniquement dans un
contexte de recherche.
Validité concomitante
avec auto-évaluation
du patient (VRS) et le
nombre de
comportements
observés pour
l’expression faciale
(r=0,41), verbale
(r=0,49) et les
mouvements (r=0,37)
[p<0,001].
Patients cérébrolésés exclus
de l’échantillon étudié.
2
Pas de cotation numérique.
Pas d’évaluation chez les
patients non communicants.
Total = 6
Tableau 3
Evaluation des instruments de mesure de la douleur pour les patients non communicants aux soins intensifs (suite du tableau)
Echelle/
études
Nociception
Coma
Scale
(Chatelle et
al., 2008;
Schnakers,
Chatelle,
Vanhauden
huyse, et
al., 2010;
Schnakers,
Chatelle,
Majerus, et
al., 2010)
Conceptualisation
Instrument destiné aux
personnes
cérébrolésées non
communicantes
(Schnakers, Chatelle,
Vanhaudenhuyse, et
al., 2010).
Conceptualisé comme
une mesure de la
nociception.
Sujets
n= 48
patients
cérébrolésés
comateux
(Schnakers,
Chatelle,
Vanhaudenh
uyse, et al.,
2010)
Développement par
recension des écrits et
travaux de neuroimagerie des patients
comateux.
Faisabilité/Utilité
clinique
Existe en français.
Instruction pour
l’administration et
définition
opérationnelle
disponible auprès de
l’auteur
Fiabilité
Fiabilité inter
juges :
Kappa = 0,6
(Schnakers,
Chatelle,
Vanhaudenh
uyse, et al.,
Pas de test en clinique 2010)
pour la faisabilité ou
l’utilité clinique.
Réalisée par des
neuropsychologues.
Score plus élevé lors de
stimulus nociceptif que lors
de stimuli tactiles [p<0,01]
(Schnakers, Chatelle,
Majerus, et al., 2010)
Utilisation dans un contexte
de recherche.
Validité convergente avec
instruments pour les enfants
(Schnakers, Chatelle,
Vanhaudenhuyse, et al.,
2010) : FLACC r = 0,690,76, p<0,05
Instruments pour les
personnes âgées
démentes (Schnakers,
Chatelle, Vanhaudenhuyse,
et al., 2010):
PAINAD r = 0,72-0,76,
p<0,05
Pas de processus de
validation de contenu
décrit.
1
Commentaires
NIPS r = 0,64,-0,71p<0,05
Indicateurs spécifiques
à la personne
cérébrolésée.
Cotation
Validité
CNPI r =0,80- 0,86, p<0,05
2
2
1
1
Intégration d’une évaluation
neuro-comportementale.
Méthode inappropriée pour la
vérification de la validité
convergente
Confusion conceptuelle entre
évaluation de l’état de
conscience et l’évaluation de
la douleur.
Différences en fonction de la
réaction motrice à la douleur
(p<0,0005) (Schnakers,
Chatelle, Vanhaudenhuyse, et
al., 2010)
Les patients avec des
réactions stéréotypées
présentent moins de réactions
nociceptives que ceux avec
des réponses dirigées.
Total = 7
Tableau 3
Evaluation des instruments de mesure de la douleur pour les patients non communicants aux soins intensifs (suite du tableau)
Echelle/
études
F.L.A.C.C.
(Malviya et
al., 2006;
Merkel et
al., 1997;
VoepelLewis et
al., 2008;
VoepelLewis et
al., 2010)
Conceptualisation
Sujets
Instrument destiné à
l’évaluation de la
douleur aiguë des
enfants de 2 mois à 7
ans (Merkel et al.,
1997).
N=29 dont 8
sujets
cérébrolésés
[8% des
sujets]
(VoepelLewis et al.,
2010)
Génération des
indicateurs par une
consultation des
cliniciens (Merkel et al.,
1997).
Processus de
validation de contenu
non décrit.
1
Traduction française
réalisée par traduction
et contre-traduction,
mais pas de
vérification des
propriétés
psychométriques en
français.
Fiabilité
Validité
Commentaires
Cohérence interne
Validité convergente
avec instrument pour
les enfants (VoepelLewis et al., 2010)
Instruments développés pour
les enfants avec des
indicateurs spécifiques à cette
population.
COMFORT r=0,849
p<0,01
Instrument non-adapté pour
des adultes avec une
ventilation artificielle.
Cohen alpha : 0,88
Fiabilité inter
juges :
Coefficient ICC =
0,98
Pourcentage
d’accord de 78 à
84%
Instrument pour les
personnes âgées
(Voepel-Lewis et al.,
2010)
Nombre de sujets insuffisant
pour une mesure de la validité
conceptuelle.
CNPI r=0,963 p<0,01
Faisabilité et utilité
clinique évaluée
uniquement pour les
enfants (Voepel-Lewis
et al., 2008).
Instrument développé
pour les enfants.
Cotation
Faisabilité/Utilité
clinique
Instruction
d’administration
disponible.
Score plus élevé lors
de stimulation
nociceptive (VoepelLewis et al., 2010).
Analyse en
composante principale
(ACP) : 1 composant
explique 68,5% de la
variance (Voepel-Lewis
et al., 2010).
1
2
2
1
Total = 7
Tableau 3
Evaluation des instruments de mesure de la douleur pour les patients non communicants aux soins intensifs (suite du tableau)
Echelle/
études
NVPS
(Kabes et
al., 2009;
Marmo &
Fowler,
2010;
Odhner et
al., 2003;
TopolovecVranic et
al., 2010)
Cotation
Conceptualisation
Sujets
Faisabilité/Utilité clinique
Fiabilité
Instrument destiné
aux personnes non
communicantes
aux soins intensifs
(Odhner et al.,
2003).
Développement par
une revue des
écrits et une
consultation
d’expert (Odhner et
al., 2003).
Deux versions de
cet instrument.
Pas d’indicateurs
spécifiques aux
cérébrolésés.
Pas de
détermination de la
validité de contenu.
N=181
Développé en anglais pas
de traduction française.
Cohérence interne : Score plus élevé lors
Cohen alpha : 0,88 de stimulus nociceptif
[p<0,001] (Kabes et
pour la version 1
al., 2009)
(Odhner et al.,
2
Patients avec
des affections
chirurgicales,
traumatiques
et brûlés
(Kabes et al.,
2009; Marmo
& Fowler,
2010; Odhner
et al., 2003)
Patients
cérébrolésés
=33
2
Pas de définition
opérationnelle des
indicateurs.
Testé en clinique auprès de
23 patients neurochirurgicaux et 9
traumatisés crâniens dans
une unité de soins intensifs
(Topolovec-Vranic et al.,
2010).
Enquête par questionnaire
pour l’utilité clinique et la
faisabilité : infirmières
satisfaites (TopolovecVranic et al., 2010).
2
2003)
Cohen alpha : 0,79
pour la version 2
(Kabes et al., 2009)
Fiabilité inter juges
Pourcentage
d’accord : 94,7%
(49) / 78 à 79%
(Marmo & Fowler,
2010) pour la
version 1
Validité
Commentaires
Pas de mention de patients
cérébrolésés.
Signes physiologiques
hémodynamiques en
cohérence avec les indicateurs
comportementaux.
Validité convergente
réalisée avec un
instrument destiné aux Indicateur physiologique
enfants (FLACC) r =
respiratoire peu sensible à la
0,86, p<0,05 (Odhner douleur.
et al., 2003)
Méthode inappropriée pour la
vérification de la validité
convergente avec un
instrument pédiatrique non
valide pour les adultes.
90,8% pour la
version 2 (Kabes et
al., 2009)
3
1
Total = 10
Tableau 3
Evaluation des instruments de mesure de la douleur pour les patients non communicants aux soins intensifs (suite du tableau)
Echelle/
études
BPS
Conceptualisation
Sujets
n= 327 (Ahlers
et al., 2010;
(Ahlers et
Ahlers et al.,
al., 2010;
2008; Aissaoui
Ahlers et
et al., 2005;
al., 2008;
Chanques et
Aissaoui et
al., 2009;
al., 2005;
Génération des
Payen et al.,
Chanques indicateurs par
et al.,
recension des écrits 2001; J. Young
2009;
et consultation des et al., 2006)
Payen et
cliniciens.
Trauma
al., 2001; J.
crânien= 16
Young et
(137
Pas d’indicateurs
al., 2006)
observations)
spécifiques à la
[4,9 % des
personne
sujets]
cérébrolésée.
Cotation
Instrument destiné
aux personnes non
communicantes aux
soins intensifs
(Payen et al.,
2001).
2
2
Faisabilité/Utilité
clinique
En français
Fiabilité
Cohérence interne :
: 0,64 à 0,74
Définition des
version
1 (Ahlers et
procédures
al.,
2008;
Payen et
opérationnelles et
al., 2001)
des énoncés
: 0,79 version 2
variable selon les
(Chanques
et al.,
études.
2009)
Réalisable en 2Fiabilité inter juges :
5min (Payen et al., Kappa = 0,76 à 0,74
2001).
[p<0,01] (Payen et
al., 2001)
Enquête par
questionnaire pour ICC = 0,95 (Aissaoui
l’utilité clinique et la et al., 2005)
faisabilité: cliniciens Pourcentage
satisfaits (Payen et d’accord : 36% - 91%
(J. Young et al.,
al., 2001).
2006)
Présence d’un seuil Kappa patient
de douleur définit
vocaux= 0,89 [95%
par les auteurs à 5 IC: 0,84-0,94]
(Payen et al.,
(Chanques et al.,
2007).
2009)
2
3
Validité
Commentaires
Score plus élevé lors de
Test auprès de patients
stimulus nociceptif [p
cérébrolésés.
<0,01] (Payen et al., 2001) Absence de définition
Analyse en composante
opérationnelle uniforme des
principale (: 55% à 71%
procédures et des
de la variance expliquée
indicateurs.
par les trois
Fiabilité inter juges diminue
indicateurs.(Aissaoui et
lorsque l’intensité de la
al., 2005; Payen et al.,
douleur augmente.
2001)
Méthode inappropriée pour
Validité concomitante
la vérification de la validité
avec auto-évaluation du
conceptuelle (réalisée avec
patient (VRS) [r=0,67,
le nombre d’observations
p<0,001]. (Ahlers et al.,
comme unité d’analyse et
2010)
non le nombre de patients).
Validité divergente : entre Tests réalisés pour la
le BPS et l’échelle de
version patient ventilé et
sédation Ramsay r=vocal.
0,432 ; p<0,001 (Aissaoui
Etudes réalisées par des
et al., 2005; J. Young et
équipes différentes
al., 2006)
2
Total = 11
Tableau 3
Evaluation des instruments de mesure de la douleur pour les patients non communicants aux soins intensifs (suite du tableau)
Echelle/
études
CPOT
(Gelinas,
2004, 2010;
Gelinas &
Arbour, 2009;
Gelinas,
Fillion, et al.,
2009; Gelinas
et al., 2006;
Gelinas, Harel,
et al., 2009;
Gelinas &
Johnston,
2007; Marmo
& Fowler,
2010;
TousignantLaflamme et
al., 2010)
Cotation
Conceptualisation
Sujets
Instrument pour
personnes non
communicantes
aux soins
intensifs.
n= 275
(Gelinas &
Arbour, 2009;
Gelinas &
Johnston,
2007)
Construit de la
douleur explicite
Développement
par recension des
écrits, revue des
dossiers et
consultation
d’expert (Gelinas,
Fillion, et al.,
2009; Gelinas et
al., 2005)
Patients
cérébrolésés
= 43
(15% des
sujets)
Instruction
d’administration et
description
opérationnelle des
indicateurs. (Gelinas,
Fillion, et al., 2009)
Jugé comme
cliniquement utile et
facile d’utilisation.
(Gelinas, 2010)
Détermination d’un
seuil de douleur par
une mesure statistique
de la sensibilité et la
spécificité. (Gelinas,
Harel, et al., 2009;
Tousignant-Laflamme
et al., 2010)
Indice IVC de 0,88
à 1 (Gelinas,
2004; Gelinas,
Fillion, et al.,
2009)
3
Faisabilité/Utilité
clinique
Version validée en
anglais et français.
2
3
Fiabilité
Validité
Commentaires
Cohérence interne Score significativement
Cohen alpha 0,49 plus élevé lors de
stimulus nociceptif.
à 0,74 (Gelinas,
(Gelinas & Arbour, 2009;
2004)
Gelinas et al., 2006)
Fiabilité inter
Validité concomitante
juges :
avec auto-évaluation du
Kappa = 0,52 à
patient : r=0,71, p<0,05.
0,88 [p<0,01]
(Gelinas et al., 2006)
(Gelinas et al.,
Validité conceptuelle
2006)
avec ACP ne permettant
Coefficient de
de mettre en évidence
corrélation
un seul facteur sousintraclasse = 0,8 à jacent (Gelinas, 2004)
0,93 (Gelinas,
2007)
Processus de
développement de l’échelle
publié.
Test auprès de patients
cérébrolésés.
Faisabilité et utilité clinique
vérifiées.
Cohérence interne à la
limite inférieure.
Validité concomitante
vérifiée avec une autoévaluation du patient.
Validité conceptuelle
insuffisante.
Pourcentage
d’accord : 80 à
85% (Marmo &
Fowler, 2010)
2
2
Total = 12
79
Discussion
Le but de cette revue critique des écrits était d’évaluer la pertinence des instruments
d’évaluation de la douleur pour les personnes non communicantes aux soins intensifs pour les
personnes cérébrolésées. Huit instruments ont été identifiés et évalués à l’aide des cinq
critères et des indicateurs décrit par Herr et al. (2006).
Les résultats de cette analyse font ressortir deux instruments : le BPS et le CPOT. Ils
viennent confirmer les conclusions tirées de deux revues récentes portant sur les instruments
d’évaluation de la douleur chez les personnes non communicantes aux soins intensifs (Li et
al., 2008; Pudas-Tähkä et al., 2009). Pudas-Tähka et al. (2009) ont réalisé une revue
systématique dans laquelle le BPS a obtenu le meilleur résultat. Toutefois leurs critères
d’évaluation ne considéraient pas les éléments liés à la conceptualisation, la faisabilité ou
l’utilité clinique. De plus, cette revue ne s’intéressait pas spécifiquement aux personnes
cérébrolésées.
Le BPS et le CPOT comportent des catégories comportementales qui ont prouvé leur
validité comme signes externes de douleur dont l’expression faciale (Prkachin, 2009; Simon,
Craig, Gosselin, Belin, & Rainville, 2008) et les mouvements (Puntillo et al., 1997). Les
mouvements corporels de décérébration et de décortication figurent dans les énoncés du
CPOT. On peut pourtant s’interroger sur le choix de ces énoncés, car ces mouvements
stéréotypés ne sont pas des signes d’une perception douloureuse consciente (Schnakers &
Zasler, 2007). Les conceptrices de cet instrument ont démontré récemment que les patients
présentant un traumatisme crânien avaient des expressions faciales différentes des autres
80
patients lors de stimuli nociceptifs (Gelinas & Arbour, 2009); suggérant une modification de
l’instrument pour une utilisation auprès de personnes cérébrolésées.
Le BPS et le CPOT sont les seuls instruments produits à l’origine en langue française.
Ils existent en deux versions : une version adaptée aux personnes ventilées et une version
pour les personnes capables de parler. C’est une difficulté dans l’évaluation des patients
cérébrolésés, qui peuvent être intubés ou trachéotomisés en raison de troubles de la
déglutition, pour protéger leurs voies aériennes, sans pour autant être ventilés
mécaniquement. De plus, la tolérance à la ventilation artificielle ne semble pas contribuer de
façon aussi significative que les autres catégories à l’évaluation de la douleur (Ahlers et al.,
2008; Aissaoui et al., 2005; Gelinas, 2004; Gelinas & Arbour, 2009). Sa sensibilité varie en
fonction des réglages du ventilateur et des soins réalisés. En effet, une aspiration
endotrachéale ou une mobilisation du tube lors d’une latéralisation va modifier la mécanique
ventilatoire et donc la tolérance à la ventilation artificielle. Ces éléments suggèrent que cette
catégorie devrait être revue pour correspondre à l’ensemble des personnes non vocales
quelque soit le mode de respiration et le réglage du ventilateur.
Dans le cadre du développement de ces deux instruments, les signes physiologiques
ont été étudiés, mais se sont avérés non spécifiques. Dans l’étude initiale du BPS (Payen et
al., 2001), les patients subissant une stimulation nociceptive modifiaient leurs paramètres
physiologiques (la fréquence cardiaque et la pression artérielle), mais aucune corrélation
significative n’a été détectée avec la mesure de l’intensité de la douleur par le BPS (r2 <0,1).
Gelinas et collaborateurs ont renoncé à inclure les signes physiologiques dans le CPOT, car il
n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre leurs modifications chez des
patients avec une auto-évaluation de douleur et ceux avec une auto-évaluation d’absence de
81
douleur (Gelinas & Arbour, 2009; Gelinas & Johnston, 2007). De plus les cliniciens ne les
jugeaient pas assez spécifiques (Gelinas, Fillion, et al., 2009). Cependant, les patients avec
un traumatisme crânien présentaient plus de modifications de leurs signes physiologiques que
les autres patients étudiés (Gelinas & Arbour, 2009). Le NVPS comporte des catégories
physiologiques, mais elles se sont avérées peu spécifiques et leur définition opérationnelle est
problématique. Pourtant, chez les patients peu réactifs comme certaines personnes
cérébrolésées, il s’agit parfois des seuls signes observables lors de stimulations (Gelinas &
Arbour, 2009; Li et al., 2008). On peut donc se demander s’il ne faudrait pas étudier
spécifiquement la pertinence des signes physiologiques pour les personnes cérébrolésées.
Le CPOT est l’instrument qui a été étudié auprès du plus grand nombre de sujets
cérébrolésés et ces auteures se sont intéressées aux spécificités des signes de douleur de
cette population (Gelinas & Arbour, 2009). Cependant, le nombre de patients étudiés (n=43)
était limité, 50% des participants aux diverses études étaient des patients en post-chirurgie
cardiaque (Gelinas & Arbour, 2009). Il faut cependant relever que cet instrument a été utilisé
auprès d’une population de patients neurochirurgicaux en soins intensifs et a permis
d’améliorer la gestion de la douleur et la satisfaction des soignants (Arbour et al., 2011). Le
CPOT a aussi démontré un pourcentage d’accord entre évaluateurs plus élevé que le NVPS
(Marmo & Fowler, 2010), suggérant que cet instrument serait mieux adapté au milieu clinique
où les soignants sont nombreux. Cela s’explique peut-être par le fait que les définitions
opérationnelles pour chaque catégorie sont explicitées pour le CPOT et qu’il comprend moins
de catégories, ce qui rend son utilisation plus facile.
L’échelle de nociception des comas n’a pas été examinée dans les autres revues des
écrits. Elle est spécifique aux personnes cérébrolésées, mais n’est pas réellement un outil
82
clinique d’évaluation de la douleur. Elle n’est pas adaptée à des personnes sous ventilation
artificielle en milieu de soins intensifs, car elle comporte un critère lié à l’expression verbale.
Cependant, ses auteurs ont constaté que les personnes dans un état végétatif persistant
(donc un état de conscience très altéré) avaient significativement moins de réactions à la
nociception que les personnes dans un état de conscience minimale [p <0,0005] (Schnakers,
Chatelle, Vanhaudenhuyse, et al., 2010). Il serait donc peut-être opportun de pondérer la
cotation de la douleur en fonction de l’état de conscience.
L’échelle FLACC a été récemment étudiée auprès des adultes. Cette échelle a été
développée spécifiquement pour des enfants avec des critères spécifiques à cette population.
Les données actuelles ne permettent pas de recommander l’usage de cet instrument auprès
d’adultes cérébrolésés non communicants aux soins intensifs. Il est de même pour le PBAT,
le PAIN et le NPAT, qui en raison du peu d’information sur leurs propriétés psychométriques
et de l’exclusion des patients cérébrolésés de l’échantillon étudié, obtiennent les moins bons
résultats de cette revue critique.
Cette revue critique a quelques limites. Il est possible que certains instruments n’aient
pas été identifiés dans notre recherche et la littérature « grise » (comme les actes de
colloques ou les revues professionnelles non référencées) n’a pas été consultée. Notre
recherche s’est aussi limitée aux travaux publiés en langue anglaise ou française. De plus,
l’évaluation d’un instrument, même avec des critères explicites, implique toujours une part
d’interprétation de la part des évaluateurs.
Une autre limite de ces instruments est potentiellement liée aux signes de douleurs
considérés. En effet, un instrument fiable et valide se doit d’intégrer des catégories et des
énoncés spécifiques à la population considérée. Dans la mesure où aucun de ces instruments
83
n’a été développé pour l’évaluation de la douleur chez les personnes cérébrolésées en soins
intensifs, les énoncés ne sont pas spécifiques à cette population. Plusieurs études (Gelinas &
Arbour, 2009; Schnakers, Chatelle, Vanhaudenhuyse, et al., 2010; Schnakers, Chatelle,
Majerus, et al., 2010) suggèrent que les signes de la douleur seraient différents chez les
patients cérébrolésés au niveau de l’expression faciale, des signes physiologiques et de
l’intensité des manifestations observées en fonction de l’état de conscience. Un travail
d’identification des signes pertinents de la douleur pour les patients cérébrolésés est donc
nécessaire.
Finalement, Arif-Rahu et Graf (2010) ont souligné les incohérences qui existent entre
les définitions des signes de douleur retrouvés dans les écrits et ceux retrouvés dans des
instruments d’évaluation de la douleur. Il semble n’exister aucun consensus entre les auteurs
au sujet du libellé des catégories et des énoncés. Selon les écrits, les termes sont utilisés de
façon interchangeable. Par exemple, Payen et al. (2001) décrivent l’expression du visage
comme un critère de douleur, alors que Gelinas (2004) décrit l’expression faciale comme un
indicateur de la douleur. Dans le cadre de la présente étude, les termes d’indicateur et de
descripteur sont choisis.
Pour résumer les résultats de cette revue critique, plusieurs des instruments
considérés sont très bien conçus et on fait l’objet de nombreuses études dans des contextes
différents. Toutefois aucun des instruments n’a été spécifiquement conçu pour l’évaluation de
la douleur des personnes cérébrolésées aux soins intensifs et testés auprès de cette
population. Il est donc normal qu’aucun d’entre-eux n’obtienne un résultat maximal. En effet,
un instrument ne se valide pas pour lui-même, mais pour l’usage que l’on en fait (Waltz et al.,
2010). Il doit parfois être modifié pour s’adapter aux caractéristiques d’un autre groupe de
84
patients (Waltz et al., 2010). D’autre part, les énoncés de ces instruments sont potentiellement
inadaptés aux personnes cérébrolésées. Plusieurs études suggèrent certains indicateurs
clefs, mais il n’existe aucun consensus quant aux descripteurs appropriés pour cette
population. C’est pourquoi, un travail d’identification des signes de la douleur pertinents pour
les patients cérébrolésés est une première étape indispensable avant l’adaptation d’un
instrument d’évaluation pour cette population.
85
Résumé et conclusion de la recension des écrits
L’évaluation de la douleur est une première étape au soulagement de la douleur
devant permettre à la personne cérébrolésée de récupérer. Selon Swanson (1993), le but des
soins infirmiers est de favoriser le bien-être des personnes par un processus de caring et
donc le soin de la douleur est au cœur de la profession infirmière. Il est pertinent pour la
discipline infirmière de chercher à développer des savoirs autour du soin de la douleur des
personnes cérébrolésées.
A la lumière de cette recension des écrits, il ressort que les personnes cérébrolésées
aux soins intensifs sont susceptibles d’éprouver de la douleur. Des travaux récents suggèrent
que la perception de la douleur varie en fonction de l’état de conscience. Chez les patients en
état végétatif, l’intégration des stimulations nociceptives au niveau cérébral serait trop
déficiente pour une perception consciente de la douleur. Cependant, des patients en état
végétatif apparent à leur admission à l’hôpital peuvent récupérer un état fonctionnel après
quelques mois. C’est pourquoi, il est important d’évaluer la présence de douleur chez les
patients cérébrolésés, même dans un état végétatif apparent.
A l’heure actuelle, les experts recommandent de solliciter une auto-évaluation de la
douleur, et en l’absence de réponse, d’évaluer la réponse à l’aide d’un instrument validé pour
la population considérée. Aucun instrument n’a été spécifiquement conçu pour les personnes
cérébrolésées, alors que les études suggèrent que ces personnes ont des signes spécifiques
de douleur. C’est pourquoi, un travail d’identification des indicateurs et des descripteurs
pertinents pour les patients cérébrolésés est une étape nécessaire à l’adaptation d’un
instrument d’évaluation de la douleur pour cette population. C’est l’objet de la première phase
de cette étude.
PREMIERE PHASE DE L’ETUDE
87
Ce chapitre présente le devis de recherche général de la présente étude, puis décrit
plus spécifiquement le déroulement et le devis de la première phase de l’étude. Le
déroulement et le devis de la deuxième phase seront décrits ultérieurement.
Déroulement de cette étude
Cette recherche a un double but : identifier des indicateurs et des descripteurs de la
douleur chez les personnes cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs ; décrire
les descripteurs et les indicateurs pour différents états de conscience auprès d’une population
de personnes cérébrolésées aux soins intensifs. Le devis de recherche est mixte et multi
phase avec une dominante quantitative. La première phase comprend un devis concurrent
exploratoire de recherche mixte, elle est suivie d’une deuxième phase de recherche
quantitative bâtie sur les résultats de la première phase (Creswell & Plano Clark, 2011,
p.130). On peut décrire cette recherche avec un devis mixte multiphase comme
[qual+qual+QUAN] → [QUAN→QUAN→QUAN], car elle combine une approche concurrente
de méthode mixte dans la première phase dont les résultats servent à la deuxième phase
quantitative (aspect séquentiel).
Le déroulement de cette étude est illustré dans la figure 8. La présentation de cette
recherche suit la méthode décrite par O’Cathain (2009) : la première phase mixte de l’étude et
la deuxième phase quantitative sont décrites séparément et consécutivement, puisque les
phases sont séquentielles. La section suivante décrit le devis de la première phase.
88
Figure 8. Déroulement des différentes phases de cette étude
89
Devis de la première phase
La première phase utilise un devis exploratoire concurrent de méthodes mixtes
[qual+qual+ QUAN] (Creswell & Plano Clark, 2011; Larue et al., 2009). Cela signifie que les
données qualitatives et quantitatives ont été collectées simultanément et analysées
séparément, puis comparées avant d’être combinées dans un deuxième temps (Larue et al.,
2009). Dans le cadre de cette étude, les données proviennent de différentes sources: une
recension des écrits, une démarche consultative auprès des infirmières et des médecins
experts cliniques du domaine, ainsi que les résultats préliminaires d’une étude pilote mise à
disposition par ses auteurs en automne 2010 (Le, Gelinas, Arbour, & Rodrigue, in press).
Le chapitre suivant expose la méthode choisie pour la première phase de cette étude.
METHODE : GENERATION DES INDICATEURS ET DESCRIPTEURS
91
Dans ce chapitre, les différentes méthodes utilisées pour collecter les données sont
décrites, ainsi que les méthodes d’analyses. Les différentes considérations éthiques ayant
guidé cette phase de l’étude sont exposées pour chaque collecte de données.
Une méthode mixte a été choisie, car la recension des écrits a mis en lumière le
manque d’information disponible à propos des indicateurs ou des descripteurs de la douleur
chez les personnes cérébrolésées non-communicantes aux soins intensifs (Roulin et al.,
2011). Un devis mixte combine dans une recherche des méthodes quantitative et qualitative
avec des approches différentes (Bourgault, Gallagher, Michaud, & Saint-Cyr-Tribble, 2010).
Ces méthodes permettent de combiner des données provenant de différentes sources (Larue
et al., 2009). Dans le cadre de cette étude, les approches complémentaires ont permis
d’étendre le champ des investigations. Les données ont été collectées auprès d’entités
différentes (base de données bibliographiques, cliniciens et personnes cérébrolésées)
représentant des perspectives différentes qui ont permis d’enrichir les résultats. Il est courant
que diverses méthodes de collectes de données soient combinées dans la génération
d’énoncés pour un instrument de mesure (Streiner & Norman, 2008). Les collectes de
données sont décrites représentées dans la figure 9.
92
Figure 9. Schéma du devis exploratoire concurrent de méthode mixte de la première phase
inspiré par Larue et al. (2009).
Les trois collectes de données sont :
1. une recension intégrative des écrits, représentant la perspective des
scientifiques du domaine (une approche qualitative),
2. une consultation de cliniciens expérimentés lors des entretiens dirigés,
représentant la perspective des soignants (une approche qualitative),
93
3. une observation de 10 patients traumatisés crâniens dans le cadre d’une
étude pilote observationnelle (une approche quantitative).
Les trois collectes de données ont eu lieu simultanément et ont été analysées
séparément. Les résultats de chacun des échantillons ont été résumés sous une forme
tabulaire dans un premier temps, puis rassemblés pour permettre la comparaison et
l’intégration des données (Creswell & Plano Clark, 2011). Ces données ont permis de créer la
première version d’une liste d’indicateurs et descripteurs comportementaux et physiologiques
de la douleur chez les personnes cérébrolésées aux soins intensifs. Cette liste est ensuite
utilisée dans la deuxième phase de la présente étude.
Pour faciliter la compréhension, les méthodes utilisées pour ces trois collectes de
données de la première phase sont décrites séparément et de façon consécutive.
La recension intégrative des écrits décrivant des indicateurs et descripteurs de la
douleur chez les personnes cérébrolésées aux soins intensifs
Le but de cette recension était d’identifier dans les écrits les indicateurs et les
descripteurs de la douleur, spécifiques aux personnes cérébrolésées aux soins intensifs.
Cette recension a été publiée (Roulin & Ramelet, 2012) et elle cherchait à répondre aux
questions suivantes :
Quels sont les indicateurs comportementaux et physiologiques de la douleur
chez les personnes cérébrolésées aux soins intensifs ?
Quels sont les descripteurs de la douleur spécifiques aux personnes
cérébrolésées aux soins intensifs ?
94
Méthode
La méthode utilisée est celle d’une revue intégrative des écrits, c’est-à-dire une
analyse systématique des écrits empiriques, théoriques et cliniques publiés sur le phénomène
auquel on s’intéresse (Whittemore & Knafl, 2005). La démarche tend à être plus large dans sa
description d’un phénomène qu’une revue systématique des écrits. Elle est considérée
comme une revue qualitative des écrits dans la mesure où elle résume sous une forme
narrative les résultats de recherche (Brown, 2012). Il s’agit d’une méthode comprenant
plusieurs étapes : (a) la formulation du problème (décrite ci-dessus), (b) la recension des
écrits, (c) une évaluation des données, (d) une analyse des données et (e) une présentation
des données (Brown, 2012 ; Whitemore, 2005).
Recension des écrits
Deux stratégies de recherches ont été utilisées pour cette recension des écrits : une
consultation des bases de données bibliographiques et une recherche manuelle des
références des articles sélectionnés. Les bases de données bibliographiques consultées
étaient Medline (via Ovid SP), CINAHL (via EBHOST) et EMBASE à la recherche de
documents publiés entre janvier 1995 et juin 2011. En raison des différences entre les
descripteurs des thésaurus des diverses bases de données, une liste de mots clefs a été
développée pour chaque base de données. Une combinaison des termes suivants a été
utilisées avec l’opérateur boléen OU : coma, coma/post head injury, consciousness disorders,
critical care, pain indicator, pain sign. Ces termes ont été associés avec l’opérateur boléen ET
aux mots clefs pain OU pain measurement et la recherche limitée aux adultes.
95
Les critères d’éligibilité étaient au nombre de quatre : (a) décrire des indicateurs
comportementaux ou physiologiques de la douleur chez des patients de soins intensifs, (b)
inclure des patients cérébrolésés dans l’échantillon étudié, (c) être publié en allemand,
français ou anglais, (d) être publié dans une revue avec un comité d’évaluation par des pairs.
Tous les écrits ont été évalués sur la base de leur titre et du résumé pour leur pertinence. Les
articles correspondant aux critères d’éligibilité ont été récupérés.
Evaluation des données
Pour chaque article, les données pertinentes ont été extraites dans un formulaire. Il
s’agissait des informations sur les auteurs, la date de publication, le devis de recherche, la
taille et les caractéristiques cliniques de l’échantillon considéré, la méthode d’identification des
indicateurs et des descripteurs, ainsi que les indicateurs et descripteurs identifiés. Deux des
auteurs ont été contactés pour obtenir des informations supplémentaires.
Dans la mesure où le but de cette revue intégrative est d’identifier des indicateurs et
des descripteurs de la douleur chez les personnes cérébrolésées aux soins intensifs, aucun
article n’a été exclu de cette revue en raison du devis utilisé. La qualité méthodologique de
chaque texte a été évaluée à l’aide de l’instrument d’évaluation: JBI Critical Appraisal Tool
[Instrument d’évaluation critique du Joanna Briggs Institute, traduction libre] (Joanna Briggs
Institute, 2008). Il s’agit d’un instrument qui permet d’évaluer à la fois des opinions d’experts,
des études qualitatives et des études quantitatives.
96
Analyse et synthèse des données
En raison de la confusion potentielle qui existe entre les différents termes utilisés, une
définition précise est donnée dans le cadre de la présente étude pour les termes
« indicateurs » et « descripteurs ».
Un indicateur est défini comme une expression comportementale ou physiologique
quantifiable, mesurable et observable (Fortin, 2010). Cela signifie qu’un indicateur se traduit
par un nombre et qu’il doit être sensible au changement (DeVellis, 2003). Le changement au
niveau d’un indicateur indique un changement du construit sous-jacent qu’il est censé
mesurer. L’expression faciale peut être considérée comme un indicateur de la douleur, car il
existe des manifestations faciales observables et caractéristiques de la douleur (Prkachin,
2009; Simon et al., 2008). Ces différentes expressions faciales peuvent être associées à une
cotation sous la forme d’un chiffre. Par exemple, la contraction des muscles péri orbitaux peut
se voir attribuer une cotation de 1, alors que la contraction des muscles péri orbitaux associée
à un front plissé et un relèvement de la lèvre supérieur peut se voir attribuer une cotation de 2.
Un indicateur est composé de plusieurs descripteurs.
Un descripteur est défini comme les termes utilisés pour décrire et qualifier les
indicateurs. Un descripteur de la douleur est la traduction en mot d’une expression
comportementale ou physiologique précise (Haslam, Dale, Knechtel, & Rose, 2012). Il peut
être directement observé comme présent ou absent. Par exemple, le descripteur serrer les
poings qualifie précisément un comportement qui peut être associé à un indicateur lié au
tonus musculaire.
97
Un signe de douleur peut être défini comme une manifestation observable de douleur.
Ce terme est plus générique et comprend à la fois des indicateurs ou des descripteurs.
Les descripteurs et les indicateurs issus des différents articles ont été rassemblés
sous une forme tabulaire, tel que suggéré par Pope, Mays et Popay (2007), pour faciliter
l’identification des différences et des points communs entre les articles. Les résultats ont
ensuite été synthétisés sous une forme narrative.
Une consultation auprès des experts cliniques du domaine
Le but de cette démarche consultative était d’identifier les indicateurs et les
descripteurs de la douleur utilisés par les cliniciens expérimentés qui seraient plus spécifiques
aux patients cérébrolésés aux soins intensifs que ceux déjà présents dans le CPOT. Le CPOT
est l’instrument qui a été le plus étudié auprès des personnes cérébrolésées non
communicantes aux soins intensifs, c’est pourquoi il a semblé important d’avoir une approche
dans cette collecte de données qui fait un lien direct avec cet instrument.
Méthode
La méthode utilisée est une approche qualitative descriptive utilisant la technique du
groupe nominal. La technique du groupe nominal fait partie des méthodes de consensus,
c’est-à-dire qu’elle recherche l’accord entre les membres d’un groupe tout en ne supprimant
pas les différences (Bourrée, Michel, & Salmi, 2008). Cette méthode met l’accent sur les idées
et les opinions des participants, tout en formalisant l’analyse. La technique du groupe nominal
a été choisie, car elle permet de générer et de hiérarchiser des informations à propos d’une
question précise par une méthode structurée et systématique (Bourree, et al., 2008 ; Delbecq,
98
van de Ven, & Gustafson, 1975). Cette approche a aussi l’avantage d’éviter les biais
d’interprétation de la part du chercheur et des phénomènes de dominance au sein du groupe,
comme par exemple entre divers corps professionnels (Aspinal, Hughes, Dunckley, &
Addington-Hall, 2006; Bourree et al., 2008; Carney, McIntosh, & Worth, 1996). Cet aspect est
important dans la mesure où des infirmières et des médecins ont été consultés
simultanément.
Sites de l’étude
L’étude s’est déroulée dans les deux centres hospitaliers universitaires de Suisse
Romande. Il a été décidé de réaliser l’étude sur deux sites différents afin de recueillir des
données qui s’affranchissent des cultures locales et soient plus facilement généralisables à
l’ensemble des personnes cérébrolésées en soins intensifs. Le premier centre hospitalier a un
service polyvalent unique de soins intensifs de 36 lits accueillant l’ensemble des patients
adultes. Il reçoit environ 450 patients par années avec des lésions cérébrales aiguës. Il est le
centre de référence en Suisse Romande, le Tessin et la France voisine pour la neurochirurgie
vasculaire. Le deuxième centre a un service de soins intensifs de 32 lits avec une unité plus
spécialement dédiée aux personnes avec des affections neurochirurgicale et neurologique de
14 lits. Il reçoit environ 420 patients par années avec des lésions cérébrales aiguës. Il est le
centre de référence de la région pour la neurochirurgie de type stéréotaxique et certaines
chirurgies tumorales.
Participants et recrutement
Le choix des participants dans le cadre d’une méthode consensuelle, comme la
technique du groupe nominal, doit viser à représenter des perspectives variées (Baker, Lovell,
99
& Harris, 2006; Keeney, Hasson, & McKenna, 2006). Pour ces raisons, une méthode
d’échantillonnage par choix raisonné (choix des critères basé sur le jugement du chercheur),
associée à une méthode d’échantillonnage par réseaux (consiste à demander à des
participants de suggérer le nom d’autres personnes qui remplissent les critères recherchés),
ont été adoptées (Fortin, 2010). Les critères de sélection étaient les suivants :
Avoir une expérience d’au moins 3 ans à temps complet dans une unité de soins
intensifs accueillant des patients cérébrolésés,
Avoir plusieurs fois par semaine, un contact avec des patients de soins intensifs
cérébrolésés soit en prodiguant des soins directs, soit en assurant un travail de
supervision et de consultation auprès de ces patients,
Avoir une connaissance spécifique de l’évaluation de la douleur de cette population
de patients (attestée par une formation dans le domaine ou des travaux réalisés sur
ce thème ou être reconnu comme expert dans ce domaine par ses pairs),
Avoir une bonne connaissance du français parlé et écrit.
Le profil des participants a été collecté via une fiche signalétique (Appendice E). La
documentation du profil des participants avait pour but de déterminer leur expertise dans le
domaine de l’évaluation de la douleur.
Collecte des données
La méthode de collecte de données est la technique du groupe nominal modifiée.
Dans cette technique, un groupe de personnes, habituellement entre cinq et dix avec une
bonne connaissance du domaine investigué, identifie des points saillants à propos d’une
question précise (Bourree et al., 2008). Comme il se doit dans des études qualitatives, le
100
nombre de groupes est déterminé par la saturation des données, c’est-à-dire que le chercheur
interrompt sa collecte de données lorsqu’il constate qu’aucune nouvelle information n’est
fournie par les participants (Fortin, 2010). Dans le cadre de cette étude, deux réunions se sont
déroulées, une dans chacun des centres hospitaliers universitaires. Ces groupes n’ont pas
permis d’atteindre une saturation des données. C’est pourquoi, ils ont été complétés et
enrichis dans un deuxième temps par des entretiens individuels avec des experts de terrain
n’ayant pas pu prendre part aux groupes. En effet, il s’est avéré difficile en raison des
rotations horaires du personnel médical et infirmier de réunir d’autres groupes. Les entretiens
individuels ont permis d’éviter une sélection des participants en fonction de leur disponibilité et
de pouvoir consulter les cliniciens les plus expérimentés dans l’évaluation de la douleur des
personnes cérébrolésées. La combinaison d’entretiens de groupe et d’entretiens individuels a
déjà été utilisée par d’autres chercheurs pour des raisons pragmatiques (Lambert & Loiselle,
2008). Il s’agit d’une variante de la technique du groupe nominal.
Dans la technique du groupe nominal, l’expertise du modérateur des rencontres est
importante pour s’assurer que le processus se déroule de façon harmonieuse. L’investigatrice
de cette étude a une expérience dans la conduite d’entretien de groupe (Roulin, Mouron, &
Simon, 2004), d’autre part la technique du groupe nominal a été testée auprès d’un groupe de
volontaires non experts du domaine étudié.
Le déroulement d’une réunion d’un groupe nominal comprend habituellement cinq
étapes bien structurées avec des variantes en fonction des participants et de la complexité de
la question posée (Aspinal et al., 2006; Delbecq et al., 1975). Chaque étape est délimitée
dans le temps et résumée dans la figure 10. Dans le cadre de cette étude, le déroulement a
été le suivant :
101
1. La génération des indicateurs et descripteurs. Cette étape s’est réalisée de manière
indépendante par chacun des participants. La question était distribuée à l’avance à
chacun des participants, ainsi que le CPOT avec la définition opérationnelle de
chacun des indicateurs. La question posée était: « Dans le cadre de l’évaluation de la
douleur chez une personne cérébrolésée incapable de communiquer, quels seraient
les indicateurs ou descripteurs comportementaux, vocaux ou physiologiques que
vous modifieriez ou ajouteriez à la Grille d’observation comportementale de la
douleur ? ». Chaque participant était invité à noter en début de réunion le plus grand
nombre d’idées en rapport avec cette question dans un temps déterminé. Lorsque les
participants éprouvaient des difficultés, le modérateur leur suggérait de penser à la
dernière personne cérébrolésée qu’ils avaient soignée et aux indicateurs de la
douleur qu’ils avaient alors observés.
2. L’énoncé des indicateurs et descripteurs. Le modérateur demandait à chaque
participant, à tour de rôle, de communiquer le premier indicateur inscrit sur sa feuille.
Chaque indicateur, ou descripteur, était relevé sur un tableau par une assistante de
recherche en utilisant autant que possible les mots des participants, et numéroté. Il y
a eu autant de tour de table que de réponses à exprimer, mais chaque participant
n’exprimait qu’un indicateur, ou descripteur, à la fois. Si un participant considérait que
son indicateur, ou descripteur, avait déjà été exprimé par un autre participant, il
passait au suivant. Les indicateurs, ou descripteurs, n’étaient pas discutés,
commentés ou critiqués.
3. La clarification de l’énoncé des indicateurs et descripteurs. Lorsque tous les
indicateurs et descripteurs avaient été exprimés, le modérateur demandait à chaque
participant de clarifier l’énoncé de ses indicateurs ou descripteurs pour le groupe, afin
102
de s’assurer de la logique qui sous-tendait chaque énoncé. Une définition plus
précise ou un descriptif de l’indicateur étaient alors élaborés. A cette étape, le groupe
pouvait décider que certains indicateurs énoncés représentaient la même idée et les
combiner avec l’accord de leurs auteurs. Le groupe pouvait aussi décider que
certains des indicateurs énoncés représentaient une idée déjà présente dans le
CPOT. D’autres indicateurs pouvaient émerger lors de cette phase.
Figure 10. Déroulement des réunions des groupes nominaux.
103
4. La hiérarchisation des indicateurs et descripteurs. Cette étape avait pour but de
déterminer l’importance relative des indicateurs ou descripteurs en fonction de la
question initialement posée. Il s’agissait à nouveau d’une étape de travail individuel
qui se déroulait sans discussion entre les participants. Chaque participant recevait
une fiche sur laquelle il notait les cinq indicateurs, ou descripteurs, les plus importants
pour lui en les hiérarchisant.
5. Détermination des résultats. Le modérateur a additionné les scores de chacun des
indicateurs : cinq points étaient attribués à un indicateur chaque fois que l’un des
participants l’avait jugé le plus important et un point au moins important, quatre points
chaque fois qu’il était classé en deuxième, trois points chaque fois qu’il était classé en
troisième, deux points chaque fois qu’il était classé en quatrième et un point lorsqu’il
était classé en cinquième. Les indicateurs ayant reçu le plus grand nombre de points
ont été déterminés les plus importants.
Les indicateurs et descripteurs identifiés par les groupes nominaux ont été rassemblés
sur une liste globale et classés sans hiérarchisation, par thèmes : indicateurs
comportementaux/vocaux et indicateurs physiologiques. Cette liste a ensuite été utilisée lors
des entretiens individuels.
Les entretiens individuels étaient conduits selon un canevas similaire à celui des
groupes nominaux. Le déroulement est illustré dans la figure 11 et décrit ci-dessous :
1. La génération des indicateurs et descripteurs. La question était distribuée à l’avance à
chacun des participants, ainsi que le CPOT avec la définition opérationnelle de
104
chacun des énoncés. La question posée était : « Dans le cadre de l’évaluation de la
douleur chez une personne cérébrolésée incapable de communiquer, quels seraient
les indicateurs ou descripteurs comportementaux, vocaux ou physiologiques que
vous modifieriez ou ajouteriez à la Grille d’observation comportementale de la
douleur ? ». Le participant était alors invité à noter dans un premier temps le plus
grand nombre d’indicateurs ou descripteurs en rapport avec la question posée.
Figure 11. Déroulement des entretiens.
105
2. L’énoncé des indicateurs et descripteurs. Chaque indicateur ou descripteur était
inscrit sur une feuille et clarifié l’un après l’autre pour s’assurer de la logique qui soustendait chaque indicateur ou descripteur.
3. La confrontation avec les indicateurs et descripteurs générés lors des groupes
nominaux. Le participant était ensuite confronté à la liste des indicateurs et
descripteurs générés lors des groupes nominaux. A cette étape, il lui était demandé
s’il estimait que certains des indicateurs ou descripteurs générés lors des groupes
étaient similaires aux siens et pouvaient être regroupés.
4. Création de la liste des indicateurs et des descripteurs. Les indicateurs et
descripteurs originaux du participant et ceux des deux groupes nominaux étaient
rassemblés.
5. La hiérarchisation des indicateurs et descripteurs. Il était ensuite demandé au
participant de choisir dans la liste finale les cinq indicateurs ou descripteurs jugés les
plus importants pour lui et de les hiérarchiser.
Les participants ont ajouté des commentaires méthodologiques sur l’évaluation de la
douleur chez les personnes cérébrolésées et expliqué le choix des indicateurs qu’ils
considéraient importants. Ces commentaires ont été relevés, car ils permettent de situer les
résultats dans le contexte, de comprendre leur pertinence pour les cliniciens et d’intégrer ces
éléments dans la formulation des indicateurs et descripteurs. Ils ont été transcrits par une
assistante de recherche lors des entretiens de groupe ou par l’investigatrice lors des
entretiens individuels.
106
Analyse des données
Les caractéristiques des participants ont été analysées à partir des fiches
signalétiques. Il s’agissait d’une analyse descriptive réalisée à l’aide du logiciel Predictive
Analytics Software (PASW) 18.0 (SPSS.Inc, Chicago). Des analyses descriptives ont été
calculées (fréquences, médiane et étendue).
Les données issues des groupes nominaux ont été analysées à l’aide de statistiques
descriptives. En effet, la particularité de cette technique est de récolter les données avec une
méthode qualitative, mais de réaliser une analyse essentiellement quantitative. Les résultats
pour chaque groupe nominal sont décrits et les entretiens individuels sont rassemblés pour
former un troisième groupe lors de l’analyse. Cette analyse s’est réalisée selon la méthode
décrite par Kulczycki & Shewdhuk (2008). Chaque participant a hiérarchisé les cinq
indicateurs ou descripteurs considérés les plus importants pour lui. Cinq points ont été
attribués à l’indicateur le plus important, quatre points au deuxième plus important, trois points
au troisième plus important, deux points au quatrième plus important et un point au
cinquième. Pour chaque groupe, les scores obtenus par chacun des indicateurs ou
descripteurs ont été additionnés pour donner un score total. Par exemple, pour un groupe de
cinq personnes, le total de points disponibles est de 75 (5+4+3+2+1=15 points pour chacun
des 5 participants). Dans un deuxième temps, un score proportionnel a été calculé par rapport
au nombre de points disponibles dans chaque groupe pour permettre une comparaison entre
les groupes. Finalement, une synthèse globale a été réalisée en réalisant le nombre de votes
et le détail des rangs obtenus par chaque indicateur ou descripteur.
Les notes prises lors des entretiens ont été transcrites dans un logiciel de traitement
de texte (Word 2007). Une analyse de contenu qualitative de type déductive (Elo & Kyngas,
107
2008) a été réalisée, c’est-à-dire que les catégories descriptives ont été déterminées dans un
premier temps à l’aide d’une matrice de codage pré-établie. Dans cette étude, le contenu des
notes a été organisé dans des catégories descriptives issues du modèle d’évaluation de la
douleur de Snow et al. (2004). Au fur et à mesure que le codage des données progressait de
nouveaux codes ont été nécessaires pour créer de nouvelles catégories et pour différencier
des sous-catégories. L’ensemble des données a été agrégé ensuite dans un tableau matriciel
dans le but de faciliter l’analyse et la comparaison (Miles et Huberman, 1994). Finalement,
une synthèse narrative a été réalisée soulignant les thèmes récurrents et les différences entre
les divers entretiens. Les résultats de cette analyse de contenu ont été utilisés pour rédiger
des définitions opérationnelles les plus adaptées possibles.
Considérations éthiques
Les principes éthiques concernant la recherche sur l’être humain exigent que les
participants aient le choix de participer ou non à la recherche (Académie Suisse des Sciences
Médicales, 2009; Association Suisse des Infirmières, 2003). Ces principes requièrent que les
participants donnent leur consentement éclairé et par écrit avant d’être inclus dans une étude.
Les investigateurs ont le devoir d’informer les participants sur la recherche en leur fournissant
des renseignements sur sa nature, son objectif, son déroulement, les risques potentiels et les
bénéfices attendus (Académie Suisse des Sciences Médicales, 2009). Les commissions
d’éthique de la recherche sur l’être humain du canton de Vaud et la commission d’éthique de
la recherche des Hôpitaux Universitaires de Genève ont donné leur accord pour cette étude
(Appendice B).
Les participants potentiels aux groupes nominaux ont été identifiés par l’intermédiaire
des cadres médicaux et infirmiers des services participant à cette étude. Les cadres leur ont
108
demandé leur accord pour participer à cette rencontre et l’autorisation de transmettre leur
courriel professionnel à l’investigatrice. Les participants ont été invités par l’investigatrice à
participer par courriel. Ce courriel contenait non seulement une feuille d’information expliquant
la nature, le but et la méthode de récoltes de données, mais exposait aussi leur droit de se
retirer à tout moment de cette étude sans avoir à se justifier, les inconvénients à participer,
garantissait la confidentialité des données, ainsi que celle des participants (voir Appendice C).
Tous les participants devaient signer un formulaire de consentement (Appendice D). Avant le
début de chaque entretien ou réunion d’un groupe nominal, l’investigatrice ou l’assistante de
recherche s’assuraient individuellement auprès de chaque participant que les informations
avaient été comprises et que le formulaire de consentement était signé. Elles répondaient à
toutes les questions des participants et s’assuraient qu’ils avaient eu l’opportunité de poser
toutes celles qu’ils souhaitaient.
Toutes les données ont été stockées dans une armoire fermée à clef. Elles ont été
transcrites et stockées sous une forme codée dans des banques de données informatiques
protégées par un mot de passe. Tous les documents en lien avec cette étude seront archivés
pendant 10 ans en référence à la loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs médicaux
("Loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs médicaux-LPTh," 2000).
L’étude pilote observationnelle
Le but de cette étude observationnelle réalisée par Le et al. (in press), dont les
résultats préliminaires ont été mis à disposition de l’investigatrice en 2010, est de décrire les
réactions comportementales des traumatisés crâniens non-communicants aux soins intensifs
lors d’un geste nociceptif (la rotation en position latérale) comparée à un geste non-nociceptif
(la mesure non-invasive de la pression artérielle). Cette étude est décrite ci-dessous pour
109
permettre au lecteur de mieux comprendre le déroulement de la première phase du présent
travail. Il faut toutefois préciser que seule la partie pertinente à ce travail est résumée, c’est-àdire l’observation des comportements des traumatisés crâniens.
Méthode
Le devis de recherche est celui d’une étude descriptive observationnelle avec des
mesures répétées sur le même sujet.
Participants et recrutements
Les patients ont été recrutés dans un centre de traumatologie d’un hôpital au Canada.
Il s’agissait d’un échantillon accidentel [consiste à sélectionner les participants les plus
facilement accessibles] (Loiselle & Profetto-McGrath, 2007). Les critères de sélection étaient
les suivants :
Avoir plus de 18 ans.
Être admis aux soins intensifs depuis plus de 24h suite à un traumatisme
crânien.
Être ventilé mécaniquement depuis au moins 24h.
Avoir un score de Glasgow supérieur ou égal à 4, donc présenter au moins
une réaction à la stimulation nociceptive.
Les critères d’exclusion étaient :
Une paralysie motrice (y compris d’origine médicamenteuse) ou une lésion de
la moelle épinière.
110
Une absence de réponse motrice à la stimulation non-nociceptive (score de
sédation égal à -5)
Une contre-indication à la rotation latérale.
Une anamnèse d’abus de substance.
Un déficit cognitif lié à un traumatisme crânien antérieur.
Variables et instruments
Une liste de 44 descripteurs issus du CPOT (Gelinas et al., 2006) et du PBAT [Pain
Behavioral Assessment Tool, en français « Instrument d’évaluation comportementale de la
douleur », traduction libre] (Puntillo et al., 2004) a été crée. Cette liste a été utilisée comme
grille de codage des comportements. Un espace était laissé pour ajouter des comportements
observés, mais non présents dans la liste, et ainsi enrichir la liste des comportements
observés. L’observateur a été formé lors d’une session de 90 minutes par l’auteur du CPOT à
l’aide de la description des indicateurs du PBAT et CPOT. Des vidéos développées pour la
formation ont été utilisées pour permettre à l’observateur de s’entraîner à reconnaître les
indicateurs.
La conduite de la démarche
Les patients ont été observés lors de deux gestes de soins : 1) une rotation latérale
considérée comme une stimulation nociceptive, 2) une mesure non-invasive de la pression
artérielle considérée comme une stimulation non-nociceptive. Pour chaque geste, le patient
était observé au repos (avant le geste), pendant le geste et 20 minutes après le geste. Il y a
donc un total de six observations par patient. La durée de l’observation était de 1 minute au
repos et après le geste, mais allant jusqu’à 3 minutes pendant le geste pour pouvoir observer
111
toutes les manifestations comportementales. Durant les observations, les infirmières
donnaient les soins comme à l’habitude, y compris pour l’administration d’antalgiques ou de
sédatifs selon le protocole de gestion de la douleur en vigueur dans l’institution.
Analyse des données
La fréquence totale de chaque comportement a été calculée pour chaque moment
d’évaluation pour identifier leur prévalence. Dans le cadre du présent travail, les
comportements jamais observés lors de la rotation latérale, ainsi que les comportements
observés plus fréquemment au repos que lors de la stimulation nociceptive n’ont pas été
retenus.
Considérations éthiques
Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de la recherche de l’hôpital où
elle s’est déroulée. Dans la mesure, où les patients ne pouvaient donner leur consentement,
leurs représentants légaux ont donné leur assentiment à leur place.
Combinaison des données
Les trois sources de données (la recension intégrative des écrits, la consultation de
cliniciens expérimentés et l’étude pilote observationnelle) ont permis d’identifier des
indicateurs et des descripteurs pour l’évaluation de la douleur chez les personnes
cérébrolésées aux soins intensifs. Les données ont été combinées en conservant les
indicateurs et les descripteurs remplissant l’un des critères suivants:
1. Etre parmi les indicateurs ou descripteurs identifiés dans la revue intégrative des
écrits.
112
2. Avoir été retenus comme un indicateur ou un descripteur lors de la démarche
consultative auprès des cliniciens par au moins un tiers des participants (soit 6 votes
au moins) aux groupes nominaux ou avoir obtenu un score de 12 points ou plus.
3. Avoir été observés chez les patients traumatisés crâniens lors d’une stimulation
nociceptive.
Pour chaque source de données, les indicateurs et les descripteurs ont été rassemblés sous
une forme tabulaire tel que décrit par Creswell et Plano Clark (2011) permettant une
comparaison «côte à côte» des données issues des trois approches. Il s’agit d’une approche
qualitative, toutefois la nature descriptive des données recherchées dans la première phase
de ce travail a permis d’utiliser une méthode matricielle simple pour réduire et analyser les
données tel que décrite par Miles et Huberman (1994), sans réaliser d’analyse thématique
(Morse, 2008). La matrice a permis d’identifier les indicateurs et descripteurs, ainsi que
d’identifier des indicateurs ou descripteurs similaires, mais parfois énoncés différemment.
Dans ce dernier cas, les résultats qualitatifs issus de la démarche consultative auprès des
cliniciens ont guidé le choix de l’énoncé. Ce travail a permis d’élaborer une première version
d’une liste d’indicateurs et de descripteurs potentiels pour les personnes cérébrolésées non
communicantes aux soins intensifs.
Ce chapitre a exposé le devis détaillé de la première phase. Il a décrit les différentes
étapes de la méthode de cette première phase. Le prochain chapitre présente les données
collectées et leur analyse.
RESULTATS : GENERATION DES INDICATEURS ET DESCRIPTEURS
114
Cette première phase avait pour but d’identifier des indicateurs et des descripteurs de
la douleur des personnes cérébrolésées aux soins intensifs. Elle utilise un devis exploratoire
concurrent de méthodes mixtes avec une analyse de trois sources de données, puis dans un
