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Réanimation 12 (2003) 360–364
www.elsevier.com/locate/reaurg
Rapports d’experts
Mise en route d’une nutrition par voie entérale : modalités pratiques
Enteral nutrition: practical modalities
B. Raynard a,*, J.C. Preiser b,c
a
Service de réanimation polyvalente, institut G.-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France
b
Service des soins intensifs, CHU Liège, domaine universitaire Sart-Tilman, B-4000 Liège 1, Belgique
c
Erasme University-Hospital, Bruxelles, Belgique
Reçu et accepté le 24 avril 2003
1. Voies d’abord et sondes de nutrition entérale
La faisabilité de la nutrition entérale dépend d’abord du
choix de la voie d’abord et du matériel. Les malades de
réanimation possèdent souvent une voie d’abord digestive
initialement dédiée à la décompression abdominale. Elle
peut ensuite être utilisée ou remplacée pour débuter la nutrition entérale. Les améliorations récentes des sondes d’alimentation et les nouvelles techniques de pose de sondes
jéjunales ou de stomies digestives permettent de fournir une
« solution entérale » pour la grande majorité des patients de
réanimation. La mise en route de la nutrition entérale est
souvent prudente en réanimation. Le moment de la mise en
route et le choix du débit sont des éléments essentiels pour la
tolérance, en particulier chez les patients instables.
L’emploi de sondes de plus petit calibre en silicone ou en
polyuréthane pourrait réduire ce risque. La voie orale est
employée en cas d’obstacle nasal ou de traumatisme de la
face [7]. Des essais comparant la voie orale et nasale ont été
effectués chez l’enfant et en particulier chez le nouveau-né.
Les résultats de ces essais ne peuvent donc pas être extrapolés à l’adulte.
L’instillation gastrique est la plus simple en pratique.
L’extrémité de la sonde doit donc se situer dans le fundus ou
dans l’antre, plutôt que dans la région sous-cardiale pour
limiter le risque d’inhalation. L’instillation continue dans
l’antre pourrait favoriser le pylorospasme et donc la gastroparésie. Idéalement, l’extrémité distale de la sonde doit donc
se trouver dans la partie verticale de l’estomac. En pratique, il
est difficile de connaître la localisation précise de l’extrémité
distale de la sonde.
2. La sonde gastrique
3. La sonde jéjunale
L’utilisation d’une sonde d’alimentation est recommandée en première intention par toutes les conférences de
consensus [1–4]. Sa pose est simple et peu risquée. Lors de sa
mise en place, surtout chez le patient inconscient ou non
coopérant, le risque de faux trajet dans la trachée ou dans les
bronches existe, pouvant exceptionnellement occasionner un
pneumothorax ou un pneumomédiastin. Le contrôle de la
bonne position de la sonde est indispensable dans tous les
cas.
La sonde est le plus souvent introduite par voie nasale en
réanimation, même si cette voie est source d’infections sinusiennes [5,6]. Le risque de sinusite a surtout été évalué avec
des sondes gastriques de gros calibre (14 à 18 F) et en PVC.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (B. Raynard).
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/S1624-0693(03)00081-1
La mise en place d’une sonde au-delà de l’angle de Treitz
est justifiée en cas de troubles persistants de la vidange
gastrique, de pancréatite aiguë compliquée ou de fistule pancréatique à débit élevé [4,8]. Certaines sondes nasojéjunales
à trois voies possèdent une lumière pour l’alimentation transpylorique, une pour l’aspiration digestive et une prise d’air ;
elles permettent une meilleure tolérance de la nutrition entérale, chez les patients ayant un trouble de la vidange gastrique.
Le passage postpylorique spontané de la sonde est rare.
Celui-ci est facilité par des sondes lestées, l’utilisation de
prokinétiques ou la pose de la sonde sous contrôle radiologique ou endoscopique. Une revue récente de la littérature
montrait que le métoclopramide était inefficace pour augmenter le taux de passage postpylorique de la sonde, alors
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que l’érythromycine était efficace dans deux essais sur trois
[9]. D’autres techniques ont été proposées comme l’utilisation d’un aimant, l’insufflation d’air, ou la mise en décubitus
latéral droit, mais elles restent insuffisamment validées
[10–12].
