application for library card - Winnipeg Public Library
Transcription
application for library card - Winnipeg Public Library
APPLICATION FOR LIBRARY CARD (Français au verso) Free to residents of Winnipeg; acceptable identification is required. (Please print clearly) LAST NAME FIRST NAME MIDDLE INITIAL(S) PARENT(S) / LEGAL GUARDIAN(S) (when applicant is under age 18) NAME #1 NAME #2 Only names listed on this application will have access to this account. BIRTHDATE MONTH MAILING ADDRESS / DAY APT # / YEAR GENDER: M STREET ADDRESS F PHONE: ( ) - CITY POSTAL CODE CITY POSTAL CODE HOME ADDRESS (if different from Mailing Address) APT # LIBRARY NOTICES STREET ADDRESS PHONE or EMAIL EMAIL ADDRESS (Please print clearly) INTERNET ACCESS - Choose the level of Library computer access for this membership (select one) FULL Internet access FILTERED Internet access NO Internet access (except at Express computers) The applicant, or parent/legal guardian if applicant is under age 18, agrees to be responsible for all materials borrowed and to abide by the rules and regulations of the Winnipeg Public Library. The information on this form is collected in accordance with the Freedom of Information and Protection of Privacy Act. This information may be released to a 3rd party in order to collect unpaid fines and fees. SIGNATURE OF APPLICANT (if 18 or older) NON-RESIDENT OF WINNIPEG Library cards are free to non-residents of Winnipeg who pay property or business taxes to the City of Winnipeg. Non-residents who do not pay City of Winnipeg taxes may purchase an annual Winnipeg Public Library membership. Ask staff for details. Does a member of your household already have a Winnipeg Public Library card? Yes Does a member of your household own property or pay business tax to the City of Winnipeg? PROPERTY ADDRESS or BUSINESS NAME and ADDRESS or NAME OF BUSINESS OWNER TAX ROLL# STAFF USE ONLY: DATE VERIFIED BY CW274: 2012 11 BORROWER# STAFF NAME No Yes No DEMANDE D'ADHÉSION À LA BIBLIOTHÈQUE (English on reverse) Gratuit pour les résidents et les résidentes de Winnipeg, sur présentation d'une pièce d'identité admissible. (Veuillez écrire lisiblement en caractères d'imprimerie) NOM DE FAMILLE PRÉNOM PÈRE OU MÈRE OU TUTEUR LÉGAL OU TUTRICE LÉGALE NOM No 1 INITIALES (si l'auteur ou l'auteure de la demande est âgé ou âgée de moins de 18 ans) NOM No 2 Seules les personnes dont le nom figure sur la présente demande auront accès à ce compte. DATE DE NAISSANCE MOIS ADRESSE POSTALE No APP. / JOUR / SEXE : ANNÉE M F TÉLÉPHONE : ADRESSE MUNICIPALE - - VILLE CODE POSTAL VILLE CODE POSTAL ADRESSE DOMICILIAIRE (si différente de l'adresse postale) No APP. ADRESSE MUNICIPALE MODE D'AVERTISSEMENT TÉLÉPHONE ou COURRIER ÉLECTRONIQUE COURRIER ÉLECTRONIQUE ACCÈS À INTERNET - Choisissez le niveau d'accès aux ordinateurs de bibliothèque souhaité pour cette adhésion (ne choisissez qu'un niveau) Accès à Internet COMPLET Accès à Internet FILTRÉ AUCUN accès à Internet (sauf aux ordinateurs << Express >>) L'auteur ou l'auteure de la demande, ou, si celui-ci ou celle-ci est âgé ou âgée de moins de 18 ans, son père, sa mère ou son tuteur légal ou sa tutrice légale, accepte d'être responsable de tous les articles empruntés et de se conformer aux règles et aux règlements de la Bibliothèque publique de Winnipeg. Les renseignements recueillis sur ce formulaire sont protégés par la Loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée et pourraient être communiqués à un tiers dans le cas d'amendes et de frais impayés. SIGNATURE DE L'AUTEUR OU DE L'AUTEURE DE LA DEMANDE (si cette personne est âgée de 18 ans ou plus) PERSONNES NE RÉSIDANT PAS À WINNIPEG La carte de bibliothèque est gratuite pour les personnes qui ne demeurent pas à Winnipeg et qui paient des taxes foncières ou des taxes d'entreprise à la ville de Winnipeg. Les non-résidents et les non-résidentes qui ne paient pas de taxes à la ville de Winnipeg peuvent payer un abonnement annuel à la Bibliothèque publique de Winnipeg. Renseignez-vous auprès du personnel. Y a-t-il quelqu'un chez vous qui possède déjà une carte de membre de la Bibliothèque publique de Winnipeg? Y a-t-il quelqu'un chez vous qui est propriétaire d'un bien ou qui paie des taxes d'entreprise à la ville de Winnipeg? Oui Non Oui Non ADRESSE DU BIEN ou NOM DE L'ENTREPRISE et ADRESSE ou NOM DU OU DE LA PROPRIÉTAIRE D'ENTREPRISE No RÔLE D'IMPÔT RÉSERVÉ AU PERSONNEL : DATE No EMPRUNTEUR OU EMPRUNTEUSE NOM DU MEMBRE DU PERSONNEL VÉRIFIÉ PAR