deuxième temps une intégration des résultats. Dans ce chapitre, les résultats de l’analyse des
trois sources de données, c’est-à-dire la recension intégrative des écrits, la démarche
consultative auprès des soignants et les résultats d’une étude observationnelle pilote, sont
décrits consécutivement. Dans un deuxième temps, le résultat de l’intégration de ces trois
sources de données est présenté avec les indicateurs et descripteurs sélectionnés, ainsi que
leur définition opérationnelle.
Résultats de la recension intégrative des écrits
Les résultats de cette recension des écrits ont déjà fait l’objet d’une publication en
langue anglaise (Roulin & Ramelet, 2012). Le cheminement de la recherche des écrits,
détaillée dans la figure 12, a permis d’identifier 121 résumés et 65 ont été exclus, car il
s’agissait de doublons. Trente-huit résumés ne remplissaient pas les critères d’éligibilité. Dixhuit articles ont été récupérés dont 11 ont été exclus soit parce que l’échantillon ne
comprenait pas de personnes cérébrolésées ou de patients de soins intensifs, soit parce
qu’aucun indicateur de la douleur n’était décrit. Finalement, un total de sept articles a été
inclus dans cette revue : six études empiriques et une opinion d’expert. Trois études
cherchaient à valider un instrument d’évaluation de la douleur pour les patients de soins
intensifs (Payen et al., 2001; Schnakers, Chatelle, Vanhaudenhuyse, et al., 2010; VoepelLewis et al., 2010) et
115
Figure 12. Cheminement de la recension des écrits sur les indicateurs de la douleur chez les
patients cérébrolésés aux soins intensifs.
comparaient les comportements lors de douleur versus les comportements lors d’absence de
douleur auprès des mêmes sujets de recherche. Trois études cherchaient à identifier des
indicateurs de la douleur chez les patients aux soins intensifs et utilisaient des statistiques
descriptives (Gelinas & Arbour, 2009; Gelinas, Fortier, Viens, Fillion, & Puntillo, 2004; Gelinas
116
et al., 2005). Un article discutait l’évaluation de la douleur chez les personnes avec des
altérations de l’état de conscience (Schnakers & Zasler, 2007). A l’exception d’une des études
(Gelinas & Arbour, 2009), les études avaient des échantillons qui variaient entre 29 (VoepelLewis et al., 2010) et 52 patients (Gelinas et al., 2004). Un total de 94 patients cérébrolésés
était inclus dans les études considérées. Un résumé détaillé des études se trouve dans le
tableau 4.
Parmi les sept articles retenus, une étude comprenait 48 patients cérébrolésés
incapables de donner une auto-évaluation, dont 31 étaient en phase aiguë. Cependant, même
si certains patients étaient aux soins intensifs, aucun n’était ventilé (Chatelle et al., 2008).
Cette étude avait pour but d’évaluer les propriétés psychométriques de la Nociception Coma
Scale [échelle de nociception des comas, traduction libre] (Schnakers, Chatelle,
Vanhaudenhuyse, et al., 2010), qui permet d’évaluer la réaction à une stimulation nociceptive
chez des patients comateux. Les résultats de cette étude montrent que des comportements
différents sont observés en fonction de l’état de conscience du patient. Les patients en état de
conscience minimal avaient plus de réactions au stimulus nociceptif que les patients en état
végétatif persistant (p<0,005). Toutefois, le détail des comportements observés lors du
stimulus nociceptif ou leur fréquence ne sont pas décrits.
Trois études observationnelles décrivaient des indicateurs de la douleur chez les
patient non-communicants aux soins intensifs, y compris chez des personnes cérébrolésées
(Gelinas & Arbour, 2009; Payen et al., 2001; Voepel-Lewis et al., 2010). Ces trois études
Tableau 4.
Caractéristiques méthodologiques des articles sélectionnés dans la revue intégrative des écrits (N=7)
Auteurs/ date
But
Devis
Echantillon (taille et
Source des données
caractéristique)
Schnakers et
Vérifier la validité, la fiabilité
Descriptive,
N= 48 personnes cérébrolésées
Observation directe des patients à l’aide
al., 2010
et la sensibilité du NCS
corrélationnelle
incapables d’auto-évaluer leur
d’un instrument d’évaluation de la
douleur, y compris 31 patients < 1
douleur pour les personnes comateuses:
mois après la lésion.
le NCS
Gelinas et
Décrire les réponses
Descriptive,
N=257 patients de soins intensifs,
Observation directe à l’aide d’un
Arbour, 2009
comportementales et
corrélationnelle
y compris 39 patients inconscients
instrument d’évaluation de la douleur
avec un traumatisme crânien.
pour les patients de soins intensifs: le
physiologiques lors d’un
geste nociceptif
Note. NCS= Nociceptive Coma Scale. CPOT= Critical-Care Pain Observation Tool
CPOT
Tableau 4.
Caractéristiques méthodologiques des articles sélectionnés dans la revue intégrative des écrits (N=7) [suite]
Auteurs/ date
But
Devis
Echantillon (taille et
Sources des données
caractéristique)
Payen et al.,
Tester la validité et la
Descriptive,
N= 30 patients sédatés et
Observation directe à l’aide d’un
2001
fiabilité du BPS
corrélationnelle
intubés, y compris 16 patients
instrument d’évaluation de la douleur
avec un traumatisme crânien.
pour les patients de soins intensifs : le
BPS
Voepel-Lewis
Evaluer la fiabilité et la
Descriptive,
N= 29 patients adultes aux soins
Observation directe à l’aide d’un
et al., 2010
validité du FLACC chez les
corrélationnelle
intensifs, y compris 8 patients
instrument d’évaluation de la douleur
cérébrolésés.
pour les patients de soins intensifs : le
adultes
FLACC
Note. BPS = Behavioral Pain Scale ou échelle de Grenoble. FLACC = Face, Legs, Activity, Cry, Consolability behavioral tool.
Table 4.
Caractéristiques méthodologiques des articles sélectionnés dans la revue intégrative des écrits (N=7) [suite]
Auteurs/ date
But
Devis
Echantillon (taille et
Sources des données
caractéristique)
Gelinas et al.,
Décrire les indicateurs de la
Descriptive,
n=48 infirmières aux soins
2005
douleur utilisés par les
qualitative
intensifs (9 focus groupes)
cliniciens pour les patients
n=12 médecins (entretien
intubés.
individuel)
Schnakers et
Examiner les connaissances
Opinion
Zasler , 2007
actuelles dans l’évaluation de
d’expert
la douleur des personnes
avec des altérations de l’état
de conscience.
Non pertinent
Entretiens semi-structurés
Revue narrative non structurée.
120
décrivent des changements au niveau de l’expression faciale et des mouvements corporels
lors de gestes douloureux. Dans deux de ces travaux (Gelinas & Arbour, 2009; Payen et al.,
2001), les auteurs retrouvent des modifications au niveau des signes physiologiques et de la
tolérance à la ventilation mécanique lors de stimuli nociceptif (voir le tableau 5 et 6).
Gelinas et Arbour (2009) ont comparé les indicateurs physiologiques et
comportementaux observés chez les patients conscients (n=144) et inconscients (n=133)
avec une analyse séparée pour les patients avec un traumatisme crânien (n=39). Lors de
stimuli nociceptifs, les traumatisés crâniens avaient un visage plus détendu et moins de
tension musculaire que les patients dans les autres groupes diagnostiques. Les traumatisés
crâniens avaient des réactions qui leur étaient spécifiques, comme une absence de
plissement des sourcils ou des yeux fermés (69%), des larmes (14%) et une ouverture des
yeux (16%). Ces mêmes patients avaient une plus grande variabilité au niveau de leurs
réactions physiologiques lors de stimulation nociceptive (pression artérielle, fréquence
cardiaque, fréquence respiratoire et saturation capillaire). Il faut souligner que les patients
inconscients recevaient plus de sédatif et d’analgésique que les patients conscients,
cependant le niveau de sédation des patients n’a pas été pris en considération dans les
analyses (Gelinas & Arbour, 2009).
Payen et al. (2001) ont étudié les indicateurs comportementaux et physiologiques
dans une étude qui avait pour but de valider le BPS (ou échelle de Grenoble), un instrument
d’évaluation de la douleur pour les personnes non-communicantes aux soins intensifs. Seize
patients avec des traumatismes crâniens étaient inclus dans leur échantillon (N=30). Lors de
stimuli nociceptifs, les traumatisés crâniens présentaient des mouvements des membres
supérieurs, des changements dans l’expression faciale et une moins bonne tolérance à la
121
Tableau 5.
Résumé des indicateurs et descripteurs comportementaux issus de la revue intégrative des
écrits
Indicateurs
Descripteurs de la douleur
Expression faciale
Froncement et plissement des sourcils, plissement des
(Gelinas et al.,2004;
Gelinas et al., 2005;
Gelinas et Arbour, 2009;
Payen et al., 2001;
Schnakers et Zasler, 2007;
Schnakers et al., 2010;
Voepel-Lewis et al., 2011)
paupières, yeux fermés, relèvement de la lèvre supérieure et
des joues, grimaces, yeux ouverts, larmes, serrement des
dents, menton tremblant.
Spécifiques aux personnes cérébrolésées: absence de
plissement ou froncement des sourcils, bâillement, mouvement
de langue, mouvement de mastication, fixation du regard,
mouvement oculaire.
Mouvements corporels
Absence de mouvements corporels, mouvement lent et prudent,
(Gelinas et al.,2004 ;
Gelinas et al., 2005 ;
Gelinas et Arbour, 2009 ;
Payen et al., 2001 ;
Schnakers et Zasler, 2007 ;
Schnakers et al., 2010 ;
Voepel-Lewis et al., 2011)
mouvement de protection, flexion complète ou partielle des
membres supérieurs, rétraction, mouvement constant, agitation,
mouvements saccadés, mouvement de balancement de l’avant
à l’arrière, coups de pieds.
Spécifiques aux personnes cérébrolésées: localisation du
stimulus nociceptif, flexion ou le retrait lors de stimulus
nociceptif, absence de réponse à la stimulation.
122
Tableau 5.
Résumé des indicateurs et descripteurs comportementaux issus de la revue intégrative des
écrits (suite du tableau)
Indicateurs
Descripteurs de la douleur
Tension musculaire
Rigide, arche bouté, mouvements de surprise, résistance aux
(Gelinas et al.,2004 ;
Gelinas et al., 2005 ;
Gelinas et Arbour, 2009 ;
Voepel-Lewis et al., 2011)
mouvements passifs, serrement des poings.
Tolérance à la ventilation
mécanique
Toux, intolérance à la ventilation mécanique, lutte contre le
(Gelinas et al., 2004;
Gelinas et al., 2005;
Gelinas et Arbour, 2009;
Payen et al., 2001)
ventilateur, asynchronie, morsure du tube endotrachéal,
déclenchement ponctuel, non ventilable.
Vocalisation
Silence, plainte, grognement, gémissement, pleur, cri, sanglot,
(Gelinas et Arbour, 2009;
Schnakers et al., 2010;
Voepel-Lewis et al., 2011)
hurlement, plaintes fréquentes.
Autres
Non-coopérant, difficile à consoler, pouvant être distrait, replié sur
(Gelinas et al., 2005 ;
Voepel-Lewis et al., 2011)
soi-même, sommeil de mauvaise qualité, cherche à communiquer
ou attirer l’attention.
ventilation mécanique. Les changements au niveau de l’hémodynamique n’étaient pas
associés à des modifications au niveau du score total du BPS. Ceci pourrait signifier que les
modifications hémodynamiques n’étaient pas associées à de la douleur. Les auteurs ont
rapporté que le niveau de sédation influençait les réponses des patients à la nociception, mais
le niveau de sédation n’était pas contrôlé par l’analyse statistique réalisée.
123
Voepel et al. (2010) ont étudié la validité de l’échelle FLACC dans un échantillon de
29 patients adultes non-communicants aux soins intensifs. Leur échantillon comprenait un
sous-groupe de six patients neuro-chirurgicaux et deux patients neurologiques. Aucune
analyse statistique spécifique n’a été réalisée au niveau de ce sous-groupe. Seules les
modifications du score total de l’échelle FLACC sont rapportées, sans description de la nature
des modifications observées.
Deux autres articles décrivent les indicateurs de la douleur utilisés par les cliniciens
pour évaluer la douleur chez les personnes non-communicantes aux soins intensifs (Gelinas
et al., 2004; Gelinas et al., 2005). Dans une première étude Gelinas et al. (2004) ont décrit
des indicateurs de la douleur documentés par les soignants dans le cadre d’une revue des
dossiers médicaux de 52 patients intubés, dont 42% (n=22) présentaient une lésion cérébrale
aiguë. Dans 35% des dossiers examinés, des mouvements corporels associés à un état
d’agitation sont décrits comme un indicateur de la douleur. Dans 6% des dossiers, on
retrouvait une intolérance à la ventilation mécanique, dans 5,7% une rigidité musculaire et
dans 4,3% des efforts pour communiquer. Des modifications dans l’état hémodynamique
(15%) et dans la clinique respiratoire étaient documentées par les infirmières comme des
indicateurs de la douleur. L’élévation de la pression intracrânienne et une diminution de la
perfusion cérébrale, lorsque mesurée, étaient aussi décrites comme des indicateurs de la
douleur.
124
Tableau 6.
Indicateurs et descripteurs physiologiques issus de la revue intégrative des écrits
Indicateurs
Descripteurs de la douleur
Fréquence cardiaque
Augmentation de la fréquence
(Gelinas et al.,2004; Gelinas et al., 2005; Gelinas et
Arbour, 2009; Payen et al., 2001; Schnakers et
Zasler, 2007)
cardiaque
Pression artérielle
Augmentation de la pression artérielle
(Gelinas et al.,2004; Gelinas et al., 2005; Gelinas et
Arbour, 2009; Payen et al., 2001; Schnakers et
Zasler, 2007)
Fréquence respiratoire
Augmentation de la fréquence
(Gelinas et al., 2005; Gelinas et Arbour, 2009)
respiratoire
Saturation en oxygène mesurée par pulseoxymétrie
Diminution de la saturation en
(Gelinas et al., 2005; Gelinas et Arbour, 2009)
oxygène mesurée par pulseoxymétrie
CO2 expiré
Augmentation du CO2 expiré
(Gelinas et al., 2005)
Diaphorèse
(Gelinas et al., 2005; Schnakers et Zasler, 2007)
Pas de descripteur disponible
125
Tableau 6
Indicateurs et descripteurs physiologiques issus de la revue intégrative des écrits (suite)
Indicateurs
Descripteurs de la douleur
Pression intracrânienne
Augmentation de la pression
(Gelinas et al., 2004; Gelinas et al., 2005)
intracrânienne
Pression de perfusion cérébrale
Diminution de la pression de
(Gelinas et al., 2004; Gelinas et al., 2005)
perfusion cérébrale
Dans une deuxième étude, Gelinas et al. (2005) ont réalisé des entretiens individuels
et de groupe auprès de 60 cliniciens. Les modifications de l’expression faciale ont été décrites
par les participants comme l’indicateur le plus sensible et le plus spécifique. Les cliniciens ont
aussi énumérés les modifications des signes physiologiques, y compris l’élévation de la
pression intracrânienne, l’agitation et les mouvements corporels comme des indicateurs
potentiels de douleur.
Pour terminer, les signes de nociception et de douleur sont différenciés dans une
revue narrative portant sur la gestion de la douleur des personnes cérébrolésées (Schnakers
& Zasler, 2007). Pour ces auteurs, les mouvements dirigés vers la source de nociception, les
mouvements de retrait et de flexion, les grimaces, les pleurs et la tension musculaire
devraient être considérés comme des indicateurs de douleur. Par contre, les mouvements
stéréotypés et les réactions physiologiques devraient être considérés que comme des signes
de nociception et non de douleur. En effet, les mouvements stéréotypés peuvent être réflexes
et n’impliquent pas une activité corticale. Toutefois, ces auteurs (Schnakers & Zasler, 2007)
126
recommandent que tous les signes de nociception ou de douleurs soient pris en compte dans
une évaluation de la douleur en raison des importantes fluctuations de l’état de conscience
observées chez les personnes cérébrolésées en phase aiguë.
Indicateurs et descripteurs retenus dans la recension des écrits
Cette revue intégrative des écrits a permis d’identifier divers indicateurs
comportementaux et physiologiques. Les modifications de l’expression faciale, les
mouvements corporels et la tension musculaire sont décrits dans l’ensemble des articles
sélectionnés, même si parfois ils sont nommés autrement par les auteurs. Ils peuvent être
considérés comme des indicateurs centraux pour cette population de patients. La tolérance à
la ventilation mécanique est retrouvée dans les cinq articles s’intéressant aux personnes
ventilées (Gelinas & Arbour, 2009; Gelinas et al., 2004; Gelinas et al., 2005; Payen et al.,
2001) et les signes vocaux dans les trois travaux centrés sur les personnes sans ventilation
artificielle (Schnakers, Chatelle, Vanhaudenhuyse, et al., 2010; Schnakers & Zasler, 2007;
Voepel-Lewis et al., 2010). L’indicateur sommeil de mauvaise qualité (Gelinas et al., 2005) n’a
pas été retenu, car il ne peut pas être évalué avec une observation ponctuelle et en raison de
l’absence de définition opérationnelle.
Huit indicateurs physiologiques ont été retrouvés dans les divers écrits, cependant
seul quatre sont retenus suite à cette recension des écrits. En effet, certains indicateurs
physiologiques sont difficiles à observer, car ils nécessitent des instruments de mesure non
disponibles chez l’ensemble des personnes cérébrolésées. C’est le cas de l’élévation de la
pression intracrânienne, la diminution de la pression de perfusion cérébrale ou la mesure du
CO2 expiré (Gelinas et al., 2004; Gelinas et al., 2005). La mesure de pression intracrânienne
127
et de la diminution de la pression de perfusion cérébrale demandent la mise en place d’un
cathéter au niveau cérébral. La mesure du CO2 expiré peut se réaliser uniquement chez des
patients en ventilation artificielle. Quant à la diaphorèse (Gelinas et al., 2005; Schnakers &
Zasler, 2007), aucun descripteur ne qualifie cet indicateur et il n’y a pas de définition
opérationnelle disponible.
Les descripteurs sont nombreux et varient selon les textes considérés. Au niveau de
l’expression faciale et des mouvements corporels des descripteurs spécifiques aux personnes
cérébrolésées sont décrits.
Le tableau 7 ci-dessous liste les indicateurs et les descripteurs retenus suite à
l’analyse des résultats de cette recension des écrits. Ces indicateurs et descripteurs seront
utilisés pour l’intégration des trois sources données de la première phase de cette étude.
La recension des écrits a permis d’identifier sept articles décrivant 9 indicateurs et 47
descripteurs de la douleur chez des personnes cérébrolésées aux soins intensifs. Ces
indicateurs et descripteurs sont retenus pour être intégrés aux autres sources de données,
afin de construire une première liste d’indicateurs et de descripteurs de la douleur chez les
personnes cérébrolésées.
128
Tableau 7.
Indicateurs et descripteurs de la douleur issus de la recension des écrits
Indicateurs
Expression faciale
Descripteurs de la douleur
Froncement et plissement des sourcils, plissement des paupières,
yeux fermés, relèvement de la lèvre supérieure et des joues,
grimaces, yeux ouverts, larmes, serrement des dents, absence de
plissement ou froncement des sourcils, bâillement, mouvement de
langue, mouvement de mastication, fixation du regard, mouvements
oculaires.
Mouvements corporels
Absence de mouvements corporels, mouvement lent et prudent,
mouvement de protection, flexion complète ou partielle des membres
supérieurs, rétraction, mouvement constant, agitation, mouvements
saccadés, localisation du stimulus nociceptif, flexion ou le retrait lors
de stimulus nociceptif, absence de réponse à la stimulation, cherche
à attirer l’attention.
Tension musculaire
Rigide, mouvements de surprise, résistance aux mouvements
passifs, serrement des poings.
Tolérance à la
ventilation mécanique
Toux, intolérance à la ventilation mécanique, asynchronie, morsure
du tube endotrachéal, déclenchement ponctuel.
Vocalisation
Silence, plainte, grognement, gémissement, pleurs, cri, sanglot,
hurlement, plaintes fréquentes.
129
Tableau 7.
Indicateurs et descripteurs de la douleur issus de la recension des écrits (suite du tableau)
Indicateurs
Descripteurs de la douleur
Fréquence cardiaque
Augmentation de la fréquence cardiaque
Pression artérielle
Augmentation de la pression artérielle
Fréquence respiratoire
Augmentation de la fréquence respiratoire
Saturation en oxygène
mesurée par pulse-oxymétrie
Diminution de la saturation en oxygène mesurée par pulseoxymétrie
130
Résultats de la consultation auprès des experts cliniques du domaine
Les entretiens, auxquels ont participé 18 cliniciens, se sont déroulés entre juillet et
septembre 2010. Un total de 26 participants potentiels ont été contacté. Certains n’ont jamais
répondu à l’invitation (trois personnes) et les autres ne pouvaient pas se rendre disponibles.
Le premier groupe réunissait six participants et a duré 35 minutes. Le deuxième groupe
réunissait cinq participants et a duré 45 minutes. Le troisième groupe rassemblait les sept
participants aux entretiens individuels qui ont duré de 25 à 45 minutes. L’échantillon est
composé de 18 soignants (12 infirmières et 6 médecins) expérimentés travaillant dans les
deux centres hospitaliers universitaires de Suisse romande (cf. tableau 8). Il faut relever que
parmi les participants 47,1% (n=8) avaient réalisé un travail ou une étude sur la douleur. Les
résultats des entretiens sont présentés en deux parties. La première partie présente les
résultats quantitatifs et la deuxième partie les résultats qualitatifs.
Résultats quantitatifs
Le premier groupe a généré 14 éléments à considérer dans le cadre de l’évaluation
de la douleur des personnes cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs. Parmi
ces éléments, 12 ont reçu l’ensemble des 90 points disponibles. Il faut cependant relever que
quatre éléments (totalisant 56 points) ne sont pas à proprement parlé des indicateurs ou des
descripteurs observables, mais des éléments à intégrer dans le jugement clinique à propos
de la douleur. Ils étaient toutefois considérés comme tellement importants par les cliniciens
qu’ils ont insisté pour les voir figurer sur la liste des indicateurs ou descripteurs. C’est
pourquoi, ces quatre éléments sont indiqués dans le tableau 9 décrivant les résultats par
groupe, mais ne sont pas repris lors de la comparaison inter-groupe. Ils seront par
131
Tableau 8.
Description des participants à la consultation des experts cliniques (N=18)
Caractéristiques
Médiane
Etendue
[min-max]
Age médian (années)
38
31-50
Années d’expérience professionnelles
15
7-25
Années d’expérience en soins intensifs
10
1-24
Années d’expérience avec des patients cérébrolésés
9,5
1-25
N
%
Femme
14
77,8
Homme
4
22,2
Infirmière en soins intensifsa
11
61,1
Infirmière
1
5,6
Infirmière clinicienne
2
11,1
Médecin
6
33,3
Soins intensifs
14
83,3
Anesthésie
3
16,6
Neurologie/neurochirurgie
2
11,1
Douleur (formation certifiante)
1
5,6
Douleur (formation permanente)
3
16,6
Genre
Profession
Formation
Note. a En Suisse, les infirmières en soins intensifs suivent une formation certifiante de 2 ans
en cours d’emploi après le diplôme de base pour travailler aux soins intensifs
contre traités dans la section concernant les résultats qualitatifs. Le deuxième groupe a
généré 17 indicateurs de douleurs spécifiques à la personne cérébrolésée. Parmi ces
indicateurs, 11 ont reçu l’ensemble des 75 points disponibles. Le troisième groupe réunissait
132
les divers participants aux entretiens individuels et a généré deux nouveaux descripteurs de
la douleur chez les personnes cérébrolésées aux soins intensifs : « mouvement de retrait à la
stimulation » et « repousser les soignants par anticipation ».
Les résultats par groupe sont présentés dans le tableau 9 avec le détail des votes
reçus et la somme des points pour chaque indicateur ou descripteur. Les indicateurs et les
descripteurs ne sont pas différenciés, car les cliniciens ne les ont pas distingués. Pour faciliter
la comparaison entre les groupes, le rapport entre les points reçus par l’indicateur (ou
descripteur) et le total des points disponibles au sein de chaque groupe est donné. La
synthèse inter-groupe est présentée dans le tableau 10 avec la somme des points reçus, le
nombre de votes reçus ainsi que le détail des rangs pour chacun des 21 indicateurs (ou
descripteurs). Par exemple, « serre les dents » a obtenu un score de 18 points et 6
participants ont voté pour ce descripteur. Trois participants lui ont donné le 2e rang (soit 4
points), un participant le 3e rang (soit 3 points), un participant le 4e rang (soit 2 points) et un
participant le 5e rang (soit 1 point) [Tableau 10].
133
Tableau 9.
Indicateurs ou descripteurs de la douleur issus de la consultation des experts
Groupe
(N=18)
Indicateurs ou descripteurs
Nombre
de vote
Détail des
points
Groupe
nominal 1
(n=6)
Hypertension artérielle non
induite et tachycardie
6
5,5,4,4,3,1
Somme
des
points
22
% des
points
Nombre
maximum
de points
disponibles
90
Tachypnée
3
4,3,1
8
8,8
Serre les dents (mord le tube)
2
4,3
7
7,8
Vomissement
3
2,2,2
6
6,6
Larmes
3
2,1,1
4
4,4
Photophobie
1
3
3
3,3
Absence de mouvement,
Immobilité
1
2
2
2,2
Dilatation des pupilles
1
1
1
1,1
24,4
134
Tableau 9
Indicateurs ou descripteurs de la douleur issus de la consultation des experts (suite)
Groupe
(N=18)
Groupe
nominal 2
(n=5)
Nombre
maximum
de points
disponibles
75
Indicateurs ou descripteurs
Nombre
de vote
Détail
des
points
5,5,4,3,
2
Somme
des
points
19
% des
points
Modification des paramètres
vitaux : fréquence cardiaque,
tension artérielle, fréquence
respiratoire
5
25,3
Mouvements constants répétitifs
non dirigés
4
5,3,1,1
10
13,3
Sudation
4
4,3,1,1
9
12
Tremor
2
5,4
9
12
Tachycardie
2
5,2
7
9,3
Mouvement de crispation
(tressaillement)
3
3,2,2
7
9,3
Flexion des bras et des jambes
avec retrait de la tête dans les
épaules (mouvement de repli sur
soi)
2
4,2
6
8,0
Agitation avec agressivité
1
5
5
6,7
Toute modification de
l’expression faciale lors de la
stimulation
Fuite du regard
4
4
4
5,3
4
4
4
5,3
Immobilité figée
1
1
1
1,3
135
Tableau 9.
Indicateurs ou descripteurs de la douleur issus de la consultation des experts (suite)
Groupe
(N=18)
Indicateurs ou descripteurs
Nombre
de vote
Détail
des
points
5,5,5,5,
4,1
Somme
des
points
20
% des
points
Groupe 3
(entretien
individuel)
(n = 7)
Modification des signes
physiologiques: fréquence
cardiaque, tension artérielle,
fréquence respiratoire.
6
Nombre
maximum
de points
disponibles
105
Toute modification de l’expression
faciale lors de la stimulation
5
3,3,1,1,
1
9
8,6
Serrement des dents
4
4,4,2,1
11
10,5
Mouvements de crispation
(tressaillement)
4
4,3,2,1
10
9,5
Larmes
4
2,2,2,2
6
5,7
Dilatation pupillaire
2
1,5
6
5,7
Tachycardie
1
5
5
4.8
Agitation avec agressivité
1
5
5
4.8
Hypertension non induite associée
à une tachycardie
1
4
4
3,8
Flexion des bras et des jambes
avec retrait de la tête dans les
épaules (mouvement de repli)
1
4
4
3,8
Tremor
1
4
4
3,8
Mouvement constant répétitif
1
3
3
2,9
Sudation
1
3
3
2,9
Mouvement de retrait lorsque
stimulé
1
3
3
2,9
3
3
2,9
Immobilité figée
19,0
136
Tableau 9.
Indicateurs ou descripteurs de la douleur issus de la consultation des experts (suite)
Groupe
(N=18)
Groupe 3
(entretien
individuel)
(n = 7)
Nombre
maximum
de points
disponibles
105
Indicateurs ou descripteurs
Nombre
de vote
Repousse les soins par
anticipation
1
Détail
des
points
3
Hypertension artérielle
1
2
Somme
des
points
3
% des
points
2
1,9
2,9
Tableau 10.
Synthèse des résultats de la consultation des trois groupes d’experts
Indicateurs
Somme
des points
Nombre
de votes
Modification des signes physiologiques: fréquence cardiaque,
tension artérielle, fréquence respiratoire
39
11
Hypertension artérielle non induite et tachycardie
26
7
Serre les dents
18
Mouvement de crispation, tressaillement
Nombre
de 1er
rang
6
Nombre
de 2e rang
Nombre
de 3e rang
Nombre
de 4e rang
Nombre
de 5e rang
2
1
1
1
2
3
1
0
1
6
0
3
1
1
1
17
7
0
1
2
3
1
Tremor
13
4
1
2
0
1
0
Activité motrice constante répétitive
13
7
1
0
2
0
2
Modification de l’expression faciale lors de la stimulation
13
6
0
1
2
0
3
Larmes
12
7
0
0
0
5
2
Tachycardie (seule)
12
3
2
0
0
1
0
Sudation
12
5
0
1
2
0
2
Tableau 10.
Synthèse des résultats de la consultation des trois groupes d’experts (suite)
Indicateurs
Somme
des points
Nombre
de votes
Nombre de
1er rang
Nombre de
2e rang
Nombre de
3e rang
Nombre de
4e rang
Nombre de
5e rang
Agitation avec agressivité
10
2
2
0
0
0
0
Flexion des bras et des jambes avec retrait de la tête dans les
épaules (mouvement de repli sur soi)
10
4
0
2
0
2
0
Immobilité (immobilité figée)
10
4
0
1
1
1
1
Tachypnée (seule)
8
3
0
1
1
0
1
Dilatation pupillaire
7
3
1
0
0
0
2
Vomissement
6
3
0
0
0
3
0
Fuite du regard
4
1
0
1
0
0
0
Mouvement de retrait lorsque stimulé
3
1
0
0
1
0
0
Photophobie
3
1
0
0
1
0
0
Repousse les soins par anticipation
3
1
0
0
1
0
0
Hypertension artérielle (seule)
2
1
0
0
0
1
0
139
Résultats qualitatifs
Les commentaires des soignants durant les entretiens ont pu être regroupés en deux
catégories issues du modèle d’évaluation de la douleur de Snow et al. (2004): les facteurs
méthodologiques et les signes de la douleur. Pour ces auteurs, les facteurs méthodologiques
sont les éléments qui influencent la méthode d’évaluation de la douleur utilisée par les
cliniciens (Snow et al., 2004). Les signes de la douleur sont des indicateurs et des
descripteurs vocaux, non-vocaux ou physiologiques ; volontaires ou involontaires (Snow et al.,
2004). Les catégories et sous-catégories sont résumées dans le tableau 11.
La catégorie « facteurs méthodologiques » se divise en deux : la méthode de collecte
des données et l’instrument d’évaluation. Les commentaires sur la méthode de collecte des
données étaient d’ordre général. Le premier groupe a insisté sur la nécessité de considérer
l’évaluation de la douleur dans le contexte du patient et de son problème de santé, ainsi que
dans le contexte des gestes de soins en cours de réalisation. Pour ce même groupe,
l’évaluation comportementale devrait être associée à d’autres méthodes d’évaluation de la
douleur comme le test aux antalgiques ou l’évaluation subjective de la douleur de la personne
par le soignant. Selon les membres de ce groupe, ces diverses méthodes combinées entre
elles permettraient d’augmenter la fiabilité de l’évaluation de la douleur. Les participants ont
aussi insisté sur la vision globale du patient, lorsqu’ils ont expliqué qu’il fallait des
modifications au niveau de plusieurs indicateurs pour pouvoir interpréter les descripteurs
observés comme de la douleur. Par exemple : la modification de la tolérance à la ventilation
mécanique ne sera pas interprétée comme de la douleur, si elle n’est pas associée à une
modification d’un autre indicateur comme l’expression faciale.
140
Au niveau des signes de la douleur du patient, les commentaires ont été nombreux.
L’expression faciale a été relevée par plusieurs groupes comme un indicateur très fiable et la
mimique douloureuse comme typique. Par contre, des descripteurs comme « serrer les
dents » et « crisper la mâchoire » sont préférés au descripteur « mordre le tube », car cela
implique que la personne soit intubée.
En ce qui concerne les mouvements corporels, quatre participants estiment que les
descripteurs sur les réactions stéréotypées à la douleur (« mouvement de décortication » ou
« mouvement de décérébration ») ne devraient pas être inclus dans une grille d’évaluation de
la douleur, car ce type de mouvement n’est pas une réaction à la douleur, mais une réaction à
la nociception. L’un des participants au troisième groupe a expliqué que les réactions à la
douleur sont différentes en fonction du niveau de la lésion cérébrale. On ne devrait pas parler
d’évaluation de la douleur, chez des personnes avec des réactions stéréotypées (ou une
absence de réactions) à la nociception. Il estimait que l’usage d’un instrument d’évaluation de
la douleur n’avait pas de sens pour les personnes avec des réponses stéréotypées à la
nociception. A son avis, ces personnes devaient être traitées pour la douleur par
«extrapolation», comme si elles étaient non cérébrolésées. Ce participant a toutefois souligné
l’importance de traiter la douleur même chez les personnes avec des réactions stéréotypées à
la nociception, car la douleur peut avoir des conséquences sur leur pronostic et leur potentiel
de récupération. Pour une infirmière du deuxième groupe, la posture antalgique devrait être
explicitement décrite comme une position de défense avec une contraction des muscles
abdominaux, des épaules remontées et une position anormale de la tête (tirée en avant ou en
arrière). Finalement, le terme «agitation» est perçu dans les trois groupes comme peu précis
englobant à la fois une activité motrice constante et une attitude oppositionnelle, voir
agressive. Les énoncés tels que « l’absence de collaboration » ou « repousse le personnel »,
141
ne doivent pas être retenus comme signe de douleur, car ils sont source d’interprétation. Il
faut préférer des énoncés purement descriptifs. D’autre part pour plusieurs participants,
l’«agitation» est un indicateur peu fiable pour la personne cérébrolésée, car souvent causée
par la lésion cérébrale. Un participant explique que la non-collaboration et l’agitation sont la
signature classique d’une lésion frontale. Pour une participante, la douleur est une cause
parmi d’autres d’agitation, car l’agitation est fréquente lors d’un réveil de coma. Cinq
participants ont relevé que « tenter de tirer sur les tubes » ne devait pas être considéré
comme un signe de douleur, car cela pouvait simplement être le signe d’une gêne. Pour
terminer, les descripteurs proposés dans les paliers du CPOT seraient non exclusifs: il
pourrait par exemple y avoir des mouvements de protection chez une personne agitée.
La tolérance à la ventilation artificielle est décrite comme aspécifique à la douleur. Un
participant a expliqué que la mobilisation du tube endotrachéal, lors de latéralisation par
exemple, est très « toussigène » et peu désadapter un patient du ventilateur. Une autre
participante a mentionné que bon nombre de patients cérébrolésés sont intubés pour
protection des voies aériennes, mais ne sont pas ventilés. Finalement, le choix des énoncés
pour les descripteurs liés à la tolérance à la ventilation a été critiqué : une personne
cérébrolésée peut montrer une intolérance à la ventilation artificielle avec des alarmes de
«pression haute» ou de «volume non délivré» sans pour autant tousser. De plus, le
déclenchement du ventilateur dans les modes de ventilation contrôlée doit être pris en compte
comme un signe potentiel de douleur.
En ce qui concerne les signes vocaux, seul un participant a mentionné que les
plaintes et les gémissements, même lorsque incohérents, devaient être considérés comme
des manifestations de la douleur.
142
Pour les participants, les signes physiologiques sont peu spécifiques, mais dans la
mesure où ils sont constamment surveillés dans un milieu de soins intensifs, une modification
est rapidement identifiée. C’est pourquoi cet indicateur a tout son sens comme signe d’alerte.
Pour certains, les signes physiologiques sont à considérer comme un ensemble, c’est-à-dire
que la modification d’un seul paramètre n’est pas significative. Par exemple, une élévation de
la tension artérielle associée à une bradycardie peut être le signe d’une dégradation
neurologique ou d’un mécanisme compensatoire, alors qu’une hypertension artérielle
associée une tachycardie peut être un signe de douleur. D’autre part, une participante a
relevé que les patients cérébrolésés pouvaient recevoir des traitements médicamenteux
hypertenseurs pour maintenir une perfusion cérébrale adéquate. Une pression artérielle
élevée pouvait donc être induite par les traitements et ne devait pas être considérée comme
un signe de douleur. Pour le premier groupe, ce sont les modifications non expliquées des
paramètres physiologiques qui doivent être considérées et non la valeur en elle-même.
L’élévation de la pression intracrânienne est considérée comme un indicateur peu pertinent,
car tous les patients cérébrolésés ne sont pas porteurs d’un système de monitorage de la
pression intracrânienne. De plus, une participante souligne que les patients avec un tel
monitorage bénéficient d’une analgo sédation importante pour éviter toute source de stress.
Ces patients auraient donc peu de problème de douleur. La dilatation pupillaire est
mentionnée comme un signe de douleur objectif qui serait facilement observable chez les
patients cérébrolésés dont le réflexe pupillaire est constamment surveillé dans le cadre de
l’évaluation de l’état neurologique.
143
Tableau 11.
Catégories issues de l’analyse qualitative des entretiens avec les trois groupes d’experts
cliniques
Catégories
Sous-catégories
Exemples
Facteurs
méthodologiques :
Evaluation
contextualisée
Il faut tenir compte du contexte du patient et des
soins. (Groupe 1)
méthode de
collecte de
données
Confrontation intersubjective des
évaluations
Il faut associer l’évaluation comportementale aux
évaluations subjectives des soignants et les
confronter. (Groupe 1)
Test aux
antalgiques comme
indicateur
Chez les personnes avec des comportements
atypiques, le test aux antalgiques est un indicateur
fiable (Groupe 3, participant 5))
Modification dans
plus d’un indicateur
Il doit y avoir plusieurs catégories affectées pour
conclure à la douleur. (Groupe 2)
Pondération en
fonction de
l’antalgie
On devrait pondérer le comportement observé en
fonction de l’antalgie reçue. (Groupe 1)
Fiabilité de
l’indicateur
Les modifications de l’expression faciale sont les
signes les plus fiables (Groupe 3, participant 1,5
et 7)
Crispation de la
mâchoire
La crispation de la mâchoire est typique (Groupe
3, participant 4)
Serrement des
dents
Le terme mordre le tube sous-entend que tous
les patients sont intubés, il faut préférer « serrer
les dents » (Groupe 1)
Illustration des
visages
L’illustration des visages est peu parlante et
source de confusion (Groupe 1).
Signes de douleur
expression faciale
L’illustration des visages est indispensable
(Groupe 3, participant 7)
144
Tableau 11.
Catégories issues de l’analyse qualitative des entretiens avec les trois groupes d’experts
cliniques (suite)
Catégories
Sous-catégories
Exemples
Signes de
douleur:
mouvements
corporels
Réaction à l’examen
neurocomportemental
Les mouvements stéréotypés n’ont pas leur place
dans une échelle de la douleur (Groupe 3,
participant 7)
Signes de
douleur:
mouvements
corporels
Il faut ajouter les réactions à la stimulation
douloureuse comme les mouvements de retrait et de
localisation (Groupe 3, participant 7)
Mouvement de
défense par
anticipation
Mouvements de défense par anticipation chez les
patients qui craignent d’avoir mal. (Groupe 3,
participant 6)
Posture antalgique
Il faut ajouter la posture antalgique (Groupe 2)
Paliers non exclusifs
Les paliers sont non-exclusifs dans la catégorie
mouvements corporels (Groupe 3, participant 4)
Agitation
Pas un signe de douleur chez les personnes
cérébrolésées, notamment car présent lors de
lésions frontales (Groupe 2, participant 7)
Indicateur peu fiable, car chez le patient
neurologique fréquent (Groupe 3, participant 2)
Parler de mouvements constants ou de repousser
les soignants au lieu d’agitation (Groupe 2).
Tirer sur les tubes peut être un signe que le tube
gêne et pas un signe de douleurs (Groupe 3,
participant 2)
Absence de
collaboration
Descriptif portant à interprétation (Groupe 3,
participant 4)
145
Tableau 11.
Catégories issues de l’analyse qualitative des entretiens avec les trois groupes d’experts
cliniques (suite)
Catégories
Sous-catégories
Exemples
Signes de
douleur :
ventilation
Peu spécifique
Ventilation est sensible à d’autres facteurs. (Groupe
3, participant 3)
Toux
La mobilisation est « toussigène » (Groupe 1) et il
peut y avoir intolérance à la ventilation mécanique
sans toux (Groupe 2 et Groupe 3, participant 4)
Volume non délivré et Les volumes non-délivrés et les pressions hautes
pression haute
sont un signe de douleur et un message d’alarme
sur les ventilateurs (Groupe 2, participant 2).
Indicateurs:
signes vocaux
Indicateur :
signes
physiologiques
Plaintes et gémissements pertinents (Groupe 3,
participant 2)
Peu spécifique
Signes vitaux à considérer comme des signes de
détresse. (Groupe 3, participant 1)
Les soignants sont rapidement alertés par leur
modification (Groupe 2).
D’autres éléments que la douleur peuvent modifier
les signes vitaux (Groupe 3, participant 7)
Modification
combinée
Considérer les signes physiologiques en
combinaison. (Groupe 1).
Dilatation pupillaire
Signe fiable de douleur, utilisable chez les patients
cérébrolésés, (Groupe 3, participant 4)
Signe fréquemment observé chez les patients
cérébrolésé (Groupe 1, participant 1,2 et 4)
Non fiable sans un pupillomètre (Groupe 3,
participant 5)
146
Tableau 11.
Catégories issues de l’analyse qualitative des entretiens avec les trois groupes d’experts
cliniques (suite)
Catégories
Sous-catégories
Exemples
Indicateur :
signes
physiologiques
Elévation de la PIC
Signe peu utilisable, car peu de patients porteurs de
PIC. (Groupe 3, participant 2)
Chez les patients porteurs de PIC, peu de
problèmes d’antalgie, (Groupe 3, participant 2)
Toutefois, une autre participante affirme que ce paramètre est peu fiable en milieu de soins
intensifs, car sa mesure est peu précise en clinique sans un pupillomètre.
Indicateurs et descripteurs issus de la démarche consultative des cliniciens
Cette consultation a permis d’identifier divers indicateurs et descripteurs de la
douleur chez les personnes cérébrolésées aux soins intensifs. A l’exception des signes
physiologiques, il n’existe pas de consensus entre les cliniciens quant aux descripteurs les
plus pertinents. C’est pourquoi, un score seuil «bas» a été choisi pour retenir des indicateurs
et des descripteurs issus de cette démarche consultative. Les indicateurs et les descripteurs
avec des votes d’au moins un tiers des participants (n=6) ou une somme de points supérieur
à 12 ont été retenus. Ils sont rassemblés dans le tableau 12. Il faut toutefois préciser que les
cliniciens étaient invités à modifier ou compléter le CPOT. Les indicateurs et les descripteurs
présents dans le CPOT sont donc implicitement inclus dans le tableau 16 qui présente les
résultats de cette consultation des cliniciens.
147
Les résultats de l’analyse de contenu qualitative permettront d’affiner les énoncés
des indicateurs et des descripteurs dans l’intégration des données. Ils permettront aussi
d’élaborer des définitions opérationnelles adaptées au contexte suisse.
Tableau 12.
Indicateurs et descripteurs de la douleur issus de la démarche consultative auprès des
cliniciens
Indicateurs
Descripteurs de la douleur
Ajout des signes
physiologiques
Fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire.
Hypertension artérielle non induite et tachycardie associée, dilatation
pupillaire.
Modification de
l’expression faciale
Serre les dents, larmes.
Modification des
mouvements corporels
Activité motrice constante.
Modification de la
tension musculaire
Mouvements de crispation, tressaillement, tremor.
Résultats de l’étude pilote observationnelle
L’échantillon de l’étude observationnelle réalisée par Le et al. (in press) est composé
de dix personnes. La majorité était des hommes (n= 9) avec un traumatisme crânien modéré
à sévère et un âge moyen de 25,5 ans. Quatre patients étaient conscients avec un score de
Glasgow entre 11 et 9 points. Six patients étaient inconscients avec un score de Glasgow
entre 8 et 4. Le score médian de sédation était de -2 sur l’échelle de sédation Richmond
148
Agitation and Sedation Scale [un instrument d’évaluation du niveau de sédation] (Chanques et
al., 2006), ce qui correspond à une diminution légère de la vigilance.
Le résultat des statistiques descriptives des comportements observés avant, pendant
et après les deux gestes de soins considérés est présenté dans le tableau ci-dessous (tableau
17). Au repos avant et après les deux gestes de soins, une proportion plus importante des
patients avait un visage détendu, les yeux fermés, une bouche ouverte, une absence de
mouvements, une tolérance à la ventilation mécanique avec une absence d’alarmes au
niveau du ventilateur et une absence de résistance à la mobilisation passive (c’est-à-dire des
muscles détendus lors de la flexion et extension passive des membres supérieurs). Par
contre, lors de la stimulation nociceptive (la latéralisation du patient), plus de la moitié des
patients fronçait les sourcils, contractait les muscles péri-orbitaux, avait des larmes, ouvrait les
yeux, relevait les sourcils, activait les alarmes du ventilateur, toussait ou résistait au
mouvement de rotation latérale.
Tableau 13.
Fréquence des comportements lors de chaque évaluation [N=10] (Le et al., in press)
Indicateur
Expression
faciale
Descripteur
Description
Fréquence
PB1
PB2
PB3
RL1
RL2
RL3
Visage détendu
Pas de contraction visible au niveau du visage
8
7
7
8
2
8
Froncement des sourcils
Front plissé et abaissement des sourcils
1
2
2
2
5
2
Contraction des muscles
Elévation des joues
0
1
1
0
7
0
Tension des muscles autour de l’orbite
0
0
0
0
7
0
Yeux fermés
Paupières closes (pas fort)
8
7
6
7
3
7
Yeux fortement fermés
Paupières bien fermées, des plis sont visibles
0
0
1
0
2
0
Larmoiement
Larmes au niveau des yeux
0
1
0
0
5
0
zygomatiques
Contraction des muscles
orbiculaires
Note .
PB1= mesure de la pression artérielle non invasive, au repos avant la
mesure
RL1= rotation latérale, au repos avant le geste
PB2= mesure de la pression artérielle non invasive, pendant la mesure
RL3= rotation latérale, 20 minutes après le geste
PB3= mesure de la pression artérielle non invasive, 20 minutes après
la mesure
RL2= rotation latérale, pendant le geste
Tableau 13.
Fréquence des comportements lors de chaque évaluation [N=10] (Le et al., in press)[suite]
Indicateur
Expression
faciale
Descripteur
Description
Fréquence
PB1
PB2
PB3
RL1
RL2
RL3
Ouverture des yeux
Les paupières passent de fermées à ouvertes ou
partiellement ouvertes
0
0
2
0
5
0
Yeux partiellement ouverts
Les paupières sont partiellement ouvertes
1
2
1
3
1
3
Yeux ouverts
Les paupières sont complètement ouvertes
1
1
1
0
2
0
Ouverture de la bouche
Les dents et la langue sont visibles
0
1
1
0
1
0
Bouche ouverte avec tube
Bouche ouverte à cause du tube endotrachéal
6
5
5
6
4
6
Bouche ouverte
La bouche est gardée ouverte
2
2
2
2
1
2
Mordre le tube endotrachéal
Acte de serrer les dents autour du tube
endotrachéal
0
0
0
0
1
0
Mastiquer le tube endotrachéal
Mastication du tube endotrachéal
1
0
0
0
0
0
Note.
PB1= mesure de la pression artérielle non invasive, au repos avant la
mesure
PB2= mesure de la pression artérielle non invasive, pendant la mesure
PB3= mesure de la pression artérielle non invasive, 20 minutes après
la mesure
RL1= rotation latérale, au repos avant le geste
RL2= rotation latérale, pendant le geste
RL3= rotation latérale, 20 minutes après le geste
Tableau 13.
Fréquence des comportements lors de chaque évaluation [N=10] (Le et al., in press)[suite]
Indicateur
Expression
faciale
Mouvements
corporels
Descripteur
Description
Fréquence
PB1
PB2
PB3
RL1
RL2
RL3
Dents serrées
Acte de montrer les dents avec la bouche ouverte
0
0
0
0
1
0
Sourire
Coins de la bouche relevés et les dents visibles
0
0
0
0
1
0
Soudaine rougeur du visage
Soudaine rougeur du visage
0
0
0
0
3
0
Relèvement des sourcils
Relèvement des sourcils avec plis sur le front
0
0
1
1
5
0
Clignement des paupières
Fermeture ou ouverture rapide d’un ou des yeux
0
0
1
0
3
0
Mâchonnement
Mastication sans tube endotrachéal
0
0
0
0
1
1
Absence de mouvements
corporels
Etre couché dans le lit en position normale,
immobile
7
6
8
7
2
6
Mouvement lents
précautionneux
Mouvements lents
0
0
0
1
2
1
Note .
PB1= mesure de la pression artérielle non invasive, au repos avant la
mesure
PB2= mesure de la pression artérielle non invasive, pendant la mesure
PB3= mesure de la pression artérielle non invasive, 20 minutes après
la mesure
RL1= rotation latérale, au repos avant le geste
RL2= rotation latérale, pendant le geste
RL3= rotation latérale, 20 minutes après le geste
Tableau 13.
Fréquence des comportements lors de chaque évaluation [N=10] (Le et al., in press)[suite]
Indicateur
Mouvements
corporels
Descripteur
Description
Fréquence
PB1
PB2
PB3
RL1
RL2
RL3
Mouvement répétitifs
Mouvement rythmique de l’avant à l’arrière
0
0
0
0
0
1
Essai de toucher le site
douloureux
Tentative de toucher le site douloureux ou les tubes
1
1
1
1
2
1
Touche le site douloureux
Acte de toucher le site douloureux
0
0
0
0
1
0
Mouvement de protection
Acte de se protéger de la douleur
0
0
0
0
1
0
Massage du site douloureux Acte de frotter le site douloureux
0
0
0
0
0
0
Tirer un tube
Acte de tirer sur le tube endotrachéal ou les cathéters
0
0
0
0
1
0
Agitation
Mouvements constant avec des pauses de quelques
secondes
1
1
1
0
1
0
Tremblements
Mouvements saccadé d’avant en arrière
1
1
0
0
1
0
Note.
PB1= mesure de la pression artérielle non invasive, au repos avant la
mesure
PB2= mesure de la pression artérielle non invasive, pendant la mesure
PB3= mesure de la pression artérielle non invasive, 20 minutes après
la mesure
RL1= rotation latérale, au repos avant le geste
RL2= rotation latérale, pendant le geste
RL3= rotation latérale, 20 minutes après le geste
Tableau 13.
Fréquence des comportements lors de chaque évaluation [N=10] (Le et al., in press)[suite]
Indicateur
Mouvements
corporels
Tolérance à la
ventilation
Descripteur
Description
Fréquence
PB1
PB2
PB3
RL1
RL2
RL3
Repousser
Repousse le personnel
2
2
1
2
2
2
Tenter de saisir de façon
défensive
Acte de tenter saisir de façon défensive
0
0
0
0
1
0
Essaie de se retourner sur
le dos
Essaie d’obliger le personnel à le repositionner sur le
dos
0
0
0
0
1
0
Mouvement de coopération
Essai d’aider le personnel à réaliser les gestes de soins
0
0
0
0
2
0
Flexion
Mouvements de flexion des membres supérieurs ou
inférieurs au niveau des coudes ou des genoux
0
1
0
0
3
1
Alarmes non activées
Tolérance à la ventilation mécanique, pas d’alarme
9
9
8
9
2
9
Note.:
PB1= mesure de la pression artérielle non invasive, au repos avant la
mesure
PB2= mesure de la pression artérielle non invasive, pendant la mesure
PB3= mesure de la pression artérielle non invasive, 20 minutes après
la mesure
RL1= rotation latérale, au repos avant le geste
RL2= rotation latérale, pendant le geste
RL3= rotation latérale, 20 minutes après le geste
Tableau 13.
Fréquence des comportements lors de chaque évaluation [N=10] (Le et al., in press)[suite]
Indicateur
Tolérance à
la ventilation
Tension
musculaire
Descripteur
Description
Fréquence
PB1
PB2
PB3
RL1
RL2
RL3
Alarmes activées
Les alarmes du ventilateur sont activées une fois et
s’interrompent sans intervention externe
0
0
1
0
6
0
Toux
Expiration soudaine et bruyante
0
0
0
0
7
0
Alarmes fréquentes
Alarmes activées plus d’une fois et persistante
0
0
0
0
1
0
Pas de résistance
Mouvement passif réalisé sans résistance
7
6
6
7
5
7
Résistance
Mouvement possible mais le patient essaie de les contrôler
1
2
1
1
4
1
Forte résistance
Incapacité à réaliser le mouvement passif
2
2
3
2
1
2
Serre les poings
Serre les mains fortement
0
0
0
0
1
0
59
60
61
59
102
60
Total (44)
Note.
PB1= mesure de la pression artérielle non invasive, au repos avant la
mesure
PB2= mesure de la pression artérielle non invasive, pendant la mesure
PB3= mesure de la pression artérielle non invasive, 20 minutes après
la mesure
RL1= rotation latérale, au repos avant le geste
RL2= rotation latérale, pendant le geste
RL3= rotation latérale, 20 minutes après le geste
155
Indicateurs et descripteurs issus de l’étude observationnelle
Une sélection des descripteurs a été réalisée pour éliminer ceux qui n’étaient jamais
observés lors de stimulation nociceptive ou plus fréquemment observés au repos que lors de
la stimulation nociceptive. Trente-trois descripteurs sont retenus et présentés dans le tableau
14.
Tableau 14.
Descripteurs observés lors de la stimulation nociceptive
Indicateurs
Descripteurs
Expression faciale
Froncement des sourcils, contraction des muscles
zygomatiques, contraction des muscles orbiculaires, yeux
fortement fermés, larmoiement, ouverture des yeux, yeux
ouverts, mouvements oculaires, ouverture de la bouche,
morsure du tube endotrachéal, dents serrées, sourire, soudaine
rougeur du visage, relèvement des sourcils, clignement des
paupières, mâchonnement
Mouvements
corporels
Mouvements précautionneux, essai de toucher le site douloureux,
touche le site douloureux, mouvement de protection, tirer un tube,
agitation, repousser les soignants, tenter de saisir de façon défensive,
essai de se retourner sur le dos, mouvement de coopération, flexion
Tolérance à la
ventilation
Alarmes activées, tousse, alarmes fréquentes
Tension musculaire
Résistance, forte résistance, serre les poings
156
Combinaison des trois sources de données
La sélection des indicateurs et des descripteurs a été réalisée à partir des trois
sources de données. Dans un premier temps, les résultats des trois sources de données ont
été rassemblés sous une forme matricielle pour permettre la comparaison et l’identification
des différences (en appendice F). L’ensemble des données a été synthétisé pour éviter les
doublons et consolider les énoncés similaires. Cette opération a permis de créer une liste
avec des indicateurs, des descripteurs associés aux indicateurs et une définition
opérationnelle pour chaque descripteur.
Ce chapitre a présenté les résultats de la première phase de cette étude qui a permis
d’identifier des indicateurs et des descripteurs potentiels de la douleur chez les personnes
cérébrolésées. Le prochain chapitre va permettre de mettre en perspective ces résultats en
vue de la deuxième phase de cette étude.
DISCUSSION : GENERATION DES INDICATEURS ET DESCRIPTEURS
158
La première phase de cette étude avait pour but d’identifier des indicateurs et des
descripteurs de la douleur chez les personnes cérébrolésées aux soins intensifs en utilisant
un devis exploratoire concurrent de méthodes mixtes. Elle a permis d’intégrer des données en
provenance de trois sources : une recension intégrative des écrits, une consultation des
cliniciens et une observation de dix patients traumatisés crâniens aux soins intensifs. Ce
chapitre propose une discussion des résultats de cette première phase de l’étude.
Dans un premier temps, une synthèse des principaux résultats est présentée et mise
en perspective avec les connaissances déjà établies. Dans un deuxième temps, les forces et
les limites de cette première phase et de chacune des trois collectes de données sont
abordées. Finalement, des considérations pour la poursuite de l’étude sont exposées avec
une première liste d’indicateurs et de descripteurs. Cette liste servira de base pour l’étude des
propriétés psychométriques des indicateurs et descripteurs dans la deuxième phase de cette
étude.
Synthèse et mise en perspective
Les indicateurs
Cette première phase a permis de identifier six indicateurs : l’expression faciale, les
mouvements corporels, la tension musculaire, la tolérance à la ventilation artificielle, les
signes vocaux et les signes physiologiques. L’expression faciale, les mouvements corporels et
la tension musculaire sont retrouvés dans les trois sources de données : la recension
159
intégrative des écrits, la consultation des cliniciens et l’observation de dix patients traumatisés
crâniens aux soins intensifs
L’expression faciale est l’indicateur qui obtient le plus large consensus rejoignant ainsi
les résultats d’autres travaux. L’expression faciale est décrite par les cliniciens comme
l’indicateur principal de douleur. Dans la recension des écrits, Gelinas et al. (2005) ont
retrouvé des résultats similaires auprès des cliniciens interrogés dans leur étude sur les
indicateurs de la douleur en soins critiques. Au niveau de l’observation de dix patients
traumatisés crânien, de nombreux descripteurs faciaux étaient présents lors de stimulation
nociceptive (Le et al., in press). Ces résultats sont appuyés par des travaux récents qui
montrent la pertinence de l’expression faciale comme signe de douleur pour les infirmières
des soins intensifs (Connor, 2012; Rose et al., 2011). Finalement, la primauté de l’expression
faciale comme signe externe de douleur a été démontrée par Prkachin (1992, 2009) qui a mis
en évidence l’existence d’un langage facial universel de la douleur. Schnakers et al. (2010)
ont décrit les mouvements oculaires séparément des autres expressions faciales, car ils les
ont considérés comme permettant de déterminer le niveau de conscience de la personne
cérébrolésées. Dans le cadre de la présente étude, les mouvements oculaires ont été
regroupés sous l’expression faciale. En effet, le but de l’étude n’est pas d’évaluer le niveau de
conscience, mais d’évaluer la douleur.
Les mouvements corporels constituent un indicateur qui regroupe tous les
descripteurs en lien avec le mouvement. Certains auteurs ont utilisé d’autres termes pour
qualifier les mouvements corporels. Schnakers et al. (2010) parlent de réponse motrice et
Payen et al.(2001) regroupent les mouvements corporels en un indicateur nommé « tonus des
membres supérieurs ». Finalement, Voepel-Lewis et al. (2010) ont deux indicateurs liés aux
160
mouvements corporels dans leur échelle d’évaluation de la douleur : l’activité et les
mouvements des jambes. Dans le cadre de la présente étude, l’énoncé « mouvement
corporel » a été choisi, car il est représentatif des activités motrices observées.
La tension musculaire est retrouvée comme indicateur dans les travaux de Gelinas et
al. (2006) et Le et al. (in press). Voepel-Lewis et al. (2010) décrivent des comportements de
type tension musculaire comme « rigide » ou « mouvements de surprise ». Les cliniciens
ayant participé aux entretiens ont pour leur part décrit des tressaillements, de la crispation et
le tremor qui peuvent aussi être assimilés à de la tension musculaire.
La tolérance à la ventilation mécanique est spécifique au sous-groupe des patients
ventilés mécaniquement. Elle est décrite dans cinq études centrées sur les personnes
ventilées mécaniquement (Gelinas & Arbour, 2009; Gelinas et al., 2004; Gelinas et al., 2005;
Payen et al., 2001) et dans l’étude pilote de Le et al.(in press). Dans la présente étude, cet
indicateur est toutefois considéré par les cliniciens comme peu spécifique, car sensible à
d’autres facteurs comme un éventuel encombrement des voies aériennes.
Les signes vocaux sont décrits dans les travaux centrés sur les personnes nonintubées (Schnakers, Chatelle, Vanhaudenhuyse, et al., 2010; Schnakers & Zasler, 2007;
Voepel-Lewis et al., 2010). Dans cette étude, les experts cliniques ont estimé les signes
vocaux comme « importants » lorsqu’ils étaient présents. Dans la mesure, où les personnes
cérébrolésées en milieu de soins intensifs peuvent être sous ventilation artificielle ou capable
d’émettre des sons, il est important d’avoir des indicateurs utilisables dans ces deux groupes
de patients. Par contre, comme le soulignent divers auteurs (Bambi & Solaro, 2012; Roulin et
al., 2011) et les cliniciens interrogés dans la présente étude, ni les descripteurs liés à la