Davies et al. ont montré que la nutrition entérale administrée par une sonde nasojéjunale placée endoscopiquement
au-delà de l’angle de Treitz permettait une réduction significative du volume résiduel gastrique et un moindre recours à
la nutrition parentérale [3]. De même, Montejo et al. ont
constaté que la nutrition entérale par voie nasojéjunale était
associée à des résidus gastriques plus faibles que lors de la
nutrition par voie gastrique [4]. Entre les mains d’une équipe
entraînée, la sonde postpylorique permet des apports nutritionnels supérieurs, dans un délai plus court, par rapport à la
sonde gastrique [4–7].
Il n’est pas démontré que le placement de la sonde en
postpylorique mais non jéjunale réduise le risque d’inhalation. Seule une sonde placée au-delà de l’angle de Treitz
pourrait permettre une réduction de l’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation.
4. Indications d’une gastrostomie ou d’une jéjunostomie
La gastrostomie est réalisable chez les malades de réanimation [13–15]. Elle est habituellement réservée à la nutrition entérale prolongée comme le suggèrent l’American Gastroenterology Association [4] et l’expérience des équipes
ayant en charge des patients neurologiques alimentés de
façon prolongée [16,17]. Dans ces études, la gastrostomie
permettait des apports calorico-azotés optimaux par rapport
aux apports délivrés par sonde [17] et la charge en soins
infirmiers était réduite [16]. Aucune étude n’a véritablement
validé cette attitude en réanimation, ni comparé la sonde
gastrique à la gastrostomie d’emblée.
La jéjunostomie est, elle aussi, réalisable en réanimation
[18–20], mais ses indications ne sont pas encore définies.
Elle pourrait cumuler les avantages, mais aussi les inconvénients, de la gastrostomie et de la sonde jéjunale.
Les stomies digestives peuvent être posées par voie endoscopique percutanée, radiologique, ou chirurgicale par minilaparotomie. Aucune de ces techniques n’a véritablement
démontré sa supériorité par rapport aux autres. Il n’existe
aucune différence en terme de complications (à peu près
25 %) entre la gastrostomie par voie endoscopique et la
gastrostomie chirurgicale [21–23]. Les principales complications décrites de l’abord chirurgical sont des infections de
paroi, des désunions de cicatrices, des nécroses intestinales,
des occlusions mécaniques du grêle par un tube de gastrostomie et des occlusions de la sonde [23]. Les complications
de la gastrostomie par voie endoscopique sont aussi nombreuses : infection ou hématome de paroi, cellulite nécrosante, fuite de la stomie, péritonite localisée, ponction colique, perforation de l’estomac, hémorragie intragastrique
[24]. Une stomie chirurgicale est plus coûteuse qu’une stomie endoscopique [22]. Dans une méta-analyse de 1996, la
361
gastrostomie radiologique était supérieure aux deux autres en
termes de taux de réussite et de morbidité [21]. La mortalité
des gastrostomies chirurgicales était supérieure aux deux
autres techniques. Une étude randomisée et contrôlée a montré qu’il n’y avait pas d’intérêt à utiliser une antibioprophylaxie lors des gastrostomies par voie endoscopique.
Enfin une sonde d’alimentation peut être introduite dans
une stomie gastrique ou jéjunale [25]. Elle peut être introduite par une gastrostomie appareillée pour mettre en place
l’extrémité distale dans le jéjunum.
5. Type de sonde (calibre et matériau)
Le calibre des sondes ne semble pas influencer le risque
d’inhalation [26–29]. Mais des sondes de gros calibre sont
moins bien tolérées par le patient du point de vue organique
et psychologique [4,30,31]. Le risque de complications nasosinusiennes est moins important avec les sondes de petit
calibre.
Les sondes en polyuréthane ou en silicone seraient mieux
tolérées, en particulier au niveau nasal, que les sondes en
PVC [30]. Mais nous disposons de peu d’études comparant
ces matériaux. Deux essais ont comparé ces différents matériaux [32,33]. Les sondes en silicone étaient mieux tolérées
par le patient de façon subjective que les sondes en polyuréthane [32]. En revanche, le taux d’obstruction de sonde était
moins important avec le polyuréthane qu’avec le silicone
[33].