ventilation artificielle, ni les descripteurs vocaux ne sont adaptés aux patients intubés ou
161
trachéotomisés respirant spontanément sans ventilation artificielle. A notre connaissance, il
n’existe pas à l’heure actuelle d’indicateur spécifique à cette population de patients.
La modification des signes physiologiques est décrite dans la recension intégrative
des écrits et par les cliniciens comme un indicateur de la douleur. Dans la recension des
écrits, les enquêtes réalisées auprès de cliniciens décrivent les changements dans les
paramètres physiologiques comme un indicateur de la douleur (Gelinas et al., 2004; Gelinas
et al., 2005). Dans la présente étude, les cliniciens estiment que les modifications des signes
physiologiques sont un indicateur potentiel de douleur facile à observer aux soins intensifs et
qu’ils manquent à l’instrument du CPOT. Par exemple, l’indicateur « modification des signes
physiologiques : fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire » reçoit le
nombre le plus élevés de votes et se retrouve classé au 1er rang cinq fois par les participants.
Le descripteur « hypertension artérielle non induite et tachycardie » est classé à la deuxième
place d’après le nombre de votes et du classement obtenu. Ces éléments soulignent
l’importance des signes physiologiques pour les soignants. Pour les experts (Herr et al.,
2011 ;Schnakers & Zasler, 2007), les signes physiologiques sont un signe de stress et non un
signe de douleur et doivent être considérés en association avec des indicateurs
comportementaux de la douleur. Plusieurs études récentes démontrent que les infirmières
utilisent des indicateurs physiologiques dans le cadre de l’évaluation de la douleur (Connor,
2012; Gerber, 2012; Puntillo, Smith, Arai, & Stotts, 2008; Rose et al., 2011). Ces études
renforcent l’importance des signes physiologiques comme un signe de douleur potentielle
pour les cliniciens aux soins intensifs. L’un des participants aux groupes nominaux expliquait
cela par le fait que les signes physiologiques sont constamment surveillés en milieu de soins
intensifs et donc jouent un rôle comme signe d’alerte.
162
Finalement certains indicateurs décrits dans la recension intégrative des écrits, n’ont
pas été retenus dans la présente étude. Soit par manque de données empiriques pour
confirmer ou infirmer leur pertinence, soit qu’ils n’étaient mesurables que dans un sousgroupe particulier de patients cérébrolésés. Les indicateurs cherche à communiquer, qualité
du sommeil ou diaphorèse (Gelinas et al., 2005) n’ont pas été évalués en clinique et il n’existe
aucune donnée empirique à l’heure actuelle pour confirmer leur pertinence. Les indicateurs
physiologiques élévation de la pression intracrânienne, diminution de la pression de perfusion
cérébrale ou mesure du CO2 expiré ne peuvent être mesurés que chez des patients porteurs
de dispositifs médicaux spécifiques (Gelinas et al., 2004; Gelinas et al., 2005). La mesure de
pression intracrânienne et la mesure de la pression de perfusion cérébrale demandent la mise
en place d’un cathéter au niveau cérébral. La mesure du CO2 expiré ne peut se réaliser que
chez des patients en ventilation artificielle, à l’aide d’un capteur. Le but de la présente étude
étant d’identifier des indicateurs et des descripteurs utilisables auprès de l’ensemble des
personnes cérébrolésées aux soins intensifs, ces indicateurs et descripteurs n’ont pas été
retenus.
En résumé, dans le cadre de la première phase de cette étude six indicateurs ont été
retenus. Ils ont tous été retrouvés dans deux au moins des trois sources de données. Des
descripteurs ont pu être associés à chaque indicateur. La synthèse des résultats concernant
les descripteurs est présentée dans la section suivante.
Les descripteurs
Au cours de la première phase de cette étude, 47 descripteurs potentiels ont pu être
identifiés. Une absence de consensus a été constatée entre les mots choisis pour décrire un
163
même comportement dans les divers écrits et les propositions des cliniciens. L’absence de
standardisation du langage a déjà été soulignée par d’autres auteurs comme étant
problématique (Arif-Rahu & Grap, 2010; Haslam et al., 2012). Au niveau des écrits, ces
différences peuvent éventuellement s’expliquer par des traductions d’une langue à l’autre,
mais aussi par des spécificités régionales de la langue française. Il existe des différences
entre la langue française du Québec, de la France, de la Belgique et du canton de Vaud et de
celui de Genève. Les mêmes concepts peuvent être nommés différemment: on parlera de
tolérance à la ventilation mécanique au Québec et en Suisse, mais d’adaptation au ventilateur
en France (Gelinas, 2004; Thuong, 2008). Les processus d’adaptations culturelles sont
importants pour favoriser la bonne compréhension d’un instrument de mesure, son
acceptabilité et sa pertinence dans le contexte de soin (Endacott, Benbenishty, & Seha, 2010;
Waltz et al., 2010). C’est pourquoi, il est important de choisir des mots qui ont du sens pour
les cliniciens. Dans le cadre de cette étude, les termes utilisés par les cliniciens lors de la
démarche consultative ont systématiquement été préférés aux termes retrouvés dans les
écrits.
Dans la présente étude, les cliniciens ont souligné l’importance d’utiliser des énoncés
purement descriptifs pour éviter des interprétations possibles. Selon Streiner & Norman
(2008), les énoncés avec des descripteurs ambigus ou vagues sont à éviter, car ils sont une
source de biais dans les instruments de mesure. Dans cette étude, lorsque deux énoncés
étaient similaires, c’est l’énoncé le plus explicatif qui a été retenu.
Au sujet de l’expression faciale, les descriptions retrouvées se situent au niveau du
haut front, des yeux, des joues et des plis naso labiaux, ainsi qu’au niveau de la bouche et
des mâchoires. Plusieurs descripteurs ont été considérés comme synonymes, par exemple
164
pour l’expression «front plissé» (Payen et al., 2001) et «froncement et plissement des
sourcils» (Gelinas et al., 2006). Des descripteurs spécifiques aux personnes cérébrolésées
ont été retrouvés (Gelinas & Arbour, 2009; Le et al., in press). Les patients cérébrolésés
présentaient, lors d’une stimulation nociceptive, un visage détendu, une ouverture des yeux,
une élévation des sourcils et des larmes. Ces résultats contrastent avec les quatre
descripteurs mentionnés par Prkachin (2002, 2009) comme étant centraux dans l’expression
faciale de la douleur : abaissement des sourcils, contraction des muscles péri-orbitaux et
fermeture des paupières et relèvement de la lèvre supérieur. Les cliniciens n’ont pas
mentionnés de descripteurs faciaux de la douleur spécifiques aux patients cérébrolésés. Ils
ont essentiellement souligné l’importance des modifications de l’expression faciale, sans la
décrire plus précisément.
Pour les mouvements corporels, la « rétraction » et la «flexion complète» ont été
considérées comme synonymes, car ces termes se réfèrent tous les deux à la contraction
musculaire et au raccourcissement. La recension des écrits a permis d’identifier que les
mouvements de réaction à une stimulation nociceptive comme « les réactions stéréotypées »,
les «mouvements de flexion» ou de «localisation du site douloureux» étaient pertinents pour
les personnes cérébrolésées (Schnakers, Chatelle, Vanhaudenhuyse, et al., 2010; Schnakers
& Zasler, 2007). L’intégration de ces descriptifs n’a pas été relevée comme importante par les
cliniciens, pourtant un expert clinique a affirmé qu’à l’exception des «mouvements
stéréotypés», ces descripteurs devraient être inclus dans un instrument d’évaluation de la
douleur. Finalement, ces descripteurs n’ont pas été retrouvés dans l’étude observationnelle.
Les cliniciens consultés ayant souligné l’importance d’utiliser des énoncés purement
descriptifs pour éviter le risque d’interprétations divergentes, les descripteurs « agitation »
(Gelinas & Arbour, 2009; Gelinas et al., 2004; Gelinas et al., 2005; Payen et al., 2001) et
165
«tenter de saisir de façon défensive » (Le et al., in press) n’ont pas été retenus, mais le terme
« activité motrice constante ou répétitive » leur a été préféré.
Pour la tension musculaire, les descripteurs sont essentiellement issus des travaux de
l’équipe de Gelinas et collaborateurs (2004, 2005, 2009 et in press) et impliquent une
mobilisation passive du membre supérieur. Voepel-Lewis et al. (2010) ont mentionné les
«mouvements de surprise» qui ont une définition très proche des «mouvements de
crispation» identifiés par les cliniciens. Les réactions de tension musculaire comme la
«crispation», les «tressaillements», les «tremblements» ou le «tremor» sont ressortis des
entretiens avec les cliniciens, alors qu’ils ne sont pas décrits dans les écrits.
Pour la tolérance à la ventilation artificielle, le descripteur « toux » est utilisé par
l’équipe de Gelinas, alors que Payen et al. (2001) utilisent des termes en lien avec
l’adaptation à la ventilation artificielle sans faire référence à la toux. Les cliniciens ont souligné
le manque de spécificité du descripteur « toux » et l’intérêt d’inclure d’autres descripteurs
comme signe d’intolérance à la ventilation : alarmes de pression haute ou de volume nondélivré.
Les signes vocaux ont essentiellement été relevés dans la recension des écrits. Un
clinicien a souligné leur importance dans l’évaluation de la douleur. Enfin, ils sont absents de
l’étude pilote observationnelle, car dans cette étude seuls des patients ventilés étaient inclus.
Au niveau des signes physiologiques, on retrouve dans les écrits des changements
de valeurs des paramètres physiologiques : pression artérielle, fréquence cardiaque,
fréquence respiratoire et saturation en oxygène mesurée par pulse-oxymétrie (Gelinas &
Arbour, 2009; Gelinas et al., 2004; Gelinas et al., 2005; Payen et al., 2001; Schnakers &
166
Zasler, 2007). Cependant, seule la pression artérielle systémique (Gelinas & Arbour, 2009 ;
Payen et al., 2001) et la fréquence cardiaque (Gelinas & Arbour, 2009) changent de façon
statistiquement significative lors d’une stimulation nociceptive. Gelinas et Arbour (2009) ont
mis en évidence une variabilité des paramètres physiologiques (pression artérielle, fréquence
cardiaque, fréquence respiratoire, saturation en oxygène mesurée par pulse-oxymétrie) plus
importante chez les personnes cérébrolésées que dans la population générale des patients de
soins intensifs, ce qui pourrait s’expliquer par l’état clinique instable des personnes
cérébrolésées considérées dans leur étude. En raison du petit nombre de personnes
cérébrolésées incluses dans cette étude (n=16), ces résultats sont non concluants (Gelinas &
Arbour, 2009). Les cliniciens ont mentionné quatre descripteurs physiologiques : la tension
artérielle, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la dilatation pupillaire. Ce
dernier descripteur n’a pas été considéré dans les articles retrouvés dans la recension
intégrative des écrits, ni dans l’étude observationnelle. Cependant, une dilatation de 16% de
la pupille lors de stimulation nociceptive a été mise en évidence à l’aide d’un pupillomètre
dans une étude portant sur 48 patients post-chirurgie cardiaque aux soins intensifs (Li,
Miaskowski, Burkhardt, & Puntillo, 2009). Ces résultats sont d’autant plus intéressants que la
réaction de la pupille se produisait même lorsque les patients étaient fortement sédatés et ne
manifestaient pas d’autres signes de douleur. Li et al. (2009) ont aussi trouvé une validité
convergente entre la réaction pupillaire et l’auto-évaluation de la douleur par les patients,
lorsqu’elle était disponible. La dilatation pupillaire est donc un descripteur de la douleur qui se
doit d’être évalué de façon plus approfondie dans un contexte clinique.
Certains descripteurs identifiés exclusivement dans l’étude de Voepel-Lewis et al.
(2010) n’ont pas été retenus. En effet, le but de l’étude de Voepel-Lewis et al. (2010) était de
valider l’échelle FLACC (un instrument utilisé pour évaluer la douleur chez les enfants de 2
167
mois à 7 ans) pour les adultes et l’on peut s’interroger sur la pertinence de la consolabilité,
des mouvements arche bouté du dos, des mouvements de balancement de l’avant vers
l’arrière et des tremblements du menton chez l’adulte.
La recension des écrits a montré que les descripteurs de la douleur peuvent être
différents selon l’état de conscience (Gelinas & Arbour, 2009; Schnakers, Chatelle,
Vanhaudenhuyse, et al., 2010). Cependant, Le et al. (in press) n’ont pas retrouvé de
différences dans les comportements en fonction de l’état de conscience et les cliniciens n’ont
pas mentionné l’état de conscience comme un facteur affectant les comportements
douloureux. Ces divergences soulignent à nouveau l’importance qu’il y a à étudier de façon
plus approfondie les descripteurs de la douleur dans un large échantillon de personnes
cérébrolésées présentant divers niveaux de conscience.
Forces et limites de la première phase
L’une des forces de cette première phase est le devis exploratoire concurrent de
méthode mixte choisi. L’intégration des trois sources de données a permis d’obtenir des
données très riches et complémentaires. Pour assurer la rigueur et la véracité des données
obtenues, le processus a été explicité, afin que le lecteur puisse en retracer les différentes
étapes. Une vigilance toute particulière a été apportée à la combinaison et à la synthèse des
données qui est considérée comme un élément clef dans une recherche avec un devis mixte
(O'Cathain, 2009). Il faut cependant souligner que les démarches utilisées pour générer les
données sont essentiellement de nature déductive, cependant la combinaison des trois
sources de données s’est déroulée à l’aide d’un processus itératif permettant de synthétiser et
consolider le tout.
168
L’une des limites de ce travail est liée à la prégnance des travaux de Gelinas et de
son équipe. En effet, trois des sept articles considérés dans la recension intégrative émanent
de cet auteur. De plus, lors de la démarche consultative, les cliniciens ont été invités à
modifier et compléter la grille d’observation comportementale de la douleur (CPOT), conçue
par cette même auteure. Enfin, les indicateurs et les descripteurs de l’étude pilote sont issus
en partie des instruments PBAT et CPOT (Gelinas et al., 2006; Puntillo et al., 2004).
Cependant, d’autres auteurs ont été considérés dans la recension intégrative des écrits et les
cliniciens consultés n’avaient pas de lien avec l’équipe de recherche de Gelinas. Enfin, les
cinq indicateurs comportementaux sont issus des travaux de Gelinas, mais ils sont aussi
décrits par d’autres auteurs ce qui renforce leur pertinence dans l’évaluation de la douleur.
Une autre limite est liée à la méthode choisie pour générer les descripteurs et les
indicateurs. En effet, aucune observation directe des patients n’a été réalisée. Cependant,
l’étude de Lee et al. (in press) est le résultat d’une observation directe des patients.
Les forces et les limites de chacune des trois collectes de données sont présentées
ci-dessous de façon consécutive.
La recension intégrative des écrits
Les résultats de la recension intégrative des écrits doivent être considérés avec
prudence, car les preuves sont limitées. Elles sont basées sur l’observation de 63 patients
ventilés et 31 patients non-ventilés avec des lésions cérébrales récentes, ainsi que sur les
opinions d’experts et de cliniciens. Une autre limite de ce travail est liée à la stratégie de
recherche documentaire qui s’est limitée aux textes publiés dans des revues en langue
française, allemande et anglaise, dotées d’un comité de lecture. Ceci peut signifier que
169
certaines données pertinentes n’ont peut-être pas été prises en compte. De plus, il persiste
toujours une part de subjectivité quant à l’évaluation de la qualité méthodologique des articles
de la part de l’évaluateur comme dans toute évaluation. Malgré cela, l’approche systématique
utilisée dans cette recension intégrative des écrits et l’évaluation des textes réalisée de
manière indépendante par deux évaluateurs devraient limiter les biais de cette recension
intégrative. D’autre part, la crédibilité des résultats de cette revue intégrative est soutenue de
par les résultats très proches retrouvés dans une recension actuellement sous presse portant
sur le même thème (Arbour & Gelinas, in press).
La démarche consultative auprès des cliniciens
L’une des forces de la démarche consultative auprès des cliniciens est d’avoir collecté
des données en Suisse Romande dans deux sites hospitaliers et donc d’avoir des
descriptions adaptées au contexte local des soins. De plus, les participants étaient des
cliniciens expérimentés dans le domaine des soins intensifs et des soins aux personnes
cérébrolésées.
Cette collecte de données a plusieurs limites. Premièrement, les problèmes
d’organisation liés aux groupes nominaux ont été sous-estimés, malgré le fait qu’ils soient
décrits par plusieurs auteurs (Lambert & Loiselle, 2008; Shaha, Wenzel, & Hill, 2011). Il a
cependant été possible de combiner les groupes nominaux avec les entretiens individuels.
Cette combinaison est probablement bénéfique, car l’association entre entretien de groupes et
une autre méthode de collecte de données est recommandée pour diminuer les biais liés aux
interactions sociales au sein des groupes (Touré, 2010), enrichir les données et confirmer leur
crédibilité (Lambert & Loiselle, 2008).
170
Deuxièmement, les participants ont éprouvé des difficultés à se centrer sur la
description d’indicateurs ou de descripteurs sans contextualiser leur propos. En effet, ils ont
estimé que la prise en compte du contexte clinique est essentielle à l’interprétation des signes
de douleur et donc à son évaluation. Les cliniciens se rallient ainsi à l’opinion de divers
chercheurs dans le domaine de la douleur qui affirment que l’évaluation de la douleur est un
phénomène complexe ne pouvant pas être considéré isolément (Botti, Bucknall, & Manias,
2004; Connor, 2012). La considération du contexte de soins semble logique si l’on considère
l’importance que la connaissance de la personne et de son contexte ont pour la profession
infirmière (Swanson, 1993). Cependant, ce besoin de contextualisation explique pourquoi les
données qualitatives issues des entretiens de groupes ont été plus abondantes que prévues.
Cela constitue une limite à cette collecte de données, car seules des notes manuscrites ont
été prises lors des entretiens, aucun enregistrement audio n’ayant été prévu. Une sélection
des données due à la prise de notes par le chercheur et l’impossibilité de retourner à la
source d’information primaire, c’est-à-dire aux propos des participants, nuit à la fiabilité des
données qualitatives récoltées (Fortin, 2010).
Finalement, les participants ont été invités à décrire des indicateurs et des
descripteurs qu’ils estimaient importants de considérer en clinique. Ils ont pu omettre des
signes de douleur qu’ils utilisent réellement en situation. A posteriori, il aurait sans doute été
préférable de réaliser des entretiens individuels en situation, c’est-à-dire lorsque les cliniciens
évaluaient la douleur d’un patient cérébrolésé pour identifier les indicateurs et les descripteurs
utilisés.
171
L’étude pilote observationnelle
L’étude pilote observationnelle a permis d’observer les signes de douleur chez dix
patients traumatisés crâniens aux soins intensifs (Le et al., in press). Elle a montré que ces
patients manifestaient plus de comportements lors de la stimulation nociceptive qu’au repos
ou lors de la stimulation non-nociceptive. Une des forces de ce travail est la richesse de la
grille d’observation qui a été créée sur la base de deux instruments d’évaluation de la douleur
testé empiriquement auprès de patients de soins intensifs : le PBAT (Puntillo et al., 2004) et le
CPOT (Gelinas et al., 2006). Elle a ensuite été enrichie par de nouveaux comportements au
fur et à mesure que l’étude progressait. Les comportements observés sont ainsi finement
décrits et de nombreux descripteurs sont présents.
L’une des limites de cette étude est la petite taille de l’échantillon, non représentatif de
la population des personnes cérébrolésées aux soins intensifs. Les résultats ne peuvent donc
pas être généralisés. Une autre limite est l’absence de signes vocaux chez les personnes
observées. Enfin, les résultats de cette étude pilote observationnelle ont été gracieusement
mis à disposition ; la connaissance de la procédure de collecte de données et l’identification
des biais potentiels en sont rendues plus difficiles que s’il s’agissait de données primaires.
Considérations pour la suite de cette étude
L’identification des signes externes de douleur pertinents pour évaluer la douleur des
personnes cérébrolésées aux soins intensifs est une étape préliminaire à l’adaptation à cette
population spécifique d’un instrument d’évaluation de la douleur. La première phase de cette
étude a permis d’identifier 6 indicateurs et 47 descripteurs potentiels de la douleur chez les
172
personnes cérébrolésées. Un devis exploratoire concurrent de méthodes mixtes a permis
d’intégrer des données en provenance de trois sources : une recension intégrative des écrits,
une consultation des cliniciens et une observation de dix patients traumatisés crâniens aux
soins intensifs. Les résultats de cette première phase ont permis de créer une liste
d’indicateurs et de descripteurs (tableau 15). Pour chaque descripteur une définition
opérationnelle a été rattachée, afin de faciliter sa compréhension. Cette liste sert de base pour
la deuxième phase de cette étude et pour la vérification des propriétés psychométriques des
indicateurs et des descripteurs.
Ce chapitre a présenté la mise en perspective, ainsi que les forces et limites de la
première phase de cette étude. Le chapitre suivant explicite la méthode utilisée pour la
deuxième phase.
173
Tableau 15.
Première liste d’indicateurs et descripteurs de la douleur
Indicateurs
Expression
faciale
Descripteurs
Description
Front plissé et
abaissement des sourcils
Front plissé avec l’abaissement des sourcils ou le
froncement des sourcils
Relèvement des sourcils
Elévation des sourcils et plis sur le front
Contraction des muscles
péri-orbitaux
Contraction des muscles autour des yeux
Fermeture des yeux
Mouvement de fermeture des yeux
Ouverture des yeux
Mouvement d’ouverture des yeux
Clignement des
paupières
Mouvement rapide d’ouverture et de fermeture des
paupières
Mouvements oculaires
Mouvement des yeux avec ou sans ouverture des
paupières
Fixation du regard
Fixation du regard sur le soignant ou le site douloureux
Larmes
Présence de larmes au niveau des yeux
Relèvement de la lèvre
supérieure
Relèvement de la lèvre avec des plis naso labiaux
Mouvements oraux
réflexes
Bâillement, mâchonnement ou mouvement de la
langue
Serrement des dents ou
contraction de la
mâchoire
Mouvement de contraction tonique du bas du visage
Soudaine rougeur du
visage
Visage devenant rapidement rouge
174
Tableau 15.
Première liste d’indicateurs et descripteurs de la douleur (suite)
Indicateurs
Descripteurs
Description
Mouvements
corporels
Mouvements de
protection
Flexion des bras et des jambes avec retrait de la tête
dans les épaules
Mouvements de
localisation
Porter la (ou les) mains vers le site douloureux, frotter
le site de douleur.
Mouvements de flexion
Mouvements de flexion partielle ou complète des
membres supérieurs
Mouvements stéréotypés Flexion réflexe ou extension réflexe des membres
des membres supérieurs supérieurs
Tension
musculaire
Activité motrice
constante
Mouvements répétitifs constants pendant toute la
durée de l’observation, ou jusqu’à l’administration
d’un antalgique ou sédatif.
Tire sur ses tubes
Mouvement dirigé pour tenter de retirer un tube
(sonde d’intubation, drain, cathéters,…)
Essaie de s’asseoir dans
le lit
Mouvement pour se relever ou s’asseoir dans son lit
Rigidité musculaire
Raideur ou rigidité observable lors de la mobilisation
du membre supérieur.
Résistance aux
mouvements
Incapacité de mobiliser le membre supérieur en
raison d’une contraction musculaire
Mouvements de
crispation, tressaillement
Mouvement intermittent de tension musculaire
observable
Tremor
Mouvements de contraction musculaires rythmiques
affectant tout ou une partie du corps
Tremblements
Légers mouvements musculaires constants
Serrer les poings
Mouvement visible et tonique de serrer les poings
175
Tableau 15.
Première liste d’indicateurs et descripteurs de la douleur (suite)
Indicateurs
Descripteurs
Description
Ventilation
artificielle
Déclenchement ponctuel
du ventilateur
Déclenchement ponctuel du ventilateur chez un
patient en mode contrôlé
Lutte contre le ventilateur
Occasionnellement : volume non-délivré, alarmes
de haute pression.
Tousse
Mouvement de toux et bruit audible
Non ventilable
Alarmes de haute pression ou de volume nondélivré ou de bas volume constant.
Mord le tube
endotrachéal
Mouvement visible de morsure du tube
endotrachéal
Gémissement, plaintes
Son inarticulé assourdi
Cris ou hurlements
Son intense et prolongé
Pleurs
Larmes accompagnées de plaintes ou de cris
Soupir
Grande inspiration ou expiration prolongée.
Vocalisation
176
Tableau 15.
Première liste d’indicateurs et descripteurs de la douleur (suite)
Indicateurs
Descripteurs
Description
Signes
physiologiques
Augmentation de la
fréquence cardiaque
Augmentation de la fréquence cardiaque de plus de
10 battements par minutes au moins
Diminution de la
fréquence cardiaque
Diminution de la fréquence cardiaque de 10
battements par minutes au moins
Augmentation de la
pression artérielle
Augmentation de la pression artérielle systolique de
10 mmHg au moins
Diminution de la pression
artérielle
Diminution de la pression artérielle systolique de 10
mmHg au moins
Augmentation de la
fréquence respiratoire
Augmentation de la fréquence respiratoire d’au moins
5 respirations par minute au moins
Diminution de la
fréquence respiratoire
Diminution de la fréquence respiratoire d’au moins 5
respirations par minute au moins
Augmentation de la SpO2
Augmentation de la saturation en oxygène par pulseoxymétrie (SpO2) de 2% au moins
Diminution de la SpO2
Diminution de la saturation en oxygène par pulseoxymétrie (SpO2) de 2% au moins
Dilatation de la pupille
Dilatation de la pupille de 1mm au moins
Contraction de la pupille
Contraction de la pupille de 1mm au moins
DEUXIEME PHASE DE L’ETUDE
178
Les précédents chapitres ont présenté la génération des indicateurs et des
descripteurs de la douleur spécifiques aux personnes cérébrolésées. Le présent chapitre
présente le déroulement de la deuxième phase, ainsi que le devis choisi.
Déroulement de la deuxième phase
La deuxième phase de cette étude est construite sur les résultats de la première
phase et séquentielle. Elle se déroule en trois étapes. La première étape est une validation de
contenu de la première version de la liste d’indicateurs4 et de descripteurs5 de la douleur pour
les personnes cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs. La deuxième étape est
une description et une sélection des indicateurs et des descripteurs. La troisième étape vérifie
la validité de construit et la validité critériée de la liste d’indicateurs et de descripteurs auprès
d’une population de personnes cérébrolésées aux soins intensifs. Le déroulement de cette
deuxième phase est rappelé dans la figure 13.
L’indicateur est défini comme une expression comportementale ou physiologique quantifiable, mesurable et
observable (Fortin, 2010). Un indicateur comprend de plusieurs descripteurs.
4
Le descripteur est défini comme les termes utilisés pour décrire et qualifier un indicateur. Il peut être
directement observé comme présent ou absent.
5
179
Figure 13. Rappel du déroulement des différentes phases de cette étude
180
Devis de la deuxième phase
La deuxième phase utilise un devis de recherche méthodologique appartenant au
paradigme quantitatif (Fortin, 2010). Cette phase se base sur le modèle de la théorie de la
mesure classique (De Vellis, 2003; Waltz et al., 2010). Selon cette théorie, les divers énoncés
d’un instrument de mesure permettent de mesurer le construit sous-jacent non directement
observable, car il existe une relation entre le construit, les indicateurs et les descripteurs. Par
exemple, une modification de l’expression faciale est liée à une modification de la perception
douloureuse. Un biais systématique de mesure influence le degré avec lequel les indicateurs
mesurent réellement le construit sous-jacent et donc affecte la validité de la mesure (Waltz et
al., 2010, p. 68). De plus, il existe dans chaque mesure une part d’erreur aléatoire, c’est
pourquoi chaque score observé est la somme du score « vrai » et d’une « erreur » aléatoire
présente au moment de la mesure (Waltz et al., 2010, p. 66). Ces erreurs aléatoires affectent
la fiabilité d’une mesure. Un instrument valide et fiable minimise donc les erreurs
systématiques et les erreurs aléatoires.
Le développement d’un instrument de mesure suit diverses étapes recommandées
par les experts du domaine: (1) l’énoncé du but de la mesure (DeVellis, 2003; Waltz et al.,
2010), (2) la sélection des indicateurs et des descripteurs (DeVellis, 2003; Streiner & Norman,
2008; Waltz et al., 2010), (3) la sélection du format de l’instrument (DeVellis, 2003; Streiner &
Norman, 2008; Waltz et al., 2010), (4) la vérification de la validité de contenu par un groupe
d’experts (DeVellis, 2003; Streiner & Norman, 2008; Waltz et al., 2010), (5) la suppression des
énoncés jugés non pertinents par les experts (Waltz et al., 2010), (6) le test de l’instrument de
mesure auprès d’un échantillon (DeVellis, 2003; Waltz et al., 2010), (7) la sélection des
181
indicateurs et des descripteurs en fonction de leur performance (DeVellis, 2003; Streiner &
Norman, 2008; Waltz et al., 2010), (8) la vérification de la fiabilité et de la validité de
l’instrument (Streiner & Norman, 2008; Waltz et al., 2010). Dans le cadre du présent travail,
l’opérationnalisation des diverses étapes est présentées ci-dessous.
Le but de la mesure
Le but de la mesure est l’évaluation de la douleur chez les personnes cérébrolésées
non communicantes aux soins intensifs par les cliniciens au lit du patient. Le contexte
d’utilisation de l’instrument guide le choix des indicateurs et descripteurs qui doivent être
observables en situation réelle ou détectables avec les instruments habituellement disponibles
dans un service de soins intensifs, tel que par exemple le moniteur de chevet. Des
descripteurs nécessitant une observation sur plusieurs jours ou utilisant des moyens
sophistiqués, comme par exemple l’imagerie par résonance magnétique nucléaire, ne
pourraient donc pas être inclus dans un tel instrument.
La sélection des indicateurs et des descripteurs
La sélection des indicateurs et des descripteurs a été réalisée dans la première phase
de cette étude. Elle a permis de rassembler six indicateurs et 47 descripteurs pertinents pour
la population de personnes cérébrolésées aux soins intensifs.
Le format de l’instrument
Le format de l’instrument est déterminé par l’objectif de ce travail: identifier des
indicateurs et des descripteurs de la douleur spécifique aux personnes cérébrolésées. C’est
pourquoi, il s’agit d’un instrument d’observation permettant de déterminer si un descripteur est
présent ou absent lors de douleur. L’instrument testé se présente sous la forme d’une liste de
182
descripteurs regroupés par indicateurs. Chaque descripteur a une définition opérationnelle
permettant à l’observateur de déterminer précisément sa présence ou son absence.
La vérification de la validation de contenu
La validation de contenu cherche à déterminer si les indicateurs et les descripteurs
d’un instrument sont représentatifs du concept à mesurer (Fortin, 2010). Pour évaluer la
validité de contenu, on demande à un groupe d’experts du domaine de déterminer la
pertinence de chaque descripteur et de se prononcer sur la clarté de son énoncé (DeVellis,
2003). Cette démarche permet d’affiner et de sélectionner les descripteurs. La validation de
contenu constitue la première étape de la deuxième phase de la présente étude.
Le test auprès d’un échantillon de personnes cérébrolésées
Le test de la liste d’indicateurs et de descripteurs a pour but de vérifier la fiabilité et la
validité des différents énoncés et de l’instrument dans son ensemble. Il s’agit d’administrer
l’instrument à un échantillon de personnes représentatives de la population cible et d’une taille
suffisante pour permettre des tests fiables (DeVellis, 2003). Dans cette étude, la liste est
testée auprès d’un échantillon de 116 personnes cérébrolésées non-communicantes aux
soins intensifs.
La sélection des indicateurs et des descripteurs en fonction de leur performance
La sélection des indicateurs et des descripteurs en fonction de leur performance a
pour but de s’assurer de la pertinence de chacun des énoncés. Cette sélection se déroule en
plusieurs étapes successives : (1) élimination des descripteurs qui sont soit rarement
observés soit systématiquement présents (Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004; B.
Stevens, Johnston, Petryshen, & Taddio, 1996), (2) élimination des descripteurs observés
plus fréquemment au repos que lors de douleurs (Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004),
183
(3) élimination des descripteurs avec une corrélation interénoncé inférieure à 0,2 (DeVellis,
2003; Streiner & Norman, 2008; Waltz et al., 2010), (4) élimination des descripteurs dont
l’observation est non-fiable (Gelinas, 2011; Streiner & Norman, 2008).
La vérification de la fiabilité et validité de l’instrument
La vérification de la fiabilité et de la validité d’un instrument de mesure est un
processus complexe, car elle est déterminée pour un contexte donné (Fortin, 2010). Elle
consiste en la vérification de plusieurs hypothèses (Waltz et al., 2010). Dans le présent travail,
la validité critériée est examinée en testant la validité concomitante. La validité de construit est
examinée en testant la validité convergente et la validité divergente.
La démarche de recherche de la deuxième phase de ce travail est séquentielle avec
une première étape de validation de contenu suivie d’une deuxième étape de description et
sélection des indicateurs et descripteurs et se terminant par la vérification de la validité
critériée et de construit. La validation de contenu utilise une approche descriptive quantitative.
La deuxième étape est construite sur les résultats de la première. La deuxième étape utilise
une approche quantitative avec des analyses descriptives. La troisième étape est construite
sur les résultats de la deuxième étape. Elle utilise une approche corrélationnelle confirmatoire
permettant de tester la validité des indicateurs et des descripteurs.
Pour faciliter la lecture, la première étape est présentée séparément. La méthode, les
résultats et la discussion de la validation de contenu sont exposés dans un premier chapitre.
L’ensemble des tests psychométriques réalisés auprès des patients, soit la deuxième et la
troisième étape, sont présentés ensemble après la validation de contenu.
VALIDATION DE CONTENU
185
Ce chapitre présente la méthode et les résultats de la validation de contenu de la liste
d’indicateurs et descripteurs issus de la première phase de cette étude.
Méthode
Participants
Les 18 cliniciens sollicités lors de la consultation auprès des experts cliniques dans la
première phase de ce travail et six experts scientifiques ont été invités à participer à la
validation de contenu. Les experts scientifiques étaient francophones, médecins ou infirmiers,
et connus pour leurs publications dans le domaine de l’évaluation de la douleur. La
combinaison d’experts cliniques et scientifiques est recommandée par certains auteurs dans
le cadre d’une validation de contenu, car ils représentent différentes perspectives et des
expertises complémentaires (Beck & Gable, 2001; DeVellis, 2003; Haynes, Richard, &
Kubany, 1995). Les experts scientifiques sont essentiels pour évaluer la valeur scientifique de
l’instrument, notamment la représentativité, l’exhaustivité et la pertinence du contenu par
rapport au construit étudié (Haynes et al., 1995; Waltz et al., 2010). Les cliniciens sont
essentiels en tant que futurs utilisateurs de l’instrument pour évaluer sa clarté, son utilité
clinique et sa faisabilité dans leur pratique quotidienne (Haynes et al., 1995). Il est
actuellement recommandé d’avoir un groupe d’experts suffisamment grand (n = 8 à 12) pour
éviter une concordance dans leur réponse due à la chance, ainsi qu’une incidence exagérée
d’un éventuel biais lié à un expert trop indulgent ou trop sévère (Polit, Beck, & Owen, 2007).
186
Outil utilisé
Un questionnaire sous forme électronique a été élaboré pour récolter les données
destinées à la validation de contenu. Ce questionnaire comprenait deux parties. La première
partie était composée de questions permettant de décrire le profil des participants. Elle était
similaire à la fiche signalétique élaborée dans la première phase de cette étude et avait pour
but de déterminer l’expertise des participants dans le domaine de l’évaluation de la douleur.
La deuxième partie du questionnaire portait sur la validation de contenu à proprement
parler. Elle a été développée selon les recommandations des écrits et basée sur l’outil déjà
utilisé dans la validation du CPOT (Gelinas, Fillion, et al., 2009; Streiner & Norman, 2008;
Waltz et al., 2010). Les participants étaient invités à évaluer la pertinence et la
clarté/compréhensibilité de chaque descripteur généré dans la première phase de cette étude
sur une échelle ordinale de type Likert en quatre paliers. Une cotation de « pas du tout »
correspondait à un score de 1. Une cotation de « un peu » à un score de 2. Une cotation de
« moyen » à un score de 3 et une cotation de « très » à un score de 4. Une version complète
est disponible en appendice de ce travail (Appendice G). Un nombre pair de paliers a été
choisi pour obliger les participants à se positionner et éviter un regroupement des cotations
autour d’un score central (Lynn, 1986). Un espace à la fin du document était offert pour
inscrire des commentaires éventuels.
187
Collectes des données
Les participants potentiels ont été invités par courriel à répondre de façon anonyme
au questionnaire. Le courriel comprenait un lien générique pour accéder au format
électronique
de
cet
instrument
disponible
via
le
site
MonkeySurvey®
(http://fr.surveymonkey.com/). Les participants potentiels pouvaient aussi demander une copie
papier du questionnaire et le retourner par courrier postal. Une page de couverture expliquait
le but de l’étude et garantissait la confidentialité des données recueillies. Des informations sur
la structure du questionnaire et le temps nécessaire pour le remplir étaient données. Les
participants ont été sollicités une première fois en décembre 2010, puis un rappel a été
envoyé à tous 15 jours après.
Analyse des données
Le profil démographique des participants a été analysé à partir des fiches
signalétiques. Il s’agissait d’une analyse descriptive réalisée à l’aide du logiciel Predictive
Analytics Software (PASW) 18.0 (SPSS.Inc, Chicago). Des analyses descriptives ont été
calculées (fréquences, pourcentages, médiane et étendue).
Pour la grille de validation de contenu, la concordance des résultats entre les
participants a été déterminée selon la méthode décrite par Polit et Beck (2006). Un indice de
validité de contenu (IVC) a été calculé pour chaque descripteur par rapport à sa pertinence
(D-IVC). L’indice de validité par descripteur correspond à la proportion des participants qui ont
attribué une cotation de 3 et 4 au descripteur (Polit & Beck, 2006), c’est-à-dire le nombre
d’expert qui ont considéré ce descripteur comme très pertinent (avec un score de 4) ou
moyennement pertinent (avec un score de 3). Un indice de validité supérieur à 0,78 est
188
considéré comme acceptable lorsque le nombre d’expert est supérieur à six (Polit et al.,
2007). Dans le cadre de cette étude, l’ensemble des descripteurs avec un D-IVC inférieur à
0,5 ont été supprimés. Cette valeur est plus basse que celle habituellement décrite dans la
littérature (Waltz et al., 2010). Ce seuil a été choisi pour permettre d’éliminer des indicateurs
non pertinents, sans être trop sélectif à cette étape de l’étude. Un indice de validité lié à la
pertinence a été calculé pour chaque indicateur (I-IVC). Il a été déterminé en réalisant une
moyenne des divers D-IVC (Polit & Beck, 2006). Pour terminer, un IVC global a été calculé en
réalisant la moyenne des D-IVC. Lorsque cette méthode est utilisée pour déterminer un IVC,
une valeur de 0,90 est considéré comme acceptable (Polit et al., 2007).
Les participants ont été invités à coter les énoncés des descripteurs pour leur
clarté/compréhensibilité de la même manière que pour la cotation de la pertinence. Les
mêmes procédures de calcul ont été suivies pour déterminer les indices de
clarté/compréhensibilité pour chaque descripteur (D-IC), chaque indicateur (I-IC) et un indice
global (IC). A notre connaissance, il n’existe pas de valeur seuil standard déterminante pour la
clarté/compréhensibilité. Dans le cadre de cette étude, l’ensemble des descripteurs avec un
D-IC inférieur à 0,5 ont été supprimés.
Aspects éthiques
Les commissions d’éthique de la recherche sur l’être humain du canton de Vaud et de
Genève ont approuvé le protocole de recherche. Un courriel envoyé informait les participants
potentiels à propos du contexte de l’étude et des objectifs de l’instrument à évaluer. Cette
étape de la recherche présentait peu de risque pour les participants. En effet, la validation de
contenu a été réalisée chez des professionnels de la santé sans contact direct avec
189
l’investigateur. Il n’y avait pas d’enregistrement de l’adresse IP (internet protocol) de
l’ordinateur utilisé pour répondre au questionnaire, donc pas de possibilité de retrouver le nom
du participant via l’adresse IP. Dans la mesure où les participants complétaient un
questionnaire, il n’y avait pas de formulaire de consentement. Le renvoi du questionnaire a
été considéré comme signifiant le consentement. Les bases de données sont protégées par
un mot de passe informatique connu uniquement par la chercheuse principale.
190
Résultats
Description des participants à la validation de contenu
Vingt-quatre experts francophones ont été contactés pour répondre au questionnaire
de validation de contenu. Quatorze questionnaires (taux de réponse = 58,3%) entièrement
complétés ont pu être exploités en provenance de la Suisse (n=10), de la France (n=3) et de
la Belgique (n=1). Le Tableau 16 décrit les caractéristiques des participants à la validation de
contenu.
Les résultats montrent que les participants ont une expérience professionnelle
médiane de 16 ans (E= 33) dont 9,5 années auprès de patients cérébrolésés (E=26). Quatre
participants (28,6%) ont contribué au développement d’instruments d’évaluation de la douleur
pour les personnes non-communicantes aux soins intensifs. On constate aussi que toutes les
infirmières ont suivi une formation post-grade en soins intensifs, mais que les formations en
antalgie sont plus rares (n=3, 21,4%). Au niveau du corps médical, tous les participants
avaient une formation post-graduée en soins intensifs ou en anesthésie.
191
Tableau 16.
Description des participants à la validation de contenu (N=14).
Caractéristiques
Médiane
Etendue
[min-max]
Années d’expérience professionnelle
16
7-40
Années d’expérience en soins intensifs
13
3-27
Années d’expérience avec des patients cérébrolésés
9,5
1-27
n
%
Femme
11
78,6
Homme
3
21,4
Entre 30 et 39 ans
7
50
Entre 40 et 49 ans
5
35,7
Entre 50 et 59 ans
2
14,3
Infirmière
10
71,4
Médecin
4
28,6
Etude réalisée sur la douleura
4
28,6
Etude réalisée avec des personnes cérébroléséesa
2
14,3
Spécialisée en soins intensifs
10
100
Formation sur la douleur
2
20
Formation cadre
2
20
Formation en
neurologie/neurochirurgie
1
10
Formation en soins intensifs
2
50
Formation en anesthésie
2
50
Formation en neurologie
1
25
Formation en antalgie
1
25
Genre
Age
Profession
Formation des
infirmièresb
Formation des
médecinsb
Note. a Participants impliqués dans la conception ou la réalisation d’une étude.
b Plusieurs formations sont possibles.
192
Validation de contenu pour chaque descripteur
Le tableau 17 présente le détail des résultats de chaque descripteur aussi bien au
niveau de sa pertinence (D-IVC) que de sa clarté (D-IC). Au niveau de l’expression faciale,
quatre descripteurs obtiennent un D-IVC inférieur à 0,5. Il s’agit du relèvement des sourcils,
mouvement d’ouverture des yeux, clignement des paupières et des mouvements oraux
réflexes (bâillements, mâchonnement ou mouvement de la langue). Pour le mouvement
d’ouverture des yeux et le clignement des paupières, les indices D-IVC étaient proches de
zéro, ce qui signifie qu’ils n’ont pas été considérés comme pertinents par 13 des participants.
Au niveau des mouvements corporels, deux descripteurs obtiennent un D-IVC
inférieur à 0,5. Il s’agit de l’absence de mouvement observable et de mouvements lents. Seul
un descripteur contenu dans l’indicateur tension musculaire obtient un score inférieur à 0,5, il
s’agit de tremblements (légers mouvements musculaires constants). Concernant l’indicateur
ventilation, le descripteur déclenchement ponctuel du ventilateur chez un patient en mode
contrôlé est considéré comme non-pertinent par neuf participants et n’obtient pas le score de
0,5. Tous les descripteurs proposés dans l’indicateur signes vocaux obtiennent un D-IVC
supérieur à 0,5. Parmi les descripteurs liés aux signes vocaux, trois ont un score égal à 1, il
s’agit de gémissement, plaintes, cris et/ou hurlements et pleurs, ce qui signifie que tous les
participants ont considéré ces indicateurs comme pertinents.
Au niveau des signes physiologiques, six descripteurs n’obtiennent pas le score de
0,5. Il s’agit de diminution de la fréquence cardiaque de 10 battements/minute, diminution de
la pression artérielle systolique de 10 mmHg, diminution de la fréquence respiratoire de 5
Tableau 17.
Fréquences et indices de validité de contenu liés à la pertinence et à la clarté/compréhensibilité pour chaque descripteur (N=14)
Indicateurs/Descripteurs
Pertinence
Cotation
D-IVC
1 n(%)
2 n(%)
3 n(%)
4 n(%)
Front plissé et abaissement des paupières
0 (0)
3 (21)
2 (14)
9 (64)
0,79
Relèvement des sourcils
6 (43)
3 (21)
4 (29)
1 (7)
Contraction des muscles péri-orbitaux
0 (0)
1 (7)
6 (43)
Mouvement de fermeture des yeux
2 (14)
5 (36)
Mouvement d’ouverture des yeux
4 (29)
Clignement des paupières
Clarté/compréhensibilité
1 n(%)
D-IC
2 n(%)
3 n(%)
4 n(%)
0 (0)
0 (0)
3 (21)
11 (79)
1,0
0,36
0 (0)
3 (21)
3 (21)
8 (57)
0,79
7 (50)
0,93
1 (7)
1 (7)
2 (14)
10 (71)
0,86
4 (29)
3 (21)
0,50
1 (7)
2 (14)
4 (29)
7 (50)
0,79
9 (64)
0 (0)
1 (7)
0,07
1 (7)
3 (21)
2 (14)
8 (57)
0,71
6 (46)
6 (46)
1(7)
0 (0)
0,08
1 (7)
3 (21)
1 (7)
9 (63)
0,71
Mouvement des yeux avec ou sans ouverture des
paupières
4 (29)
2 (14)
6 (46)
2(14)
0,57
1 (7)
3 (21)
2 (14)
8 (57)
0,71
Fixation du regard sur le soignant ou le site douloureux
1 (7)
43(21)
4 (29)
6 (43)
0,71
0 (0)
1 (7)
3 (21)
10 (71)
0,93
Larmes
0 (0)
2 (14)
7 (50)
1 (7)
0,86
0 (0)
1 (7)
2 (14)
11 (79)
0,86
Expression faciale
Note. Les cotations sont : 1= pas du tout, 2= un peu, 3= moyen, 4= très.
D-IVC= indicateur de validité de contenu du descripteur.
D-IC= indicateur de clarté/compréhensibilité du descripteur.
Les D-IVC <0,5 sont en gras.
Tableau 17.
Fréquences et indices de validité de contenu liés à la pertinence et à la clarté/compréhensibilité pour chaque descripteur (N=14)[suite]
Indicateurs/Descripteurs
Pertinence
Cotation
D-IVC
1 n(%)
2 n(%)
3 n(%)
4 n(%)
Relèvement de la lèvre supérieure
2 (14)
4 (29)
7 (50)
1 (7)
Serrement des dents ou contraction de la mâchoire
0 (0)
0 (0)
3 (21)
Mouvement oraux réflexes (bâillements,
mâchonnement ou mouvement de la langue)
4 (29)
8 (57)
Soudaine rougeur du visage
2 (14)
Absence de mouvement observable
Clarté/compréhensibilité
D-IC
1 n(%) 2 n(%)
3 n(%)
4 n(%)
0,64
1 (7)
2 (14)
5 (36)
6 (43)
0,79
11 (79)
1,00
0 (0)
0 (0)
2 (14)
12 86)
1,0
2 (14)
0 (0)
0,14
1 (7)
2 (14)
3 (21)
8 (57)
0,79
5 (36)
5 (36)
2 (14)
0,50
0 (0)
1 (7)
1 (7)
12(86)
0,93
5 (36)
3 (21)
3 (21)
3 (21)
0,43
2 (14)
0 (0)
0 (0)
12(86)
0,86
Mouvements lents
5 (36)
7 (50)
2 (14)
0 (0)
0,14
2 (14)
1 (7)
6 (43)
5 (36)
0,79
Mouvement de protection avec flexion des bras et
retrait de la tête dans les épaules
0 (0)
2 (14)
4 (29)
8 (52)
0,86
0 (0)
0 (0)
3 (21)
11 (79) 1,0
Expression faciale (suite)
Mouvements corporels
Note. Les cotations sont : 1= pas du tout, 2= un peu, 3= moyen, 4= très.
D-IVC= indicateur de validité de contenu du descripteur.
D-IC= indicateur de clarté/compréhensibilité du descripteur.
Les D-IVC <0,5 sont en gras.
Tableau 17.
Fréquences et indices de validité de contenu liés à la pertinence et à la clarté/compréhensibilité pour chaque descripteur (N=14)[suite]
Indicateurs/Descripteurs
Pertinence
Cotation
D-IVC
1 n(%)
2 n(%)
3 n(%)
4 n(%)
Mouvement de localisation du site douloureux
0 (0)
1 (7)
1 (7)
12(86)
0,93
Mouvement de flexion complète ou partielle des
bras
2 (14)
3 (21)
5 (36)
4 (29)
Activité motrice constante ou répétitive
2 (14)
4 (29)
4 (29)
Mouvement dirigé pour tenter de retirer un tube
(sonde d’intubation, drain, cathéters,…)
1 (7)
1 (7)
Mouvement pour s’asseoir ou se relever dans le lit
2 (14)
2 (14)
Clarté/compréhensibilité
1n(%)
D-IC
2 n(%)
3 n(%)
4 n(%)
0 (0)
0 (0)
1 (7)
13 (93)
1,0
0,64
1 (7)
0 (0)
4 (29)
9 (64)
0,93
4 (29)
0,57
1 (7)
0 (0)
3 (21)
10 (71)
0,93
3 (21)
9 (64)
0,93
0 (0)
0 (0)
0 (0)
14 (100)
1,0
2 (14)
6 (43)
4 (29)
0,71
0 (0)
1 (7)
0 (0)
13 (93)
0,93
2 (14)
6 (43)
4 (29)
0,71
0 (0)
1 (7)
5 (36)
8 (57)
0,93
Mouvements corporels (suite)
Tension musculaire
Rigidité musculaire observable lors de la
mobilisation du membre supérieur
Note. Les cotations sont : 1= pas du tout, 2= un peu, 3= moyen, 4= très.
D-IVC= indicateur de validité de contenu du descripteur.
D-IC= indicateur de clarté/compréhensibilité du descripteur.
Les D-IVC <0,5 sont en gras.
Tableau 17.
Fréquences et indices de validité de contenu liés à la pertinence et à la clarté/compréhensibilité pour chaque descripteur (N=14)[suite]
Indicateurs/Descripteurs
Pertinence
Cotation
D-IVC
1 n(%)
2 n(%)
3 n(%)
4 n(%)
Résistance au mouvement avec incapacité pour le
soignant de mobiliser le bras
2 (14)
3 (21)
7 (50)
2 (14)
Mouvements intermittents de crispation, tressaillement
0 (0)
5 (36)
6 (43)
Tremor (contraction musculaire rythmique de tout ou
une partie du corps)
3 (21)
3 (21)
Tremblements (légers mouvements musculaires
constants)
3 (21)
Serrer les poings
Clarté/compréhensibilité
D-IC
1 n(%)
2 n(%)
3 n(%)
4 n(%)
0,64
0 (0)
1 (7)
3 (21)
11 (79)
0,93
3 (21)
0,64
0 (0)
2 (14)
4(29)
8 (57)
0,86
7 (50)
1 (7)
0,57
1 (7)
0 (0)
4(29)
9 (64)
0,93
5 (36)
5 (36)
1 (7)
0,42
1 (7)
1 (7)
7(50)
5 (36)
0,86
0 (0)
1 (7)
9 (64)
4 (29)
0,93
0 (0)
0 (0)
3(21)
11 (79)
1,0
Déclenchement ponctuel du ventilateur chez un patient
en mode contrôlé
2 (14)
7 (50)
5 (36)
0 (0)
0,36
0 (0)
1 (7)
2(14)
11 (79)
0,93
Lutte contre le ventilateur avec des alarmes de haute
pression occasionnelle
1 (7)
3 (21)
7 (50)
3 (21)
0,71
0 (0)
0 (0)
1 (7)
13 (93)
1,0
Ventilation
Note. Les cotations sont : 1= pas du tout, 2= un peu, 3= moyen, 4= très.
D-IVC= indicateur de validité de contenu du descripteur.
D-IC= indicateur de clarté/compréhensibilité du descripteur.
Les D-IVC <0,5 sont en gras.
Tableau 17.
Fréquences et indices de validité de contenu liés à la pertinence et à la clarté/compréhensibilité pour chaque descripteur (N=14)[suite]
Indicateurs/Descripteurs
Pertinence
Cotation
D-IVC
1 n(%)
2 n(%)
3 n(%)
4 n(%)
Tousse
1 (7)
6 (43)
5 (36)
2 (14)
Non ventilable (alarmes du ventilateur constantes)
2 (14)
2 (14)
5 (36)
Mouvement visible de morsure du tube endotrachéal
1 (7)
0 (0)
Gémissement, plaintes
0 (0)
Cris et/ou hurlements
Clarté/compréhensibilité
3 n(%)
D-IC
1 n(%)
2n(%)
4 n(%)
0,50
0 (0)
1 (7)
0 (0)
13 (93)
0,93
5 (36)
0,71
0 (0)
0 (0)
3 (21)
11 (79)
1,0
9 (64)
4 (29)
0,79
0 (0)
0 (0)
1 (7)
13 (93)
1,0
0 (0)
3 (21)
11(79)
1,0
0 (0)
0 (0)
1 (7)
13 (93)
1,0
0 (0)
0 (0)
5 (36)
9 (64)
1,0
0 (0)
0 (0)
0 (0)
14 (100)
1,0
Pleurs (larmes accompagnées de plaintes ou cris)
0 (0)
0 (0)
5 (36)
9 (64)
1,0
0 (0)
0 (0)
0 (0)
14 (100)
1,0
Soupir
4 (29)
3 (21)
6 (43)
1 (7)
0,50
1 (7)
0 (0)
1 (7)
12 (86)
0,93
Ventilation (suite)
Signes vocaux
Note. Les cotations sont : 1= pas du tout, 2= un peu, 3= moyen, 4= très.
D-IVC= indicateur de validité de contenu du descripteur.
D-IC= indicateur de clarté/compréhensibilité du descripteur.
Les D-IVC <0,5 sont en gras.
Tableau 17.
Fréquences et indices de validité de contenu liés à la pertinence et à la clarté/compréhensibilité pour chaque descripteur (N=14)[suite]
Indicateurs/Descripteurs
Pertinence
Cotation
D-IVC
1 n(%)
2 n(%)
3 n(%)
4 n(%)
Augmentation de la fréquence cardiaque de 10
battements/minute
0 (0)
3 (21)
6 (43)
5 (36)
Diminution de la fréquence cardiaque de 10
battements/minute
6 (43)
6 (43)
2 (14)
Augmentation de la pression artérielle systolique de 10
mmHg
0 (0)
3 (21)
Diminution de la pression artérielle systolique de 10
mmHg
7 (50)
Augmentation de la fréquence respiratoire de 5
respirations/minute
Diminution de la fréquence respiratoire de 5
respirations/minute
Clarté/compréhensibilité
D-IC
1 n(%)
2 n(%)
3n(%)
4n(%)
0,79
0 (0)
0 (0)
1 (7)
13 (93)
1,0
0 (0)
0,14
3 (21)
0 (0)
0 (0)
11 (79)
0,79
4 (29)
7 (50)
0,79
0 (0)
0 (0)
1 (7)
13 (93)
1,0
4 (29)
3 (21)
0 (0)
0,21
3 (21)
0 (0)
0 (0)
11 (79)
0,79
0 (0)
4 (29)
3 (21)
7 (50)
0,71
0 (0)
0 (0)
1 (7)
13 (93)
1,0
8 (57)
3 (21)
3 (21)
0 (0)
0,21
3 (21)
0 (0)
0 (0)
11 (79)
0,79
Signes physiologiques
Note. Les cotations sont : 1= pas du tout, 2= un peu, 3= moyen, 4= très.
D-IVC= indicateur de validité de contenu du descripteur.
D-IC= indicateur de clarté /compréhensibilité du descripteur.
Les D-IVC <0,5 sont en gras.
Tableau 17.
Fréquences et indices de validité de contenu liés à la pertinence et à la clarté/compréhensibilité pour chaque descripteur (N=14)[suite]
Indicateurs/Descripteurs
Pertinence
Cotation
D-IVC
1 n(%)
2 n(%)
3 n(%)
4 n(%)
Augmentation de la SpO2 de 2%
7 (50)
6 (43)
1 (7)
0 (0)
0,07
Diminution de la SpO2 de 2%
4 (29)
5 (36)
2 (14)
3 (21)
Dilatation de la pupille de 1mm
0 (0)
5 (36)
4 (29)
Contraction de la pupille de 1mm
8 (57)
3 (21)
2 (14)
Clarté/compréhensibilité
1 n(%)
D-IC
2 n(%)
3 n(%)
4 n(%)
2 (14)
1 (7)
0 (0)
11 (79)
0,79
0,36
1 (7)
0 (0)
0 (0)
13 (93)
0,93
5 (36)
0,64
0 (0)
0 (0)
1 (7)
13 (93)
1,0
1 (7)
0,21
3 (21)
0 (0)
0 (0)
11 (79)
0,79
Signes physiologiques (suite)
Note. Les cotations sont : 1= pas du tout, 2= un peu, 3= moyen, 4= très.
D-IVC= indicateur de validité de contenu du descripteur.
D-IC= indicateur de clarté/compréhensibilité du descripteur.
Les D-IVC <0,5 sont en gras.
200
respirations/minute, augmentation de la SpO2 de 2%, diminution de la SpO2 de 2% et de
contraction de la pupille de 1mm.
Au niveau de l’indice de clarté/compréhensibilité, tous les descripteurs obtiennent un
score compris entre 0,71 et 1. Pour les descripteurs avec un D-IVC supérieur à 0,5, les D-IC
sont entre 0,79 et 1. Ceci a été considéré comme une valeur acceptable et il n’y a donc pas
eu de modification de l’énoncé suite à cette validation de contenu.
Deux participants ont ajouté un commentaire. Le premier participant a souligné que la
majorité des descripteurs contenus dans la grille de validation de contenu pouvait être des
signes de douleurs, mais aussi des signes de « découragement », de « réveil » ou
d’encombrement bronchique. De plus pour ce participant, les descripteurs liés à la contraction
pupillaire doivent être considérés avec prudence, car la majorité des patients en soins
intensifs ont des dérivés morphiniques qui influencent la taille de la pupille. Pour le deuxième
participant, il aurait été intéressant d’inclure la mesure du CO 2 expiré ou des mesures avec
l’index bispectral. L’index bispectral Index (BIS) est un paramètre obtenu de manière non
invasive par le traitement du signal EEG et il mesure directement les effets des agents
hypnotiques sur le cerveau (Trouiller et al, 2010, Thuong, 2008).
En résumé, les résultats montrent que 33 descripteurs sur les 47 inclus dans le
questionnaire de validation de contenu, obtiennent un indice D-IVC supérieur ou égal à 0,5.
Ce sont donc ces 33 descripteurs qui ont été retenus dans la deuxième liste d’observation des
comportements testées dans la suite de cette étude auprès des patients cérébrolésés.
201
Validation de contenu par indicateur
Les indices de validité de contenu pour les six indicateurs sont présentés dans le
tableau 18 ci-dessous. Les signes vocaux obtiennent l’indice de validité de contenu lié à la
pertinence le plus élevé et c’est le seul indicateur avec un résultat supérieur à 0,8. La
ventilation obtient le score le plus bas. L’indice global de pertinence (IVC) obtenu pour
l’ensemble des 33 descripteurs est de 0,75, ce qui est inférieur au seuil de 0,9 considéré
comme acceptable (Polit et al., 2007).
Les indices de validité de contenu lié à la clarté/compréhensibilité sont plus élevés
que les indices de validité de contenu liés à la pertinence. Le score le plus élevé est obtenu
par les signes physiologiques qui obtiennent un score de 1. L’indice global de
clarté/compréhensibilité (IC) pour l’ensemble des trente descripteurs est de 0,95.
Tableau 18.
Validité des indicateurs liés à la pertinence et à la clarté/compréhensibilité
Indicateur
I-IVC
I-IC
Expression faciale
0,74
0,89
Mouvements corporels
0,77
0,96
Tension musculaire
0,70
0,93
Ventilation
0,67
0,98
Signes vocaux
0,87
0,98
Signes physiologiques
0,73
1,0
Notes.
I-IVC = indice de validé de contenu lié à la pertinence de l’indicateur qui est une moyenne
des descripteurs contenus dans l’indicateur considéré avec un score ≥ à 0,5.
I-IC = indice de validité de contenu lié à la clarté/compréhensibilité de l’indicateur qui est
une moyenne des descripteurs contenus dans l’indicateur considéré avec un score ≥ à
0,5.
202
Deuxième liste d’indicateurs et descripteurs
La validation de contenu a permis d’identifier 33 descripteurs et six indicateurs qui ont
été jugés comme pertinents et compréhensibles par les 14 experts consultés. La version
initiale de la liste d’indicateurs et descripteurs est donc modifiée. La figure 14 présente la liste
d’indicateurs et de descripteurs utilisée lors de l’observation des patients.
La démarche de validation de contenu est discutée dans la section suivante.
203
Indicateurs
Descripteurs
Présent Absent Définitions opérationnelles
Expression
faciale
Front plissé et abaissement
des paupières


Contraction des muscles
péri-orbitaux


Fermeture des yeux


Mouvement de fermeture des yeux
Mouvements oculaires


Mouvement des yeux avec ou sans
ouverture des paupières
Fixation du regard


Fixation du regard sur le soignant ou le
site douloureux
Larmes


Relèvement de la lèvre
supérieure


Relèvement de la lèvre avec des plis
naso labiaux
Serrement des dents ou
contraction de la mâchoire


Mouvement de contraction tonique du
bas du visage
Soudaine rougeur du visage


Mouvements de protection


Flexion des bras et des jambes avec
retrait de la tête dans les épaules
Mouvements de localisation


Porter la (ou les) mains vers le site
douloureux, frotter le site de douleur.
Mouvements de flexion


Mouvements de flexion partielle ou
complète des membres supérieurs
Mouvements stéréotypés
des membres supérieurs


Flexion réflexe ou extension réflexe
des membres supérieurs
Activité motrice constante


Mouvements
répétitifs
constants
pendant toute la durée
de
l’observation,
ou
jusqu’à
l’administration d’un antalgique/sédatif
Tire sur ses tubes


Mouvement dirigé pour tenter de retirer
un tube (sonde d’intubation, drain,
cathéters,…)
Essaie de s’asseoir dans le
lit


Mouvement pour se
s’asseoir dans son lit
Mouvements
corporels
Front plissé avec l’abaissement des
sourcils ou le froncement des sourcils
Figure 14. Deuxième liste d’indicateurs et descripteurs après la validation de contenu
relever
ou
204
Indicateurs
Descripteurs
Présent
Absent Définitions opérationnelles
Tension
musculaire
Rigidité musculaire


Raideur ou rigidité observable lors de la
mobilisation du membre supérieur.
Résistance aux
mouvements


Incapacité de mobiliser le membre
supérieur en raison d’une contraction
musculaire
Mouvements de
crispation, tressaillement


Mouvement intermittent
musculaire observable
Tremor


Mouvements de contraction musculaire
rythmique affectant tout ou une partie du
corps
Serrer les poings


Mouvement visible et tonique de serrer
les poings
Lutte contre le ventilateur


Occasionnellement : volume non-délivré,
Alarmes
de
haute
pression,
désynchronisation.
Tousse


Mouvement de toux et bruit audible
Non ventilable


Alarmes de haute pression ou de volume
non-délivré ou de bas volume constantes.
Mord le tube endotrachéal


Mouvement visible de morsure du tube
endotrachéal
Gémissement, plaintes


Son inarticulé assourdi
Cris ou hurlements


Son intense et prolongé
Pleurs


Larmes accompagnées de plaintes ou de
cris
Soupir


Grande inspiration
prolongée.
Augmentation de la
fréquence cardiaque


Augmentation de plus ou moins 10
battements par minutes
Augmentation de la
pression artérielle


Augmentation de la pression artérielle
systolique de 10 mmHg
Augmentation de la
fréquence respiratoire


Augmentation
de
la
fréquence
respiratoire de 5 respirations par minute
Dilatation de la pupille


Dilatation de la pupille de 1mm
Ventilation
artificielle
Signes vocaux
Signes
physiologiques
de
ou
tension
expiration
Figure14. Deuxième liste d’indicateurs et descripteurs après la validation de contenu (suite)
205
Discussion de la validation de contenu
Cette étude cherche à identifier des indicateurs et des descripteurs de la douleur
comportementaux, vocaux et physiologiques chez les personnes cérébrolésées aux soins
intensifs qui pourraient être intégrés à un instrument d’évaluation de la douleur. Cette étape
avait pour but de valider le contenu des indicateurs et des descripteurs de la douleur auprès
d’un groupe d’expert. Cette section présente une discussion des résultats de cette validation
de contenu avec une mise en perspective des résultats. Enfin, les forces et les limites de la
démarche sont discutées.
L’évaluation de la validité de contenu a permis de vérifier la pertinence et la clarté des
indicateurs et descripteurs identifiés dans la première phase de cette étude. Parmi les 47
descripteurs évalués, 14 n’ont pas obtenus le score D-IVC de 0,5, ce qui signifie que plus de
la moitié des évaluateurs les ont considéré comme pas du tout ou peu pertinents.
Les résultats de cette validation de contenu soulignent l’importance des indicateurs et
descripteurs comportementaux liés à l’expression faciale, les mouvements corporels, à la
tension musculaire et aux signes vocaux. Les signes vocaux obtiennent le meilleur score de IIVC (I-IVC signes vocaux = 0,87). Les descripteurs gémissements/plaintes, cris/hurlements,
pleurs ont obtenus un D-IVC de 1,0. Ces résultats sont d’autant plus intéressants que les
signes vocaux sont peu étudiés chez les patients cérébrolésés aux soins intensifs, car la
majorité des patients considérés étaient intubés (Gelinas et al., 2006; Payen et al., 2001).
Parmi les treize descripteurs de l’expression faciale sur la liste de validation de contenu,
quatre n’obtiennent pas un I-IVC de 0,5. Parmi ces quatre descripteurs, trois sont issus de
l’étude pilote observationnelle (Le et al., in press): relèvement des sourcils, mouvements
d’ouverture des yeux et clignement des paupières. Il semble que pour les experts, ces
206
expressions ne sont pas à considérer comme des descripteurs de la douleur. Quant aux
mouvements corporels, les descripteurs en lien avec l’absence de mouvement ou les
mouvements lents n’ont pas obtenu un D-IVC de 0,5. Par contre, la rigidité dans la tension
musculaire obtient un D-IVC de 0,71. Ceci laisse à supposer que l’immobilité n’est pas
considérée comme signe de douleurs, si elle n’est pas associée à une rigidité.
La tolérance à la ventilation est l’indicateur qui obtient le moins bon résultat (I-IVC =
0,67) et le descripteur déclenchement ponctuel du ventilateur a été considéré comme nonpertinent. La pertinence de la tolérance à la ventilation comme indicateur de la douleur a déjà
été remise en cause par d’autres, car il ne contribue pas autant que les autres indicateurs
comportementaux à l’évaluation de la douleur (Ahlers et al., 2008; Gelinas, 2004). Malgré
cela, il obtient un I-IVC supérieur à 0,5 et est inclus dans divers instruments d’évaluation de la
douleur pour les patients de soins intensifs (Gelinas et al., 2006 ; Payen et al., 2001).
Les signes physiologiques ont été considérés comme un indicateur pertinent avec un
I-IVC de 0,73, ce qui est un meilleur résultat que la tolérance à la ventilation ou la tension
musculaire. Ces résultats sont en contradiction avec les études empiriques (Aissaoui et al.,
2005; Gelinas & Arbour, 2009; Payen et al., 2001), mais souligne à nouveau l’importance des
signes vitaux pour les cliniciens comme cela a déjà été mis en évidence dans la première
phase de cette étude et dans les écrits (Connor, 2012; Gerber, 2012; Puntillo et al., 2008;
Rose et al., 2011). La diminution de la fréquence cardiaque, la diminution de la pression
artérielle systolique, la diminution de la fréquence respiratoire, la contraction pupillaire et les
modifications de la SpO2 ont obtenus un D-IVC inférieur à 0,4. Il semble que seules les
modifications des signes physiologiques indiquant une stimulation neurovégétative
sympathique soient considérées comme un signe de douleur.
207
Plusieurs auteurs ont décrit les résultats de la validation de contenu de leur
instrument d’évaluation de la douleur pour des patients non-communicants aux soins intensifs
(Gelinas, Fillion, et al., 2009; Jeitziner et al., 2012). Ils ont retrouvé des I-IVC supérieurs à
ceux de la présente étude pour l’expression faciale, les mouvements corporels, la tension
musculaire et les signes physiologiques. Gelinas et al. (2009) n’expliquent pas précisément la
méthode utilisée pour calculer les I-IVC. Jeitziner et al. (2012) ont utilisé la même méthode
que la présente étude, cependant les descripteurs physiologiques ne sont pas précisément
définis. Ces deux études ont réalisé une validation de contenu au niveau des indicateurs et
n’ont pas soumis les descripteurs au processus de validation, de plus la validité de contenu
des signes vocaux n’a pas été réalisée. Il est donc difficile de comparer les résultats de la
présente étude avec ceux de ces auteurs.
Au niveau de la clarté des énoncés, dans la présente étude tous les indicateurs
obtiennent un score I-IC supérieur à 0,88 et les signes physiologiques obtiennent un score de
1,0. Les mouvements des yeux avec ou sans ouvertures des paupières obtiennent le score le
plus bas avec 0,71. Pour la suite de l’étude, une vigilance particulière a été apportée aux
descripteurs avec un D-IC inférieur à 0,8. Les définitions opérationnelles de ces descripteurs
ont été tout particulièrement discutées entre les observateurs, afin de s’assurer qu’ils étaient
bien compris.
Plusieurs limites sont à souligner dans cette démarche de validation de contenu.
Premièrement le seuil de validité pour un D-IVC a été fixé à 0,5, ce qui est plus bas que la
valeur recommandée à 0,78 par Polit et al. (2007). Ce choix a été justifié par la nature de
cette étude, il s’agissait de ne pas éliminer des descripteurs qui pouvaient s’avérer pertinents
lors du test auprès des patients cérébrolésées. Finalement, les cliniciens ayant participé aux
208
entretiens de groupes nominaux et aux entretiens individuels ont été invités à participer à la
validation de contenu. Ceci peut avoir engendré un biais, car ces cliniciens avaient contribué à
la génération des descripteurs, ce qui signifie qu’ils avaient nommé des descripteurs qu’ils
jugeaient pertinents dans une première phase et ils étaient appelés à réévaluer leur
pertinence dans un second temps. Pour diminuer ce biais, cet échantillon d’experts cliniques a
été enrichi par des experts scientifiques externes, qui n’ont pas participé à la génération des
indicateurs et des descripteurs.
L’une des forces de cette démarche de validation de contenu est la rigueur de la
définition de chaque descripteur limitant ainsi le risque d’interprétation de la part des
participants. Deuxièmement, les experts consultés avaient à la fois une expertise clinique
avérée auprès de la population des personnes cérébrolésées en soins intensifs, une
qualification dans le domaine des soins intensifs et, pour un tiers d’entre eux, une activité de
recherche sur la douleur aux soins intensifs. Troisièmement, le nombre des experts (N=14)
était supérieur aux recommandations de certains auteurs (Polit et al., 2007). Cependant, il
existe une controverse quant au nombre idéal d’experts, pour Beckstead (2009) un minimum
de 35 experts est nécessaire pour éviter un accord dû à la chance. D’autre part, la méthode
de calcul de l’IVC est critiquée, car elle dichotomise une variable ordinale en une variable
binomiale, ce qui conduit à une perte d’information (Beckstead, 2009). Certains auteurs
recommandent la réalisation d’une mesure de la concordance entre les évaluateurs
(Beckstead, 2009) ou d’une mesure α de Cohen (Waltz et al., 2010). Cependant les mesures
de concordance déterminent l’accord entre les évaluateurs, y compris l’accord à propos de la
non-pertinence d’un énoncé. C’est pourquoi ces mesures ne sont pas appropriées pour la
mesure d’un indice de validité de contenu qui cherche à déterminer la pertinence d’un énoncé
pour la mesure d’un construit donné (Polit et al., 2007). Quant à la mesure α de Cohen, elle
209
ne peut pas être utilisée pour évaluer un seul énoncé, mais uniquement un groupe d’énoncés
mesurant un construit identique (Waltz et al., 2010), cette méthode ne permet donc pas de
calculer un D-IVC pour chaque descripteur.
Dans la présente étude, la validité de contenu a été considérée comme une
évaluation de la conceptualisation par des experts (Herr et al., 2008). Il s’agit d’une étape
préliminaire avant des tests psychométriques portant sur les résultats obtenus et non sur les
énoncés.
Ce chapitre a exposé la méthode, le résultat et une discussion de la validation de
contenu des indicateurs et des descripteurs de la douleur générés dans la première phase de
cette étude. Les chapitres suivants présentent la suite des tests psychométriques réalisés
auprès d’un échantillon de personnes cérébrolésées aux soins intensifs.
METHODE: TESTS PSYCHOMETRIQUES AUPRES DES PATIENTS
211
Ce chapitre présente la méthode de collectes de données et d’analyses utilisée pour
décrire le test des indicateurs et des descripteurs de la douleur auprès d’une population de
personnes cérébrolésées aux soins intensifs. Il opérationnalise les dernières étapes du
développement d’un instrument de mesure décrit dans le devis de cette deuxième phase ;
c’est-à-dire le test de l’instrument auprès d’un échantillon, la sélection des indicateurs et des
descripteurs en fonction de leur performance, la vérification de la fiabilité et de la validité. Ce
chapitre se termine par les considérations éthiques ayant guidé cette étape de l’étude.
Sites de l’étude
Cette étape s’est déroulée dans les deux centres hospitaliers universitaires de Suisse
Romande, qui ont déjà participé à la première phase de cette recherche.
Participants et échantillonnage
La liste d’indicateurs et descripteurs de la douleur chez les personnes cérébrolésées
non-communicantes aux soins intensifs, résultant de la validation de contenu, a été testée
auprès d’un échantillon par convenance de 116 patients cérébrolésés. Un échantillon par
convenance (ou accidentel) signifie que les participants ont été choisis en fonction de leur
disponibilité lors des périodes de collectes de données sur les sites de cette étude (Fortin,
2010). Les participants répondaient aux critères d’inclusion décrits ci-dessous :
être âgé de 18 ans ou plus,
avoir une lésion cérébrale d’apparition récente (< 1 mois),
212
Les critères d’exclusion étaient :
être en mort cérébrale ou suspecté d’être en mort cérébrale (Wijdicks, 2001),
avoir une atteinte du système nerveux central, tel qu’une tétraplégie ou
paraplégie, interférant avec la sensation de la stimulation nociceptive
(Bassbaum et al., 2008),
avoir un traitement pharmacologique aux curares (ou une curarisation
résiduelle) en raison de la paralysie du système moteur engendrée par ces
substances (Bowman, 2006; Martyn, Fagerlund, & Eriksson, 2009),
être dépendant d’un stimulateur cardiaque, car cet appareillage influence la
fréquence cardiaque (Woodruff & Prudente, 2005),
souffrir d’une dysautonomie documentée (Baguley, 2008; Blackman, Patrick,
Buck, & Rust, 2004),
être hypotherme ou avoir bénéficié d’un traitement par hypothermie pendant
les dernières 24h, car l’hypothermie modifie les signes physiologiques et la
tension musculaire (Pitoni, Sinclair, & Andrews, 2011).
Afin de s’assurer que les descripteurs et les indicateurs sont pertinents pour
l’ensemble des patients cérébrolésés quelque soit leur niveau de conscience, le collectif des
patients étudiés a été divisé en trois groupes. Ces groupes ont été déterminés en fonction des
réactions du patient à une stimulation auditive, visuelle, tactile ou nociceptive (Schnakers &
Zasler, 2007 ; Stevens & Bhardwaj, 2006). Le premier groupe comprend les patients
cérébrolésés capables de communiquer à propos de leur douleur et répondant aux ordres
simples lors d’une stimulation auditive et tactile. Ce premier groupe a été nommé: « patients
communicants » et sert de groupe étalon dans la mesure où ces patients sont capables
213
d’auto-évaluer leur douleur. Le deuxième groupe comprend les patients avec des réponses
dirigées lors d’une stimulation nociceptive. Ces réponses à une stimulation nociceptive sont
décrites chez les patients avec un état de conscience minimale (Giacino et al., 2002). Ce
deuxième groupe a été nommé: « patients avec des réponses dirigées ». Le troisième groupe
comprend des patients avec des réponses stéréotypées en flexion ou extension, ou une
absence de réponses à un stimulus nociceptif. Ces réponses à une stimulation nociceptive
sont décrites chez les personnes en état végétatif et ne sont pas considérées comme des
signes de perception de la douleur (Schnakers & Zasler, 2007). Ce troisième groupe a été
nommé: « patients avec des réponses stéréotypées ». Les trois groupes de patients
comprennent donc des patients avec des états de conscience différents et des réactions
différentes à la nociception.
Pour déterminer la taille de l’échantillon nécessaire à la conduite de test
psychométrique fiable, deux hypothèses ont été considérées.
Pour la première hypothèse, l’hypothèse nulle postulait qu’il n’y avait pas de
différence entre la fréquence d’apparition d’un descripteur observé lors de douleur et un
descripteur observé sans douleur. La taille de l’échantillon a été déterminée à priori avec un
test de proportion bilatéral (test binomial) à l’aide du logiciel G*Power 3.1.2 (Erdfelder, Lang, &
Buchner, 2007) avec un
= 0,05, une puissance à 0,80 et un large effet (g=0,3). La taille de
l’échantillon total obtenu était de 20 personnes (graphique en Appendice H). Dans le cadre de
cette étude, une approche conservatrice a été adoptée avec un échantillon de 40 personnes
dans la mesure, où les personnes cérébrolésées étaient susceptibles d’avoir moins de
réaction que le reste de la population de patients en état critique (Schnakers, Chatelle,
Majerus et al., 2010).
214
Pour formuler la deuxième hypothèse, l’étude de Gelinas et Arbour (2009) a été
retenue. Ces auteurs ont testé un instrument d’évaluation comportemental de la douleur (le
CPOT) chez des patients de soins intensifs et leur étude regroupe des participants avec des
lésions cérébrales (n=43). L’hypothèse nulle considère qu’il n’y a pas de différence entre la
moyenne de la somme des descripteurs observés au repos et la moyenne lors de stimulation
nociceptive. Les moyennes d’intensité de la douleur mesurées avec le CPOT) au repos et lors
d’un geste de soins nociceptif étaient de 0,72 (ÉT ± 0,99) et 2,92 (ÉT ± 1,51) respectivement
avec un large effet (d=1,5). La taille de l’échantillon a été calculée pour un test nonparamétrique bilatéral avec des groupes appariés (test de Wilcoxon) avec
= 0,05, une
puissance à 0,80 et un effet à 1,5, à l’aide du logiciel G*Power 3.1.2 (Buchner, Erdfelder, Faul,
& Lang, 2009). La taille de l’échantillon obtenu était de 6 personnes. Dans la mesure où les
résultats de patients traumatisés crâniens sont inconnus, une approche plus conservatrice a
été adoptée avec un effet modéré de 0,5 selon les critères de Cohen (1988), conduisant à un
échantillon de 35 personnes. Il faut cependant relever que l’un des objectifs de cette étude est
de s’assurer de la validité des descripteurs en fonction de l’état de conscience, raison pour
laquelle trois groupes de patients ont été constitués. C’est pourquoi, la taille de l’échantillon
total nécessaire est triplée, soit 105 personnes cérébrolésées avec 35 personnes dans
chaque groupe.
Variables et instruments de mesures
Dans le cadre de cette étude divers instruments et appareillages ont été utilisés pour
recueillir des données démographiques et cliniques, ainsi que pour mesurer le niveau de
sédation et la douleur.
215
Variables démographiques et cliniques
Des variables médicales ont été recueillies via les dossiers des patients, afin de
pouvoir décrire le profil des patients. Il s’agit du genre, de l’âge en année, du poids, des
diagnostics d’entrée et des problèmes de santé associés, du score de Glasgow à l’admission,
du score de sévérité SAPS II [Simplified Acute Physiology Score, Index de Gravité Simplifié
traduction Société Française d’Anesthésie Réanimation, (1999)] réalisé à l’admission, du
mode de ventilation et de la médication reçue par le patient. Le formulaire permettant de
documenter ces données se trouve en Appendice H et I.
Le score de gravité SAPS II est couramment utilisé en Suisse et fait partie des
données minimales exigées par la Société Suisse de Médecine Intensive (SGI Kommission
Datensatz, 2008). Ce score permet d’évaluer la sévérité de la maladie des patients admis aux
soins intensifs 24h après leur admission et son étendue va de 0 à 163. Il comprend 12
variables physiologiques, l’âge, le type d’admission aux soins intensifs et la présence de trois
maladies chroniques [un cancer métastatique, une maladie hématologique maligne ou un
syndrome d’immunodéficience acquis] (Le Gall, Lemeshow, & Saulnier, 1993). L’objectif de ce
score est de prédire la mortalité du patient à son admission dans un service de soins intensifs,
mais à l’heure actuelle il est essentiellement utilisé pour décrire la morbidité d’un groupe de
patient comparé à un autre groupe (Vincent & Bruzzi de Carvalho, 2010).
Le mode de ventilation du patient était documenté, car il peut influencer la tolérance à
la ventilation et donc la mesure de l’indicateur tolérance à la ventilation. L’assistance
ventilatoire ou la suppléance de la ventilation se réalise à l’aide d’un appareil nommé
«ventilateur» à l’aide d’une interface entre le patient et l’appareil sous la forme d’un tube
216
endotrachéal, d’une trachéotomie ou d’un masque facial. L’interface était documenté, car il
peut être une source d’inconfort (Patel & Kress, 2012).
Les médicaments affectant le système cardiovasculaire étaient documentés, car ils
peuvent modifier la fréquence cardiaque et la pression artérielle. De plus, certaines
substances, comme les béta-bloquants, affectent la réaction physiologique de l’organisme au
stress (Lüllmann, Mohr, & Lutz, 2010).
Les médicaments sédatifs reçus ont été documentés, car ils peuvent modifier le
niveau de vigilance et l’examen neuro-comportemental (Payen et al., 2009). Ces
médicaments sont administrés pour mieux contrôler l’hémodynamique intracérébrale et la
pression intracrânienne, améliorer le confort du patient, ainsi que la tolérance à la ventilation
mécanique (Patel & Kress, 2012; Payen et al., 2009). Les traitements pharmacologiques
sédatifs administrés aux soins intensifs sont essentiellement des benzodiazépines et du
propofol [un hypnotique administré par voie intraveineuse exclusivement] (Patel & Kress,
2012; Payen et al., 2009). Il faut cependant relever que la réaction de chaque patient est
variable et fonction de son âge, de la sévérité de son atteinte organique et de facteur
génétique (Sessler & Wilhelm, 2008). Il n’y a pas toujours une corrélation entre la dose de
médicament reçue et la profondeur de la sédation (Sessler & Varney, 2008), c’est pourquoi la
posologie exacte de ces médicaments n’a pas été documentée dans le cadre de la présente
étude. Le niveau de sédation a été évalué avec des instruments standardisés comme le
RASS (Richmond Agitation Sedation Scale, échelle de vigilance et agitation de Richmond,
traduction libre) décrit plus loin dans ce chapitre.
Les antalgiques administrés ont été documentés, car ils affectent à la fois la vigilance
et la perception de la douleur (Payen et al., 2009). Les antalgiques non opiacés,
217
principalement du paracétamol, sont administrés seuls ou comme co-analgésiques avec des
dérivés opiacés. Les dérivés opiacés les plus couramment utilisés aux soins intensifs sont la
morphine et le fentanyl administrés en perfusion continue ou par bolus (Patel & Kress, 2012;
Payen et al., 2009). La réaction de chaque patient aux antalgiques est individuelle et variable
en fonction de l’état de santé (Patel & Kress, 2012). Une tolérance aux opiacés peut se
développer avec le temps et nécessiter des ajustements à la hausse des opiacés pour obtenir
le même effet antalgique (Lee, Silverman, Patel, & Manchikanti, 2011). De plus, la douleur est
une expérience subjective et sa perception propre à chaque individu, ceci indépendamment
de l’antalgie administrée. C’est pourquoi, la posologie exacte de ces médicaments n’a pas été
pas documentée dans le cadre de la présente étude.
Variables mesurées
Mesures de la douleur. La douleur a été évaluée à l’aide de la deuxième liste
d’indicateurs et de descripteurs résultant de la démarche de validation de contenu. Cette liste
regroupe six indicateurs: expression faciale, mouvements corporels, tension musculaire,
signes vocaux, tolérance à la ventilation mécanique et signes physiologiques. La présence ou
l’absence de chacun des 33 descripteurs a été documentée pour chaque temps d’observation.
Une description opérationnelle de chaque descripteur figure sur la liste d’observation à
disposition des observateurs.
Une deuxième mesure de la douleur a été réalisée par l’infirmière en charge du
patient à l’aide d’une échelle numérique verbale avec 0 représentant l’absence de douleur et
10 représentant la pire douleur imaginable (ENinf). L’infirmière devait coter l’intensité de la
douleur du patient sans le consulter. Cette échelle a été choisie, car elle a été utilisée dans
d’autres études (Ahlers et al., 2008; van Gulik et al., 2010) et qu’elle est utilisée dans les
218
unités de soins intensifs qui ont participé à cette étude et donc bien connue des soignants. La
mesure de l’évaluation de la douleur par l’infirmière en charge du patient a été réalisée par
Ahlers et al. (2008) dans son étude sur l’échelle d’évaluation de la douleur BPS réalisée
auprès de 113 patients de soins intensifs. Une corrélation de Spearman positive significative a
été détectée entre l’échelle numérique cotée par l’infirmière et le BPS (rs=0,55, p<0,001,
n=75), ainsi qu’entre l’échelle numérique cotée par l’infirmière et l’auto-évaluation du patient
sur la même échelle (rs=0,55, p<0,001, n=57).
Deux instruments ont été utilisés pour collecter une auto-évaluation de la douleur
chez les patients communicants. Une mesure de la présence ou l’absence de douleur a été
réalisée à l’aide de la question: «Avez-vous mal? » à laquelle le patient peut répondre «oui ou
non». Il s’agit d’une forme d’auto-évaluation de la douleur qui peut être réalisée avec des
personnes intubées incapables de communiquer oralement, ainsi que chez des personnes
avec une capacité de concentration limitée ou confuse (Puntillo, 2009). Cette procédure peut
être une alternative à une auto-évaluation de la douleur à l’aide d’un instrument. Finalement la
douleur a été mesurée à l’aide d’une échelle numérique verbale avec 0 représentant
l’absence de douleur et 10 représentant la pire douleur imaginable (ENpat). Cette échelle est
plus facile à utiliser et plus exacte qu’une échelle visuelle analogique chez des patients en
phase aiguë (Ahlers et al., 2008; Chanques et al., 2010; Gagliese, Weizblit, Ellis, & Chan,
2005). D’autre part, l’utilisation d’une échelle visuelle analogique en soins intensifs est
délicate, le soignant étant obligé de mobiliser le curseur à la place du patient (Gacouin et al.,
2004) ce qui n’est pas une procédure validée. L’EN a démontré une corrélation significative
avec l’échelle visuelle analogique [r=0,906, p<0,001] (Cork et al., 2004).
219
La mesure du niveau de sédation. Le niveau de sédation ou de vigilance des patients
a été mesuré avec l’échelle de vigilance-agitation de Richmond ou RASS, qui était le seul
instrument validé au moment de l’étude pour des patients ventilés et non ventilés (Ely et al.,
2003; Sessler et al., 2002). De plus, une traduction française validée est disponible
(Chanques et al., 2006). L’évaluation de la sédation avec le RASS fait partie des données
minimales exigées par la Société Suisse de Médecine Intensive (SGI Kommission Datensatz,
2008), elle n’est toutefois pas utilisée de manière routinière dans les services de soins qui ont
participé à cette étude. Cet instrument comprend un seul indicateur coté sur 10 paliers (de -5
correspondant à un patient non réveillable à + 5 correspondant à un patient avec une agitation
dangereuse). Cet instrument a démontré une bonne fiabilité inter-juges entre infirmières
(kappa pondéré KW = 0,91; IC 95% : 0,86-0,95), ainsi qu’entre infirmière et médecin
intensiviste [kappa pondéré KW = 0,88 ; IC 95% : 0,76-0,94] (Ely et al., 2003). La validité
convergente a été testée avec le score de sédation Ramsay (r = 0,78; p < 0,0001) et avec une
échelle analogique visuelle [r = 0,93, p < 0,0001] (Sessler et al., 2002). Cet instrument se
trouve dans sa version française dans le formulaire de recueil de données en Appendice I et
J.
Mesures de l’état de conscience. Deux instruments ont été utilisés pour mesurer l’état
de conscience : le score de Glasgow et l’échelle Full Outline of UnResponsiveness [FOUR, le
score d’absence complète de réponses, traduction libre]. Ces instruments sont dans le
formulaire de recueil de données en Appendices I et J. Le score de Glasgow est considéré à
l’heure actuelle comme la mesure standard et utilisé dans le monde entier pour évaluer l’état
de conscience des personnes cérébrolésées (Sadaka, Patel, & Lakshmanan, 2012; Zuercher,
Ummenhofer, Baltussen, & Walder, 2009). Il est inclus dans divers index de gravité de la
maladie comme l’APACHE III (Knaus, Draper, Wagner, & Zimmerman, 1985) et le SAPS II
220
[Simplified Acute Physiology Score, Index de gravité simplifié traduction Société Française
d’Anesthésie et Réanimation (1999)]. Le score de Glasgow est toutefois très controversé,
notamment au niveau de sa composante verbale (Sternbach, 2000). En effet, cette
composante suppose que la personne cérébrolésée est en mesure d’émettre des sons, ce qui
n’est pas possible pour des personnes intubées. C’est pourquoi, une deuxième mesure de
l’état de conscience a été associée dans le cadre de cette étude. Il s’agit du score FOUR
décrit plus bas.
Le score de Glasgow se compose de trois indicateurs : l’ouverture des yeux, la
réponse verbale et la réponse motrice (Teasdale & Jennett, 1974, 1976). Pour chaque
indicateur, les niveaux de réponse correspondent à une valeur numérique. Le score minimal
de trois sur l’échelle de Glasgow indique une absence totale de réponse. Le score maximal de
15 indique que le patient est alerte. Un patient avec un score de Glasgow inférieur à 9
nécessite habituellement une intubation pour protection des voies aériennes et il est considéré
comme inconscient (Nyquist et al., 2008; Sternbach, 2000). La fiabilité inter-juges du score de
Glasgow en clinique est très variable selon les études, avec des résultats médiocres
[kappa=0,32 ; IC 95% :0,25-0,38] (Gill, Martens, Lynch, Salih, & Green, 2007) et des valeurs
excellentes [kappa pondéré KW = 0,76 ; IC 95% : 0,69-0,83] (Holdgate, Ching, & Angonese,
2006). Il semble que l’expérience des soignants à l’utilisation du score et leur formation
améliorent grandement la fiabilité des résultats (Heron, Davie, Gillies, & Courtney, 2001;
Namiki, Yamazaki, Funabiki, & Hori, 2011). Le score de Glasgow est utilisé par les cliniciens
au quotidien dans les deux services de soins intensifs participants à l’étude et enseigné dans
le cadre de la formation spécialisée des infirmières en soins intensifs.
221
Le score de FOUR est un instrument récent qui comporte des informations
additionnelles sur les réflexes du tronc, la poursuite visuelle et le rythme respiratoire (Wijdicks,
2001). Il est adapté à l’évaluation de l’état de conscience des personnes intubées, car il
n’inclut pas de composante vocale et permet de détecter des signes non verbaux de
conscience avec sa composante «poursuite visuelle» (Bruno et al., 2011). Il est validé pour
divers groupes de patients comateux (Iyer et al., 2009; Weiss et al., 2009; Wolf, Wijdicks,
Bamlet, & McClelland, 2007).
Le score de FOUR comporte quatre indicateurs : l’ouverture des yeux, la réponse
motrice, les réflexes du tronc cérébral et la respiration. Chaque indicateur comporte 4 paliers
avec une cotation de 1 à 4. Une cotation de 4 correspond à un fonctionnement normal. Le
score total maximum est de 16 et le minimum de 0. Le FOUR est traduit et validé en langue
française (Weiss et al., 2009). Il a démontré une bonne fiabilité inter-juges [kappa pondéré=
0,86 ; IC 95% : 0,83-0,89] (Weiss et al., 2009). Au niveau de sa capacité à prédire un mauvais
devenir fonctionnel du patient, ses propriétés sont similaires à celles de l’échelle de Glasgow
avec une aire sous la courbe de la fonction d’efficacité du récepteur de 0,76 pour l’échelle de
Glasgow et 0,75 pour le FOUR (Iyer et al., 2009). Ce score n’est pas utilisé en clinique dans
les services ayant participé à cette étude.
Mesures des paramètres physiologiques. Divers paramètres physiologiques ont été
documentés lors des différents temps de mesures par les observateurs. Il s’agit de la
fréquence cardiaque, de la pression artérielle systolique et de la fréquence respiratoire. Ces
paramètres ont été consignés sur la liste d’observation par les observateurs et a posteriori
récupérés sur les enregistrements continus réalisés par les moniteurs de chevet (Philips
IntelliVue MP 70, version F.0.). Les observateurs notaient l’heure exacte indiquée sur le
222
moniteur de chevet pour chacune des observations pour permettre la récupération des
données enregistrées au moment de l’observation.
Les centrales d’enregistrement des données physiologiques, disponibles dans les
services ayant participé à cette étude, conservent en mémoire les divers tracés affichés sur le
moniteur de chevet pendant 48 heures et ces derniers peuvent être imprimés. Conformément
à l’ordonnance fédérale sur les dispositifs médicaux [ODIM] (Confédération Suisse, 2010), la
fiabilité de ces instruments de mesure utilisés en clinique est contrôlée tous les 12 mois et un
programme de maintenance préventive existe dans les hôpitaux pour ce matériel
(Swissmedic., 2005).
Collectes de données et recrutement
La collecte de données s’est déroulée les jours ouvrables durant la journée lorsque
l’intensité des soins est la plus importante et que le personnel soignant est le plus nombreux.
Lorsqu’un patient éligible était identifié, les critères d’inclusion étaient vérifiés par le
coordinateur de chaque site. L’accord des soignants en charge du patient obtenu et le cas
échant le consentement du patient requis. Les périodes d’observation étaient coordonnées
avec l’infirmière en charge du patient.
Les patients ont été observés à trois temps différents. Au repos (T1), lors de
stimulation non-nociceptive (T2) et lors de stimulation nociceptive (T3). Une collecte des
données en trois temps est la méthode préconisée par les chercheurs qui ont travaillé sur
l’échelle de Grenoble (Chanques et al., 2009; Payen et al., 2001), car elle permet de
différencier les comportements au repos, à la stimulation non-nociceptive et à la stimulation
nociceptive. Il est important de distinguer la stimulation non-nociceptive de la stimulation
223
nociceptive, afin de différencier les comportements dus à la stimulation «simple» de ceux dus
à la stimulation nociceptive. Des mesures plus fréquentes ou sur une période de temps plus
étendue auraient été susceptibles d’être biaisées par des modifications du statut de patients
aussi bien au niveau neurologique qu’au niveau de son traitement médicamenteux.
Pour le groupe des patients communicants, il n’a pas été possible de réaliser les trois
temps d’observation. En effet, dès que l’observateur sollicitait le patient pour obtenir une autoévaluation de sa douleur, il n’était plus possible de différencier entre une période de repos et
une stimulation non-nociceptive. Dans la mesure, où l’auto-évaluation du patient est la mesure
étalon de la douleur, il n’est pas nécessaire de pouvoir différencier entre la stimulation nonnociceptive et la stimulation nociceptive. Une séquence d’observation spécifique a été
développée pour ce groupe.
Séquence d’observation chez les patients non communicants
Les données ont été récoltées en trois temps (T1 à T3) auprès de chaque participant
par deux observateurs avec l’aide de l’infirmière en charge du patient (Figure 15). La première
observation (T1) se déroulait au repos en l’absence de toute intervention ou stimulation même
verbale, pendant une minute (Gelinas et al., 2006). A T1, la douleur était mesurée avec la
deuxième liste de 6 indicateurs et de 33 descripteurs par les observateurs et par l’ENinf.
Chacune des mesures était réalisée indépendamment par chacun des observateurs et par
l’infirmière.
La deuxième observation (T2) comportait une stimulation non-nociceptive (un appel
du patient par son nom d’une voix forte ou d’une friction non-nociceptive du sternum) réalisée
par l’un des observateurs. Ces procédures sont courantes en soins intensifs et font partie de
224
l’évaluation du niveau de sédation par le RASS. A T2, les deux observateurs mesuraient la
douleur avec la deuxième liste d’indicateurs et de descripteurs de façon indépendante, l’état
de conscience et le niveau de sédation, ainsi que les paramètres physiologiques.
T1
T2
T3
Observation
Au repos
pendant 1 min
Stimulation nonnociceptive
Stimulation
nociceptive,
latéralisation du
patient ou pression
au niveau du lit de
l’ongle.
Mesures
2e liste
d’indicateurs et
de descripteurs
2e liste
d’indicateurs et
de descripteurs
2e liste d’indicateurs
et de descripteurs
ENinf
RASS
Paramètres
physiologiques
Score de
Glasgow
ENinf
Paramètres
physiologiques
Score FOUR
Paramètres
physiologiques
Observateurs
2 observateurs
Infirmière en
charge du patient
2 observateurs
2 observateurs
Infirmière en charge
du patient
Figure 15. Illustration des trois temps de mesures pour les groupes de patients avec des
réponses stéréotypées ou dirigées à la douleur
La dernière observation (T3) était réalisée au moment de la latéralisation du patient
pour des soins d’hygiène. Elle débutait lorsque la première rotation était initiée par les
soignants. Cette procédure a été choisie, car il s’agit d’un geste de soins courant qui a été
décrit comme engendrant le plus de nociception dans les soins intensifs (Puntillo et al., 2004;
225
Vazquez et al., 2011). A T3, la douleur était mesurée à l’aide de la deuxième liste
d’indicateurs et de descripteurs de manière indépendante par les deux observateurs.
L’infirmière en charge du patient évaluait simultanément la douleur du patient avec l’échelle
numérique (ENinf).
Pendant toute la séquence d’observation, l’un des observateurs documentait l’heure
affichée sur le moniteur de chevet au début de chaque période d’observation et collectait les
paramètres physiologiques enregistrés à ce moment par les moniteurs.
Séquence d’observation chez les patients capables de communiquer
Cette deuxième séquence comprenait une mesure de la douleur au repos (T1) et lors
de stimulation nociceptive (T3). Elle est illustrée dans la figure 16. A T1, la douleur était
mesurée à l’aide de la deuxième liste d’indicateurs et de descripteurs par les deux
observateurs, par l’infirmière avec une ENinf. Dans ce groupe de patients communicants, le
patient était invité à coter sa douleur sur une échelle numérique de 0-10 (ENpat) et il lui était
demandé de répondre «oui ou non» à la question: «Avez-vous mal ? ». Ces mesures étaient
réalisées de façon indépendante. Lorsque l’évaluation de la douleur était réalisée, les
observateurs mesuraient l’état de conscience et le niveau de sédation. La dernière
observation (T3) se déroulait au moment de la latéralisation du patient comme décrit
précédemment. Le patient était à nouveau sollicité pour évaluer l’intensité de sa douleur
(ENpat).
226
T1
T3
Observation
Au repos pendant 1
min
Stimulation nociceptive,
latéralisation du patient
Mesures
2e liste d’indicateurs
et de descripteurs
2e liste d’indicateurs et de
descripteurs
ENinf
ENinf
ENpat et autoévaluation douleurs
« oui-non »
ENpat et auto-évaluation
douleurs « oui-non »
RASS
Paramètres physiologiques
Score de Glasgow
Score FOUR
Paramètres
physiologiques
Observateurs
2 observateurs
2 observateurs
Infirmière en charge
du patient
Infirmière en charge du patient
Patient
Patient
Figure 16. Illustration des deux temps de mesures pour les patients communicants
Formation des observateurs
Quatre observateurs, dont l’investigatrice principale, ont participé à la récolte des
données. Il s’agit de quatre infirmières ayant une formation spécialisée en soins intensifs,
ainsi qu’une expérience dans ce contexte de soins de plus de 10 ans. Tous les observateurs
ont été formés par l’investigatrice principale (qui a assuré une partie des observations sur les
deux sites de l’étude). La formation a consisté en une lecture attentive et commentée du
formulaire de collecte de données, une explication des descripteurs et de leur définition
227
opérationnelle. La collecte de données des dix premiers patients de chaque observateur a été
réalisée avec l’investigatrice principale. Les observations étaient réalisées simultanément,
mais de façon aveugle. Elles étaient ensuite comparées et les désaccords discutés. A la fin
des dix observations, il n’y avait plus de désaccord sur les descripteurs comportementaux qui
ne pouvaient s’expliquer par un problème de position de l’observateur par rapport au patient.
En effet, il n’était pas toujours possible pour les deux observateurs de se positionner afin de
pouvoir tout observer sans gêner le personnel soignant. Lors de la latéralisation, le visage du
patient pouvait être partiellement masqué par le ventilateur ou le corps du soignant qui le
tenait. Par exemple, si l’observateur était placé à la tête du patient, il ne pouvait pas voir le
moniteur de chevet qui était positionné de façon à permettre à l’infirmière en charge du patient
de le visualiser pendant le déroulement du soin.
L’investigatrice principale a aussi complété la formation des divers observateurs aux
autres instruments utilisés dans la collecte de données tel que l’échelle de Glasgow, le FOUR
ou le RASS, afin d’assurer une cohérence entre les divers observateurs. Les observateurs
saisissaient immédiatement après la collecte de données, les données et les informations
issues du dossier patient dans un tableur. L’investigatrice principale a saisi dans le tableur
l’ensemble des données des dix premiers patients pour chaque observateur.
Lien entre les objectifs, les procédures et les mesures réalisées
Les objectifs de cette phase de l’étude sont de décrire les indicateurs et descripteurs
au repos et lors de nociception, ainsi que chez des patients avec des niveaux de conscience
différents ; de sélectionner les indicateurs et les descripteurs, enfin de vérifier leur validité. Le
lien entre ces objectifs, les procédures et les données collectées est présenté dans le tableau
19 ci-dessous.
Tableau 19
Lien entre objectifs, procédures et mesures dans la deuxième phase
Objectifs
Procédures
Mesures
Description des indicateurs et
descripteurs au repos et lors de
nociception
Séquence d’observation à T1 et T3
Deuxième liste des indicateurs et descripteurs
Description des indicateurs et
descripteurs en fonction de
l’état de conscience
Trois groupes de patients définis par leur réponse
motrice à la stimulation nociceptive.
Deuxième liste des indicateurs et descripteurs
Sélection des indicateurs et
descripteurs
1. Elimination des descripteurs trop peu observés ou
1. Deuxième liste des indicateurs et descripteurs.
2. Elimination des descripteurs observés plus
2. Deuxième liste des indicateurs et descripteurs.
3. Elimination des descripteurs avec une corrélation
3. Deuxième liste des indicateurs et descripteurs.
4. Elimination des descripteurs dont l’observation
4. Fiabilité inter-juges avec deux observateurs.
systématiquement présents lors de douleur.
fréquemment au repos que lors de douleurs
interénoncé inférieure à 0,2
est non fiable
Vérification de la validité
Variables descriptives permettant de caractériser les groupes :
causes de lésion cérébrales, traitements médicamenteux, SAPS
II, RASS, Score de Glasgow, FOUR
Fiabilité des mesures physiologiques entre les observateurs
et les moniteurs de chevet.
1. Validité concomitante
1. Troisième liste des indicateurs et descripteurs et ENpat
2. Validité convergente
2. Troisième liste des indicateurs et descripteurs et ENinf
3. Validité divergente
3. Séquence d’observation à T1 et T3
229
Analyses statistiques
Les données ont été saisies dans une base de données sur Microsoft EXCEL 2010,
puis transférées pour analyse dans le logiciel Predictive Analytics Software (PASW) 18.0
(SPSS.Inc, Chicago). Les données ont été saisies immédiatement après les observations et
vérifiées, ce qui a permis de rapidement repérer les données manquantes et de les
rechercher. Les données aberrantes ont été recherchées en analysant les minima et les
maxima, ainsi qu’à l’aide d’une représentation graphique de différentes données.
Description de l’échantillon
Les données démographiques et cliniques des participants ont été décrites à l’aide de
statistiques descriptives. Les analyses étaient adaptées au niveau de mesure. Pour les
données nominales comme le genre, les traitements médicamenteux ou les descripteurs, des
fréquences ont été utilisés. Pour les données continues avec une distribution non-gaussienne,
la médiane et l’étendue ont été utilisées. Les données continues comme les scores de
Glasgow, l’EN ou l’âge ont été résumées par la moyenne et l’écart-type. Pour les descripteurs
physiologiques enregistrés via le moniteur de chevet, la variabilité a été calculée en réalisant
la différence entre la valeur minimum et la valeur maximum mesurées lors de la période
d’observation.
Les données sont présentées pour l’ensemble du collectif, mais aussi pour chaque
groupe: patients communicants, patients avec des réponses dirigées et patients avec des
réponses stéréotypées. Des comparaisons ont été effectuées entre les groupes avec un test
exact de Fisher lorsque les données étaient nominales, avec un test de Kruskal-Wallis par
rang lorsque les données étaient ordinales et un test d’ANOVA pour les données continues.
230
Le seuil de signification α était fixé à 0,05, sauf si spécifié autrement. Pour les tests post-hoc,
le seuil de signification a été corrigé avec la méthode de Bonferroni (Norman & Streiner,
2008).
Description des descripteurs au repos et lors de stimulation nociceptive
La fréquence des descripteurs présents lors de chacun des temps de mesures a été
décrite pour l’ensemble de l’échantillon. La fréquence des descripteurs a été comparée entre
le repos (en T1) et la stimulation non-nociceptive (en T2), ainsi qu’entre le repos (en T1) et la
stimulation nociceptive (en T3) à l’aide du test exact de McNemar qui teste l’existence d’une
différence significative entre les proportions de descripteurs présents dans chacun des
groupes appariés. Le seuil de signification statistique a été ajusté à 0,025 avec une correction
de Bonferroni en raison des mesures répétées sur le même échantillon (Norman & Streiner,
2008).
Description des indicateurs et descripteurs en fonction de l’état de conscience
Des analyses préliminaires ont été réalisées pour comparer les descripteurs
présents à T3 entre les trois groupes de patients, soit les patients communicants, les patients
avec des réponses dirigées et les patients avec des réponses stéréotypées. Des
comparaisons intergroupes ont été effectuées à l’aide du test exact de Fischer pour les
données nominales, car la fréquence théorique de l’un des groupes était inférieure à 5 pour
près de la moitié des descripteurs étudiés (Field, 2009). Lorsque le résultat était significatif,
des analyses a posteriori ont permis de réaliser des comparaison entre les groupes deux à
deux avec un ajustement du seuil statistique de signification avec la méthode de Bonferroni
(Norman & Streiner, 2008).
231
Sélection des descripteurs
La sélection des descripteurs est l’une des étapes du développement d’un instrument
de mesure, comme décrit dans le devis de la deuxième phase de cette étude. Cette étape a
pour but de sélectionner les descripteurs en fonction de leur performance. Elle a été
opérationnalisée sur la base des recommandation des experts : 1) éliminer les descripteurs
trop rarement ou trop fréquemment observés (Streiner & Norman, 2008, ;Waltz et al., 2010),
2) éliminer les descripteurs statistiquement plus fréquemment observés au repos (absence de
douleur) que lors de la stimulation nociceptive (Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004), 3)
vérifier la cohérence interne (Streiner & Norman, 2008 ; Waltz et al., 2010), 4) vérifier la
fiabilité inter-juges des descripteurs (Gelinas, 2011).
Elimination des descripteurs trop rarement ou trop fréquemment observés.
Dans un
premier temps, les descripteurs dont la fréquence d’apparition étaient inférieure à 5% ou
supérieur à 95% lors de la stimulation nociceptive à T3, ont été supprimés comme
recommandé par Streiner & Norman (2008). Ces descripteurs ont été considérés comme
insuffisamment ou comme trop sensibles à la douleur. Ils ne permettaient donc pas de
discriminer entre douleur et non douleur, c’est pourquoi ils ont été jugés comme non
pertinents dans la détection de la douleur.
Elimination des descripteurs plus fréquemment observés au repos que lors de
stimulation nociceptive.
Dans un deuxième temps, des descripteurs plus fréquemment
observés à T1 qu’à T3 ont été recherchés et éliminés. Cette démarche est décrite par FuchsLacelle & Hadjistavropoulos (2004) dans leur étude sur le développement de leur grille
d’observation comportementale des indicateurs de la douleur chez les personnes âgées
présentant des troubles cognitifs.
232
Vérification de la cohérence interne. Dans un troisième temps, la cohérence interne
entre les descripteurs a été vérifiée à T3 lors de stimulation nociceptive pour chacun des
groupes de patients. La vérification de la cohérence interne cherche à déterminer jusqu’à quel
point les descripteurs mesurent le même concept (Fortin, 2010; Waltz et al., 2010), c’est-àdire ici la douleur des patients cérébrolésés non-communicants aux soins intensifs. Ceci
implique de mesurer : a) une corrélation interénoncé, b) une corrélation de chaque énoncé
avec le score total, exprimée par un coefficient de corrélation (Streiner & Norman, 2008). La
corrélation interénoncé permet d’établir le degré de corrélation entre chacun des énoncés et
l’ensemble des énoncés (Fortin, 2010). On considère que l’énoncé doit être éliminé lorsque
que la corrélation interénoncé est inférieure à 0,2 (Streiner & Norman, 2008; Waltz et al.,
2010). Le coefficient de corrélation permet d’évaluer le degré d’homogénéité de l’ensemble
des énoncés et doit se situer entre 0,7 et 0,9 (Streiner & Norman, 2008). Ce coefficient est
influencé par le nombre total d’énoncés contenus dans une grille et par leur variance (Streiner
& Norman, 2008; Waltz et al., 2010). Selon Streiner & Norman (2008), lorsque que la
suppression d’un énoncé augmente de façon significative la valeur du coefficient de
corrélation, alors cet énoncé devrait être éliminé de la liste. Dans le cadre de la présente
étude, le test de Kuder-Richardson-20 a été choisi, car la liste d’observation des descripteurs
est binomiale (Streiner & Norman, 2008). Les intervalles de confiance ont été calculés selon la
formule proposée par Charter (1997). La cohérence interne a été calculée séparément pour
chaque groupe de patients, car les descripteurs pouvaient différer entre les groupes en
fonction de l’état de conscience (Arbour & Gelinas, in press; Roulin & Ramelet, 2012;
Schnakers, Chatelle, Majerus, et al., 2010). Les corrélations interénoncé pouvaient donc être
différentes entre les groupes de patients. Les descripteurs ont été éliminés si la corrélation
interénoncé était inférieure à 0,2 dans les trois groupes de patients; dès que la corrélation
233
interénoncé était supérieure ou égale à 0,2 dans l’un au moins des trois groupes de patients,
le descripteur était donc conservé).
Vérification de la fiabilité inter-juges.
Dans un quatrième temps, la fiabilité inter-
juges a été mesurée. La fiabilité inter-juges correspond à la concordance des résultats
retrouvés avec la liste d’observation entre divers observateurs indépendants au même
moment pour un patient (Fortin, 2010). Si la concordance des résultats entre deux évaluateurs
pour une même observation est faible, cela signifie que des erreurs sont survenues au cours
de l’observation. Ceci peut être dû à un défaut de formation des évaluateurs, une définition
opérationnelle insuffisante, ou la difficulté à observer un élément en situation clinique
(Gelinas, 2011). D’autre part, lorsque les évaluateurs doivent observer de nombreux éléments
dans un temps court, des données sont parfois manquantes ou difficilement observables de
façon fiable. Un élément non fiable ne doit pas être conservé dans un instrument d’évaluation
de la douleur destiné à être utilisé par de nombreux cliniciens, car il est source d’erreur de
mesure. En pratique pour chaque descripteur, un pourcentage d’accord a été calculé ainsi
qu’un coefficient kappa de Cohen. Le pourcentage d’accord se calcule en divisant le nombre
d’accords par le nombre total d’observations (Fortin, 2010). Un pourcentage supérieur à 0,8
est considéré comme idéal (Landis & Koch, 1977). Le pourcentage d’accord est calculé pour
chaque descripteur à chaque temps d’observation T1, T2, et T3. Il faut toutefois relever que le
pourcentage d’accord ne tient pas compte du fait qu’une partie des accords entre les
observateurs est due à la chance (Fortin, 2010). Le coefficient kappa permet de déterminer la
concordance entre deux observateurs pour des données binomiales et tient compte de la
proportion des accords dus à la chance (Gelinas, 2011; Streiner & Norman, 2008). Un
coefficient kappa supérieur à 0,8 est considéré comme reflétant une concordance presque
parfaite, cette concordance est considérée comme importante lorsque le coefficient kappa est
234
compris entre 0,8 et 0,6 et comme modéré si le coefficient kappa est compris entre 0,6 et 0,4
(Landis & Koch, 1977). Le coefficient kappa est toutefois très sensible lorsque certaines
valeurs sont rarement observées (Pett, 1997) comme c’est le cas par exemple en T1 pour
certains descripteurs. C’est pourquoi, le calcul du coefficient kappa a été associé dans le
cadre de cette étude à la mesure du pourcentage d’accord. Les descripteurs, présentant à la
fois, pour chacun des trois temps de mesure, un pourcentage d’accord inférieur à 0,8 et un
coefficient kappa inférieur à 0,4 ont été supprimés de la liste d’observation.
La fiabilité des mesures physiologiques (fréquence cardiaque, augmentation de la
pression artérielle et augmentation de la fréquence respiratoire) a été évaluée plus finement
en vérifiant la concordance entre les valeurs documentées par les investigateurs lors des
observations et les valeurs mesurées par les moniteurs de chevet. La variabilité des valeurs
enregistrées par les moniteurs de chevet a été déterminée en calculant la différence entre la
valeur minimale et la valeur maximale relevées, ainsi qu’en déterminant le sens de la variation
(augmentation ou diminution). Le résultat a ensuite été codé dans une nouvelle variable selon
la définition établie dans la liste d’observation des descripteurs. Par exemple, si la valeur
enregistrée par le moniteur de chevet correspondait à une augmentation de la fréquence
cardiaque d’au moins 10 battements par minute, alors cette nouvelle variable est codée
comme «présente ». Dans le cas contraire, elle est codée comme «absente». La concordance
entre la variable codée à partir des mesures des moniteurs de chevet et la variable observée
a été calculée à l’aide d’un coefficient kappa de Cohen. Les descripteurs physiologiques avec
une concordance inférieure à 0,4 ont été éliminés de la liste d’indicateurs et de descripteurs
(Pett, 1997).
235
La sélection des descripteurs est l’une des étapes importantes du développement
d’un instrument de mesure. Elle a permis ici de supprimer les descripteurs dont les
performances étaient faibles pour l’évaluation de la douleur chez les personnes
cérébrolésées, constituant ainsi la troisième liste d’indicateurs et de descripteurs.
Des analyses subséquentes ont été effectuées sur les indicateurs. Pour obtenir un
score pour chaque indicateur, les résultats obtenus par tous les descripteurs de l’indicateur
ont été additionnés. Une valeur de 1 a été attribuée lorsqu’un descripteur était «présent», 0
lorsqu’il était «absent». Le score de chaque indicateur a alors été défini comme la somme
des valeurs de tous ses descripteurs. Par exemple pour l’indicateur « ventilation » composé
de 4 descripteurs (lutte contre le ventilateur, tousse, non ventilable et mord le tube), chaque
descripteur «présent» obtenait une valeur de 1 et le score maximal pour cet indicateur était
donc de 4.
Vérification de la validité
La vérification de la validité d’un instrument constitue, selon les recommandations des
experts exposées dans le devis de cette deuxième phase de l’étude, la dernière étape du
développement d’un instrument. Dans la présente étude, les analyses statistiques testant la
validité ont porté sur la troisième liste d’observation après la sélection des descripteurs
(tableau 20).
236
Tableau 20.
Test de validité réalisé
Type de validité
Procédure
Validité concomitante
Corrélation entre l’auto-évaluation de la douleur par les
patients (ENpat) et le score total de la 3e liste d’indicateurs
et de descripteurs.
Validité convergente
Corrélation entre l’évaluation de la douleur par l’infirmière en
charge du patient (ENinf) et le score total de la 3e liste
d’indicateurs et de descripteurs.
Validité divergente
Comparaison des scores totaux obtenus avec la 3e liste
d’indicateurs et de descripteurs au repos et lors de
stimulation nociceptive.
Dans un premier temps, la validité critériée a été vérifiée avec un test de la validité
concomitante. Le test de la validité concomitante compare l’instrument à valider avec un
instrument servant de critère (Fortin, 2010). Dans le cadre de l’évaluation de la douleur, la
mesure de critère est l’auto-évaluation de la douleur (Herr et al., 2011). La validité
concomitante a été testée en comparant les résultats des deux mesures de l’auto-évaluation
de la douleur : la réponse à la question « Avez-vous mal ? oui ou non » et l’évaluation de
l’intensité de la douleur avec l’échelle numérique (ENpat). En préliminaire du test de la validité
concomitante, les résultats des deux mesures de l’auto-évaluation de la douleur sont décrits à
T1 et en T3. Le premier test de la validité concomitante a déterminé la corrélation en T1 et T3
entre les scores obtenus avec la liste d’observation et les évaluations avec l’ENpat des
patients communicants. Le test statistique non paramétrique de corrélation de Spearman rho
a été utilisé avec un seuil de signification statistique fixé à 0,025 en raison des mesures
répétées (Hulley et al., 2001). Le deuxième test de la validité concomitante a comparé les
résultats des scores obtenus sur la liste d’observation entre les patients ayant répondu
237
positivement à la question : «Avez-vous mal ? oui ou non» et ceux qui ont répondu
négativement. Les comparaisons ont été réalisées à l’aide du test U de Mann-Whitney par
rang à T1 et T3. Enfin, une comparaison intra-groupe a été calculée chez les patients
douloureux et non-douloureux à T1 et T3
Dans un deuxième temps, la validité de construit a été examinée. La validité de
construit cherche à déterminer si un instrument mesure le construit théoriquement défini
(Fortin, 2010), c’est-à-dire si les indicateurs permettent de mesurer la douleur. Deux
méthodes ont été utilisées pour examiner la validité de construit: le test de la validité
convergente et le test de la validité divergente.
Le test de la validité convergente compare deux instruments censés mesurer une
même caractéristique. On considère qu’il y a validité convergente, lorsque les mesures sont
corrélées positivement (Fortin, 2010). Dans le cadre de cette étude, la validité convergente a
été testée en comparant les scores obtenus avec la liste d’observation et les évaluations de
l’intensité de la douleur par les infirmières avec l’échelle numérique (ENinf). En préliminaire,
les résultats obtenus avec l’ENinf sont décrits, de plus la concordance entre l’ENinf et l’ENpat
est calculée à l’aide d’un coefficient intra-classe (ICC) en choisissant un modèle aléatoire et
un accord absolu (Streiner & Norman, 2008). La validité convergente a été testée à l’aide d’un
test statistique non paramétrique de corrélation de Spearman rho pour déterminer la
corrélation en T1 et T3. Le seuil de signification statistique était fixé à 0,025 en raison des
mesures répétées (Hulley et al., 2001). La validité convergente a été examinée pour chacun
des groupes de patients.
Le test de la validité divergente (aussi appelée validité discriminante) a pour but
d’examiner la capacité de l’instrument à différencier entre deux situations différentes dans un
238
même groupe de patients comme par exemple la douleur et l’absence de douleur (Gelinas et
al., 2008). Dans le cadre de cette étude, il s’agissait de vérifier si les scores obtenus lors de
stimulations nociceptives (T3) étaient plus élevés que les scores obtenus au repos (T1) et lors
de stimulations non-nociceptives (T2). Des scores plus élevés étaient attendus lors d’une
stimulation nociceptive en T3 (Gelinas et al., 2008). La comparaison a été réalisée à l’aide du
test statistique non-paramétrique de Wilcoxon pour la comparaison des groupes appariés, en
raison de la distribution non-gaussienne des scores (Norman & Streiner, 2008). Le seuil de
signification statistique a été ajusté à ≤ 0,025 avec la méthode de Bonferroni (Hulley et al.,
2001), car un grand nombre de tests était planifié chez les mêmes participants. Afin de
s’assurer de la pertinence des indicateurs pour les patients cérébrolésés quelque soit leur
niveau de conscience, les analyses ont été effectuées séparément pour chaque groupe de
patients.
Considérations éthiques
Selon les principes d’éthique de la recherche sur l’être humain, les investigateurs se
doivent de tout mettre en œuvre pour éviter que la recherche nuise aux participants. Ceci est
d’autant plus vrai que les participants sont des personnes vulnérables, c’est-à-dire incapables
de se défendre face à une agression comme le sont les patients de soins intensifs (Lemaire et
al., 2005). En raison de la nature de cette étude, elle ne pouvait pas être réalisée auprès
d’une population moins vulnérable. La loi Suisse sur la recherche humaine ne s’appliquait qu’à
des études portant sur des médicaments ("Loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs
médicaux-LPTh," 2000) lorsque cette étude s’est déroulée. Les études cliniques nonmédicamenteuses, n’étaitent pas réglementées dans la loi fédérale ni dans la loi genevoise
sur la santé ("Loi genevoise sur la santé (K 1 03) ", 2006). Certains cantons, tel que le canton
239
de Vaud, avaient adopté dans leur lois cantonales les mêmes dispositions que la LPTh pour
l’ensemble des études portant sur les patients ("Loi vaudoise sur la Santé Publique (LSP,
800.01)," 1985), et exigeaient le consentement des patients pour toutes les études.
Les participants de la présente étude sont des personnes cérébrolésées incapables
de donner leur consentement éclairé, en raison de leur état de conscience ou de difficultés
cognitives liées à leur problème de santé. La loi prévoyaient que pour les patients incapables
de discernement, le représentant légal du patient pouvait donner son consentement à la
participation à une recherche ("Loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs médicauxLPTh," 2000). Toutefois, à l’exception des mineurs et des personnes sous tutelles, peu de
personnes possèdent un représentant légal désigné. Avant le 1er janvier 2013, les proches du
patient n’étaient pas considérés comme les représentants du patient lorsqu’il était inconscient.
Les écrits sur le consentement éclairé en milieu de soins intensifs sont rares. Dans une étude
récente réalisée en Suisse Romande, parmi les patients sollicités pour donner leur
consentement à une étude avant leur admission aux soins intensifs, 22% ne se souvenaient
pas d’avoir participé à une étude et 25% n’avaient aucun souvenir de l’objectif ou des risques
associés à cette étude (Chenaud, Merlani, Luyasu, & Ricou, 2006). D’autre part, décider de la
participation d’un proche hospitalisé en soins intensifs à une étude n’est pas anodin et peut
représenter une source d’angoisse supplémentaire (Dreyfuss, 2004; Pochard et al., 2001).
La présente étude observationnelle ne comporte aucune intervention médicale, ou de
modification des soins aux patients et elle est susceptible de contribuer au développement
des savoirs dans le domaine des soins à ce groupe de patients vulnérables. En effet, la
latéralisation des patients fait partie des soins de base et c’est durant ce soin que les
différentes mesures de douleur non-invasive sont réalisées. Pour cette étude, les soignants
240
décident du meilleur moment pour tourner leur patient et ils peuvent interrompre le soin s’ils le
jugent nécessaire. Les paramètres physiologiques sont documentés si disponibles. Il n’y a
donc pas de risques liés à une intervention médicale ou infirmière dans cette étude.
Considérant les deux points décrits ci-dessus, les commissions d’éthique de la
recherche sur l’être humain des deux sites n’ont pas requis le consentement du patient, ni
l’assentiment des proches lorsque le patient est inconscient ou confus. Il faut souligner
qu’elles ont été consultées en janvier 2010. Toutefois la commission d’éthique de la recherche
sur l’être humain du canton de Vaud a demandé, que dans la mesure du possible, un
consentement rétrospectif soit demandé chez les patients retrouvant un état mental normal
avant leur sortie des soins intensifs. Parmi ces patients, trois ont été en mesure de fournir un
consentement écrit. Les patients capables de consentir ont été informés des buts, du
déroulement de l’étude, des risques potentiels, des moyens mis en place pour protéger les
données et de leur droit à ne pas participer. Ils ont reçu un feuillet d’information avec ces
éléments, ainsi qu’une copie de leur consentement signé. Ces documents sont en Appendice
K et L.
Toutes les données recueillies ont été traitées confidentiellement et codées. Le nom
des patients et la date ont été noircis sur les impressions des relevés des moniteurs de
chevet. Les données sont soit stockées dans des banques de données informatiques
protégées par des mots de passe et accessibles uniquement au chercheur principale. Les
documents papiers sont stockés dans des armoires fermées à clefs. Conformément à la LPTh
("Loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs médicaux-LPTh," 2000), tous les
documents en lien avec cette étude seront archivés pendant 10 ans.
241
Ce chapitre a présenté les différentes étapes de la deuxième phase de cette étude en
décrivant le devis, la méthode de collecte de données et les stratégies d’analyse. Le chapitre
suivant présente les résultats du test de l’instrument qui fait partie de la deuxième phase de
cette étude.
RESULTATS : TESTS PSYCHOMETRIQUES AUPRES DES PATIENTS
243
La deuxième phase de cette étude a pour but de décrire et vérifier les propriétés
psychométriques des indicateurs et des descripteurs générés dans la première phase de cette
étude. La première étape a permis de vérifier la validité de contenu. La deuxième étape teste
les indicateurs et les descripteurs en clinique auprès d’un échantillon de 116 patients
cérébrolésés aux soins intensifs. Ce chapitre présente les résultats de cette deuxième étape.
Recrutement
Les données ont été collectées sur huit mois, du 1er mars au 31 octobre 2011. Au
total 184 patients ont été considérés comme participants potentiels et 116 (63%) ont été inclus
dans la présente étude (Figure 17). Les motifs d’exclusion étaient les suivants : 1) une atteinte
du système nerveux central interférant avec la sensation nociceptive (n=26), 2) une absence
de lésion cérébrale d’apparition récente documentée (n=13), 3) un processus de diagnostic de
mort cérébrale en cours (n=4), 4) un âge inférieur à 18 ans (n=3), 5) un traitement
pharmacologique aux curares (n=3), 6) un stimulateur cardiaque (n=3), 7) une dysautonomie
documentée (n=2), 8) une hypothermie (n=2). De plus, neuf patients n’ont pas pu être
observés pour des problèmes de logistique comme des départs en examens, la survenue
d’une complication nécessitant l’interruption des observations ou la non-disponibilité de
l’infirmière en charge du patient. Enfin, trois patients n’ont pas donné leur consentement.
244
Evalués pour éligibilité
Exclus (n= 56)
N= 184
Atteinte du système nerveux central
(n=26)
Absence de lésion cérébrale récente
(n=13)
Processus diagnostic de
cérébrale en cours (n=4)
mort
Moins de 18 ans (n=3)
Curares (n=3)
Stimulateur cardiaque (n=3)
Hypothermie (n=2)
Dysautonomie documentée (n=2)
Pertes
N’ont pas pu être observé (n=9)
Consentement
N’ont pas donné leur consentement
(n=3)
Observés et analysés (N=116)
Patients communicants : n=46
Patients avec réponses dirigées : n=33
Patients avec réponses stéréotypées : n=37
Figure 17. Diagramme de flux du recrutement
245
Description de l’échantillon
Données démographiques et cliniques
Les résultats sont présentés pour l’ensemble de l’échantillon (N=116) et pour chaque
groupe. Pour mémoire, les groupes sont: 1) les patients capables de communiquer à propos
de leur douleur (n=46, 39,7%), 2) les patients avec des réponses motrices dirigées à la
douleur (n=33, 28,4%), 3) les patients avec des réponses stéréotypées (n=37, 31,9%).
L’âge moyen des personnes inclues dans cette étude est de 56,2 ans (ÉT± 1,6) avec
une majorité d’homme (n=66, 56,9%). Les participants sont hospitalisés en médiane depuis 2
jours (E=17) aux soins intensifs au moment de la collecte de données. L’index de gravité
simplifié moyen à l’admission [SAPS II] est de 41,5 (ÉT±17,2). Il y a une différence
statistiquement significative entre les différents groupes mesurés ( 2(2, N=116)=28,69,
p<0,000). Les patients avec l’index de gravité le plus bas appartiennent au groupe des
patients communicants (M=31,15, ÉT ±16,0). Les patients avec des réponses dirigées ont un
score moyen de 46,16 (ÉT±14,63) et le groupe des patients avec des réponses stéréotypées
a un score moyen de 50,49 (ÉT±13,68). Les analyses post-hoc montrent qu’il y a une
différence statistiquement significative entre les groupes des patients communicants et des
patients avec une réponse dirigée (Z=3,847, p<0,000, r=0,43), ainsi qu’entre les patients
communicants et les patients avec des réponses stéréotypées (Z=4,895, p<0,000, r=0,54).
Le tableau 21 ci-dessous présente les caractéristiques démographiques et cliniques
de l’échantillon des personnes cérébrolésées. Les résultats montrent que la majorité des
patients sont hospitalisés suite à une hémorragie cérébrale (n=66, 56,9%). Vingt-deux (19%)
Tableau 21
Caractéristiques démographiques et cliniques des personnes observées en fonction de leur niveau conscience
Communicant
Réponses
dirigées
Réponses
stéréotypées
Total
(n= 46)
(n=33)
(n=37)
(N=116)
n (%)
n (%)
n (%)
N(%)
Hémorragie cérébrale
29 (63,0)
18(54,5)
19 (48,6)
66 (56,9)
0,592
Anoxie post-arrêt cardio-respiratoire
4 (8,7)a
6 (18,2)ab
12 (32,4)b
22 (19,0)
0,026
Accident vasculaire cérébral non
hémorragique
5 (10,9)
5 (15,2)
3 (8,1)
13 (11,2)
0,649
Processus tumoral
8 (17,4)
2 (6,1)
10 (8,6)
0,014
Caractéristiques
Cause de lésion
cérébrale
Méningite
p
2 (6,1)
3 (8,1)
5 (4,3)
0,171
27 (81,8)a
35 (94,6)a
73 (62,9)
0,000
2 (5,4)
3 (2,6)
0,354
Mode de
respiration
Tube endotrachéal
10 (21,7)
Trachéotomie
1 (2,2)
Ventilation
Sans assistance
40 (87,0)
6 (18,2)a
2 (5,4)a
48 (41,4)
0,000
Traitement
cardiovasculaire
Vasopresseurs
3 (6,5)
10 (30,3)a
15 (40,5)a
28 (24,1)
0,001
Anti-hypertenseurs
16 (34,8) ab
17 (51,5)a
7 (18,9)b
40(34,5)
0,017
Note. Les valeurs en gras sont statistiquement significatives au seuil de 0,05. Les fréquences qui ne partagent pas la même lettre en indice supérieur
sont significativement différentes entre elles (p<0,016).
Il n’y pas de données mesurées pour la variable lorsque la cellule est vide.
247
sont admis aux soins intensifs suite à une anoxie cérébrale post-arrêt cardio-respiratoire. Les
patients avec une anoxie cérébrale due à un arrêt cardio-respiratoire se retrouvent en plus
grand nombre dans le groupe des patients avec une réponse stéréotypée où ils représentent
54,5% des patients avec ce diagnostic. Le diagnostic d’accident vasculaire non hémorragique
est retrouvé chez 13 patients (11,2%) et il n’y a pas de différence statistiquement significative
entre les groupes pour ce diagnostic. Il y a une différence statistiquement significative entre
les groupes de patients pour le diagnostic de processus tumoral qui a été retrouvé
uniquement chez les patients communicants et ceux avec une réponse dirigée. Seuls cinq
patients (4,3%) sont admis avec un diagnostic de méningite.
La majorité des patients sans assistance ventilatoire sont dans le groupe des patients
communicants (n=40, 87%). 62,9% du collectif (n=73) a un tube endotrachéal et la proportion
atteint 94,6% (n=35) dans le groupe des patients avec une réponse stéréotypée. Seul trois
patients (2,6%) sont porteurs d’une trachéotomie. On constate que la majorité des patients
communicants (n=35, 77,1%) n’ont pas de tube endotrachéal ou de trachéotomie, alors que
tous les patients avec des réponses stéréotypées ont soit un tube endotrachéal (n=35, 94,6%)
ou une trachéotomie (n=2, 5,4%). 58,6% (n=62) du collectif est sous assistance ventilatoire,
cependant 87% (n=40) des patients communicants ne nécessitent pas d’assistance
ventilatoire. Les proportions de patients sans assistance ventilatoire sont statistiquement
différentes entre les groupes.
Concernant les traitements agissant sur le système cardio-vasculaire, vingt-huit
patients (24,1%) reçoivent des médicaments de la famille des vasopresseurs par voie
intraveineuse et il s’agit majoritairement de patients avec des réponses stéréotypées (n=15,
248
40,5%). Quarante patients (34,5%) reçoivent un traitement médicamenteux anti-hypertenseur
per os ou par voie intraveineuse.
Analgésie et sédation
Des antalgiques sont administrés chez 76,7% (n=89) des patients et 52,6% (n=61) de
l’échantillon ont reçu un antalgique non-opiacé. Il s’agit essentiellement du paracétamol par
voie digestive ou intraveineuse, sauf pour un patient qui a également reçu du métamizole (un
antalgique avec une action spasmolytique et anti-pyrétique) par voie intraveineuse. Les
antalgiques non-opiacés sont administrés plus fréquemment chez les patients communicants
(n=31, 64,4%), que les patients avec des réponses dirigées (n=17, 51,5%) ou les patients
avec des réponses stéréotypées (n=13, 35,1%). Le détail des analyses est présenté dans le
tableau 22 à la fin de cette section.
Il existe une grande disparité dans l’administration des opiacés avec de nombreuses
molécules (morphine, fentanyl, sulfentanyl et tramadol), ainsi que des voies d’administration
différentes (iv continu, en bolus ou per os). C’est pourquoi, l’ensemble de ces molécules a été
regroupé sous le dénominatif opiacé. Trente patients (25,8%) reçoivent un antalgique non
opiacé en association avec un opiacé.
Le sédatif le plus fréquemment administré est le propofol, un agent hypnotique avec
une action rapide. Neuf patients (7,8%) ont reçu du midazolam, une benzodiazépine avec un
effet hypnotique. Cinq patients (4,3%) ont reçu du lorazépam, une benzodiazépine sédative
avec un effet anxiolytique. Un patient (0,9%) a reçu de la clonidine, un agoniste des
récepteurs α2 avec des propriétés sédatives et analgésiques, et un autre patient (0,9%) des
bolus intraveineux d’halopéridol, un neuroleptique avec une action anti-psychotique. La
249
proportion des patients recevant un agent sédatif varie de façon statistiquement significative
entre les groupes de patients. Les résultats montrent aussi que 25% (n=29) des patients
reçoivent à la fois un sédatif et un opiacé. Seul 6% du collectif (n=7) reçoit un sédatif sans
opiacés associés.
Tableau 22.
Antalgiques et sédatifs reçus selon les groupes de patients
Communicant
Réponse
dirigée
Réponse
stéréotypée
Total
(n= 46)
(n=33)
(n=37)
(N=116)
n(%)
n(%)
n(%)
N(%)
Nonopiacés
31(64,4)a
17(51,6)ab
13(31,5)b
61(52,6)
0,001
Opiacés
13(28,3)
20(60,6)a
25(67,8)a
58(50,0)
0,026
Sédatifs
2(4,3)
15(45,5)a
19(51,4)a
36(31)
0,000
Caractéristiques
Antalgiques
Sédatifs
p
Note. Test exact de Fisher.
Les valeurs en gras sont statistiquement significatives au seuil de 0,05. Les fréquences qui ne
partagent pas la même lettre en indice supérieur sont significativement différentes entre elles
(p<0,025).
Mesures de la sédation et de l’état de conscience
Le tableau 23 ci-dessous présente les caractéristiques de l’échantillon en fonction des
groupes, du niveau de sédation et de l’état de conscience. La médiane du RASS est de -3
(E=8) pour l’ensemble du groupe, ce qui correspond à une diminution modérée de la
vigilance. Il y a une différence statistiquement significative entre les groupes de patients avec
un niveau de sédation plus élevé chez les patients avec des réponses stéréotypées et les
patients avec des réponses dirigées. Les analyses post-hoc montrent une différence
250
statistiquement significative entre les patients communicants et les patients stéréotypés
(Z=7,744, p<0,000, r=0,85), ainsi qu’entre les patients communicants et les patients avec des
réponses dirigées (Z=5,763, p<0,000, r=0,65). Il y a aussi une différence statistiquement
significative entre le groupe des patients avec des réponses dirigées et celui avec des
réponses stéréotypées (Z=3,054, p=0,002, r=0,37).
Concernant l’état de conscience à l’admission aux soins intensifs, le score de
Glasgow révèle une altération importante de l’état de conscience de l’échantillon étudié
(N=116) avec un score médian à 6 (E=13). Il y a une différence significative entre les groupes
de patients avec un état de conscience plus altéré (Md=3, E=13) dans le groupe des patients
avec des réponses stéréotypées. Les analyses post-hoc montrent une différence
statistiquement significative entre les patients communicants et les patients stéréotypés
(Z=4,319, p<0,000, r=0,45), ainsi qu’entre les patients communicants et les patients avec des
réponses dirigées (Z=2,633, p=0,008, r=0,30). Il n’y a toutefois pas de différence
statistiquement significative entre l’état de conscience des patients avec des réponses
dirigées et celui des patients avec des réponses stéréotypées (Z=1,221, p=0,222, r=15),
lorsque l’on considère les résultats avec une correction du seuil de signification de Bonferroni
à 0,016 en raison des mesures répétées.
Tableau 23.
Niveau de sédation et de conscience pour chaque groupe de patients
Communicants
Réponses
dirigées
Réponses
stéréotypées
Total
(n= 46)
(n=33)
(n=37)
(N=116)
Caractéristiques
Md ( E )
Md ( E )
Md ( E )
Md ( E )
Score du RASS
0 (7)
-4 (7)
-4 (3)
-3 (8)
69,50
0,000
Score de Glasgow à l’admission
9 (12)
5 (13)a
3 (13)a
6 (13)
86,07
0,000
Score de Glasgow lors des observations
14 (8)
7 (10)
3 (4)
8 (13)
18,974
0,000
Score de FOUR
16 (5)
10,5 (15)
6 (11)
12 (16)
77,25
0,000
2(2)
p
Note. Les comparaisons entre les trois groupes sont réalisées à l’aide du test de Kruskal-Wallis par rang pour les groupes non appariés. Les valeurs
en gras sont statistiquement significatives au seuil de 0,05. Les médianes qui ne partagent pas la même lettre en indice supérieur sont
significativement différentes entre elles au test U de Mann-Whitney (p<0,016).
RASS =l’échelle de vigilance-agitation de Richmond (une mesure du niveau de sédation et d’agitation).
FOUR = Full Outline of UnResponsiveness score (une mesure de l’état de conscience).
252
L’état de conscience mesuré lors des observations avec le score de Glasgow révèle
un état de conscience plus altéré pour les patients avec des réponses stéréotypées (Md=3,
E=4) que les autres patients étudiés. Il y a une différence significative entre les groupes de
patients. Les analyses post-hoc montrent une différence statistiquement significative dans les
scores de Glasgow entre les patients communicants et les patients stéréotypés (Z=7,917,
p<0,000, r=0,87), entre les patients communicants et les patients avec des réponses dirigées
(Z=6,960, p<0,000, r=0,78), ainsi qu’entre les patients avec des réponses dirigées et ceux
avec des réponses stéréotypées (Z=4,671, p=0,000, r=0,56).
L’état de conscience mesuré lors des observations avec le score de FOUR montre à
nouveau que le groupe des patients avec des réponses stéréotypées a un état de conscience
plus altéré que les autres patients avec une médiane à 6 (E=11). Il y a une différence
significative entre les groupes de patients. Les analyses post-hoc révèlent des différences
statistiquement significatives entre tous les groupes. Les résultats entre les patients
communicants et les patients stéréotypés sont Z=7,994, p<0,000, r=0,88. Entre les patients
communicants et ceux avec une réponse dirigée, les résultats sont Z=6,557, p<0,000, r=0,74.
Enfin, entre les patients avec une réponse dirigée et ceux avec une réponse stéréotypée les
résultats sont Z=3,225, p=0,001, r=0,38.
Résultats des mesures physiologiques avec les moniteurs de chevet
La variabilité de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle systolique et de la
fréquence respiratoire sur une minute a été mesurée à l’aide des moniteurs de chevet. Les
résultats sont présentés dans le tableau 24. On constate qu’il existe des différences
statistiquement significatives entre le repos (T1), la stimulation non nociceptive (T2) et la
stimulation nociceptive (T3) pour les trois descripteurs physiologiques.
253
Tableau 24.
Variabilité des signes physiologiques mesurée à l’aide des moniteurs de chevet pour chaque
temps de mesure.
Descripteurs
Fréquence cardiaque
(batt/min)
Pression artérielle systolique
(mmHg)
Fréquence respiratoire
(resp/min)
T1
T2
T3
Md(E)
Md(E)
Md(E)
2(2)
P
1(10)a
1(28)ab
2(28)b
11,37
0,003
2(8)
3(48)
6 (160)
34,16
0,000
1(12)ab
1(7)a
2(17)b
9,138
0,010
Note. Les comparaisons entre les trois temps de mesures sont réalisées à l’aide du test de
Friedman par rang pour les groupes appariés. Les médianes qui ne partagent pas la même
lettre en indice supérieur sont significativement différentes entre elles au test de Wilcoxon par
rang (p<0,016).
batt/min= battement par minute.
mmHg= millimètre de mercure.
resp/min= respiration par minute.
254
Description des indicateurs et descripteurs au repos et lors de stimulation
nociceptive
Les résultats de cette section ont pour but de répondre au premier objectif de cette
étape, c’est-à-dire décrire les indicateurs et descripteurs de la douleur au repos et lors de
nociception. La fréquence de chaque descripteur est présentée dans le tableau 25 pour
chacun des temps de mesures, ainsi que la comparaison des proportions observées entreT1
(repos) et T2 (stimulation non-nociceptive), ainsi qu’entre T1 (repos) et T3 (stimulation
nociceptive). Les descripteurs « vocaux », soit plainte ou gémissement, cris ou hurlements,
pleurs et soupir, sont décrits dans le tableau 26 qui compare les résultats à T1 (au repos) et à
T3 (stimulation nociceptive). En effet, ces descripteurs vocaux n’ont été observés que chez
des patients non-intubés ou sans trachéotomie, c’est-à-dire essentiellement chez les patients
communicants qui ont été évalués uniquement à T1 et T3.
L’analyse des données indique que la fréquence de neuf descripteurs ne s’est pas
modifiée de façon significative entre les trois temps de mesures. Il s’agit des larmes, du
relèvement de la lèvre supérieure, du mouvement de localisation, de l’activité motrice
constante, de tire sur ses tubes, d’essaie de s’asseoir dans le lit, des mouvements de
crispation/tressaillement, de tremor et de la dilatation pupillaire. Parmi ces neuf descripteurs,
quatre ont été observés dans moins de 5% des observations, soit les larmes, tire sur ses
tubes, essaie de s’asseoir dans le lit et dilatation de la pupille. Le descripteur tremor était
seulement présent dans 5,2% des observations à T2 et T3. La dilatation de la pupille n’a pu
être observée que chez 31 patients à T3, car il était parfois difficile d’observer la pupille lors
de la rotation du patient, sans interférer avec le soin réalisé en raison de la position de la tête
du patient dans le lit.
Tableau 25.
Comparaison de la fréquence des descripteurs au repos (T1), lors de stimulation non-nociceptive (T2) et lors de stimulation nociceptive (T3)
Temps de mesure
Indicateurs
Expressions
faciales
Descripteurs
T1-T2
T1-T3
p
p
T1
T2
T3
n(%)
n(%)
n(%)
Front plissé et abaissement des paupières
25(21,5)
20(30,3)
58(50,0)
0,006
0,000
Contraction des muscles péri-orbitaux
13(11,2)
13(19,6)
47(40,5)
0,021
0,000
Fermeture des yeux
40(34,5)
23(37,5)
68(58,6)
0,007
0,000
Mouvements oculaires
46(39,7)
29(48,6)
67(57,8)
0,001
0,001
Fixation du regard
4(3,4)
6(5,2)
18(15,5)
0,219
0,003
Larmes
2(1,7)
3(4,5)
5(4,3)
0,500
0,250
Relèvement de la lèvre supérieure
3(2,6)
7(9,7)
12(10,3)
0,125
0,022
Serrement des dents ou contraction de la mâchoire
3(2,6)
8(13,9)
16(13,8)
0,039
0,001
Soudaine rougeur du visage
1(0,9)
4(5,6)
32(27,6)
0,375
0,000
Note. Les comparaisons sont réalisées avec un test exact en raison de l’asymétrie des valeurs.
Le seuil de signification statistique est ajusté avec une correction de Bonferroni pour des mesures répétées à 0,025 et les valeurs statistiquement
significatives sont en gras.
Tableau 25.
Comparaison de la fréquence des descripteurs au repos (T1), lors de stimulation non-nociceptive (T2) et lors de stimulation nociceptive (T3) [suite]
Temps de mesure
Indicateurs
Mouvements
corporels
Tension
musculaire
Descripteurs
T1-T2
T1
T2
T3
n(%)
n(%)
n(%)
Mouvement de protection
2(1,7)
0
Mouvement de localisation
12(10,3)
Mouvements de flexion
T1-T3
p
p
11(9,5)
1,000
0,012
3(4,2)
18(15,5)
0,500
0,307
13(11,2)
15(20,8)
22(10,3)
0,002
0,093
Mouvements stéréotypés
3(2,6)
12(16,7)
11(9,5)
0,004
0,021
Activité motrice constante
17(14,7)
10(13,9)
11(9,5)
1,000
0,180
Tire sur ses tubes
3(2,6)
1(1,4)
3(2,6)
1,000
1,000
Essaie de s’asseoir dans le lit
4(3,4)
3(2,6)
4(3,4)
0,500
1,000
Rigidité musculaire
15(12,9)
18(25,0)
44(37,9)
0,021
0,000
Résistance aux mouvements
12(10,3)
14(19,4)
24(20,7)
0,070
0,012
Mouvements de crispation, tressaillement
10(8,6)
1 (20,8)
17(14,7)
0,031
0,092
Tremor
3(2,6)
6(5,2)
6(5,2)
0,375
0,375
Serrer les poings
2(1,7)
4(5,6)
8(6,9)
0,500
0,031
Note. Les comparaisons sont réalisées avec un test exact en raison de l’asymétrie des valeurs. Le seuil de signification statistique est ajusté avec une
correction de Bonferroni pour des mesures répétées à 0,025. et les valeurs statistiquement significatives sont en gras.
Tableau 25.
Comparaison de la fréquence des descripteurs au repos (T1), lors de stimulation non-nociceptive (T2) et lors de stimulation nociceptive (T3)[suite]
Temps de mesure
Indicateurs
Ventilation
Signes
physiologiques
Descripteurs
T1-T2
T1-T3
p
p
T1
T2
T3
n(%)
n(%)
n(%)
Lutte contre le ventilateura
4(5,9)
9(13,4)
37(55,2)
0,180
0,000
Toussea
8(11,8)
13(19,1)
31(45,6)
0,227
0,000
Non ventilablea
1(1,5)
1(1,5)
15 (22,4)
1,000
0,001
Mord le tubea
3(4,3)
6(8,8)
14(20,6)
0,375
0,001
Augmentation de la fréquence cardiaque
6(5,2)
13(18,1)
37(32,2)
0,021
0,000
Augmentation de la pression artérielle systolique
10(8,9)
20(27,8)
61(54,0)
0,003
0,000
Augmentation de la fréquence respiratoire
3(2,6)
6(8,3)
24(21,1)
0,219
0,000
Dilatation de la pupille
2(1,7)
1(2,9)
2(3,3)
Note. Les comparaisons sont réalisées avec un test exact en raison de l’asymétrie des valeurs. Le seuil de signification statistique est ajusté avec une
correction de Bonferroni pour des mesures répétées à 0,025 et les valeurs statistiquement significatives sont en gras.
a n=68
258
Deux descripteurs sont présents dans plus d’un tiers des patients au repos (T1). En
effet, 34,1% (n=40) des patients ont un mouvement de fermeture des yeux lors de la minute
d’observation et 39,7% (n=46) des mouvements oculaires.
A T3, on note qu’au niveau de l’expression faciale plus de 50% des patients étudiés
ont le front plissé avec un abaissement des paupières, ferment les yeux et présentent des
mouvements oculaires. De plus, 55,2% des patients (n=37) luttent contre le ventilateur et 54%
(n=61) augmentent leur pression artérielle systolique de plus de 10mmHg.
La fréquence de onze descripteurs augmente de façon statistiquement significative
uniquement entre le repos (T1) et la stimulation nociceptive (T3). Il s’agit de la fixation du
regard, du relèvement de la lèvre supérieure, du serrement des dents ou contraction de la
mâchoire, de la soudaine rougeur du visage, du mouvement de protection, de la résistance
aux mouvements, la lutte contre le ventilateur, la toux, non ventilable, la morsure du tube et
l’augmentation de la fréquence respiratoire. La fréquence de neuf descripteurs augmente de
façon statistiquement significative entre le repos (T1) et la stimulation non-nociceptive (T2),
ainsi qu’entre le repos (T1) et la stimulation nociceptive (T3). Il s’agit des descripteurs front
plissé et abaissement des paupières, de la contraction des muscles péri-orbitaux, de la
fermeture des yeux, des mouvements oculaires, des mouvements stéréotypés, de la rigidité
musculaire, de l’augmentation de la fréquence cardiaque et de l’augmentation de la pression
artérielle systolique. Quant au descripteur mouvement de flexion, il augmente de façon
statistiquement significative uniquement entre le repos (T1) et la stimulation non-nociceptive
(T2).
259
Pour les descripteurs vocaux, on n’observe aucune modification significative entre le
repos (T1) et la stimulation nociceptive (T3). On constate que les pleurs n’ont jamais été
observés dans l’échantillon étudié. Les résultats détaillés sont présentés dans le tableau 26.
Tableau 26.
Comparaison des fréquences des descripteurs vocaux à T1 et T3 (N=45)
Temps de mesure
Descripteurs
T1-T3
T1
T3
n(%)
n(%)
9 (20,0)
13 (28,3)
0,344
Cris ou hurlements
0
3 (6,5)
0,250
Pleurs
0
0
-
Soupir
3 (6,7)
5 (10,9)
0,500
Gémissement ou plaintes
p
Note. Les fréquences sont comparées avec un test exact en raison de l’asymétrie des valeurs.
Description des indicateurs et descripteurs entre chaque groupe de patients
Les résultats de cette section répondent au deuxième objectif de cette étape, c’est-àdire décrire la fréquence des indicateurs et des descripteurs de la douleur en fonction de l’état
de conscience. La fréquence de chaque descripteur en fonction du groupe de patient est
présentée au repos (T1) et lors de stimulations nociceptives (T3). Des comparaisons sont
réalisées entre les groupes. Il faut souligner que seuls quatre patients ventilés appartenant au
groupe des communicants ont été observés et qu’il n’y avait aucun patient avec descripteurs
vocaux dans le groupe des patients avec des réponses stéréotypées.
260
Description des indicateurs et descripteurs entre les groupes de patients à T1
Les résultats détaillés des analyses sont présentés dans le tableau 27. Cette analyse
montre des différences statistiquement significatives entre les groupes pour sept
descripteurs : fermeture des yeux, mouvements oculaires, mouvement de localisation,
mouvements stéréotypés, mouvements de crispations/tressaillements, lutte contre le
ventilateur et tousse (voir tableau 27). On constate que les différences les plus marquées au
niveau des proportions se retrouvent entre les patients communicants et les autres groupes,
ainsi qu’entre les patients avec des réponses stéréotypées et les autres groupes. En effet,
54,2% des patients communicants ont un mouvement de fermeture des yeux aux repos, alors
que c’est le cas pour seulement 8,1% des patients avec une réponse stéréotypées. De même,
les mouvements stéréotypés et serrer les poings ne se retrouvent que chez les patients avec
des réponses stéréotypées.
Tableau 27.
Comparaison de la proportion des descripteurs présents au repos (T1) dans les groupes de patients (N=116)
Groupe
Indicateurs
Expressions
faciales
Descripteurs
Communicant
Réponse
dirigée
Réponse
stéréotypée
n(%)
n(%)
n(%)
p
Front plissé et abaissement des paupières
14 (29,1)
5 (16,1)
6 (16,2)
0.246
Contraction des muscles péri-orbitaux
5 (10,4)
2 (6,5)
6 (16,2)
0,454
Fermeture des yeux
26 (54,2)a
11 (35,5)a
3 (8,1)
0,000
Mouvements oculaires
26 (54,2)a
12 (38,7)ab
8 (21,6) b
0,011
Fixation du regard
2 (4,1)
2 (6,5)
0
0,296
Larmes
0
1 (3,2)
1 (2,7)
0,511
Relèvement de la lèvre supérieure
1 (2,1)
1 (3,2)
1 (2,7)
1,000
Serrement des dents ou contraction de la mâchoire
2 (4,1)
0
1 (2,7)
0,783
Soudaine rougeur du visage
1 (2,1)
0
0
1,000
Note. Fréquence comparée avec un test exact de Fischer et les valeurs statistiquement significatives sont en gras. Lorsque les fréquences sont
significative, les valeurs qui ne partagent pas la même lettre en indice supérieur sont significativement différentes entre elles (p<0,016).
Tableau 27.
Comparaison de la proportion des descripteurs présents au repos (T1) dans les groupes de patients [N=116] (suite du tableau)
Groupe
Indicateurs
Mouvements
corporels
Tension
musculaire
Descripteurs
Communicant
Réponse
dirigée
Réponse
stéréotypée
n(%)
n(%)
n(%)
p
Mouvements de protection
1 (2,1)
1 (3,2)
0
0,734
Mouvement de localisation
11 (29,7)a
1 (3,2)b
0ab
0,001
Mouvements de flexion
8 (16,6)
3 (9,7)
2 (5,4)
0,296
Mouvements stéréotypés
0
0
3 (8,1)
0,048
Activité motrice constante
8 (16,6)
5 (16,1)
4 (10,8)
0,796
Tire sur ses tubes
1 (2,1)
2 (6,5)
0
0,354
Essaie de s’asseoir dans le lit
3 (6,3)
1 (3,2)
0
0,371
Rigidité musculaire
4 (8,3)
7 (22,6)
4 (10,8)
0,203
Résistance aux mouvements
4 (8,3)
4 (12,9)
4 (10,8)
0,803
Mouvements de crispation, tressaillement
2 (4,2)
1 (3,2)
7 (18,9)
0,037
Tremor
0
1 (3,2)
2 (5,4)
0,266
Serrer les poings
0
0
2 (5,4)
0,170
Note. Fréquence comparée avec un test exact de Fischer et les valeurs statistiquement significatives sont en gras. Lorsque les fréquences sont
significative, les valeurs qui ne partagent pas la même lettre en indice supérieur sont significativement différentes entre elles (p<0,016).
Tableau 27.
Comparaison de la proportion des descripteurs présents au repos (T1) dans les groupes de patients [N=116] (suite du tableau)
Groupe
Indicateurs
Descripteurs
Communicant
Réponse dirigée
Réponse
stéréotypée
n(%)
n(%)
n(%)
p
Ventilation
Lutte contre le ventilateur
2 (50)
1 (3,6)a
1 (2,8)a
0,015
(n=68)
Tousse
2 (50)
1 (3,6)
5 (13,5)
0,050
Non ventilable
0
0
1 (2,7)
1,000
Mord le tube
1 (25)
0
2 (5,4)
0,087
Gémissement ou plaintes
9 (21,4)
0
Cris ou hurlements
0
0
Pleurs
0
0
Soupir
3 (7,1)
0
Signes
vocaux
(n=45)
1,000
1,000
Note. Fréquence comparée avec un test exact de Fischer et les valeurs statistiquement significatives sont en gras. Lorsque les
fréquences sont significative, les valeurs qui ne partagent pas la même lettre en indice supérieur sont significativement différentes entre elles
(p<0,016).
Tableau 27.
Comparaison de la proportion des descripteurs présents au repos (T1) dans les groupes de patients [N=116] (suite du tableau)
Groupe
Indicateurs
Signes
physiologiques
Descripteurs
Communicant
Réponse
dirigée
Réponse
stéréotypée
p
n(%)
n(%)
n(%)
Augmentation de la fréquence cardiaque
4 (8,3)
0
2 (5,6)
0,280
Augmentation de la pression artérielle systolique
6 (13,3)
2 (6,5)
2 (5,6)
0,492
Augmentation de la fréquence respiratoire
1 (2,1)
1 (3,2)
1 (2,7)
1,000
Dilatation de la pupille
1 (3,3)
0
1 (16,7)
0,133
Note. Fréquence comparée avec un test exact de Fischer et les valeurs statistiquement significatives sont en gras. Lorsque les fréquences sont
significative, les valeurs qui ne partagent pas la même lettre en indice supérieur sont significativement différentes entre elles (p<0,016).
Le nombre de patient total est de 57 pour le descripteur Dilatation pupillaire.
265
Description des indicateurs et descripteurs entre les groupes de patients à T3
Les résultats détaillés des analyses sont présentés dans le tableau 28. L’analyse des
données montre des différences statistiquement significatives entre les groupes de patients
pour 11 descripteurs : front plissé et abaissement des paupières, fermeture des yeux,
serrement des dents ou contraction de la mâchoire, mouvements de localisation, mouvements
stéréotypés, tremor, lutte contre le ventilateur, tousse, non ventilable, mord le tube et soupir
(voir tableau 28). Au niveau de l’expression faciale, le front plissé et l’abaissement des
paupières, la fermeture des yeux et les mouvements oculaires sont présents dans plus de
50% des observations. A nouveau, les groupes des patients communicants et des patients
stéréotypés semblent se distinguer des autres. Les patients avec des mouvements
stéréotypés présentent plus de serrement des dents et de tremor que les autres patients. Ce
même groupe manifeste plus de signes d’intolérance à la ventilation mécanique que les
patients avec des mouvements dirigés. Il faut rappeler que seuls quatre patients
communicants ventilés ont été observés. Finalement, au niveau des paramètres vocaux, sur
45 patients observés, 42 patients appartenaient au groupe des communicants. Les
descripteurs vocaux n’ont été observés chez aucun patient avec des réponses stéréotypées.
Tableau 28.
Comparaison de la proportion des descripteurs présents lors de stimulation nociceptive (T3) dans les groupes de patients [N=116]
Groupe
Indicateurs
Expressions
faciales
Descripteurs
Communicant
Réponse
dirigée
Réponse
stéréotypée
p
n(%)
n(%)
n(%)
Front plissé et abaissement des paupières
30 (62,5)a
9 (29,0)b
19 (51,4)ab
0,015
Contraction des muscles péri-orbitaux
21 (43,8)
8 (25,8)
18 (48,6)
0,142
Fermeture des yeux
35 (72,9)a
20 (64,5)a
13 (35,1)
0,002
Mouvements oculaires
31 (64,6)
17 (54,8)
19 (51,4)
0,451
Fixation du regard
4 (8,3)
8 (25,8)
6 (16,2)
0,110
Larmes
1 (2,1)
2 (6,5)
2 (4,2)
0,610
Relèvement de la lèvre supérieure
3 (6,3)
2 (6,5)
3 (2,6)
0,583
Serrement dents ou contraction mâchoire
3 (6,3)a
2 (6,5)a
11 (29,7)
0,006
Soudaine rougeur du visage
10 (20,8)
6 (19,35)
16 (43,2)
0,041
Note. Fréquence comparée avec un test exact de Fischer et les valeurs statistiquement significatives sont en gras. Lorsque les fréquences sont
significative, les valeurs qui ne partagent pas la même lettre en indice supérieur sont significativement différentes entre elles (p<0,016).
Tableau 28
Comparaison de la proportion des descripteurs présents lors de stimulation nociceptive (T3) dans les groupes de patients [N=116]
(suite du tableau)
Groupe
Indicateurs
Mouvements
corporels
Tension
musculaire
Descripteurs
Communicant
Réponse
dirigée
Réponse
stéréotypée
p
n(%)
n(%)
n(%)
Mouvements de protection
6 (12,6)
4 (12,9)
1 (2,7)
0,222
Mouvement de localisation
14 (29,2)
2 (6,5)a
2 (4,2)a
0,004
Mouvements de flexion
10 (20,8)
8 (25,8)
4 (10,8)
0,260
Mouvements stéréotypés
1 (2,1)a
0ab
10 (27,0)b
0,000
Activité motrice constante
8 (16,6)
1 (3,2)
2 (4,2)
0,115
Tire sur ses tubes
2 (4,2)
1 (3,2)
0
0,618
Essaie de s’asseoir dans le lit
3 (6,3)
1 (3,2)
0
0,321
Rigidité musculaire
17 (35,4)
15 (48,4)
12 (32,4)
0,364
Résistance aux mouvements
7 (14,6)
9 (29,0)
8 (21,6)
0,279
Mouvements de crispation, tressaillement
6 (12,6)
3 (9,7)
8 (21,6)
0,382
Tremor
0
0
6
0,001
Serrer les poings
3 (6,3)
1 (3,2)
4 (10,8)
0,589
Note. Fréquence comparée avec un test exact de Fischer et les valeurs statistiquement significatives sont en gras. Lorsque les fréquences sont
significative, les valeurs qui ne partagent pas la même lettre en indice supérieur sont significativement différentes entre elles (p<0,016).
Tableau 28.
Comparaison de la proportion des descripteurs présents lors de stimulation nociceptive (T3) dans les groupes de patients [N=116] (suite du tableau)
Groupe
Indicateurs
Ventilation
(n=68)
Descripteurs
Communicant
Réponse
dirigée
Réponse
stéréotypée
n(%)
n(%)
n(%)
Lutte contre le ventilateur
3 (75)ab
9 (32,1)a
25 (71,4)b
0,004
Tousse
3 (75)a
6 (21,4) ab
22 (61,1) b
0,002
Non ventilable
1 (25)
2 (7,1) a
12 (34,3) a
0,025
Mord le tube
3 (75)
2 (7,1) a
9 (25) a
0,007
12 (28,6)
1 (33,3)
1,000
3 (7,1)
0
1,000
Pleurs
0
0
Soupir
4 (9,5)
0
Signes vocaux Gémissement ou plaintes
(n=45)
Cris ou hurlements
p
0,134
Note. Fréquence comparée avec un test exact de Fischer et les valeurs statistiquement significatives sont en gras. Lorsque les fréquences sont
significative, les valeurs qui ne partagent pas la même lettre en indice supérieur sont significativement différentes entre elles (p<0,016).
Tableau 28
Comparaison de la proportion des descripteurs présents lors de stimulation nociceptive (T3) dans les groupes de patients [N=116] (suite du tableau)
Groupe
Indicateurs
Descripteurs
Communicant
Réponse
dirigée
Réponse
stéréotypée
n(%)
n(%)
n(%)
18(38,3)
6 (19,3)
13 (31,1)
0.197
22 (48,9)
14 (45,2)
25 (67,6)
0,139
Augmentation de la fréquence respiratoire
8 (17,0)
4 (12,9)
12 (33,3)
0,093
Dilatation de la pupille
1 (3,3)
0
1 (9,1)
0,397
Signes
Augmentation de la fréquence cardiaque
physiologiques
Augmentation de la pression artérielle systolique
p
Note. Fréquence comparée avec un test exact de Fischer et les valeurs statistiquement significatives sont en gras. Lorsque les fréquences sont
significative, les valeurs qui ne partagent pas la même lettre en indice supérieur sont significativement différentes entre elles (p<0,016).
Le nombre de patient total est de 61 pour le descripteur Dilatation pupillaire.
270
Sélection des descripteurs et des indicateurs
Les résultats présentés dans cette section visent à répondre au troisième objectif de
cette étape, c’est-à-dire la sélection des indicateurs et des descripteurs en fonction de leur
performance et correspond à l’une des étapes du développement d’un instrument. Le processus
est séquentiel : 1) élimination des descripteurs trop rarement ou trop fréquemment observés, 2)
élimination des descripteurs plus fréquemment observés au repos que lors de la stimulation
nociceptive, 3) vérification de la cohérence interne, 4) vérification de la fiabilité inter-juges.
Sélection des descripteurs en fonction de la fréquence d’observation
La sélection des descripteurs en fonction de la fréquence observée a été réalisée sur
l’ensemble de l’échantillon (N=116). Les analyses montrent que cinq descripteurs sont présents
dans moins de 5% du total des observations lors de la stimulation nociceptive. Il s’agit des
larmes, de tirer sur ses tubes, essaie de s’asseoir, pleurs et de la dilatation pupillaire. Ces cinq
descripteurs ont été supprimés. Aucun descripteur n’est observé dans plus de 95% des patients
lors de stimulation nociceptive.
L’activité motrice constante est plus fréquemment présente au repos (n=17, 14,7%) que
lors de stimulation nociceptive (n=11, 9,5%) [p= 0,180]. Le descripteur activité motrice constante
a donc été supprimé pour la poursuite des analyses.
La sélection des descripteurs en fonction de la fréquence observée a conduit à la
suppression de six descripteurs. Il en reste donc vingt sept.
271
Sélection des descripteurs en fonction de la cohérence interne
Les analyses de cohérence interne ont été réalisées pour chaque groupe de patients.
Les valeurs du coefficient de corrélation KR-20 varient entre 0,839 pour les patients avec des
réponses stéréotypées (Tableau 29), 0,837 pour les patients avec des réponses dirigées (tableau
30) et 0,777 pour les patients communicants (tableau 31). Chez les patients communicants, seuls
les patients vocaux ont été considérés, soit 37 patients. Chez les patients avec des réponses
dirigées et des réponses stéréotypées, seuls les patients ventilés ont été considéré.
Au niveau de l’expression faciale, les corrélations interénoncé de la fermeture des yeux
et des mouvements oculaires sont inférieures à 0,2 uniquement dans le groupe des patients
communicants. La fixation du regard a une corrélation interénoncé inférieure à 0,2 dans le groupe
des patients communicants et une corrélation interénoncé négative (-0,027 dans le groupe des
patients avec une réponse dirigée, ce qui signifie que la relation entre cet énoncé et les autres
est inverse. Le relèvement de la lèvre supérieure a une corrélation inter- énoncé inférieure à 0,2
dans les groupes des patients avec une réponse dirigée et les patients avec des réponses
stéréotypées. Quant au serrement des dents ou contraction de la mâchoire, une corrélation
interénoncé nulle est retrouvée uniquement dans le groupe des patients communicants.
Au niveau des mouvements corporels, les mouvements de localisation et de flexion, ont
une corrélation interénoncé inférieure à 0,2 uniquement dans le groupe des patients
communicants. Quant à l’énoncé mouvements stéréotypés, il obtient une corrélation interénoncé
inférieure à 0,2 dans les trois groupes de patients. Il a donc été éliminé et n’est plus considéré
dans les analyses suivantes.
272
Tableau 29.
Cohérence interne entre les descripteurs à T3 pour le groupe des patients avec une réponse
stéréotypée (n=33)
Indicateurs
Descripteurs
Corrélation
interénoncé
KR-20 si
suppression
de l’énoncé
Expressions
Front plissé et abaissement des paupières
0.534
0,825
faciales
Contraction des muscles péri-orbitaux
0,504
0,827
Fermeture des yeux
0,352
0,834
Mouvements oculaires
0,338
0,835
Fixation du regard
0,449
0,830
Relèvement de la lèvre supérieure
0,188
0,838
Serrement dents ou contraction mâchoire
0,449
0,829
Soudaine rougeur du visage
0,421
0,831
Mouvements de protection
0,233
0,837
Mouvement de localisation
0,427
0,833
Mouvements de flexion
0,283
0,836
Mouvements stéréotypés
0,080
0,843
Tension
Rigidité musculaire
0,532
0,826
musculaire
Résistance aux mouvements
0,510
0,828
Mouvements de crispation, tressaillement
0,457
0,829
Tremor
0,231
0,837
Serrer les poings
0,233
0,837
Lutte contre le ventilateur
0,537
0,826
Tousse
0,626
0,821
Non ventilable
0,426
0,830
Mord le tube
0,459
0,829
Signes
Augmentation fréquence cardiaque
0,549
0,825
physiologiques
Augmentation pression artérielle systolique
0,172
0,841
Augmentation fréquence respiratoire
0,213
0,840
Mouvements
corporels
Ventilation
Note. Coefficient KR-20 à T 3 pour les patients avec des réponses stéréotypées =0,838 [IC
95%:0,763-0,879].
273
Tableau 30.
Cohérence interne entre les descripteurs à T3 pour le groupe des patients avec une réponse
dirigée (n= 28)
Indicateurs
Descripteurs
Corrélation
interénoncé
KR-20 si
suppression
de l’énoncé
Expression
Front plissé et abaissement des paupières
0.539
0,824
Faciale
Contraction des muscles péri-orbitaux
0,586
0,821
Fermeture des yeux
0,650
0,817
Mouvements oculaires
0,375
0,832
Fixation du regard
-0.270
0,848
Relèvement de la lèvre supérieure
0,199
0,836
Serrement dents ou contraction mâchoire
0,527
0,827
Soudaine rougeur du visage
0,497
0,826
Mouvements
Mouvements de protection
0,484
0,827
Corporels
Mouvement de localisation
0,357
0,833
Mouvements de flexion
0,502
0,825
Mouvements stéréotypés
0,000
0,838
Tension
Rigidité musculaire
0,569
0,822
Musculaire
Résistance aux mouvements
0,539
0,824
Mouvements de crispation, tressaillement
0,119
0,839
Tremor
0,000
0,838
Serrer les poings
0,000
0,838
Lutte contre le ventilateur
0.323
0.834
Tousse
0.430
0.829
Non ventilable
0,416
0,830
Mord le tube
0,527
0,827
Signes
Augmentation fréquence cardiaque
0,527
0,824
Physiologiques
Augmentation pression artérielle systolique
0,286
0,837
Augmentation fréquence respiratoire
0,414
0,829
Ventilation
Note. Coefficient KR-20 à T 1 pour les patients avec des réponses dirigées=0,837 [IC 95%:
0,762-0,899].
274
Tableau 31.
Cohérence interne entre les descripteurs à T3 pour le groupe des patients communicants
(n= 37)
KR-20 si
suppression de
l’énoncé
Indicateurs
Descripteurs
Corrélation
interénoncé
Expression
Front plissé et abaissement des paupières
0,610
0,730
Faciale
Contraction des muscles péri-orbitaux
0,463
0,744
Fermeture des yeux
0,183
0,766
Mouvements oculaires
0,162
0,769
Fixation du regard
0,198
0,762
Relèvement de la lèvre supérieure
0,279
0,758
Serrement dents ou contraction mâchoire
0,000
0,766
Soudaine rougeur du visage
0,287
0,757
Mouvements
Mouvements de protection
0,379
0,752
Corporels
Mouvement de localisation
0,105
0,772
Mouvements de flexion
0,100
0,770
Mouvements stéréotypés
-0,009
0,768
Tension
Rigidité musculaire
0,463
0,744
Musculaire
Résistance aux mouvements
0,354
0,753
Mouvements de crispation, tressaillement
0,106
0,766
Tremor
0,000
0,766
Serrer les poings
0,000
0,766
Gémissements ou plaintes
0,312
0,756
Cris ou hurlements
0,570
0,744
Soupir
0,361
0,753
Signes
Augmentation fréquence cardiaque
0,543
0,736
Physiologiques
Augmentation pression artérielle systolique 0,528
0,738
Augmentation fréquence respiratoire
0,740
Vocaux
0,541
Note. Coefficient KR-20 à T 3 pour les patients communicants=0,764 [IC 95%:0,672-0,844].
275
Au niveau de la tension musculaire, les résultats montrent une corrélation interénoncé
supérieure à 0,2 pour le tremor et serrer les poings uniquement dans le groupe des patients avec
une réponse stéréotypée. Finalement c’est dans ce même groupe, que l’augmentation de la
pression artérielle systolique a une corrélation interénoncé inférieure à 0,2.
Sélection des descripteurs selon leur fiabilité inter-juges
Dans un quatrième temps, la fiabilité inter-juges a été calculée pour chaque temps de
mesure (T1, T2 et T3). Le tableau 32 ci-dessous présente les pourcentages d’accord et la
concordance entre les observateurs pour chaque descripteur à chaque temps de mesure.
Lorsque l’une des valeurs est une constante, c’est-à-dire que pour au moins l’un des
observateurs le descripteur a toujours été considéré constant, alors le coefficient kappa n’a pas
pu être calculé.
Dans l’ensemble le pourcentage d’accord est supérieur à 85% avec un pourcentage global
d’accord de 91,46% à T1 au repos, 94,46% à T2 lors de la stimulation non-nociceptive et 88,87%
à T3 lors de la stimulation nociceptive. Les mouvements oculaires et la fermeture des yeux
obtiennent des accords proches de 80% au repos et lors de la stimulation nociceptive. Le
pourcentage d’accord pour les signes physiologiques est plus bas lors de la stimulation
nociceptive que lors des autres temps d’observation avec des résultats inférieurs à 80% pour
l’augmentation de la fréquence cardiaque (68,75%) et l’augmentation de la pression artérielle
systolique (70,21%). Pour les calculs de concordance à l’aide du coefficient kappa, les
indicateurs physiologiques ont un résultat inférieur à 0,4 à T1 et T2. A T3, l’augmentation de la
pression artérielle systolique obtient un coefficient kappa modéré à 0,40 et l’augmentation de la
fréquence respiratoire une valeur importante (kappa= 0,61).
Tableau 32.
Pourcentage d’accord et concordance entre les observateurs pour chaque descripteur et chaque indicateur
Temps d’observation
T1
Indicateurs et Descripteurs
T2
T3
%
kappa
Z
%
kappa
Z
%
kappa
Z
Front plissé et abaissement des paupières
89,13
0,555
3,76***
82,35
0,512
3,02**
89,58
0,789
5,47***
Contraction des muscles péri-orbitaux
84,78
0,166
1,40
91,17
0,617
3,62***
91,66
0,808
5,72***
Fermeture des yeux
69,56
0,329
2,23
94,12
0,879
5,12***
80,85
0,615
4,31***
Mouvements oculaires
76,08
0,503
3,41**
94,18
0,881
5,17***
79,16
0,519
3,66***
Fixation du regard
95,65
a
90,90
0,353
2,07
81,25
0,289
2,01
Relèvement de la lèvre supérieure
97,82
0,657
94,12
0.477
3,263*
95,34
0,143
0,997
Serrement dents ou contraction mâchoire
97,82
a
96,97
0,653
3,99***
87,50
0,733
5,10***
Soudaine rougeur du visage
100
a
100
a
85,41
0,509
3,76***
97,82
1,00
100
a
97,91
0,878
6,13***
Expressions faciales
4,742***
Mouvements corporels
Mouvements de protection
Note. *p< 0,01, **p<0,001, ***p<0,000
a L’une des valeurs considérées est une constante.
6,78****
Tableau 32.
Pourcentage d’accord et concordance entre les observateurs pour chaque descripteur et chaque indicateur (suite)
Temps d’observation
T1
T2
T3
Indicateurs et Descripteurs
%
kappa
Z
%
kappa
Mouvement de localisation
95,65
0,646
4,68****
94,12
a
Mouvements de flexion
97,82
0,846
5,81****
88,24
0,452
Activité motrice constante
86,96
0,495
3,354**
94,12
Rigidité musculaire
93,47
0,693
4,940***
Résistance aux mouvements
89,13
0,238
Mouvements de crispation, tressaillement
93,48
0,543
Tremor
97,82
Serrer les poings
100
Z
%
kappa
Z
97,91
0,789
5,58***
3,15*
87,50
0,342
2,64*
0,634
3,69***
97,87
0,789
5,535***
96,96
0,872
5,05***
93,75
0,862
6,03***
1,82
97,06
0,841
4,96***
91,66
0,727
5,08***
4,14****
85,30
0,718
4,36***
87,50
0,330
2,28
a
97,06
a
100
a
a
100
a
100
1,00
Tension musculaire
Note. *p< 0,01, **p<0,001, ***p<0,000.
L’une des valeurs considérées est une constante.
a
6,92***
Tableau 32.
Pourcentage d’accord et concordance entre les observateurs pour chaque descripteur et chaque indicateur (suite)
Temps d’observation
T1
Indicateurs et Descripteurs
T2
T3
%
kappa
Z
%
kappa
Z
%
kappa
Z
Lutte contre le ventilateur
93,10
0,651
3,74***
100
1,00
5,74***
82,85
0,656
3,90***
Tousse
93,10
0,453
2,49
100
1,00
5,74***
88,57
0,763
4,54****
Non ventilable
100
a
100
a
100
0,456
3,08*
Mord le tube
96,55
a
a
88,57
0,536
3,26**
Plaintes, gémissements
75
0,308
b
84,61
0,435
1,90
Cris
100
a
b
100
1,00
3,60***
Soupir
83,33
a
b
92,30
0,755
2,81*
Ventilation
Signes vocaux
1,47
Note. *p< 0,01, **p<0,001, ***p<0,000
a L’une des valeurs considérées est une constante.
b Seul un patient « vocal » a été observé par deux observateurs à T2.
Tableau 32.
Pourcentage d’accord et concordance entre les observateurs pour chaque descripteur et chaque indicateur (suite)
Temps d’observation
T1
Indicateurs et Descripteurs
T2
T3
%
Kappa
Z
%
kappa
Z
%
kappa
Z
Augmentation de la fréquence cardiaque
86,66
-0,063
0,45
79,41
0,248
2,19
68,75
0,286
1,98
Augmentation de la pression artérielle systolique
84,09
0,135
0,90
82,35
0,315
2,07
70,21
0,403
2,77*
Augmentation de la fréquence respiratoire
93,33
-0,031
0,22
91,18
a
87,5
0,670
4,75***
Signes physiologiques
Note. *p< 0,01, **p<0,001, ***p<0,000
Toutefois, la concordance entre les observateurs est la plus faible pour l’indicateur des signes
physiologiques.
Dans la mesure où aucun descripteur n’a un pourcentage d’accord inférieur à 80%
lors des trois temps de mesure, associé à une valeur de coefficient kappa < 0,4, il n’y a pas
de descripteur supprimé à cette étape.
Concordance pour les descripteurs physiologiques entre les observateurs
et les moniteurs de chevet
Les résultats de la mesure de la concordance entre les observateurs et le moniteur de
chevet sont présentés dans le tableau 33. Ils montrent un manque de concordance entre les
observateurs et les moniteurs de chevet lors d’une stimulation nociceptive (T3) avec des
pourcentages d’accord inférieurs à 80% et des coefficients kappa inférieur à 0,4. Les résultats
pour les autres temps de mesure (T1 et T2) montrent des pourcentages d’accord supérieurs à
80%, mais les coefficients kappa sont inférieurs à 0,4.
Dans la mesure où la concordance des valeurs mesurées avec les valeurs observées
des signes physiologiques est faible, on peut considérer que les observations des signes
physiologiques ne sont pas fiables. C’est pourquoi, elles ont été éliminées de la liste
d’observation.
281
Tableau 33.
Pourcentage d’accord entre les modes de mesure pour chaque descripteur
Descripteurs
Pourcentage
d’accord
Coefficient kappa
Z
p
%
Fréquence cardiaque
T1
91,37
0,03
0,34
0,741
T2
86,58
0,22
2,09
0,004
T3
71,92
0,19
3,16
0,002
Pression artérielle systolique
T1
100
T2
79,71
0,38
4,01
0,000
T3
53,63
0,15
2,12
0,034
T1
91,66
0,22
2,16
0,031
T2
88,88
0,14
1,24
0,215
T3
78,76
0,22
0,11
0,010
Fréquence respiratoire
282
Synthèse de la sélection des descripteurs et des indicateurs
La sélection des descripteurs et des indicateurs a suivi un processus séquentiel et
abouti à la suppression de dix descripteurs et d’un indicateur. Cinq descripteurs ont été
supprimés car ils se sont manifestés dans moins de 5% des observations lors de la
stimulation nociceptive. Il s’agit des larmes, de tirer sur ses tubes, essaie de s’asseoir, pleurs
et de la dilatation pupillaire. Un descripteur a été éliminé, car il a été retrouvé plus
fréquemment au repos que lors de la stimulation nociceptive. Il s’agit de l’activité motrice
constante. Un descripteur a été supprimé, car une corrélation interénoncé inférieure à 0,2 a
été calculée dans les trois groupes de patients à T3. Il s’agit des mouvements stéréotypés.
Finalement, les trois descripteurs physiologiques ont été supprimés. Il s’agit de l’augmentation
de la fréquence cardiaque, l’augmentation de la pression artérielle systolique et de
l’augmentation de la fréquence respiratoire. Ils avaient une faible fiabilité inter-juges et la
concordance avec les moniteurs de chevet obtenait des coefficients kappa inférieur à 0,4.
L’ensemble du processus est illustré dans la figure 18.
A la suite de la démarche de sélection des descripteurs et des indicateurs, une
troisième liste d’indicateurs et de descripteurs a été élaborée. Cette troisième liste est utilisée
pour la vérification de la validité. Cette liste comporte 23 descripteurs regroupés en cinq
indicateurs : l’expression faciale, les mouvements corporels, la tension musculaire et la
tolérance à la ventilation artificielle ou les signes vocaux (voir tableau 34). Le score total pour
cette liste d’observation a une étendue de 0 à 20 points.
283
Processus séquentiel de sélection
des descripteurs
1
2
3
4
Eliminer les descripteurs rarement
observés (<5%) et fréquemment
observés (>95%)
Eliminer les descripteurs observés plus
fréquemment lors d’absence de
douleur que lors de douleur
Eliminer les descripteurs avec une
corrélation inter énoncé inférieure à 0,2
Eliminer les descripteurs avec un
pourcentage d’accord inférieur à 0,8 et
un coefficient kappa inférieur à 0,4
Résultats
Suppression de 5 descripteurs :
larmes, tirer sur ses tubes, essaie
de s’asseoir, pleurs et dilatation
pupillaire.
N =28
Suppression d’un descripteur :
activité motrice constante.
N = 27
Suppression d’un descripteur :
mouvement stéréotypés.
N = 26
Suppression des descripteurs :
augmentation de la fréquence
cardiaque, augmentation de la
pression artérielle systolique,
augmentation de la fréquence
respiratoire.
N = 23
Figure 18. Synthèse des résultats du processus de sélection des descripteurs
284
Tableau 34.
Troisième liste d’indicateurs et descripteurs pour les patients cérébrolésés
Indicateurs
Descripteurs
Score
présent absent
Expression faciale
Mouvements corporels
Tension musculaire
Front plissé et abaissement des paupières
1
0
Contraction des muscles péri-orbitaux
1
0
Fermeture des yeux
1
0
Mouvements oculaires
1
0
Fixation du regard
1
0
Relèvement de la lèvre supérieure
1
0
Serrement dents ou contraction mâchoire
1
0
Soudaine rougeur du visage
1
0
Mouvements de protection
1
0
Mouvements de localisation
1
0
Mouvements de flexion
1
0
Rigidité musculaire
1
0
Résistance aux mouvements
1
0
Mouvements de crispation, tressaillement
1
0
Tremor
1
0
Serrer les poings
1
0
1
0
1
0
Non ventilable
1
0
Mord le tube endotrachéal
1
0
Gémissement, plaintes
1
0
Cris ou hurlements
1
0
Soupir
1
0
Tolérance à la ventilation Lutte contre le ventilateur
artificielle
Tousse
OU
Signes vocaux
Etendue du score 0-19 (ou 20)
Note. Les indicateurs tolérance à la ventilation articificielle ou signes vocaux sont à choisir en
fonction de la situation clinique du patient.
285
Vérification de la validité
Les résultats présentés dans cette section visent à répondre au quatrième objectif de
cette étape, c’est-à-dire vérifier la validité des indicateurs et des descripteurs de la douleur
pour les personnes cérébrolésées. Dans un premier temps, la validité critériée est présentée
avec l’examen de la validité concomitante. Dans un deuxième temps, les tests de la validité
de construit sont exposés avec la vérification de la validité convergente et divergente.
Vérification de la validité concomitante
Dans le groupe des patients communicants, 18 (43,9%) disent avoir mal au repos
(T1) lorsqu’on leur pose la question «Avez-vous mal ? oui ou non». Lors de stimulation
nociceptive (T3), le nombre de patients douloureux augmente à 25 patients (61%). Lorsque
l’on compare les résultats obtenus à T1 et T3, on obtient une différence statistiquement
significative [ 2(1, N=40)=4,00, p=0,039]. Ce résultat signifie que les patients communicants
ont plus fréquemment mal lors de stimulation nociceptive à T3 qu’au repos à T1.
Parmi, les patients communicants capables de répondre à la question «Avez-vous
mal ? oui ou non», seuls 27 (58,7%) d’entre eux ont pu mesurer l’intensité de leur douleur sur
une échelle numérique verbale 0-10 (ENpat) au repos et 30 (65,2%) lors de la stimulation
nociceptive. La comparaison des scores médians de l’ensemble du groupe des patients
communicants entre le repos et la stimulation nociceptive ne montre pas de différence
statistiquement significative entre T1 et T3 (Z=1,434, p=0,160, r=0,27). Cependant, lorsque
l’on divise le groupe des patients communicants en douloureux et non-douloureux en fonction
de leur réponse à la question « Avez-vous mal ? oui ou non », on constate une différence
statistiquement significative entre les scores médians de douleur (ENpat) des patients
286
douloureux et non douloureux au repos (Z=4,544, p=0,000, r=0,84) et lors de stimulations
nociceptives (Z=4,491, p=0,000, r=0,78). Ces résultats signifient que certains patients ont une
source de douleur autre que la latéralisation et que la latéralisation réalisée en T3 n’a pas
augmenté leur perception de la douleur.
Il n’existe pas de corrélation significative entre le score total obtenu sur la troisième
liste d’indicateurs et de descripteurs, et l’auto-évaluation du patient avec l’échelle numérique
verbale (ENpat) au repos (rs=0,332, p=0,093, n=27). Toutefois lors de la stimulation
nociceptive, la corrélation est statistiquement significative (rs=0,527, p=0,003, n=30).
La comparaison entre les scores obtenus avec la troisième liste d’observation et les
résultats de l’auto-évaluation de la douleur avec la question « Avez-vous mal ? oui ou non »
est présentée dans le tableau 35. Il faut préciser que cette analyse a été réalisée uniquement
chez les patients communicants et vocaux. Les scores sont plus élevés sur la liste
d’observation lors de douleur que lors de non douleurs avec des différences statistiquement
significatives. Cela signifie que la liste permet de différencier entre les patients communicants
douloureux et non douloureux aussi bien au repos que lors de stimulation nociceptive.
Tableau 35.
Médiane, étendue et comparaison du score total de la liste d’observation chez les patients
communicants vocaux avec une auto-évaluation de douleur présente ou absente à T1 et T3
Temps de mesures
Douleur présente
Douleur absente
N
n
Md
E
Md
Z
E
T1 (au repos)
17
5
7
22
1
7
2,614*
T3 (stimulation nociceptive)
24
5
13
14
2,5
9
2,852*
Note. * p<0,025
287
Vérification de la validité convergente
Les infirmières ont attribué un score de douleur >3 à 15,5% (n=18) des patients au
repos et à 26,7% (n=32) des patients lors de stimulations nociceptives. La comparaison des
scores obtenus au niveau de l’hétéro-évaluation de l’infirmière avec l’échelle numérique
verbale (ENinf) entre le repos (Md=0, E=0) et la stimulation nociceptive (Md=2, E=9) montre
une différence statistiquement significative (Z=5,093, p<0,000, r= 0,47).
La concordance entre l’ENinf et l’ENpat montre un ICC en T1 de 0,768 (CI 0,57-0,88)
et en T3 de 0,743 (CI 0,54-0,86). Ces résultats indiquent un accord substantiel (Landis &
Koch, 1977), ce qui signifie qu’il existe une concordance entre les évaluations des infirmières
et les auto-évaluations du patient.
Les valeurs des coefficients de corrélation de Spearman rho calculés au repos et lors
de stimulations nociceptives entre le score total obtenus sur la liste d’observation et l’ENinf
sont présentées dans le tableau 36. Les résultats montrent des relations statistiquement
significatives dans le groupe des patients communicants à chacun des deux temps de
mesures. Une corrélation significative est également retrouvée lors de la stimulation
nociceptive chez les patients avec des réponses stéréotypées et une corrélation positive
modérée (non significative) au repos. Cependant aucune corrélation significative n’est
retrouvée dans le groupe des patients avec des réponses dirigées. Une corrélation négative
est même retrouvée au repos dans ce groupe de patients.
288
Tableau 36.
Corrélation entre ENinf et le score total des observations
T1
T3
Groupes
rs
P
rs
P
Patients avec réponse stéréotypée (n=37)
0,359
0,029
0,394
0,017
Patients avec réponse dirigée (n=31)
-0,019
0,969
0,352
0,066
Patients communicants (n=42)
0,384
0,011
0,444
0,003
Note. Les valeurs statistiquement significatives sont en gras au seuil de signification ajusté à
0,025.
Vérification de la validité divergente
Description des indicateurs au repos, lors de stimulations non nociceptives et lors de
stimulations nociceptives pour chaque groupe de patients
Dans un premier temps, les résultats descriptifs sont présentés pour chaque groupe
de patients dans le tableau 37. La médiane et l’étendue obtenues pour chacun des indicateurs
sont présentées ainsi que le score total. Le score des indicateurs est calculé en faisant la
somme des descripteurs présents lors de l’observation et le score total est la somme des
scores des indicateurs. Il faut souligner que la tolérance à la ventilation artificielle a été
mesurée uniquement chez les patients avec des réponses stéréotypées et pour ceux avec
des réponses dirigées. Chez les patients communicants, les signes vocaux ont été considérés
et les mesures réalisées au repos et lors de stimulation nociceptive.
289
Tableau 37.
Médiane, étendue des indicateurs pour chaque temps de mesure et chaque groupe de
patients
Patients avec des réponses stéréotypées (n=37)
T1
Indicateurs
T2
T3
Md
E
Md
E
Md
E
Expression faciale
0
5
1
6
2
8
Mouvements corporels
0
1
0
1
0
2
Tension musculaire
0
5
0
5
0
5
Ventilation
0
4
0
4
2
4
Total
0
8
2
11
5,5
15
Patients avec des réponses dirigées (n=31)
Indicateurs
T1
T2
T3
Md
E
Md
E
Md
E
Expression faciale
0
5
2
6
2
6
Mouvements corporels
0
2
0
1
0
3
Tension musculaire
0
2
0
2
1
3
Tolérance à la ventilation
0
1
0
1
0
4
Total
1
9
3
8
4
12
Patients communicants (n=42)
Indicateurs
T1
Md
T3
E
Md
E
Expression faciale
2
5
3
7
Mouvement corporels
0
3
0
3
Tension musculaire
0
3
0
3
Signes vocaux
0
2
0
3
Total
2
7
4
12
Note. Md=médiane ; E= étendue
290
Les résultats montrent que l’expression faciale est l’indicateur qui se modifie avec le
plus d’amplitude dans l’ensemble des groupes de patient. Cependant pour le groupe des
patients avec des réponses dirigées, l’expression faciale se modifie essentiellement entre le
repos (T1) et la stimulation non-nociceptive (T2). Chez le groupe des patients communicants,
l’expression faciale est le seul indicateur dont la médiane se modifie entre les mesures.
On constate également que la médiane de l’indicateur mouvements corporels se
modifie dans aucun des groupes. Quant à la tension musculaire, elle augmente uniquement à
T3 chez les patients avec des réponses dirigées. Dans le groupe des patients avec des
réponses stéréotypées, le score des indicateurs expression faciale et ventilation augmente de
façon linéaire entre T1 et T3. La tolérance à la ventilation artificielle se modifie uniquement
dans le groupe des patients stéréotypés et à T3.
Les scores totaux obtenus pour chaque temps de mesure sont illustrés dans la figure
19. On constate que dans les groupes des patients avec des réponses dirigées et
stéréotypées, les scores augmentent à chaque temps de mesure. Le score le plus élevé est
obtenu par le groupe des patients stéréotypés, les deux autres groupes étant très proche. Ce
graphique permet de constater que les patients communicants ont le score total le plus élevé
au repos (T1). Les patients avec des réponses stéréotypées ont un score total à 0 au repos,
par contre ils ont le score le plus élevé lors de stimulations nociceptives à T3.
291
6
5
score total
4
stéréotypé
3
dirigé
2
communicant
1
0
T1
T2
T3
Figure 19. Scores médians totaux obtenus par chaque groupe de patients (N=110)
Comparaison des scores entre les temps de mesures pour chaque groupe de patients
Des comparaisons ont été réalisées pour chaque groupe de patients entre les scores
obtenus au repos (T1) et lors de stimulations non nociceptives (T2), au repos (T1) et lors de
stimulations nociceptives (T3), ainsi que les scores obtenus lors de stimulations non
nociceptives (T2) et lors de stimulations nociceptives (T3). Ces comparaisons ont été
réalisées pour chaque indicateur et pour le score total. Les résultats sont présentés dans le
tableau 38 pour chaque groupe de patients.
292
Tableau 38.
Comparaisons des scores entre les temps de mesures pour chaque groupe de patients
Patients avec des réponses stéréotypées (n=37)
T1 à T2
Indicateurs
T1 à T3
T2 à T3
Z
r
Z
r
Z
r
Expression faciale
3,714**
0,43
4,822**
0,56
4,026**
0,46
Mouvements corporels
1,000
0,12
1,890
0,22
0,816
0,09
Tension musculaire
2,716*
0,44
2,622*
0,31
0,511
0,06
Ventilation
1,997
0,23
4,612**
0,54
4,459**
0,52
Score total
3,229*
0,38
5,023**
0,59
4,852**
0,56
Patients avec des réponses dirigées (n=31)
Indicateurs
T1 à T2
T1 à T3
T2 à T3
Z
r
Z
r
Expression faciale
2,647**
0,34
3,295**
Mouvements corporels
2,530**
0,32
Tension musculaire
1,299
0,16
Ventilation
0,000
Score total
3,181*
0,43
Z
r
0,42
1,187
0,24
1,511
0,19
0,643
0,08
2,005
0,25
1,492
0,19
2,488*
0,31
2,699*
0,34
3,033*
0,41
0,965
0,12
Patients communicants (n=42)
Indicateurs
Expression faciale
Mouvements corporels
Tension musculaire
Signes vocaux
Score total
T1 à T3
Z
r
3,745**
0,40
1,495
0,16
3,573**
0,39
1,604
0,18
3,812**
0,42
Note. Test de Wilcoxon pour les groupes appariés, seuil statistique de signification ajusté à
0,016.
* p<0,016 ; ** p<0,000
293
Chez les patients avec des réponses stéréotypées, une différence statistiquement
significative est trouvée entre T1-T2 et entre T1-T3. Ceci signifie que ces patients réagissent
de façon statistiquement significative à une stimulation non-nociceptive. On remarque dans ce
même groupe de patients que les mouvements corporels ne se modifient pas entre les temps
de mesures, alors que l’expression faciale et la tension musculaire se modifient entre chaque
temps de mesures. Quant à la ventilation, elle se modifie uniquement lors de la stimulation
nociceptive.
Chez les patients avec une réponse dirigée, les analyses montrent une différence
statistiquement significative entre T1-T2, ainsi qu’entre T1-T3. Cependant il n’y a pas de
différence statistiquement significative entre T2-T3, ce qui indique que les patients réagissent
à la stimulation. Seule la ventilation se modifie entre T2-T3.
Chez les patients communicants, on observe une différence statistiquement
significative entre T1 et T3. Les modifications sont essentiellement observées au niveau de
l’expression faciale et de la tension musculaire. Les mouvements corporels et les signes
vocaux contribuent peu au changement de comportements observés.
Ce chapitre a présenté l’analyse détaillée des résultats du test en clinique des indicateurs et
des descripteurs de la douleur pour les personnes cérébrolésées. Dans le chapitre suivant,
ces résultats seront mis en perspective.
DISCUSSION
295
Cette étude avait pour but d’identifier des indicateurs et des descripteurs de la douleur
comportementaux, vocaux et physiologiques chez les personnes cérébrolésées aux soins
intensifs qui pourraient être intégrés à un instrument d’évaluation de la douleur. La première
phase de cette étude a permis d’identifier des indicateurs et des descripteurs de la douleur. La
deuxième phase avait pour but de vérifier les propriétés psychométriques des descripteurs et
indicateurs en examinant de façon séquentielle: a) leur validité de contenu, b) la description
des indicateurs et descripteurs au repos et lors de nociception, c) la description des
indicateurs et descripteurs en fonction de l’état de conscience, d) la sélection des indicateurs
et descripteurs en fonction de leur performance, e) la vérification de la validité de critère et de
construit. La validité de contenu a déjà été présentée et discutée, c’est pourquoi ce chapitre
se centre sur les résultats du test des indicateurs et des descripteurs auprès de 116
personnes cérébrolésées aux soins intensifs.
Dans un premier temps, les résultats de chaque séquence sont mis en perspective
avec les connaissances déjà établies. Les forces et les limites de chaque séquence
méthodologique sont brièvement discutées. Finalement, une discussion globale des résultats,
des pistes pour la recherche et la pratique clinique terminent ce chapitre.
296
Synthèse et mise en perspective
Le test de l’instrument a été réalisé auprès d’un échantillon de 116 personnes
cérébrolésées avec des niveaux de conscience différents. Dans la mesure, où les réactions à
la stimulation nociceptive sont différentes selon l’état de conscience, ce critère a été retenu
pour classer les patients dans les groupes. Le groupe des patients « communicants »
comprenait les patients cérébrolésés qui étaient capables de communiquer à propos de leur
douleur verbalement ou avec des gestes. Il peut être considéré comme le groupe contrôle. Le
groupe des patients avec des réponses dirigées comprenait des patients qui avaient des
mouvements dirigés vers la source de nociception ou qui cherchait à s’en éloigner.
Finalement, le groupe des patients avec des réponses stéréotypées comprenait des patients
qui avaient des mouvements réflexes en flexion ou extension ou une absence de
mouvements. Ce dernier groupe regroupait les patients dont l’état de conscience était le plus
altéré aux moments des mesures.
Description de l’échantillon
Les caractéristiques des patients diffèrent en fonction des groupes de patients. Les
patients communicants ont un index de sévérité de la maladie SAPS II statistiquement plus
bas et un état de conscience meilleur que les autres groupes. A l’inverse, les patients avec
des réponses stéréotypées ont des scores sur les échelles de conscience et de sédation
statistiquement plus bas, ainsi qu’un score SAPS II plus élevé que les deux autres groupes.
Ces différences ne sont pas surprenantes, car la sévérité de la lésion cérébrale va influencer
le score de sévérité de la maladie et l’état de conscience. De plus, la sévérité de l’atteinte va
nécessiter la mise en place d’une analgo-sédation pour prévenir la survenue d’une lésion
297
cérébrale secondaire (Beydon, 2005 ; Mirski 2007), ce qui va influer sur le score de sédation
et diminuer artificiellement leur état de conscience.
Les patients communicants appartiennent essentiellement au groupe de patients avec
des signes vocaux, seul six patients communicants (13%) ont une assistance ventilatoire et
onze (23,9%) sont intubés ou trachéotomisés. Chez les patients avec des réponses dirigées,
seul cinq patients (15,2%) ne sont pas porteurs d’un tube endotrachéal et donc capable
d’émettre des sons. Les patients avec des réponses stéréotypées sont tous soit intubés ou
trachéotomisés, donc incapables d’émettre des sons. Cette répartition inégale des patients
sous assistance ventilatoire dans les groupes s’expliquent par la différence de l’état de
conscience entre les groupes. Elle va cependant influer sur les résultats, car les descripteurs
liés aux signes vocaux n’ont pas pu être observés chez les patients avec des réponses
stéréotypées. De plus, lors des comparaisons entre les groupes, il n’a pas été possible de
considérer les patients sous assistance ventilatoire appartenant au groupe de patients
communicants et les patients vocaux appartenant au groupe des patients avec des réponses
dirigées en raison de la petite taille de ces sous-groupes de patients. Ces patients ont par
contre été inclus dans les analyses portant sur l’ensemble de l’échantillon.
Il existe donc des différences entre les groupes de patients liées à leur état de
conscience différent. Dans la mesure, où l’état de conscience peut modifier les réponses à la
douleur (Schnakers et al., 2010), il était important de les prendre en compte dans la présente
étude.
298
Description des descripteurs au repos, lors de stimulations non nociceptives et
lors de stimulations nociceptives.
La description des descripteurs au repos et lors de stimulation nociceptive a été
réalisée sur l’ensemble du collectif. Les descripteurs les plus observés lors de la stimulation
nociceptive sont la fermeture des yeux (58,6%) et les mouvements oculaires (57,8%). Ces
mêmes descripteurs sont retrouvés chez plus de 30% des patients au repos. Ceci pourrait
indiquer qu’ils ne sont pas spécifiques à la douleur. Certains auteurs considèrent qu’un
descripteur est non spécifique lorsqu’il est présent dans plus de 20% des cas en l’absence de
stimulus nociceptif (B. Stevens et al., 1996). Cependant, dans le cadre de la présente étude,
la fréquence de ces descripteurs augmente de façon statistiquement significative entre T1-T3,
ce qui indique une réponse de ce descripteur à la stimulation nociceptive.
Les descripteurs front plissé et abaissement des paupières et contraction des
muscles périorbitaux sont retrouvés chez 50% (n=58) respectivement 40,5% (n=47) des
patients lors de stimulation nociceptive (T3). Il faut relever que ces deux descripteurs sont
décrits comme central dans l’expression faciale de la douleur, car ils ont été décrits comme
présents lors de douleur à tous les âges de la vie (Prkachin, 2002, 2009). Il en est de même
pour le descripteur relèvement de la lèvre supérieure qui cependant n’a été retrouvé que dans
10,3% (n=12) des patients de la présente étude lors de stimulations nociceptives. Dans la
mesure où 62,9% (n=73) de la population étudiée était intubée, la fixation du tube
endotrachéal peut avoir modifié l’expression faciale au niveau des lèvres. Ceci pourrait
expliquer pourquoi le descripteur relèvement de la lèvre supérieure a été peu observé et
remet en cause sa pertinence pour les personnes intubées.
299
Au niveau de la tension musculaire, la rigidité musculaire et la résistance aux
mouvements sont observés plus fréquemment lors de stimulation nociceptive (37,9%, n= 44)
qu’au repos (20,7%, n=24) avec des différences statistiquement significatives. Ces résultats
concordent avec ceux des études antérieures (Gelinas & Arbour, 2009 ; Puntillo et al.,2004).
Dans leur étude auprès de 257 patients de soins intensifs, Gelinas & Arbour (2009, décrivent
55,6% (n=143) de patients tendus/rigides lors de stimulations nociceptives versus 32,3%
(n=83) au repos. Il en est de même pour Puntillo et al. (2004), qui dans leur étude
multicentrique auprès de 5954 patients de soins intensifs ont observé de la rigidité chez
26,8% (n=1146) des patients algiques versus 6,4% (n= 100) chez les patients non algiques.
La rigidité musculaire semble donc être un descripteur pertinent dans l’évaluation de la
douleur chez les patients de soins intensifs et la présente étude confirme sa pertinence pour
les personnes cérébrolésées aux soins intensifs.
L’ensemble des descripteurs liés à la tolérance à la ventilation a été observé plus
fréquemment lors de stimulations nociceptives qu’au repos, avec une différence
statistiquement significative. Ces résultats sont comparables à d’autres travaux qui ont aussi
constaté une augmentation de la fréquence de ces descripteurs lors de la latéralisation
(Aissaoui et al.,2005 ; Gelinas & Arbour, 2009). Gelinas & Arbour (2009) ont également décrit
pour ces descripteurs une fréquence plus élevée chez les patients (n=106) avec une autoévaluation positive de douleur versus les patients sans douleur (n=35) [ 2= 28,35, df=2, p≤
0,001].
Dans la présente étude, les descripteurs vocaux ont été peu observés. La taille de
l’échantillon des patients vocaux (n=45) explique peut-être qu’il n’y a pas de différence
statistiquement significative entre les fréquences retrouvées au repos ou lors de stimulation
300
nociceptive. En effet, les résultats de la présente étude ne confirment pas ceux de Gelinas
(2004) qui a retrouvé 35,2% (n=37) de gémissement/soupirs et 2,9% (n=3) de cris/pleurs lors
de stimulations nociceptives dans son collectif de 105 patients en post-chirurgie cardiaque.
Ces résultats sont similaires au niveau des pourcentages à ceux de la présente étude, mais
différents au niveau de la taille de l’échantillon. De plus, chez les patients capables de fournir
une auto-évaluation de leur douleur, les trois patients qui ont présenté des cris ou hurlements
lors de la stimulation nociceptive ont tous auto-rapporté de la douleur. Concernant les
gémissements ou les plaintes, sept patients gémissants (77,7%) ont auto-rapporté de la
douleur au repos et dix (76,9%) lors de la stimulation nociceptive. Pour le descripteur soupir,
deux ont auto-rapporté de la douleur au repos et trois lors de la stimulation nociceptive.
La fréquence de dix descripteurs augmente de façon statistiquement significative
entre le repos et la stimulation non nociceptive. Il s’agit des descripteurs front plissé et
abaissement des paupières, de la contraction des muscles péri-orbitaux, de la fermeture des
yeux, des mouvements oculaires, des mouvements de flexion, des mouvements stéréotypés,
de la rigidité musculaire, de l’augmentation de la fréquence cardiaque et de l’augmentation de
la pression artérielle systolique. Cela signifie que ces descripteurs sont sensibles à une
stimulation non-nociceptive, soit l’appel du patient ou une friction du sternum. La réponse des
indicateurs de la douleur à une stimulation non-nociceptive comme la mesure de la pression
artérielle a déjà été observée avec le CPOT (Gelinas & Johnston, 2007) et le BPS (Payen et
al., 2001), cependant l’intensité de la réponse augmente lors de la stimulation nociceptive.
Dans la présente étude, tous les descripteurs avec une différence statistiquement significative
entre T1-T2, ont également un écart de fréquences plus important entre T1-T3, que T1-T2, ce
qui est donc comparable aux résultats décrits par Gelinas & Johnston (2007) et Payen et al.
(2001).
301
Le point fort de cette description des indicateurs et descripteurs potentiels de la
douleur est de porter sur un échantillon plus important de personnes cérébrolésées que les
travaux antérieurs (Gelinas & Arbour, 2009; Le et al., in press). De plus, la fréquence de
chaque descripteur est présentée et pas seulement un score global pour chaque indicateur.
Ceci permet une évaluation plus précise, ainsi que d’identifier spécifiquement les indicateurs
et les descripteurs pertinents pour la population des personnes cérébrolésées aux soins
intensifs.
Description des indicateurs et descripteurs entre les groupes de patients.
Trois groupes de patients ont été constitués pour ces analyses en fonction de leurs
réponses à la stimulation nociceptive. Concernant les descripteurs liés à l’expression faciale,
des différences sont présentes au niveau de la fermeture des yeux aussi bien au repos que
lors de stimulations nociceptives: les patients avec des réponses stéréotypées ayant moins de
mouvement de fermeture des yeux que les autres groupes. Ces mêmes patients ont moins de
mouvements oculaires que les autres groupes au repos. Toutefois, lors de la stimulation
nociceptive, la contraction de la mâchoire/serrement des dents et la soudaine rougeur du
visage sont observées plus fréquemment de façon statistiquement significative chez les
patients avec des réponses stéréotypées. A ce jour et à l’état de nos connaissances, ces deux
descripteurs ne sont pas décrits comme étant spécifiques aux patients avec des réponses
stéréotypées dans la littérature. Cependant Le et al. (in press), dans leur étude pilote
observationnelle auprès de dix patients traumatisés crâniens, ont aussi retrouvé la rougeur
soudaine du visage chez trois patients (30%) lors de stimulation de la latéralisation. De plus la
contraction de la mâchoire a été décrite lors de la consultation des cliniciens dans la première
phase de ce travail.
302
Au niveau des mouvements corporels, les proportions de mouvements de flexion et
de mouvements stéréotypés sont différentes entre les groupes de patients. Ceci n’est pas
étonnant dans la mesure où ce sont ces descripteurs qui ont été utilisés pour différencier les
groupes en fonction des réactions motrices à un stimulus nociceptif. De plus, on retrouve plus
fréquemment chez les patients stéréotypés, des mouvements de crispation/tressaillement au
repos et du tremor lors de la stimulation nociceptive. Ces descripteurs n’ont pas été décrits
par les autres auteurs comme étant typiques des patients cérébrolésés. Il est vrai que ces
comportements ne sont observés que dans 14,7% (n=17) pour les mouvements de
crispation/tressaillements et 5,2% (n=6) pour le tremor lors de stimulation nociceptive. Il est
donc possible que Le et al. (in press) n’aient pas observé ces comportements en raison de la
petite taille de leur échantillon. Il faut toutefois relever que dans l’étude de Le et al. (in press),
la moitié des patients considérés présentait une augmentation de leur tonus musculaire. Les
experts décrivent l’augmentation de la tension musculaire et la spasticité comme typiques des
patients avec un traumatisme crânien modéré à sévère, c’est-à-dire avec un score de
Glasgow inférieur à 12 (Ivanhoe & Hartman, 2004; J. A. Young, 2007). Les mouvements de
crispation/tressaillement et le tremor, décrits dans la présente étude, peuvent être associés à
des descripteurs liés à l’augmentation du tonus musculaire. Il faut cependant relever, que les
patients avec des réponses dirigées et les patients avec des réponses stéréotypées avaient
des scores de Glasgow inférieur à 12, alors que seuls les patients avec des réponses
stéréotypées ont présenté une augmentation de leur spasticité.
Au niveau de la tolérance à la ventilation, des différences existent entre les groupes
de patients, elles sont cependant à considérer avec prudence. En effet, on peut se demander,
si l’augmentation du tonus musculaire observée de façon plus importante chez les patients
avec des réponses stéréotypées n’explique pas la fréquence plus importante des signes
303
d’intolérance à la ventilation mécanique retrouvée dans ce groupe lors de la latéralisation. En
effet, la tension musculaire peut augmenter les pressions intra thoraciques et donc déclencher
les alarmes de haute pression du ventilateur, ou peut diminuer le volume courant insufflé qui
n’est donc pas délivré. Ces manifestations sont des signes de lutte contre le ventilateur et
donc d’intolérance à la ventilation mécanique.
Pour les signes vocaux, la majorité des patients appartenaient au groupe des patients
communicants (91%, n=42), il est donc difficile de comparer les résultats entre les groupes,
car la taille de l’échantillon des patients vocaux avec des réponses dirigées est trop petite.
En résumé, il existe des différences entre les trois groupes de patients au niveau des
descripteurs de la douleur. Le groupe des patients stéréotypés se distingue avec plus de
contraction de la mâchoire/serrement des dents, de soudaine rougeur du visage, de
mouvements stéréotypés, de mouvements de crispation/tressaillement et de tremor. Ces
comportements peuvent être associés à une augmentation du tonus musculaire déjà décrite
par d’autres auteurs chez les traumatisés crâniens (Ivanhoe & Hartman, 2004). Finalement,
les mouvements oculaires et la fermeture des yeux sont essentiellement retrouvés chez les
patients communicants.
Dans le cadre de ce travail, les descripteurs sont présentés de façon détaillée en
fonction des trois groupes de patients et donc en fonction de l’état de conscience, ce qui à
notre connaissance n’a pas été réalisé par d’autres. Schnakers et al. (2010) ont décrit des
différences dans l’intensité des réponses à la douleur liés à l’état de conscience en fonction
du score obtenu avec leur instrument la Nociception Coma Scale, mais ces auteurs n’ont pas
décrit les différences entre les descripteurs observés en fonction de l’état de conscience.
304
Sélection des indicateurs et des descripteurs en fonction de leur performance
Sélection des descripteurs en fonction de la fréquence d’observation.
La sélection des indicateurs et descripteurs a été séquentielle. Dans un premier
temps, les descripteurs ont été supprimés, si leur fréquence était inférieure à 5% ou
supérieure à 95% lors de la stimulation nociceptive. Cinq descripteurs ont une fréquence
inférieure à 5% lors de stimulations nociceptives, aucun descripteur n’a une fréquence
supérieure à 95%. Au niveau de l’expression faciale, les larmes ont été retrouvées dans
moins de 5% (n=5) des observations. Ces résultats sont en contradiction avec l’étude pilote
observationnelle où la moitié des traumatisés crâniens présentaient des larmes lors de la
stimulation nociceptive (Le et al., in press). Cette différence s’explique peut-être par l’usage
de pommade ophtalmique pour protéger la cornée chez les patients inconscients dans les
deux services de soins intensifs inclus dans la présente étude. Selon C.Gelinas
(communication personnelle, le 18 avril 2012), l’usage de pommade ophtalmique ne fait pas
partie des standards de soins dans le service de soins intensifs ayant participé à l’étude
observationnelle de Le et al. (in press).
Au niveau des mouvements corporels, les descripteurs tire sur ses tubes et essaie de
s’asseoir dans le lit sont observés dans moins de 5% des situations. Ces résultats concordent
avec ceux déjà décrits dans la littérature. En effet, Gelinas & Arbour (2009) ont retrouvé des
descripteurs liés à l’agitation chez seulement 9,7% (n=14) des patients conscients et 3,5 %
(n=4) des patients inconscients lors de stimulation nociceptive. Dans l’étude d’Ahlers et al.
(2010), les patients agités étaient rares, même lorsqu’ils avaient des scores supérieurs à 4 sur
l’échelle numérique d’évaluation de la douleur de 0-10. L’agitation et ses manifestations
305
peuvent mettre le patient en danger, par exemple en favorisant les extubations accidentelles
(Ely et al., 2004; Woods et al., 2004) ou en blessant le patient et les soignants (Haslam et al.,
2012). C’est pourquoi, les soignants interviennent pour prévenir cette agitation notamment en
administrant de la sédation (Aitken, Marshall, Elliott, & McKinley, 2009; Guttormson, Chlan,
Weinert, & Savik, 2010), ce qui peut expliquer pourquoi ces descripteurs ont été peu observés
dans la présente étude.
Au niveau des signes vocaux, les pleurs n’ont jamais été observés dans l’échantillon
étudié, alors qu’ils avaient été considérés comme pertinents par l’ensemble des experts lors
de la validation de contenu. A noter que Gelinas (2004) a retrouvé seulement 2,9% (n=3) de
cri/pleurs lors de stimulations nociceptives chez les patients en post-opératoire de chirurgie
cardiaque. La faible prévalence de ce descripteur est donc confirmée dans la présente étude
et rend son usage non pertinent dans l’évaluation de la douleur chez les adultes.
Au niveau des signes physiologiques, la dilatation pupillaire a été observée dans
moins de 5% (n=2) des cas. Il faut souligner que seules 31 observations ont été réalisées
pour coter ce descripteur. En effet, la mesure est difficile à effectuer lorsque l’iris est de la
même couleur que la pupille, lors de myosis serrée, lors de tuméfaction de la paupière ou
lorsque le patient est en position latérale comme lors de la stimulation nociceptive réalisée
dans cette étude. De plus, il existe de grandes variabilités dans les mesures du diamètre de la
pupille réalisées par les cliniciens au lit du patient, rendant cette mesure peu fiable (Clark,
Clarke, Gregson, Hooker, & Chambers, 2006). Des difficultés de mesures de la dilatation
pupillaire sont aussi rapportées par Jeitziner et al. (2012) qui n’ont pas retrouvé de
modification de la dilatation pupillaire entre le repos et la stimulation nociceptive lorsque les
cliniciens mesuraient ce descripteur à l’aide d’une lampe de poche au lit du patient. Ces
306
auteurs ont émis l’hypothèse que leur méthode de mesure ne permettait pas de détecter une
modification de la taille de la pupille (Jeitziner et al., 2012). Cependant divers travaux
montrent que le réflexe de dilatation pupillaire est lié au stimulus douloureux et pourrait donc
avoir son intérêt dans l’évaluation de la douleur lors de gestes douloureux (Li et al., 2009;
Payen et al., 2012). Il faut toutefois préciser que ces études utilisent un pupillomètre fixé sur le
visage avec un enregistrement en continu au niveau de la surface de la pupille. Ce type de
mesure nécessite un appareillage spécifique et est malaisée en position latérale (Payen et al.,
2012), ce qui ne rend pas son usage en clinique possible. De plus, la fiabilité de la mesure
reste à prouver chez la personne cérébrolésée (Payen et al., 2012).
Dans un deuxième temps, les descripteurs rencontrés plus fréquemment au repos
que lors de la stimulation nociceptive ont été supprimés. Un seul descripteur correspond à ce
cas de figure : l’activité motrice constante. Ceci n’a pas été décrit pas d’autres auteurs et
s’explique difficilement. On peut supposer que la latéralisation d’un patient de soins intensifs
(la stimulation nociceptive) implique qu’un soignant le prenne dans ses bras pour effectuer le
geste, et qu’il en résulte une diminution des mouvements du patient.
En résumé, la description des indicateurs et des descripteurs a permis d’éliminer six
descripteurs : larmes, tire sur ses tubes, essaie de s’asseoir dans le lit, activité motrice
constante, pleurs, dilatation pupillaire.
Sélection des descripteurs en fonction de la cohérence interne.
Les valeurs du coefficient de corrélation KR-20 sont supérieures à 0,7 pour les trois
groupes de patients. Cependant, cette valeur est fortement influencée par le nombre total
d’énoncés d’un instrument. Lorsque le nombre est supérieur à 14 (comme dans la présente
307
étude), il est rare que le coefficient de corrélation soit inférieur à 0,7 (Streiner & Norman,
2008). La valeur du coefficient de corrélation retrouvée dans la présente étude est donc une
valeur acceptable pour un instrument en voie de développement.
Au niveau de la corrélation interénoncé, elle varie selon les énoncés et entre les
groupes. Ceci reflète les différences de fréquences des descripteurs observées en fonction
des groupes de patients considérés. On retrouve des corrélations négatives pour certains
descripteurs, notamment la fixation du regard chez les patients avec des réponses dirigées.
Cependant, ces mêmes descripteurs ont des corrélations supérieures à 0,3 dans les autres
groupes de patients indiquant à nouveau que les réactions sont différentes d’un groupe à
l’autre.
Une valeur de corrélation interénoncé inférieure à 0,2 a été retrouvée dans les trois
groupes de patients pour un seul descripteur : mouvements stéréotypés. Ces résultats
suggèrent que ce descripteur mesure un autre construit, c’est pourquoi il a été éliminé.
Sélection des descripteurs selon leur fiabilité inter-juges.
Dans l’ensemble, les pourcentages d’accord sont supérieurs à 85%, cependant les
résultats montrent que les valeurs des coefficients kappa sont plus basses au repos à T1.
Dans la mesure où les descripteurs ont été moins observés au repos que lors des autres
temps de mesures, ces résultats peuvent s’expliquer par la grande sensibilité du coefficient
kappa lors de fréquences basses (Pett, 1997).
Cependant, certains descripteurs obtiennent des valeurs kappa inférieures à 0,4,
alors qu’ils sont présents dans plus de 10% des observations. Au niveau de l’expression
faciale, il s’agit de la contraction des muscles péri-orbitaux, la fermeture des yeux, les
308
mouvements oculaires, la fixation du regard et du relèvement de la lèvre supérieure. Au
niveau des signes physiologiques, c’est le cas pour la majorité des observations, sauf la
fréquence respiratoire et la pression artérielle systolique lors de stimulations nociceptives. Ces
résultats semblent indiquer que les observateurs ont peut-être éprouvé des difficultés à coter
ces descripteurs.
Différents éléments peuvent expliquer ces résultats. Premièrement, certains des
descripteurs au niveau de l’expression faciale, comme par exemple la fermeture des yeux ou
les mouvements oculaires, nécessitent une observation attentive et leur intensité peut varier.
De plus, il existe une part de subjectivité dans la décision concernant la présence d’un
descripteur : quel est le critère minimal pour déterminer sa présence ou son absence
(Prkachin, 2009). Il peut parfois être difficile de discriminer entre une contraction des muscles
péri-orbitaux et des plis de la peau. Deuxièmement, en fonction du positionnement de
l’observateur par rapport au patient, il est possible que certains signes n’aient pas pu être
observés de façon optimale. Troisièmement, la liste des descripteurs était longue et
demandait une observation simultanée des diverses parties du corps et du monitorage de
chevet. Il est compréhensible que certains éléments aient pu être mal observés dans ce
contexte. Finalement, en clinique les observations des modifications des signes vitaux sont
réalisées au cours du temps et non limitées précisément à une minute. Cette contrainte
inhabituelle pour les observateurs a pu nuire à la fiabilité de la mesure, même s’ils devaient
documenter l’heure exacte indiquée sur le moniteur de chevet lorsqu’ils débutaient leur minute
d’observation.
La présente étude expose en détail la mesure de la fiabilité inter juge des
descripteurs, alors que d’autres travaux ne présentent que les résultats au niveau des
309
indicateurs (Aissaoui et al., 2005; Gelinas et al., 2006; Payen et al., 2001). Il n’est donc pas
surprenant que ces données mettent en évidence la difficulté qu’il y a à observer certains
descripteurs. De plus, les observations ont été réalisées dans un contexte clinique et
l’environnement peut influencer les mesures, notamment au niveau de l’éclairage ou des
activités au lit du patient. Il est cependant important de réaliser des mesures dans le contexte
dans lequel un instrument doit être utilisé, car c’est ainsi que sa faisabilité et sa fiabilité inter
juges peuvent réellement être testées (Gelinas, 2011).
Concordance des descripteurs physiologiques observés et mesurés avec les
moniteurs de chevet.
La concordance entre les mesures physiologiques réalisées lors des observations et
par les moniteurs de chevet est insuffisante. Les observateurs surestiment l’intensité des
modifications des descripteurs physiologiques. De plus, même si les différences entre le repos
et la stimulation nociceptive au niveau de la variabilité des signes physiologiques sont
statistiquement significatives pour la fréquence cardiaque et la pression artérielle systolique,
elles n’ont pas de significations cliniques. En effet, l’importance de la variation est faible et ne
nécessite pas une intervention de la part du clinicien pour la corriger. Au niveau de la pression
artérielle systolique lors de la stimulation nociceptive, l’écart-type est important indiquant une
grande fluctuation entre les patients.
Des changements statistiquement significatifs (p<0,001) ont été retrouvés par
Aissaoui et al. (2005) au niveau de la fréquence cardiaque avec une augmentation moyenne
de 9 battements par minute entre le repos et la stimulation nociceptive. D’autres auteurs
décrivent des différences statistiquement significatives uniquement au niveau de la pression
artérielle avec des modifications moyennes variant entre 2 et 9,1mmHg qui n’ont pas
310
d’implication clinique (Gelinas & Arbour, 2009; Jeitziner et al., 2012; Payen et al., 2001). Ces
résultats illustrent la différence qui existe entre le seuil de signification statistique et la
signification clinique d’un changement (Streiner & Norman, 2008).
A notre connaissance aucune étude n’a comparé la variabilité des descripteurs
physiologiques cotée par des observateurs au lit du patient avec les valeurs mesurées via les
moniteurs de chevet. Certains auteurs (Gelinas & Johnston, 2007; Jeitziner et al., 2012;
Payen et al., 2001) ont analysé les données en provenance des moniteurs de chevet.
D’autres chercheurs (Arbour & Gelinas, 2010; J. Young et al., 2006) ont considéré les
données collectées manuellement par les investigateurs. De plus, il n’existe pas de méthode
standardisée au niveau de la durée de l’observation qui peut varier entre quatre (Jeitziner et
al., 2012) et une minute (Arbour & Gelinas, 2010; Gelinas & Johnston, 2007). Les fluctuations
décrites dans ces études sont donc difficilement comparables, car les signes physiologiques
sont susceptibles de varier de façon plus importante en quatre minutes qu’en une minute.
Dans le cadre de la présente étude, les observateurs se trouvaient dans une situation
similaire à celle d’un clinicien qui réaliserait une évaluation comportementale de la douleur
auprès d’une personne cérébrolésée dont il a la charge. C’est pourquoi, les résultats
présentés mettent en lumière les difficultés rencontrées par des cliniciens dans la cotation des
descripteurs physiologiques, malgré le fait que les observateurs aient été formés et n’étaient
pas actifs dans les soins aux patients.
Plusieurs éléments peuvent expliquer ces résultats. Premièrement, les observateurs
peuvent avoir rencontré des difficultés à se limiter à la définition opérationnelle des
descripteurs et avoir coté toute augmentation des paramètres physiologiques comme
présente, même si l’augmentation n’atteignait pas le seuil opérationnel défini. Deuxièmement,
311
la limite temporelle de l’observation fixée à une minute a peut-être été une source de biais. En
effet, les cliniciens intègrent les comportements du patient et ses réactions tout au long de
leur présence avec lui (Connor, 2012). Ils interprètent les signes en fonction de leur
connaissance du patient et leur évaluation n’est donc pas limitée à un temps défini. Les
observateurs dans cette étude étaient souvent au chevet du patient pour collecter les données
pendant des périodes plus longues que les temps d’observation définis par cette étude, dans
une situation proche de celle du clinicien. Ils ont peut-être, sans le vouloir, intégré des
informations qui allaient au-delà de la minute d’observation.
L’une des limites de cette mesure de la concordance entre les mesures des moniteurs
de chevet et les observateurs se situe au niveau du non-calibrage par les investigateurs des
moniteurs de chevet. Ces moniteurs étaient ceux utilisés en clinique et leur fonctionnement
était contrôlé par les cliniciens en charge du patient. Il n’y avait pas d’évaluation de
l’impédance de la courbe artérielle pour en vérifier la fiabilité, ni du positionnement des
électrodes qui peuvent jouer un rôle dans la mesure de la fréquence respiratoire (Amidei,
2012). Cependant, la récolte de données a été réalisée par des personnes expérimentées et
lorsque les données récoltées par les moniteurs de chevet étaient non fiables, comme par
exemple des courbes artérielles amorties ou des artéfacts sur les tracés ECG, elles n’ont pas
été considérées.
312
Vérification de la validité.
Le dernier objectif de la présente étude visait à vérifier la validité des descripteurs et
des indicateurs de la douleur sélectionnés selon l’état de conscience, en testant la validité de
critère et de construit.
Validité concomitante.
Lorsque l’on compare les scores obtenus sur la liste d’observation entre les patients
qui ont répondu positivement avec ceux qui ont répondu négativement à la question « Avezvous mal ? oui ou non », les scores totaux diffèrent de façon statistiquement significative. Ce
qui signifie que la liste d’observation est sensible à la douleur.
La corrélation entre les valeurs obtenues avec la liste d’observation et l’autoévaluation de la douleur du patient avec l’ENpat est faible et non significative au repos, ce qui
est potentiellement dû à un problème de puissance liée à la petite taille de l’échantillon au
repos (analyse de la puissance post hoc : 1- =0,137). En effet, seulement 27 patients ont pu
auto évaluer leur douleur sur l’ENpat au repos, alors que ce chiffre est plus élevé lors de la
stimulation nociceptive (n=30). Les résultats de la corrélation entre la liste d’observation et
l’auto-évaluation de la douleur du patient avec l’ENpat lors de la stimulation nociceptive sont
modérés, mais statistiquement significatifs (rs=0,527, p=0,003). Ces résultats concordent avec
ceux décrits dans une étude portant sur des patients aux soins intensifs (n=43) après une
craniotomie (Kapoustina et al., 2012). Dans cette étude, la corrélation trouvée entre le CPOT
et l’auto-évaluation des patients étaient de rs=0,537 (p=0,001). Des coefficients de corrélation
entre 0,40 et 0,60 sont considérés comme une valeur acceptable, car l’observation de
comportements et l’auto-évaluation par les patients sont de nature différente (Gelinas et al.,
313
2008). En effet, l’auto-évaluation intègre l’expérience subjective de la personne, c’est la
dimension sensorielle de la douleur. L’observation des comportements se centre sur la
dimension comportementale de la douleur.
La validité concomitante n’a pu être testée que chez les patients communicants, c’està-dire ceux avec le niveau de conscience le plus élevé et dans un petit collectif. Ces résultats
sont donc à considérer avec prudence, car ils auraient pu être différents, s’il avait été possible
d’obtenir une forme d’auto-évaluation de la part des patients avec des réponses dirigées et
ceux avec des réponses stéréotypées. En effet, on peut supposer que leur perception et
sensation de la douleur diffèrent en raison de leur état de conscience. Malgré cela, les
résultats de cette mesure soutiennent la validité de critère de la liste d’observation lors de
stimulations nociceptives, même si cela n’a été vérifié que chez les patients communicants;
car les indicateurs ont été testé pour leur concordance avec la mesure de référence de la
douleur : l’auto-évaluation du patient (Herr et al., 2011).
Validité convergente.
Les infirmières en charge du patient ont évalué la douleur des patients
comme plus importante lors de la stimulation nociceptive qu’au repos chez l’ensemble des
patients. Un accord substantiel, selon les critères de Landis & Koch (1977), a été trouvé entre
l’ENinf et l’ENpat. Ces résultats sont inattendus, car les écrits tendent à montrer que les
soignants sous-évaluent la douleur des patients qu’ils ont en charge (Herr et al., 2011; Puntillo
et al., 2012). Cependant, ces résultats concordent avec Ahlers et al. (2008) qui ont décrit un
accord entre l’auto-évaluation du patient (n=75) sur une échelle numérique et l’hétéroévaluation de l’infirmière à 73% avec une corrélation modérée (r=0,55, p<0,001). Dans le
cadre de cette même étude, les investigateurs avaient un accord avec l’auto-évaluation du
314
patient plus faible à 53% et une corrélation basse [r=0,38, p=0,009] (Ahlers et al., 2008). Ces
résultats suggèrent que les soignants en charge du patient intègrent d’autres éléments dans
leur évaluation de la douleur du patient que ceux qui sont simplement observables à un temps
donné par un investigateur. Il est possible que dans la présente étude, la connaissance du
patient et le contact prolongé expliquent cette concordance entre les évaluations des
infirmières et du patient. La connaissance du patient et la présence sont des éléments clefs
dans les soins infirmiers (Swanson, 1993) et influencent le jugement clinique (Tanner, 2006).
Il est vrai que le ratio patient-infirmière est élevé dans les services de soins intensifs et le
contact avec le patient constant (Piers et al., 2011). De plus, en Suisse, les infirmières
travaillant aux soins intensifs bénéficient d’une formation post-grade de deux ans qui
contribue à améliorer leurs connaissances des problèmes de santé des patients de soins
intensifs et donc leur jugement clinique (Tanner, 2006). Ces facteurs influent certainement sur
l’évaluation de la douleur réalisée par les infirmières en charge du patient dans cette étude.
Toutefois, les infirmières ont pu être influencées dans leurs évaluations de la douleur, car
elles savaient que la latéralisation est un soin douloureux et qu’il n’était pas possible de
dissimuler le geste de soins réalisé.
La corrélation entre les évaluations des infirmières et la liste d’observation est
modérée pour les patients communicants et ceux avec des réponses stéréotypées, mais
inexistantes pour les patients avec des réponses dirigées. Ce dernier groupe a un niveau de
conscience plus bas avec un niveau de sédation plus profond que les patients communicants
et ne présente pas de signes de tension musculaire comme ceux des patients avec des
réponses stéréotypées. On peut donc supposer que les signes de douleur sont plus discrets
et plus difficiles à percevoir par les infirmières en charge des patients avec des réponses
dirigées à la nociception ou qu’il existe une grande variabilité entre les patients.
315
Validité divergente
La validité divergente a été testée en vérifiant les changements au niveau des
indicateurs et du score total au repos, lors de stimulations non nociceptives et lors de
stimulations nociceptives dans les trois groupes de patients. Les résultats montrent des
changements significatifs au niveau des scores totaux entre le repos et la stimulation nonnociceptive dans les groupes de patients avec des réponses dirigées et celui avec des
réponses stéréotypées. Cependant, dans le groupe des patients avec des réponses dirigées,
il n’y a pas de changement statistiquement significatif entre le score total de douleur lors de
stimulations non-nociceptives et de stimulations nociceptives. Ces résultats sont discutés pour
chaque indicateur ci-dessous.
Au niveau des indicateurs, l’expression faciale s’est modifiée entre le repos et la
stimulation nociceptive, cependant dans le groupe des patients avec des réponses dirigées, il
n’y a pas de modification entre la stimulation non-nociceptive et la stimulation nociceptive.
Ces résultats peuvent paraître surprenants dans la mesure où les modifications de
l’expression faciale sont considérées comme centrales dans l’évaluation comportementale de
la douleur (Arif-Rahu & Grap, 2010; Herr et al., 2011; Prkachin, 2009). Cependant, les
descripteurs les plus observés lors de stimulations nociceptives chez les patients avec des
réponses dirigées sont la fermeture des yeux (64,5%, n=20) et les mouvements oculaires
(54,8%, n=17). Chatelle et al. (2012), dans une étude récente portant sur la Nociceptive Coma
Scale (NCS), ont trouvé que l’indicateur portant sur la réponse visuelle à la nociception se
modifiait lors de stimulations non nociceptives, mais pas entre une stimulation non nociceptive
et une stimulation nociceptive. Dans la mesure, où les deux descripteurs retrouvés le plus
fréquemment chez les patients avec des réponses dirigées sont issus de l’indicateur sur la
316
réponse visuelle de la NCS, on peut considérer que nous avons des résultats concordants
avec cette étude (Chatelle et al., 2012). Pour les deux autres groupes de patients, d’autres
descripteurs sont retrouvés au niveau de l’expression faciale, ce qui peut expliquer pourquoi
le groupe des patients avec une réponse dirigée se comporte différemment que les autres au
niveau de l’expression faciale.
Les mouvements corporels ne se sont pas modifiés de façon significative entre le
repos et la stimulation nociceptive dans les trois groupes de patients. Ces résultats sont en
contradiction avec ceux d’autres travaux sur l’évaluation comportementale de la douleur
(Gelinas et al., 2006; Payen et al., 2001; Voepel-Lewis et al., 2010). Toutefois, lorsque l’on
examine attentivement les descripteurs compris dans les indicateurs de mouvements des
différents instruments, on remarque qu’ils prennent en compte la tension musculaire (Payen et
al., 2001) ou intègrent des éléments liés à l’agitation (Gelinas et al., 2006; Voepel-Lewis et al.,
2010). Ces éléments ne sont pas compris dans l’indicateur mouvements corporels de la
présente étude. Dans la mesure, où cet indicateur ne se modifie pas de façon significative lors
de la stimulation nociceptive, sa pertinence dans le cadre de l’évaluation de la douleur des
personnes cérébrolésées aux soins intensifs est remise en question.
Concernant l’indicateur tension musculaire, on retrouve une différence statistiquement
significative chez les patients communicants et chez ceux avec des réponses stéréotypées
entre le repos et la stimulation nociceptive. Pour les patients communicants, ces résultats
concordent avec ceux décrits par Gelinas & Arbour (2009) qui ont retrouvé des manifestations
de tension musculaire lors de nociception chez 72,2% (n=104) des patients conscients et
capables de communiquer à propos de leur douleur. Pour le groupe des patients avec des
réponses stéréotypées, la fréquence et l’intensité de la tension musculaire augmentent entre
317
la stimulation non nociceptive et la stimulation nociceptive. Ces résultats correspondent aux
différences observées entre les groupes de patients au niveau des descripteurs de la tension
musculaire, qui mettent en évidence une augmentation du tonus musculaire chez les patients
avec des réponses stéréotypées. Cet indicateur semble donc pertinent pour l’évaluation de la
douleur chez les personnes avec des réponses stéréotypées. Les résultats sont cependant en
contradiction avec les résultats décrits par Gelinas & Arbour (2009) pour les patients avec un
traumatisme crânien. En effet, ces auteurs ont trouvé moins de manifestations de tension
musculaire chez les traumatisés crâniens (27,9%, n=43), ce qui tend à démontrer que ces
patients auraient moins de réactions que les autres.
La tolérance à la ventilation mécanique est le seul indicateur qui se modifie de façon
significative entre la stimulation non nociceptive et la stimulation nociceptive dans l’ensemble
des patients. Ces résultats sont cohérents avec ceux décrits par Payen et al. (2001), ainsi que
Gelinas et al. (2006) qui ont retrouvé cet indicateur comme sensible lors de la stimulation
nociceptive. Cependant, dans la présente recherche et dans les deux études mentionnées
(Gelinas et al., 2006; Payen et al., 2001), la stimulation nociceptive a consisté en une
latéralisation des patients. Chez des patients intubés, la latéralisation peut provoquer la toux,
car la mobilisation du tube endotrachéal va provoquer ce réflexe. De plus, cet indicateur a été
critiqué lors de la première phase de cette étude par les cliniciens qui estimaient les
descripteurs liés à la tolérance à la ventilation comme non spécifiques à la douleur.
Les signes vocaux ne se sont pas modifiés de façon significative entre le repos et la
stimulation nociceptive chez les patients communicants, le seul groupe de patients où cet
indicateur a été évalué. Ces résultats sont en contradiction avec ceux de Chanques et al.
(2009) qui ont trouvé un large effet (d=3,64) pour l’indicateur lié aux signes vocaux entre le
318
repos et la stimulation nociceptive. Cependant, Chanques et al. (2009) n’ont pas étudié des
patients cérébrolésés. En effet, dans leur collectif 84% (n=25) de leurs patients présentaient
une confusion mentale, 14% (n=4) avaient une activité motrice constante et seulement 43,3%
(n=13) avaient une altération de leur état de vigilance. Il est donc compréhensible que leurs
résultats soient différents dans la mesure où les échantillons qui ne sont pas les mêmes.
Quant à Gelinas (2004), elle a trouvé 35,2% (n=37) de gémissement, grognement et soupir
lors de stimulations nociceptives chez des patients en post-chirurgie cardiaque (n=105). Les
résultats de cette étude à l’échantillon important soutiennent ceux de la présente étude.
Finalement, les résultats de la présente étude montrent que les patients avec des
réponses stéréotypées ont plus de descripteurs présents lors de la stimulation nociceptive que
les autres patients. Ces résultats sont en contradiction avec les travaux antérieurs réalisés. En
effet, dans une étude portant sur 31 patients de soins intensifs cérébrolésés, les réactions au
stimulus nociceptif mesurées avec le CPOT ont été moins importantes chez les patients dont
l’état de conscience était le plus altéré (K. Lee, Oh, Suh, & Seo, in press). Des résultats
similaires sont décrits par Schnakers et al. (2010) lorsque les réactions à la nociception sont
mesurés avec le NCS. Les résultats contradictoires retrouvés entre la présente étude et ces
écrits (K. Lee et al., in press; Schnakers, Chatelle, Vanhaudenhuyse, et al., 2010) peuvent
s’expliquer par la différence de méthode dans la mesure. Le CPOT et la NCS attribuent un
score aux comportements observés et donc tous les comportements n’obtiennent pas le
même score. Dans la présente étude, la liste d’observation se présente comme une liste de
comportements et chaque comportement observé obtient la même pondération. Les
comportements observés chez les personnes avec des réponses stéréotypées ont reçu la
même pondération que les comportements observés chez les personnes communicantes, ce
qui n’est pas le cas dans les travaux considérés.
319
En résumé, ces analyses avaient pour but de tester la validité divergente des
indicateurs. Les résultats font ressortir plusieurs éléments. Premièrement, les mouvements
corporels peuvent être supprimés, car ils ne se modifient pas lors de stimulations nociceptives
dans les trois groupes de patients. Deuxièmement, la tolérance à la ventilation se modifie
entre la stimulation non nociceptive et la stimulation nociceptive. Troisièmement, chez les
patients avec des réponses dirigées, le score total ne se modifie pas de façon significative
entre la stimulation non nociceptive et la stimulation nociceptive, alors que ces patients ont un
score médian de sédation similaire à celui des patients avec des réponses stéréotypées, mais
un score pour l’état de conscience plus élevé que le groupe de patients avec des réponses
stéréotypées. Ces résultats indiquent que le groupe de patients avec des réponses dirigées
réagissaient simplement à la stimulation et non à la nociception. Plusieurs explications sont
possibles : 1) ces patients n’ont pas ressenti de douleur lors de la latéralisation, 2) les
descripteurs contenus dans la liste d’observation n’étaient pas pertinents pour ces patients, 3)
le niveau de sédation de ces patients ne leur permettait pas de manifester des
comportements de douleur. Il n’a malheureusement pas été possible de faire des analyses
multivariées en contrôlant les résultats en fonction du niveau de sédation. En effet, le postulat
de la sphéricité des données n’était pas rempli pour une analyse de la variance par mesures
répétées (Field, 2009). Il faut toutefois préciser, que les patients avec des réponses dirigées
ont réagi lors de la stimulation non-nociceptive, ce qui tend à infirmer l’hypothèse qu’ils étaient
trop sédatés pour manifester des comportements douloureux. Quatrièmement, les patients
avec des réponses stéréotypées présentent plus de manifestations de douleurs que les autres
groupes de patients, ce qui ne concorde pas avec les résultats décrits par d’autres auteurs à
propos des patients avec des atteintes neurologiques importantes. Pour terminer, l’expression
320
faciale est l’indicateur le plus pertinent chez les patients communicants et les patients avec
des réponses stéréotypées.
Plusieurs limites doivent être mentionnées. La séquence de stimulation était toujours
la même et les observateurs savaient qu’elle était la stimulation réalisée. Ils ont pu observer
plus de comportements de douleur lorsqu’ils savaient que la stimulation nociceptive était
réalisée. De plus, la stimulation nociceptive choisie pouvait générer des biais notamment au
niveau de l’indicateur lié à la tolérance à la ventilation artificielle. La majorité des études sur
l’évaluation de la douleur aux soins intensifs ont considéré la latéralisation lors des soins
comme une stimulation nociceptive (Gelinas et al., 2006, Payen et al., 2001, Chanques et al.,
2009), car il s’agit du geste générant le plus de nociception chez les patients de soins intensifs
et fréquemment réalisé (Puntillo et al., 2004). D’autres auteurs ont choisi les aspirations
endotrachéales comme stimulation nociceptive (Arroyo-Novoa et al., 2008; Jeitziner et al.,
2012), un geste qui modifie aussi la tolérance à la ventilation artificielle. Schnakers et al.
(2010) ont réalisé une pression au niveau du lit de l’ongle comme stimulation nociceptive dans
le cadre de leur étude. Cette procédure soulève une question éthique, car est-il acceptable de
réaliser une stimulation nociceptive chez un patient de soins intensifs pour une étude ?
Finalement, d’autres chercheurs (Ramelet, Rees, McDonald, Bulsara, & Huijer Abu-Saad,
2007) ont évalué la différence de comportement entre stimulation nociceptive et nonnociceptive lors d’un test aux analgésiques. Cette procédure exige du chercheur qu’il passe
de longues heures auprès du participant à l’étude, afin d’être présent lors du test aux
analgésiques. Ceci a des conséquences sur la taille de l’échantillon, ou nécessite des
ressources importantes. Dans le cas de la présente étude, il était important d’avoir un
échantillon permettant de comparer les patients en fonction de leur état de conscience. Le
321
choix de la stimulation nociceptive s’est porté sur le geste douloureux le plus courant aux
soins intensifs et pertinent pour les patients sous ventilation mécanique ou vocaux.
Une autre limite est liée à la présence de douleurs au repos chez certains patients. En
effet, le repos a été associé à une période d’observation « sans douleur », alors que 44,2%
(n=19) des patients capables de fournir une auto-évaluation disent avoir mal. La douleur au
repos chez les patients de soins intensifs est décrite par d’autres auteurs. Chanques et al.
(2007) ont retrouvé dans l’étude DOLOREA que 51% des patients médicaux et chirurgicaux
aux soins intensifs (n=230) avaient mal au repos. Ces résultats sont comparables à ceux de
Gelinas et al. (2009) qui ont décrit 56,4% de patients algiques au repos parmi des patients
(n=99) en post-chirurgie cardiaque immédiate. Même si les résultats de la présente étude sont
comparables à d’autres travaux, la présence de douleur au repos affecte la validité interne.
Toutefois, le nombre de patients algiques est plus importants lors de la stimulation nociceptive
(n=26, 61,9%) qu’au repos, ce qui confirme que la douleur est exacerbée lors de la stimulation
nociceptive.
Une dernière limite, liée à l’étendue des résultats trouvés, doit être mentionnée. Lors
de stimulations nociceptives, les résultats s’étendent de 0 à 15 sur une liste avec une étendue
de 0 à 20. La médiane est par contre de 5,5 pour les patients avec des réponses stéréotypées
et 4 pour les patients avec des réponses dirigées et communicants. Les scores de cette liste
d’observation de la douleur se retrouvent donc essentiellement dans les valeurs basses. Cette
prépondérance de valeurs basses peut être problématique, car la fiabilité et la validité de cette
liste ont été étudiés uniquement avec des scores bas, il est donc possible qu’avec des scores
élevés les résultats eurent été différents (Streiner & Norman, 2008). Toutefois, les
comportements sur la liste représentent l’éventail des comportements observables chez les
322
personnes cérébrolésées, il est donc normal que l’ensemble des comportements ne soit pas
observé chez une personne donnée, mais spécifique à cette personne, son état de
conscience et la nature de sa lésion cérébrale. Cette liste a donc une étendue clinique
probablement inférieure à 0 à 20.
323
Synthèse des résultats
Les principaux résultats de cette étude peuvent être résumés comme suit :
Il y a de grandes variations dans les réponses comportementales à la stimulation
nociceptive qui sont probablement dues à la grande hétérogénéité des patients
cérébrolésés quant à leur niveau de conscience et quant à la localisation de leur
lésion cérébrale.
Le groupe des patients stéréotypés présente plus de réactions à la stimulation
nociceptive que les autres groupes de patients, ce qui est en contradiction avec les
résultats d’études antérieurs auprès de personnes cérébrolésées.
Le groupe des patients avec des réponses dirigées réagit essentiellement à une
stimulation non nociceptive. En effet, aucune différence statistiquement significative
n’a été retrouvée pour les indicateurs de l’expression faciale, des mouvements
corporels ou de la tension musculaire entre la stimulation non nociceptive et la
stimulation nociceptive dans ce groupe de patients. Ceci laisse supposer que, soit ces
patients n’avaient pas de douleur lors de la stimulation nociceptive, soit qu’il recevait
une antalgie suffisante, soit que les descripteurs ne sont pas pertinents pour évaluer
la douleur dans ce groupe de patients.
Les descripteurs physiologiques sont considérés comme un indicateur de douleurs
par les cliniciens, toutefois l’observation de ces descripteurs est non fiable et les
modifications enregistrées sur les moniteurs de chevet n’ont pas de signification
clinique.
La liste d’observation des descripteurs testée auprès des patients montre une
corrélation acceptable avec l’auto-évaluation des patients lors de stimulations
324
nociceptives. Des corrélations modérées existent entre l’évaluation réalisée par les
infirmières en charge du patient et la liste d’observation chez les patients
communicants et ceux avec des réponses stéréotypées à la stimulation nociceptive.
Finalement, les résultats de la présente étude montrent qu’au repos, 43,9% des
patients communicants (n=18) capables de fournir une auto-évaluation ont mal et 61% (n=25)
lors de stimulations nociceptives. Le développement d’un savoir à propos de l’évaluation de la
douleur fiable chez les personnes cérébrolésées aux soins intensifs a donc tout son sens. En
effet, une évaluation fiable de la douleur est une prémisse indispensable à sa bonne gestion.
Forces et limites.
Cette étude apporte de nouvelles connaissances dans le domaine de l’évaluation de
la douleur des personnes cérébrolésées et c’est ce qui en fait sa force. La description
détaillée des descripteurs auprès d’un échantillon de 116 patients a permis de montrer des
différences entre les patients selon le niveau de conscience. D’autre part, la liste
d’observation consistait en une liste de comportements et n’attribuait pas une cotation
numérique plus élevée à certains comportements par rapport à d’autre. Plus le patient
présentait de comportements, plus il obtenait un score élevé. Ce format a mis en évidence
que les patients les plus atteints ne manifestaient pas moins de signes de douleurs comme le
suggère Schnakers et al, (2010), mais d’autres signes de douleurs. Finalement, la
comparaison entre la variation des signes physiologiques observés et les mesures
enregistrées par les moniteurs de chevet a mis en lumière des problèmes de fiabilité de cette
mesure par les soignants, non décrits précédemment.
325
Cette étude a aussi le mérite de mettre en lumière les grandes difficultés qui existent
à l’heure actuelle dans l’étude des descripteurs de la douleur aux soins intensifs. D’une part,
les descripteurs subtils et discrets, comme les mouvements oculaires, peuvent être difficiles à
observer dans un contexte clinique. D’autre part, la majorité des patients cérébrolésés sont au
bénéfice d’une analgo-sédation qui peut masquer les signes de douleur (Li et al., 2009).
L’analgo-sédation fait partie intégrante du traitement des personnes cérébrolésées. Elle a
pour but d’éviter les complications cérébrales secondaires (Beydon et al., 2005; Mirski &
Hemstreet, 2007) et de permettre une meilleure tolérance des traitements tels que la
ventilation non-invasive (Thuong, 2008). Il ne serait donc pas éthique d’interrompre ces
traitements pour mieux étudier les manifestations de douleur.
Plusieurs limites doivent être signalées à propos de ce travail. Premièrement, il a été
possible d’obtenir une mesure de l’intensité de la douleur chez seulement 27 patients au
repos et 30 lors de la stimulation nociceptive. Ces patients se trouvent dans le groupe des
patients communicants et ne sont pas représentatifs de l’ensemble du collectif.
Deuxièmement, les diagnostics des patients différaient entre les trois groupes.
Troisièmement, l’échantillon total était important, mais lorsqu’il était divisé en trois groupes
des problèmes de puissance statistique sont apparus pour certaines analyses.
Troisièmement, la latéralisation (choisie comme stimulation nociceptive) peut avoir faussé les
résultats des descripteurs liés à la ventilation mécanique. Quatrièmement, les scores obtenus
avec la liste d’observation étaient bas et ne correspondaient pas à l’étendue des résultats
possibles. Pour terminer, il est important de rappeler que pour avoir un instrument fiable,
valide et cliniquement utile, de nombreuses études sont nécessaires avec des mesures
répétées dans des contextes différents et avec d’autres observateurs (Waltz et al., 2010).
326
Recommandations pour la recherche
L’étude des descripteurs de la douleur chez les personnes cérébrolésées devrait être
poursuivie avec une taille d’échantillon appropriée et dans d’autres contextes pour s’assurer
de la pertinence des résultats de la présente étude. Par ailleurs, la validité des descripteurs de
la douleur devrait être testée à l’aide d’une mesure de référence adaptée pour les personnes
cérébrolésées avec des réponses dirigées et stéréotypées. A l’heure actuelle, seul l’IRM peut
permettre une mesure objective de la douleur des personnes cérébrolésées et servir de
mesure de référence (Boly et al., 2008). En effet, les lésions cérébrales affectent la
vascularisation et le métabolisme cérébral, ce qui a pour conséquence d’invalider les mesures
réalisées avec un index bispectral, un spectroscope à infrarouge ou un pupillomètre (Payen et
al., 2012; Ranger & Gelinas, in press; Thuong, 2008). Cependant, l’usage de l’IRM chez les
personnes cérébrolésées en phase aiguë se répand et on peut imaginer qu’il sera possible
dans un proche futur de tester la validité des descripteurs avec des mesures réalisées à l’aide
d’un IRM.
Au niveau méthodologique, cette étude suggère que l’usage d’une liste des
descripteurs avec un choix binaire « présent » ou « absent » est préférable à l’usage d’une
échelle d’évaluation graduée de la douleur, qui attribue un score à un indicateur en fonction
des descripteurs observés. Le développement d’un instrument d’évaluation de la douleur chez
les personnes cérébrolésées devrait donc tester ce format. Par ailleurs, il serait intéressant de
comparer les résultats obtenus avec la liste des descripteurs de la douleur avec ceux obtenus
avec des instruments d’évaluation de la douleur déjà validés comme le CPOT et la
Nociception Coma Scale. Cela permettrait de vérifier si une liste est plus précise qu’une
échelle et si les différences sont cliniquement importantes.
327
En ce qui concerne le choix du stimulus nociceptif permettant d’observer les réactions
comportementales, il faudrait éviter des stimulations affectant la tolérance à la ventilation
mécanique comme la latéralisation. Une stimulation nociceptive standardisée, sous la forme
d’une pression au niveau du lit de l’ongle, telle que réalisée par Schnakers et al. (2010), peut
être considérée chez les patients cérébrolésés en phase aiguë avec une réponse dirigée ou
stéréotypée. En effet, l’état de conscience de ces patients est régulièrement testé avec une
échelle d’évaluation neurocomportementale qui implique une telle stimulation nociceptive ; les
observations pourraient donc être réalisées lors de ces évaluations. Cependant, cette
procédure n’est pas adaptée aux patients communicants, car ils ne nécessitent pas une
stimulation nociceptive pour évaluer leur état de conscience. Il ne serait donc pas éthique de
leurs en infliger une. Une autre possibilité serait de tester les descripteurs lors d’un test à
l’analgésie, c’est-à-dire évaluer la douleur avant l’administration d’un analgésique et après.
Cette façon de faire à l’avantage d’éviter un stimulus nociceptif et d’être réalisée lorsque que
le patient a mal ou que les soignants le considèrent comme algique. Elle nécessite cependant
des ressources importantes, car la collecte de données dure plus longtemps.
Il serait intéressant de mieux étudier l’usage des signes physiologiques comme
indicateur de la douleur pour les soignants dans la mesure où ils sont décrits par ces derniers
comme pertinents dans plusieurs écrits (Connor, 2012; Gerber, 2012; Gelinas et al., 2005) et
dans la présente étude. En effet, une meilleure compréhension de la cinétique et de l’intensité
du changement, considérés comme significatif pour les soignants, pourrait permettre de mieux
intégrer les signes physiologiques dans l’évaluation de la douleur.
328
Recommandations pour la pratique et la formation
La recherche infirmière est utile, si elle peut contribuer à guider la pratique des soins
et améliorer la santé des personnes (Burns & Grove, 2009). Les résultats de la présente
recherche ne peuvent pas être directement utilisés en clinique, mais contribuent au
développement du savoir dans le domaine de l’évaluation de la douleur des personnes
cérébrolésées. Malgré cela plusieurs recommandations peuvent être formulées pour la
pratique suite aux résultats de la présente étude.
A l’heure actuelle, les cliniciens peuvent s’appuyer sur des instruments d’évaluation
comportementale de la douleur comprenant des indicateurs liés à l’expression faciale, la
tension musculaire et la ventilation ou des signes vocaux, même s’ils sont non spécifiques aux
personnes cérébrolésées (Herr et al., 2011; Roulin et al., 2011). Les cliniciens doivent
cependant rester prudents dans l’utilisation des signes physiologiques comme indicateurs de
la douleur, dans la mesure où ils sont non-spécifiques (Herr et al., 2011).
Les résultats de cette étude montrent que les patients cérébrolésés ont des douleurs
au repos et lors des gestes de soins, c’est pourquoi des programmes de gestion de la douleur
doivent être développés dans les milieux cliniques. Des programmes multidisciplinaires
comprenant des interventions multimodales, c’est-à-dire avec plusieurs axes d’interventions,
ont démontré leur efficacité en diminuant la mortalité (Radtke et al., in press) et l’intensité de
la douleur des patients (Roulin, Magnard, & Pacini Menoud, 2012; van Gulik et al., 2010). Le
développement de tels programmes est recommandé par les sociétés savantes (Herr et al.,
2011; Sauder et al., 2008) et se doit d’être encouragé. Par ailleurs, la prévalence de la
douleur augmente lors de la latéralisation, ce qui suggère que l’antalgie avant un soin
329
douloureux peut être améliorée. Des programmes de formation des soignants à ce propos se
doivent d’être développés, aussi bien lors de la formation initiale qu’en cours d’emploi.
Ce chapitre a permis de contextualiser les résultats de la présente étude avec les
écrits déjà publiés. Les résultats essentiels ont été mis en évidence, ainsi que les forces et les
limites. Des recommandations pour la recherche et la pratique des soins ont été proposées.
Le chapitre suivant présente la conclusion de ce travail.
CONCLUSION
331
Cette étude a porté sur l’évaluation de la douleur des personnes cérébrolésées aux
soins intensifs. En effet, l’évaluation de la douleur reste problématique aux soins intensifs
lorsque les patients présentent des troubles de conscience, comme c’est le cas chez les
personnes cérébrolésées. L’absence d’instrument d’évaluation de la douleur adapté à cette
population rend cette évaluation peu fiable. C’est pourquoi, cette étude visait à identifier des
indicateurs et des descripteurs de la douleur chez les personnes cérébrolésées aux soins
intensifs.
La première phase de cette étude a permis d’identifier des indicateurs et des
descripteurs de la douleur en combinant trois sources de données : une revue intégrative des
écrits, une démarche de consultation de cliniciens expérimentés dans les soins des
personnes cérébrolésées aux soins intensifs et l’intégration des résultats d’une étude pilote
observationnelle. Les résultats ont permis d’identifier six indicateurs et 47 descripteurs
susceptibles d’être inclus dans un instrument d’évaluation de la douleur destiné aux
personnes cérébrolésées non-communicantes aux soins intensifs.
La deuxième phase de cette étude a étudié les propriétés psychométriques des
indicateurs et des descripteurs. Dans un premier temps, la validation de contenu a permis de
sélectionner 33 descripteurs, dont les propriétés ont pu être étudiées auprès d’un échantillon
de 116 personnes cérébrolésées aux soins intensifs. Un processus de sélection des
descripteurs a permis d’éliminer ceux qui étaient observés dans moins de 5% des patients
lors de la stimulation nociceptive, plus fréquent au repos que lors de la stimulation nociceptive
ou qui n’étaient pas fiables. Une liste de 23 descripteurs a pu être testée pour sa validité
critériée et de construit. Les résultats montrent de grandes variations entre les personnes
332
cérébrolésées. Les patients avec des réponses stéréotypées présentent, lors de stimulation
nociceptive, plus de réactions que les autres patients ; alors que les patients avec des
réponses dirigées présentent peu de réactions lors de stimulation nociceptive. Les
descripteurs liés à l’expression faciale se modifient significativement chez les patients avec
des réponses stéréotypées et les patients communicants lors de stimulation nociceptive. Par
contre, chez les patients avec des réponses dirigées, il n’y a pas de différences
statistiquement significatives entre la stimulation non nociceptive et la stimulation nociceptive.
Par ailleurs, une corrélation modérée entre la liste des descripteurs et l’auto-évaluation par le
patient a été mise en évidence, ainsi qu’entre la liste des descripteurs et les hétéroévaluations réalisées par les infirmières. Enfin, les résultats soulignent l’importance qu’il y a à
s’intéresser aux descripteurs de la douleur et non seulement aux indicateurs en raison des
variations dans les comportements liés à l’hétérogénéité des patients cérébrolésés. Le format
d’un instrument d’évaluation de la douleur devra prendre en compte cette hétérogénéité.
La mesure des descripteurs physiologiques s’est révélée non fiable et les variations
cliniquement non significatives. Au niveau conceptuel, ces résultats sont en contradiction avec
le modèle d’évaluation de la douleur de Snow et al. (2004) qui considère les signes
physiologiques comme un signe externe de la douleur. Ces résultats affaiblissent donc la
validité de ce modèle explicatif du processus de communication et d’évaluation de la douleur
chez les personnes cérébrolésées non communicantes.
Cette étude ne donne pas des résultats immédiatement utilisables en clinique.
D’autres travaux sont nécessaires pour permettre une évaluation fiable et valide de la douleur
des personnes cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs. Les infirmières
occupent une position stratégique face à l’évaluation et à la gestion de la douleur chez les
333
patients aux soins intensifs. Le développement de nouveaux savoirs dans ce domaine peut
aider à mieux prendre soin des personnes cérébrolésées non communicantes, afin de
préserver leur dignité et favoriser leur récupération. En effet, malgré les développements dans
le domaine de l’évaluation de la douleur et des traitements, la gestion de la douleur reste
problématique aux soins intensifs et chez les personnes cérébrolésées comme l’illustre cette
étude.
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10.1080/02699050902926267
APPENDICE A : Autorisation de la revue Recherche en soins infirmiers
pour la reproduction de l’article : « Revue critique d’instruments pour
évaluer la douleur chez les personnes cérébrolésées non communicantes
aux soins intensifs ».
APPENDICE B : Avis des commissions d’éthique de la recherche sur l’être
humain du canton de Genève et du canton de Vaud.
APPRENDICE C Information aux participants de la première phase de
l’étude
APPENDICE D : Formulaire de consentement pour les participants à la
première phase de l’étude
APPENDICE E : Fiche signalétique pour les participants à la première
phase de l’étude
Etude « Evaluation de la douleur des patients cérébrolésés non communicants en
soins intensifs »
Profil des participants au groupe nominal
Je tiens à vous remercier de votre participation à ce projet de recherche visant à adapter aux
patients cérébrolésés une grille d’observation de la douleur existante. Ce groupe va contribuer
à identifier les indicateurs spécifiques aux patients cérébrolésés.
Cette fiche a pour but de récolter quelques informations sur votre expérience professionnelle,
afin de pouvoir déterminer le profil de l’ensemble des personnes qui auront participés à ces
groupes. Ces données seront traitées de façon confidentielle et une attention particulière sera
apportée dans la rédaction des résultats globaux pour que des données individuelles ne
puissent être isolées.
Date de la rencontre : ________________
Quelle est votre année de naissance ?
________________
Quel est votre genre ?
(encerclez le mot qui correspond à votre réponse)
Feminin
Masculin
Profession (cochez la case correspondante)
Infirmier (ère)
Infirmière spécialisée
Infirmière cadre
Médecin interne
Médecin chef de clinique
Médecin adjoint
Formation :
Soins Intensifs
Anesthésie
Neurologie ou neurochirurgie
Douleurs (formation certifiante)
Douleurs (formation permanente)
Expérience professionnelle
Depuis combien d’années êtes-vous médecin
ou infirmière ?
______ années
Depuis combien de temps travaillez-vous en
______ années
milieu de soins intensifs/réanimation ?
Depuis combien de temps travaillez-vous
auprès de patients cérébrolésés non
communicants ?
______ années
OUI
NON
Avez-vous réalisé déjà des travaux sur la douleur ?
Si oui pourriez-vous brièvement dire de quoi il s’agissait
(publication, étude, travail de formation, participation à un groupe de travail,…) et le thème.
Merci beaucoup d’avoir pris le temps de remplir ce document et je reste à disposition pour
toutes questions ou compléments d’informations.
Marie-José Roulin
APPENDICE F : Matrice des indicateurs et descripteurs issus des trois
sources de données
Matrice des résultats de la première phase issue des trois sources de données
Indicateurs
Expression
faciale
Recension des écrits
Froncement et plissement des sourcils,
Consultation des cliniciens
Serre les dents, larmes
Etude observationnelle
Froncement des sourcils, contraction
plissement des paupières, yeux fermés,
des muscles zygomatiques, contraction
relèvement de la lèvre supérieure et des
des muscles orbiculaire, yeux fortement
joues, grimaces, yeux ouverts, larmes,
fermés, larmoiement, ouverture des
serrement des dents, absence de
yeux, yeux ouvert, ouverture de la
plissement ou froncement des sourcils,
bouche, morsure du tube endotrachéal,
bâillement, mouvement de langue,
dents serrées, sourire, soudaine
mouvement de mastication, fixation du
rougeur du visage, relèvement des
regard.
sourcils, clignement des paupières,
mâchonnement
Matrice des résultats de la première phase issue des trois sources de données (suite)
Indicateurs
Mouvements
corporels
Recension des écrits
Absence de mouvements corporels,
Consultation des cliniciens
activité motrice constante.
Etude observationnelle
Mouvements précautionneux, essai de
mouvement lent et prudent, mouvement
toucher le site douloureux, touche le
de protection, flexion complète ou
site douloureux, mouvement de
partielle des membres supérieurs,
protection, tirer un tube, agitation,
rétraction, mouvement constant,
repousser les soignants, tenter de saisir
agitation, mouvements saccadés,
de façon défensive, essai de retourner
localisation du stimulus nociceptif,
sur le dos, mouvement de coopération,
flexion ou le retrait lors de stimulus
flexion
nociceptif, absence de réponse à la
stimulation.
Tension
Rigide, mouvements de surprise,
Mouvements de crispation,
Resistance, forte résistance, serre les
musculaire
résistance aux mouvements passifs,
tressaillement, trémor
poings
serrement des poings.
Matrice des résultats de la première phase issue des trois sources de données (suite)
Indicateurs
Tolérance à la
Recension des écrits
Consultation des cliniciens
Etude observationnelle
Toux, intolérance à la ventilation
Alarmes activées, tousse, alarmes
ventilation
mécanique, lutte contre le ventilateur,
fréquentes
artificielle
asynchronie, morsure du tube endotrachéal
déclenchement ponctuel, non ventilable
Signes vocaux
Silence, plainte, grognement, gémissement,
pleur, cri, sanglot, hurlement, plaintes
fréquentes.
Signes
Augmentation de la fréquence cardiaque,
physiologiques Augmentation de la pression artérielle,
Fréquence cardiaque, pression
artérielle, fréquence respiratoire.
Augmentation de la fréquence respiratoire,
Hypertension artérielle non induite et
Diminution de la saturation en oxygène
tachycardie associée, dilatation
mesurée par pulse-oxymétrie.
pupillaire.
APPENDICE G : Grille de validation de contenu
APPENDICE H : Calcul de la taille de l’échantillon pour la deuxième phase
(graphique)
Détermination à priori de la taille de l’échantillon
Première hypothèse : la fréquence du descripteur observé sera statistiquement plus élevée
lorsque le patient est douloureux que non douloureux
L’hypothèse nulle postule qu’il n’y a pas de différence entre la proportion du descripteur
observé lors de douleur ou de non-douleur. Pour le présent travail, la taille de l’échantillon est
déterminée à priori à l’aide d’un test de proportion bilatéral à l’aide du logiciel G*Power 3.1.2
(Erdfelder, Lang, & Buchner, 2007) avec avec
= 0,05, une puissance à 0,80 et un large effet
(g=0,3). On obtient un échantillon de 20 personnes.
Figure 1. Représentation graphique de la puissance à priori du nombre de participant
nécessaire pour déterminé une différence statistiquement significative entre un descripteur
observé lors de douleur ou non-douleur.
La deuxième hypothèse : La moyenne de la somme des descripteurs
observés lors de la stimulation nociceptive sera statistiquement plus élévée que
lors du repos.
Pour déterminer la taille de l’échantillon nécessaire à cette vérification,
l’hypothèse nulle postule qu’il n’y a pas de différence entre la moyenne de la
somme des descripteurs observés au repos et la moyenne lors de stimulation
nociceptives. L’étude de Gelinas et Arbour (2009) est retenue pour formuler cette
hypothèse, car cette étude regroupe des participants avec des lésions cérébrales
(n=43). Les moyennes d’intensité de la douleur mesurées avec la Grille
d’Observation Comportementale de la Douleur (CPOT) au repos et lors d’un
geste de soins nociceptif étaient de 0,72 (écart-type ± 0,99) et 2,92 (écart-type ±
1,51) respectivement avec un large effet (d=1,5). La taille de l’échantillon est
calculée dans un premier temps, pour un test non-paramétrique bilatéral avec
des groupes appariés (test de Wilcoxon) avec
= 0,05 et une puissance à 0,80,
à l’aide du logiciel G*Power 3.1.2 (Buchner, Erdfelder, Faul, & Lang, 2009). La
taille de l’échantillon obtenu est de 6 personnes. Dans la mesure, où les résultats
de patients traumatisés crâniens sont inconnus, une approche plus conservatrice
est choisie avec un effet modéré de 0,5 selon les critères de Cohen (1988),
conduisant à un échantillon de 35 personnes.
Figure 2. Représentation graphique de la puissance à priori du nombre de participant
nécessaire pour déterminé une différence statistiquement significative entre la somme
moyenne des descripteurs observés au repos et lors de stimulation nociceptive.
APPENDICE I : Formulaire de recueil de données pour la deuxième phase
de l’étude « patient communicant »
1. DONNÉES MÉDICALES PATIENT COMMUNICANT
Genre :
homme
femme
Age en année :
Poids :
Nombre de jour depuis l’admission en soins intensifs :
Causes de lésion cérébrale
Accident vasculaire cérébral
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Autre hémorragie cérébrale
Lésion axonale diffuse
Méningite
Encéphalite
Processus tumoral
Arrêt cardio-respiratoire
Diagnostic d’admission :
Co-morbidités non présentes dans les diagnostics d’admission, mais documentée dans
les problèmes du jour.
Score de Glasgow à l’admission :
SAPS II ou SAPS III (score de sévérité) à l’admission:
SAS (échelle de sédation et agitation utilisée dans le service) dernière donnée documentée :
Agent pharmacologique :
Sédation et opiacés/ou autre antalgique
Médication en DCI
Voie
d’administration
Dose :
Iv continu = mg ou mcg par kilo de poids
Iv discontinu : Fentanyl dose reçue la dernière heure, Morphine dose
reçue les dernières 4h, Midazolam dose reçue les dernières 3h,
Propofol dose reçue la dernière heure.
Per os : dose reçu les dernières 24h
Médication agissant sur le système cardio-vasculaire (amines vaso-actives, antihypertenseur, arythmiques,…):
Médication en DCI
Voie
d’administration
Dose :
Iv continu = mg ou mcg par kilo de poid
Iv discontinu : Dose reçue les dernières 6h
Per os : dose reçu les dernières 24h
Mode de ventilation du patient/ interface
OUI
Intubé ou trachéotomisé
Ventilation spontanée
Ventilation assistée en aide inspiratoire
Ventilation assistée (ventilation à deux niveaux
de pression)
Fréquence fixée :
Ventilation assistée (ventilation à volume
contrôlé )
Fréquence fixée :
Fréquence propre au patient :
Fréquence propre au patient :
2. DONNÉES AU TEMPS 1 (T1) :
Indiquer exactement l’heure indiquée sur le moniteur de chevet du patient :
_____h__________min.
Echelle verbale numérique de la douleur (infirmière) : _____________________ Valeur de 010
Echelle verbale numérique de la douleur (patient) : _____________________ ou
Patient douloureux :
oui
non
Paramètres physiologiques sur une minute :
Valeur minimale
Fréquence cardiaque
Fréquence respiratoire
Pression artérielle systolique
SpO2
PRINT DU SCOPE CENTRAL
Echelle de Sédation RASS : entouré la bonne valeur
Valeur maximale
Augmentation
diminution
ou
Echelle de Glasgow
Echelle de Glasgow (entouré les valeurs)
Catégorie
Descriptif
Ouverture des yeux
Ouvre spontanément les yeux
Ouvre les yeux à l’appel, au bruit
Ouvre les yeux à la douleur
Ouvre jamais les yeux
Orientée
Confuse
Inappropriée
Incompréhensible
Pas de réponse
Aux ordres
Localisée
Flexion
Flexion stéréotypée
Extension
Aucune
Réponse verbale (si patient
extubé) ou indiquer 1 sinon
Réponse motrice
Score
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
TOTAL :
Echelle FOUR évaluation de l’état de conscience
Echelle Four (entouré les valeurs)
Catégorie
Descriptif
Réponse visuelle
Fermeture des yeux sur commande ou poursuite visuelle du doigt
Yeux ouvert sans poursuite visuelle
Ouvre les yeux au bruit
Ouvre les yeux à la douleur
Pas d’ouverture des yeux
Signe du pouce, fermeture du poing
Localisation de la douleur (compression articulation temporomand)
Réponse en flexion à la douleur (compression du lit de l’ongle)
Réponse en extension stéréotypée
Pas de réponses motrices ou myoclonies
Réflexes pupillaires et cornéens
Mydriase fixe unilatérale
Réflexes pupillaires ou cornéens absents
Réflexes pupillaires et cornéens absents
Réflexes pupillaires et cornéens et toux absents
Respiration spontanée régulière
Respiration spontanée Cheyne Stokes
Respiration spontanée irrégulière
Respiration assistée (déclenche le ventilateur)
Respiration contrôlée ou apnée
Réponse Motrice
Réponse
cérébral
Respiration
Tronc
Score
TOTAL :
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées
Indicateurs
Descripteurs
Expression
faciale
Front plissé et abaissement
des paupières


Contraction des muscles périorbitaux


Fermeture des yeux


Mouvement de fermeture des yeux
Mouvements oculaires


Mouvement des yeux avec ou sans ouverture
des paupières
Fixation du regard


Fixation du regard sur le soignant ou le site
douloureux
Larmes


lèvre


Relèvement de la lèvre avec des plis
nasolabiaux
Serrement des dents ou
contraction de la mâchoire


Mouvement de contraction tonique du bas du
visage
Soudaine rougeur du visage


Mouvements de protection


Flexion des bras et des jambes avec retrait
de la tête dans les épaules
Mouvements de localisation


Porter la (ou les) mains vers le site
douloureux, frotter le site de douleur.
Mouvements de flexion


Mouvements de flexion partielle ou complète
des membres supérieurs
Mouvements stéréotypés des
membres supérieurs


Flexion réflexe ou extension réflexe des
membres supérieurs
Activité motrice constante


Mouvements répétitifs constants pendant
toute la durée de l’observation, ou jusqu’à
l’administration d’un antalgique ou sédatif.
Tire sur ses tubes


Mouvement dirigé pour tenter de retirer un
tube (sonde d’intubation, drain, cathéters,…)
Essaie de s’asseoir dans le lit


Mouvement pour se relever ou s’asseoir dans
son lit
Relèvement
supérieure
Mouvements
corporels
Présent Absent Description
de
la
Front plissé avec l’abaissement des sourcils
ou le froncement des sourcils
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées (suite)
Indicateurs
Descripteurs
Tension
musculaire
Rigidité musculaire


Raideur ou rigidité observable lors de la
mobilisation du membre supérieur.
Résistance aux mouvements


Incapacité de mobiliser le membre supérieur
en raison d’une contraction musculaire
Mouvements de crispation,
tressaillement


Mouvement intermittent
musculaire observable
Trémor


Mouvements de contraction musculaires
rythmiques affectant tout ou partie du corps
Serrer les poings


Mouvement visible et tonique de serrer les
poings
Lutte contre le ventilateur


Occasionnellement : volume non-délivrée,
Alarmes
de
haute
pression,
désynchronisation.
Tousse


Mouvement de toux et bruit audible
Non ventilable


Alarmes de haute pression ou de volume
non-délivré ou de bas volume constante.
Mord le tube endotrachéal


Mouvement visible de morsure du tube
endotrachéal
Gémissement, plaintes


Son inarticulé assourdi
Cris ou hurlements


Son intense et prolongé
Pleurs


Larmes accompagnées de plaintes ou de
cris
Soupir


Grande inspiration ou expiration prolongée.
la


Augmentation de plus ou moins 10
battements par minutes
Augmentation de la pression
artérielle


Augmentation de la pression artérielle
systolique de 10 mmHg
Augmentation
de
fréquence respiratoire


Augmentation de la fréquence respiratoire
de 5 respirations par minute


Dilatation de la pupille de 1mm
Ventilation
artificielle
Vocalisation
Augmentation
de
Signes
physiologiques fréquence cardiaque
Dilatation de la pupille
Présent Absent Description
la
de
tension
3.
DONNÉES AU TEMPS 2 (T3)CAR CORRESPOND À UNE STIMULATION NOCICEPTIVE :
Indiquer exactement l’heure indiquée sur le moniteur de chevet du patient :
_____h__________min.
Echelle verbale numérique de la douleur (infirmière) : _____________________ Valeur de 010
Echelle verbale numérique de la douleur (patient) : _____________________ OU
Patient douloureux :
oui
non
Paramètres physiologiques sur une minute :
Valeur minimale
Fréquence cardiaque
Fréquence respiratoire
Pression artérielle systolique
SpO2
PRINT DU SCOPE CENTRAL
Valeur maximale
Augmentation
diminution
ou
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées
Indicateurs
Descripteurs
Expression
faciale
Front plissé et abaissement
des paupières


Contraction des muscles périorbitaux


Fermeture des yeux


Mouvement de fermeture des yeux
Mouvements oculaires


Mouvement des yeux avec ou sans ouverture
des paupières
Fixation du regard


Fixation du regard sur le soignant ou le site
douloureux
Larmes


lèvre


Relèvement de la lèvre avec des plis
nasolabiaux
Serrement des dents ou
contraction de la mâchoire


Mouvement de contraction tonique du bas du
visage
Soudaine rougeur du visage


Mouvements de protection


Flexion des bras et des jambes avec retrait
de la tête dans les épaules
Mouvements de localisation


Porter la (ou les) mains vers le site
douloureux, frotter le site de douleur.
Mouvements de flexion


Mouvements de flexion partielle ou complète
des membres supérieurs
Mouvements stéréotypés des
membres supérieurs


Flexion réflexe ou extension réflexe des
membres supérieurs
Activité motrice constante


Mouvements répétitifs constants pendant
toute la durée de l’observation, ou jusqu’à
l’administration d’un antalgique ou sédatif.
Tire sur ses tubes


Mouvement dirigé pour tenter de retirer un
tube (sonde d’intubation, drain, cathéters,…)
Essaie de s’asseoir dans le lit


Mouvement pour se relever ou s’asseoir dans
son lit
Relèvement
supérieure
Mouvements
corporels
Présent Absent Description
de
la
Front plissé avec l’abaissement des sourcils
ou le froncement des sourcils
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées (suite)
Indicateurs
Descripteurs
Tension
musculaire
Rigidité musculaire


Raideur ou rigidité observable lors de la
mobilisation du membre supérieur.
Résistance aux mouvements


Incapacité de mobiliser le membre supérieur
en raison d’une contraction musculaire
Mouvements de crispation,
tressaillement


Mouvement intermittent
musculaire observable
Trémor


Mouvements de contraction musculaires
rythmiques affectant tout ou partie du corps
Serrer les poings


Mouvement visible et tonique de serrer les
poings
Lutte contre le ventilateur


Occasionnellement : volume non-délivrée,
Alarmes
de
haute
pression,
désynchronisation.
Tousse


Mouvement de toux et bruit audible
Non ventilable


Alarmes de haute pression ou de volume
non-délivré ou de bas volume constante.
Mord le tube endotrachéal


Mouvement visible de morsure du tube
endotrachéal
Gémissement, plaintes


Son inarticulé assourdi
Cris ou hurlements


Son intense et prolongé
Pleurs


Larmes accompagnées de plaintes ou de
cris
Soupir


Grande inspiration ou expiration prolongée.
la


Augmentation de plus ou moins 10
battements par minutes
Augmentation de la pression
artérielle


Augmentation de la pression artérielle
systolique de 10 mmHg
Augmentation
de
fréquence respiratoire


Augmentation de la fréquence respiratoire
de 5 respirations par minute


Dilatation de la pupille de 1mm
Ventilation
artificielle
Vocalisation
Augmentation
de
Signes
physiologiques fréquence cardiaque
Dilatation de la pupille
Présent Absent Description
la
de
tension
2e observateur à T1
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées
Indicateurs
Descripteurs
Expression
faciale
Front plissé et abaissement
des paupières


Contraction des muscles périorbitaux


Fermeture des yeux


Mouvement de fermeture des yeux
Mouvements oculaires


Mouvement des yeux avec ou sans ouverture
des paupières
Fixation du regard


Fixation du regard sur le soignant ou le site
douloureux
Larmes


lèvre


Relèvement de la lèvre avec des plis
nasolabiaux
Serrement des dents ou
contraction de la mâchoire


Mouvement de contraction tonique du bas du
visage
Soudaine rougeur du visage


Mouvements de protection


Flexion des bras et des jambes avec retrait
de la tête dans les épaules
Mouvements de localisation


Porter la (ou les) mains vers le site
douloureux, frotter le site de douleur.
Mouvements de flexion


Mouvements de flexion partielle ou complète
des membres supérieurs
Mouvements stéréotypés des
membres supérieurs


Flexion réflexe ou extension réflexe des
membres supérieurs
Activité motrice constante


Mouvements répétitifs constants pendant
toute la durée de l’observation, ou jusqu’à
l’administration d’un antalgique ou sédatif.
Tire sur ses tubes


Mouvement dirigé pour tenter de retirer un
tube (sonde d’intubation, drain, cathéters,…)
Essaie de s’asseoir dans le lit


Mouvement pour se relever ou s’asseoir dans
son lit
Relèvement
supérieure
Mouvements
corporels
Présent Absent Description
de
la
Front plissé avec l’abaissement des sourcils
ou le froncement des sourcils
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées (suite)
Indicateurs
Descripteurs
Tension
musculaire
Rigidité musculaire


Raideur ou rigidité observable lors de la
mobilisation du membre supérieur.
Résistance aux mouvements


Incapacité de mobiliser le membre supérieur
en raison d’une contraction musculaire
Mouvements de crispation,
tressaillement


Mouvement intermittent
musculaire observable
Trémor


Mouvements de contraction musculaires
rythmiques affectant tout ou partie du corps
Serrer les poings


Mouvement visible et tonique de serrer les
poings
Lutte contre le ventilateur


Occasionnellement : volume non-délivrée,
Alarmes
de
haute
pression,
désynchronisation.
Tousse


Mouvement de toux et bruit audible
Non ventilable


Alarmes de haute pression ou de volume
non-délivré ou de bas volume constante.
Mord le tube endotrachéal


Mouvement visible de morsure du tube
endotrachéal
Gémissement, plaintes


Son inarticulé assourdi
Cris ou hurlements


Son intense et prolongé
Pleurs


Larmes accompagnées de plaintes ou de
cris
Soupir


Grande inspiration ou expiration prolongée.
la


Augmentation de plus ou moins 10
battements par minutes
Augmentation de la pression
artérielle


Augmentation de la pression artérielle
systolique de 10 mmHg
Augmentation
de
fréquence respiratoire


Augmentation de la fréquence respiratoire
de 5 respirations par minute


Dilatation de la pupille de 1mm
Ventilation
artificielle
Vocalisation
Augmentation
de
Signes
physiologiques fréquence cardiaque
Dilatation de la pupille
Présent Absent Description
la
de
tension
2e observateur à T3
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées
Indicateurs
Descripteurs
Expression
faciale
Front plissé et abaissement
des paupières


Contraction des muscles périorbitaux


Fermeture des yeux


Mouvement de fermeture des yeux
Mouvements oculaires


Mouvement des yeux avec ou sans ouverture
des paupières
Fixation du regard


Fixation du regard sur le soignant ou le site
douloureux
Larmes


lèvre


Relèvement de la lèvre avec des plis
nasolabiaux
Serrement des dents ou
contraction de la mâchoire


Mouvement de contraction tonique du bas du
visage
Soudaine rougeur du visage


Mouvements de protection


Flexion des bras et des jambes avec retrait
de la tête dans les épaules
Mouvements de localisation


Porter la (ou les) mains vers le site
douloureux, frotter le site de douleur.
Mouvements de flexion


Mouvements de flexion partielle ou complète
des membres supérieurs
Mouvements stéréotypés des
membres supérieurs


Flexion réflexe ou extension réflexe des
membres supérieurs
Activité motrice constante


Mouvements répétitifs constants pendant
toute la durée de l’observation, ou jusqu’à
l’administration d’un antalgique ou sédatif.
Tire sur ses tubes


Mouvement dirigé pour tenter de retirer un
tube (sonde d’intubation, drain, cathéters,…)
Essaie de s’asseoir dans le lit


Mouvement pour se relever ou s’asseoir dans
son lit
Relèvement
supérieure
Mouvements
corporels
Présent Absent Description
de
la
Front plissé avec l’abaissement des sourcils
ou le froncement des sourcils
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées (suite)
Indicateurs
Descripteurs
Tension
musculaire
Rigidité musculaire


Raideur ou rigidité observable lors de la
mobilisation du membre supérieur.
Résistance aux mouvements


Incapacité de mobiliser le membre supérieur
en raison d’une contraction musculaire
Mouvements de crispation,
tressaillement


Mouvement intermittent
musculaire observable
Trémor


Mouvements de contraction musculaires
rythmiques affectant tout ou partie du corps
Serrer les poings


Mouvement visible et tonique de serrer les
poings
Lutte contre le ventilateur


Occasionnellement : volume non-délivrée,
Alarmes
de
haute
pression,
désynchronisation.
Tousse


Mouvement de toux et bruit audible
Non ventilable


Alarmes de haute pression ou de volume
non-délivré ou de bas volume constante.
Mord le tube endotrachéal


Mouvement visible de morsure du tube
endotrachéal
Gémissement, plaintes


Son inarticulé assourdi
Cris ou hurlements


Son intense et prolongé
Pleurs


Larmes accompagnées de plaintes ou de
cris
Soupir


Grande inspiration ou expiration prolongée.
la


Augmentation de plus ou moins 10
battements par minutes
Augmentation de la pression
artérielle


Augmentation de la pression artérielle
systolique de 10 mmHg
Augmentation
de
fréquence respiratoire


Augmentation de la fréquence respiratoire
de 5 respirations par minute


Dilatation de la pupille de 1mm
Ventilation
artificielle
Vocalisation
Augmentation
de
Signes
physiologiques fréquence cardiaque
Dilatation de la pupille
Présent Absent Description
la
de
tension
APPENDICE J : Formulaire de recueil de données pour la deuxième phase
« patient non communicant »
4. DONNÉES MÉDICALES PATIENT COMMUNICANT
Genre :
homme
femme
Age en année :
Poids :
Nombre de jour depuis l’admission en soins intensifs :
Causes de lésion cérébrale
Accident vasculaire cérébral
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Autre hémorragie cérébrale
Lésion axonale diffuse
Méningite
Encéphalite
Processus tumoral
Arrêt cardio-respiratoire
Diagnostic d’admission :
Co-morbidités non présentes dans les diagnostics d’admission, mais documentée dans
les problèmes du jour.
Score de Glasgow à l’admission :
SAPS II ou SAPS III (score de sévérité) à l’admission:
SAS (échelle de sédation et agitation utilisée dans le service) dernière donnée documentée :
Agent pharmacologique :
Sédation et opiacés/ou autre antalgique
Médication en DCI
Voie
d’administration
Dose :
Iv continu = mg ou mcg par kilo de poids
Iv discontinu : Fentanyl dose reçue la dernière heure, Morphine dose
reçue les dernières 4h, Midazolam dose reçue les dernières 3h,
Propofol dose reçue la dernière heure.
Per os : dose reçu les dernières 24h
Médication agissant sur le système cardio-vasculaire (amines vaso-actives, antihypertenseur, arythmiques,…):
Médication en DCI
Voie
d’administration
Dose :
Iv continu = mg ou mcg par kilo de poid
Iv discontinu : Dose reçue les dernières 6h
Per os : dose reçu les dernières 24h
Mode de ventilation du patient/ interface
OUI
Intubé ou trachéotomisé
Ventilation spontanée
Ventilation assistée en aide inspiratoire
Ventilation assistée (ventilation à deux niveaux
de pression)
Fréquence fixée :
Ventilation assistée (ventilation à volume
contrôlé )
Fréquence fixée :
Fréquence propre au patient :
Fréquence propre au patient :
5. DONNÉES AU TEMPS 1 (T1) :
Indiquer exactement l’heure indiquée sur le moniteur de chevet du patient :
_____h__________min.
Echelle verbale numérique de la douleur (infirmière) : _____________________ Valeur de 010
Echelle verbale numérique de la douleur (patient) : _____________________ ou
Patient douloureux :
oui
non
Paramètres physiologiques sur une minute :
Valeur minimale
Fréquence cardiaque
Fréquence respiratoire
Pression artérielle systolique
SpO2
PRINT DU SCOPE CENTRAL
Echelle de Sédation RASS : entouré la bonne valeur
Valeur maximale
Augmentation
diminution
ou
Echelle de Glasgow
Echelle de Glasgow (entouré les valeurs)
Catégorie
Descriptif
Ouverture des yeux
Ouvre spontanément les yeux
Ouvre les yeux à l’appel, au bruit
Ouvre les yeux à la douleur
Ouvre jamais les yeux
Orientée
Confuse
Inappropriée
Incompréhensible
Pas de réponse
Aux ordres
Localisée
Flexion
Flexion stéréotypée
Extension
Aucune
Réponse verbale (si patient
extubé) ou indiquer 1 sinon
Réponse motrice
Score
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
TOTAL :
Echelle FOUR évaluation de l’état de conscience (entouré les valeurs)
Catégorie
Descriptif
Réponse visuelle
Fermeture des yeux sur commande ou poursuite visuelle du doigt
Yeux ouvert sans poursuite visuelle
Ouvre les yeux au bruit
Ouvre les yeux à la douleur
Pas d’ouverture des yeux
Signe du pouce, fermeture du poing
Localisation de la douleur (compression articulation temporomand)
Réponse en flexion à la douleur (compression du lit de l’ongle)
Réponse en extension stéréotypée
Pas de réponses motrices ou myoclonies
Réflexes pupillaires et cornéens
Mydriase fixe unilatérale
Réflexes pupillaires ou cornéens absents
Réflexes pupillaires et cornéens absents
Réflexes pupillaires et cornéens et toux absents
Respiration spontanée régulière
Respiration spontanée Cheyne Stokes
Respiration spontanée irrégulière
Respiration assistée (déclenche le ventilateur)
Respiration contrôlée ou apnée
Réponse Motrice
Réponse
cérébral
Respiration
Tronc
Score
TOTAL :
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées
Indicateurs
Descripteurs
Expression
faciale
Front plissé et abaissement
des paupières


Contraction des muscles périorbitaux


Fermeture des yeux


Mouvement de fermeture des yeux
Mouvements oculaires


Mouvement des yeux avec ou sans ouverture
des paupières
Fixation du regard


Fixation du regard sur le soignant ou le site
douloureux
Larmes


lèvre


Relèvement de la lèvre avec des plis
nasolabiaux
Serrement des dents ou
contraction de la mâchoire


Mouvement de contraction tonique du bas du
visage
Soudaine rougeur du visage


Mouvements de protection


Flexion des bras et des jambes avec retrait
de la tête dans les épaules
Mouvements de localisation


Porter la (ou les) mains vers le site
douloureux, frotter le site de douleur.
Mouvements de flexion


Mouvements de flexion partielle ou complète
des membres supérieurs
Mouvements stéréotypés des
membres supérieurs


Flexion réflexe ou extension réflexe des
membres supérieurs
Activité motrice constante


Mouvements répétitifs constants pendant
toute la durée de l’observation, ou jusqu’à
l’administration d’un antalgique ou sédatif.
Tire sur ses tubes


Mouvement dirigé pour tenter de retirer un
tube (sonde d’intubation, drain, cathéters,…)
Essaie de s’asseoir dans le lit


Mouvement pour se relever ou s’asseoir dans
son lit
Relèvement
supérieure
Mouvements
corporels
Présent Absent Description
de
la
Front plissé avec l’abaissement des sourcils
ou le froncement des sourcils
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées (suite)
Indicateurs
Descripteurs
Tension
musculaire
Rigidité musculaire


Raideur ou rigidité observable lors de la
mobilisation du membre supérieur.
Résistance aux mouvements


Incapacité de mobiliser le membre supérieur
en raison d’une contraction musculaire
Mouvements de crispation,
tressaillement


Mouvement intermittent
musculaire observable
Trémor


Mouvements de contraction musculaires
rythmiques affectant tout ou partie du corps
Serrer les poings


Mouvement visible et tonique de serrer les
poings
Lutte contre le ventilateur


Occasionnellement : volume non-délivrée,
Alarmes
de
haute
pression,
désynchronisation.
Tousse


Mouvement de toux et bruit audible
Non ventilable


Alarmes de haute pression ou de volume
non-délivré ou de bas volume constante.
Mord le tube endotrachéal


Mouvement visible de morsure du tube
endotrachéal
Gémissement, plaintes


Son inarticulé assourdi
Cris ou hurlements


Son intense et prolongé
Pleurs


Larmes accompagnées de plaintes ou de
cris
Soupir


Grande inspiration ou expiration prolongée.
la


Augmentation de plus ou
battements par minutes
Augmentation de la pression
artérielle


Augmentation de la pression artérielle
systolique de 10 mmHg
Augmentation
de
fréquence respiratoire


Augmentation de la fréquence respiratoire
de 5 respirations par minute


Dilatation de la pupille de 1mm
Ventilation
artificielle
Vocalisation
Augmentation
de
Signes
physiologiques fréquence cardiaque
Dilatation de la pupille
Présent Absent Description
la
de
tension
moins 10
2e observateur à T1
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées
Indicateurs
Descripteurs
Expression
faciale
Front plissé et abaissement
des paupières


Contraction des muscles périorbitaux


Fermeture des yeux


Mouvement de fermeture des yeux
Mouvements oculaires


Mouvement des yeux avec ou sans ouverture
des paupières
Fixation du regard


Fixation du regard sur le soignant ou le site
douloureux
Larmes


lèvre


Relèvement de la lèvre avec des plis
nasolabiaux
Serrement des dents ou
contraction de la mâchoire


Mouvement de contraction tonique du bas du
visage
Soudaine rougeur du visage


Mouvements de protection


Flexion des bras et des jambes avec retrait
de la tête dans les épaules
Mouvements de localisation


Porter la (ou les) mains vers le site
douloureux, frotter le site de douleur.
Mouvements de flexion


Mouvements de flexion partielle ou complète
des membres supérieurs
Mouvements stéréotypés des
membres supérieurs


Flexion réflexe ou extension réflexe des
membres supérieurs
Activité motrice constante


Mouvements répétitifs constants pendant
toute la durée de l’observation, ou jusqu’à
l’administration d’un antalgique ou sédatif.
Tire sur ses tubes


Mouvement dirigé pour tenter de retirer un
tube (sonde d’intubation, drain, cathéters,…)
Essaie de s’asseoir dans le lit


Mouvement pour se relever ou s’asseoir dans
son lit
Relèvement
supérieure
Mouvements
corporels
Présent Absent Description
de
la
Front plissé avec l’abaissement des sourcils
ou le froncement des sourcils
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées (suite)
Indicateurs
Descripteurs
Tension
musculaire
Rigidité musculaire


Raideur ou rigidité observable lors de la
mobilisation du membre supérieur.
Résistance aux mouvements


Incapacité de mobiliser le membre supérieur
en raison d’une contraction musculaire
Mouvements de crispation,
tressaillement


Mouvement intermittent
musculaire observable
Trémor


Mouvements de contraction musculaires
rythmiques affectant tout ou partie du corps
Serrer les poings


Mouvement visible et tonique de serrer les
poings
Lutte contre le ventilateur


Occasionnellement : volume non-délivrée,
Alarmes
de
haute
pression,
désynchronisation.
Tousse


Mouvement de toux et bruit audible
Non ventilable


Alarmes de haute pression ou de volume
non-délivré ou de bas volume constante.
Mord le tube endotrachéal


Mouvement visible de morsure du tube
endotrachéal
Gémissement, plaintes


Son inarticulé assourdi
Cris ou hurlements


Son intense et prolongé
Pleurs


Larmes accompagnées de plaintes ou de
cris
Soupir


Grande inspiration ou expiration prolongée.
la


Augmentation de plus ou moins 10
battements par minutes
Augmentation de la pression
artérielle


Augmentation de la pression artérielle
systolique de 10 mmHg
Augmentation
de
fréquence respiratoire


Augmentation de la fréquence respiratoire
de 5 respirations par minute


Dilatation de la pupille de 1mm
Ventilation
artificielle
Vocalisation
Augmentation
de
Signes
physiologiques fréquence cardiaque
Dilatation de la pupille
Présent Absent Description
la
de
tension
6.
DONNÉES AU TEMPS 2 (T3)CAR CORRESPOND À UNE STIMULATION DOULOUREUSE :
Indiquer exactement l’heure indiquée sur le moniteur de chevet du patient :
_____h__________min.
Echelle verbale numérique de la douleur (infirmière) : _____________________ Valeur de 010
Echelle verbale numérique de la douleur (patient) : _____________________ OU
Patient douloureux :
oui
non
Paramètres physiologiques sur une minute :
Valeur minimale
Fréquence cardiaque
Fréquence respiratoire
Pression artérielle systolique
SpO2
PRINT DU SCOPE CENTRAL
Valeur maximale
Augmentation
diminution
ou
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées
Indicateurs
Descripteurs
Expression
faciale
Front plissé et abaissement
des paupières


Contraction des muscles périorbitaux


Fermeture des yeux


Mouvement de fermeture des yeux
Mouvements oculaires


Mouvement des yeux avec ou sans ouverture
des paupières
Fixation du regard


Fixation du regard sur le soignant ou le site
douloureux
Larmes


lèvre


Relèvement de la lèvre avec des plis
nasolabiaux
Serrement des dents ou
contraction de la mâchoire


Mouvement de contraction tonique du bas du
visage
Soudaine rougeur du visage


Mouvements de protection


Flexion des bras et des jambes avec retrait
de la tête dans les épaules
Mouvements de localisation


Porter la (ou les) mains vers le site
douloureux, frotter le site de douleur.
Mouvements de flexion


Mouvements de flexion partielle ou complète
des membres supérieurs
Mouvements stéréotypés des
membres supérieurs


Flexion réflexe ou extension réflexe des
membres supérieurs
Activité motrice constante


Mouvements répétitifs constants pendant
toute la durée de l’observation, ou jusqu’à
l’administration d’un antalgique ou sédatif.
Tire sur ses tubes


Mouvement dirigé pour tenter de retirer un
tube (sonde d’intubation, drain, cathéters,…)
Essaie de s’asseoir dans le lit


Mouvement pour se relever ou s’asseoir dans
son lit
Relèvement
supérieure
Mouvements
corporels
Présent Absent Description
de
la
Front plissé avec l’abaissement des sourcils
ou le froncement des sourcils
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées (suite)
Indicateurs
Descripteurs
Tension
musculaire
Rigidité musculaire


Raideur ou rigidité observable lors de la
mobilisation du membre supérieur.
Résistance aux mouvements


Incapacité de mobiliser le membre supérieur
en raison d’une contraction musculaire
Mouvements de crispation,
tressaillement


Mouvement intermittent
musculaire observable
Trémor


Mouvements de contraction musculaires
rythmiques affectant tout ou partie du corps
Serrer les poings


Mouvement visible et tonique de serrer les
poings
Lutte contre le ventilateur


Occasionnellement : volume non-délivrée,
Alarmes
de
haute
pression,
désynchronisation.
Tousse


Mouvement de toux et bruit audible
Non ventilable


Alarmes de haute pression ou de volume
non-délivré ou de bas volume constante.
Mord le tube endotrachéal


Mouvement visible de morsure du tube
endotrachéal
Gémissement, plaintes


Son inarticulé assourdi
Cris ou hurlements


Son intense et prolongé
Pleurs


Larmes accompagnées de plaintes ou de
cris
Soupir


Grande inspiration ou expiration prolongée.
la


Augmentation de plus ou moins 10
battements par minutes
Augmentation de la pression
artérielle


Augmentation de la pression artérielle
systolique de 10 mmHg
Augmentation
de
fréquence respiratoire


Augmentation de la fréquence respiratoire
de 5 respirations par minute


Dilatation de la pupille de 1mm
Ventilation
artificielle
Vocalisation
Augmentation
de
Signes
physiologiques fréquence cardiaque
Dilatation de la pupille
Présent Absent Description
la
de
tension
2e observateur à T3
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées
Indicateurs
Descripteurs
Expression
faciale
Front plissé et abaissement
des paupières


Contraction des muscles périorbitaux


Fermeture des yeux


Mouvement de fermeture des yeux
Mouvements oculaires


Mouvement des yeux avec ou sans ouverture
des paupières
Fixation du regard


Fixation du regard sur le soignant ou le site
douloureux
Larmes


lèvre


Relèvement de la lèvre avec des plis
nasolabiaux
Serrement des dents ou
contraction de la mâchoire


Mouvement de contraction tonique du bas du
visage
Soudaine rougeur du visage


Mouvements de protection


Flexion des bras et des jambes avec retrait
de la tête dans les épaules
Mouvements de localisation


Porter la (ou les) mains vers le site
douloureux, frotter le site de douleur.
Mouvements de flexion


Mouvements de flexion partielle ou complète
des membres supérieurs
Mouvements stéréotypés des
membres supérieurs


Flexion réflexe ou extension réflexe des
membres supérieurs
Activité motrice constante


Mouvements répétitifs constants pendant
toute la durée de l’observation, ou jusqu’à
l’administration d’un antalgique ou sédatif.
Tire sur ses tubes


Mouvement dirigé pour tenter de retirer un
tube (sonde d’intubation, drain, cathéters,…)
Essaie de s’asseoir dans le lit


Mouvement pour se relever ou s’asseoir dans
son lit
Relèvement
supérieure
Mouvements
corporels
Présent Absent Description
de
la
Front plissé avec l’abaissement des sourcils
ou le froncement des sourcils
Grille d’observation de la douleur chez les personnes cérébrolésées (suite)
Indicateurs
Descripteurs
Tension
musculaire
Rigidité musculaire


Raideur ou rigidité observable lors de la
mobilisation du membre supérieur.
Résistance aux mouvements


Incapacité de mobiliser le membre supérieur
en raison d’une contraction musculaire
Mouvements de crispation,
tressaillement


Mouvement intermittent
musculaire observable
Trémor


Mouvements de contraction musculaires
rythmiques affectant tout ou partie du corps
Serrer les poings


Mouvement visible et tonique de serrer les
poings
Lutte contre le ventilateur


Occasionnellement : volume non-délivrée,
Alarmes
de
haute
pression,
désynchronisation.
Tousse


Mouvement de toux et bruit audible
Non ventilable


Alarmes de haute pression ou de volume
non-délivré ou de bas volume constante.
Mord le tube endotrachéal


Mouvement visible de morsure du tube
endotrachéal
Gémissement, plaintes


Son inarticulé assourdi
Cris ou hurlements


Son intense et prolongé
Pleurs


Larmes accompagnées de plaintes ou de
cris
Soupir


Grande inspiration ou expiration prolongée.
la


Augmentation de plus ou moins 10
battements par minutes
Augmentation de la pression
artérielle


Augmentation de la pression artérielle
systolique de 10 mmHg
Augmentation
de
fréquence respiratoire


Augmentation de la fréquence respiratoire
de 5 respirations par minute


Dilatation de la pupille de 1mm
Ventilation
artificielle
Vocalisation
Augmentation
de
Signes
physiologiques fréquence cardiaque
Dilatation de la pupille
Présent Absent Description
la
de
tension
APPENDICE K : Formation pour les patients de la deuxième phase de l’étude
(canton de Vaud)
IUFRS
Institut Universitaire de Formation et de Recherche en Soins
2e étage
Rue César-Roux 19
1005 Lausanne
Lausanne, le 11 janvier 2010
INFORMATION à PROPOS DE L’ETUDE SUR L’EVALUATION DE LA DOULEUR
CHEZ LES PERSONNES CEREBROLESEES NON COMMUNICANTES AUX
SOINS INTENSIFS
Information destinée aux proches et aux patients
Madame, Monsieur,
Vous avez été choisi pour participer à cette étude sur l’évaluation de la
douleur chez les personnes cérébrolésées en soins intensifs, car vous avez
récemment souffert d’une lésion cérébrale.
But de cette étude :
Cette étude a pour but de tester un instrument permettant de mesurer la
douleur chez les personnes cérébrolésées en soins intensifs. En effet, il
n’existe pas actuellement d’instrument fiable et adapté pour ces personnes.
Contexte de cette étude :
Cette étude est réalisée par l’Institut Universitaire de Formation et Recherche
en Soins de la Faculté de Médecine et Biologie de l’Université de Lausanne.
Une partie de ce travail constitue une thèse de doctorat en sciences
infirmières. Elle se déroulera dans les deux centres hospitaliers universitaires
de Suisse Romande : le Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et les
Hôpitaux Universitaires Genevois. Environ 160 patients seront sollicités pour
participer à cette étude.
Description et déroulement:
L’Institut universitaire de formation et de recherche en soins (IUFRS) est issu d’un partenariat entre le Centre
hospitalier universitaire vaudois (CHUV), les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), l’Université de
Lausanne, l’Université de Genève, la Haute école spécialisée de Suisse occidentale (HES-SO), la Fondation
La Source et l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI)
Une infirmière de recherche rencontrera vous et vos proches pour vous
informer à propos de cette étude, ainsi que pour s’assurer que vous ne vous
opposez pas à participer.
Lors de votre séjour aux soins intensifs, votre douleur sera évaluée à l’aide
d’une grille d’observation des comportements tel que l’expression du visage
ou les mouvements. Plusieurs observations seront effectuées : au repos, lors
d’une stimulation légère pour vous réveiller et lors des soins de votre
installation au lit par les infirmières. Si vous êtes en mesure de répondre à
des questions simples, nous vous demanderons d’évaluer votre propre
douleur. Enfin, votre dossier sera consulté afin de recueillir des informations
sur votre maladie et les médicaments que vous recevez.
Aucun médicament particulier ne vous sera donné pour cette étude et aucun
examen invasif ne sera réalisé. Les soins se dérouleront comme d’habitude
et selon vos besoins.
Avantages et inconvénients associés à l’étude :
Votre participation à cette étude pourrait contribuer à améliorer la qualité de
l’évaluation de la douleur chez les personnes avec une lésion cérébrale aux
soins intensifs, ce qui est une étape indispensable au soulagement de la
douleur. Votre engagement ne comporte aucun coût financier et aucun
risque pour vous.
Droit et confidentialité
Votre participation à cette recherche est volontaire et vous pourrez à tout
moment décider de ne pas participer sans avoir à vous justifier. Vous avez le
droit de poser toutes les questions que vous souhaitez et aurez encore le
droit de le faire ultérieurement.
Le fait de participer à cette étude ne modifiera en rien votre prise en charge
hospitalières. Toutefois le CHUV s’engage à réparer tout dommage éventuel
que vous pourriez subir dans le cadre de cette étude, c’est pourquoi une
assurance en votre faveur a été contractée en votre faveur auprès de la
compagnie auprès de la….
Toute information recueillie dans le cadre de cette étude demeurera
strictement confidentielle. Des données personnelles vous concernant sont
recueillies pendant l’étude. Elles sont toutefois rendues anonymes par un
L’Institut universitaire de formation et de recherche en soins (IUFRS) est issu d’un partenariat entre le Centre 436
hospitalier universitaire vaudois (CHUV), les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), l’Université de
Lausanne, l’Université de Genève, la Haute école spécialisée de Suisse occidentale (HES-SO), la Fondation
La Source et l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI)
processus de codage et ne sont accessibles qu’aux collaboratrices de cette
étude. Le cas échéant : la Commission d’éthique du CHUV, qui a donné son
accord pour ce protocole, pourra auditer cette étude et consulter les données
brutes.
Votre nom ne sera en aucun cas publié dans des rapports ou des
publications qui découleraient de cette étude. Seule l’analyse des résultats
de l’ensemble des données sera présentée.
Questions
Toutes les questions concernant cette étude pourront être adressées aux
investigatrices dont les noms figurent au bas de ce document.
Marie-José Roulin
Doctorante en Sciences Infirmières
Institut Universitaire de Formation
et Recherche en Soins (IUFRS)
Faculté de Médecine et Biologie,
Université de Lausanne
César Roux 19, 2e étage
1005 Lausanne
Email : [email protected]
Tel : 079/794 82 40
Christine Joseph
Clinicienne SMIA
Rue du Bugnon 46 BH/05/665
CH 1011 Lausanne
Email : [email protected]
Tel : 079 556 22 59
Anne-Sylvie Ramelet
Professeure HES
HECVSanté
Avenue Beaumont 21 •
1011 Lausanne
L’Institut universitaire de formation et de recherche en soins (IUFRS) est issu d’un partenariat entre le Centre 437
hospitalier universitaire vaudois (CHUV), les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), l’Université de
Lausanne, l’Université de Genève, la Haute école spécialisée de Suisse occidentale (HES-SO), la Fondation
La Source et l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI)
APPENDICE L : Formulaire de consentement pour les patients de la deuxième
phase de l’étude (canton de Vaud)
438
IUFRS
Institut Universitaire de Formation et de Recherche en Soins
e
2 étage
Rue César-Roux 19
1005 Lausanne
Consentement éclairé écrit pour la participation à une étude clinique


Veuillez lire attentivement ce formulaire.
N’hésitez pas à poser des questions si certains aspects vous semblent peu clairs ou
si vous souhaitez obtenir des précisions.
Numéro de l’étude :
41/10
Titre de l’étude :
Evaluation
de
la
douleur
chez
les
personnes
cérébrolésées non-communicantes aux soins intensifs
Lieu de réalisation
Service des soins intensifs
Investigatrice :
Roulin Marie-José
Doctorante à l’IUFRS
Participant (ou
représentant
thérapeutique ou proches à
préciser) :
Nom et Prénom :
Date de naissance :
Homme :
Femme :
Je déclare avoir été informé(e), oralement et par écrit, par l’investigatrice signataire
des objectifs et du déroulement de l’étude sur l’évaluation de la douleur chez les
personnes cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs, ainsi que des
inconvénients possibles.
Je certifie avoir lu et compris l’information écrite, datée du 11 mars 2010 qui m’a été
remise sur l’étude précitée. J’ai reçu des réponses satisfaisantes aux questions que
j’ai posées en relation avec la participation à cette étude. Je conserve l’information
écrite et je reçois une copie de ma déclaration écrite de consentement.
L’Institut universitaire de formation et de recherche en soins (IUFRS) est issu d’un partenariat entre le Centre hospitalier universitaire vaudois
(CHUV), les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), l’Université de Lausanne, l’Université de Genève, la Haute école spécialisée de Suisse
occidentale (HES-SO), la Fondation La Source et l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI)
J’ai eu suffisamment de temps pour prendre ma décision en mon âme et
conscience.
Je suis informé(e) qu’une assurance a été souscrite pour couvrir les dommages
éventuels découlant de l’étude.
Je sais que les données personnelles ne seront transmises que sous une forme
anonyme à des institutions externes à des fins de recherche. J’accepte que les
spécialistes compétents du mandataire de l’étude, des autorités et de la commission
cantonale (VD) de la recherche sur l’être humain puissent consulter les données
brutes, afin de procéder à des examens et à des contrôles, à condition toutefois que
leur confidentialité soit strictement assurée.
Je donne mon consentement de façon volontaire à cette étude. Je peux, à tout
moment et sans avoir à fournir de justification, révoquer mon consentement
concernant la participation à cette étude, sans pour cela en subir quelque
inconvénient que ce soit.
Lieu et Date :
Signature du participant
ou du représentant thérapeutique:
Attestation de l’investigatrice : J’atteste par ma signature avoir expliqué à ce soignant la
nature, le but et la portée de cette étude. Je déclare satisfaire à toutes les obligations en
relation avec cette étude. Si je devais prendre connaissance, à quelque moment que ce soit
durant la réalisation de
l’étude, d’informations susceptibles d’influer sur le consentement de ce soignant à participer
à l’étude, je m’engage à l’en informer immédiatement.
Lieu et Date :
Signature de l’investigatrice:
L’Institut universitaire de formation et de recherche en soins (IUFRS) est issu d’un partenariat entre le Centre hospitalier universitaire vaudois
(CHUV), les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), l’Université de Lausanne, l’Université de Genève, la Haute école spécialisée de Suisse
occidentale (HES-SO), la Fondation La Source et l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI)
440