Les sondes d’alimentation « monolumière » peuvent être
utilisées dans la majorité des cas. Certaines sondes « multilumière » permettent une aspiration gastrique et une instillation jéjunale concomitantes. Elles sont posées par voie endoscopique ou radiologique, ou en peropératoire. Elles sont
indiquées en cas de nécessité de décompression gastrique
sans contre-indication à la nutrition entérale en site jéjunal.
Ces circonstances sont finalement peu nombreuses et mériteraient d’être recensées de façon précise.
6. Comment contrôler la sonde après la pose ?
La méthode de référence pour le contrôle de la bonne
position de la sonde est la radiographie [34–36]. Une radiographie de type abdomen sans préparation centrée sur l’épigastre permet de bien situer l’extrémité distale de la sonde.
D’autres techniques ont été comparées à la radiologie.
L’auscultation épigastrique avec insufflation d’air dans la
sonde est une méthode couramment employée mais qui ne
permet pas d’éliminer définitivement une malposition
trachéo-bronchique de la sonde et surtout une sonde en position œsophagienne ou sous-cardiale. La mesure du pH du
liquide aspiré par la sonde est utilisée par de nombreuses
équipes anglo-saxonnes [35,36]. Elle ne permet pas de localiser précisément la sonde et peut être prise en défaut par
l’utilisation d’antisécrétoires. Dans une étude, une technique
électromagnétique semblait plus sensible et plus spécifique
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que l’inspection ou la mesure du pH du liquide aspiré [34].
D’autres techniques fondées sur la capnographie chez les
malades ventilés sont en cours d’évaluation [37,38]. Toutes
ces techniques n’ont fait l’objet que d’un petit nombre d’études. La radiologie doit donc rester la méthode de référence.
En conclusion, il existe peu d’essais contrôlés randomisés
permettant d’apporter un niveau de preuve robuste dans le
domaine des sondes d’alimentation entérale. Cependant l’expérience acquise, la réflexion des experts à l’occasion des
textes de consensus, nous permettent de recommander l’utilisation de certains matériaux et une procédure de pose standardisée pour la plupart des malades de réanimation. Le
développement de certaines techniques, et en particulier
l’amélioration des techniques de pose endoscopique des gastrostomies et des jéjunostomies pourraient nous permettre,
dans un futur proche, de réviser nos recommandations en les
centrant sur ces techniques.
tion du support nutritionnel entéral n’a pas été spécifiquement étudié jusqu’ici.
Le bénéfice d’une nutrition entérale instaurée précocément chez les patients médicaux n’a pas été démontré. Au
contraire, une étude récente a démontré des effets délétères
de la nutrition entérale précoce (j1 vs j5) chez des patients
médicaux ventilés [59]. L’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation était significativement plus élevée
dans le groupe nourri précocement (49,3 vs 30,7 %), la
survenue de diarrhée associée au Clostridium diffıcile plus
fréquente (13,3 vs 4 %), les durées de séjour en réanimation
ou hospitalière plus longues. Il est probablement prématuré
de tirer des conclusions définitives concernant cette catégorie
de patients, en l’absence d’autres données exploitables [39].
Enfin, l’effet des solutions « immunonutritives », ne semble pas différent lorsqu’elles sont administrées précocement,
que ce soit chez le traumatisé crânien [60] ou chez l’opéré
abdominal programmé [61].
7. Quand débuter la nutrition entérale ?
8. Mode d’administration
D’après les études qui ont comparé les deux modalités de
support nutritionnel entéral chez le patient critique, la limite
entre précoce et tardif était comprise entre 4 et 72 h. Un seuil
moyen de 36 h a été retenu dans une méta-analyse récente
portant sur 15 études randomisées et contrôlées chez le patient adulte (collectif de 753 patients) [39]. Ce travail a
confirmé le bénéfice de la nutrition entérale précoce comparé
à la nutrition tardive chez le patient de chirurgie abdominale,
le traumatisé grave dont le neurotraumatisé ou chez les brûlés, et ce, en termes de réduction de la morbidité infectieuse
et de durée de séjour hospitalier. Une autre étude a démontré
des effets bénéfiques attribués à la nutrition entérale
lorsqu’elle était instaurée de 24 à 48 h après l’épisode aigu et
donc compatible avec le seuil fixé à 36 h [40].
La plupart de ces études ont été réalisées chez des patients
traumatisés abdominaux [41–44], chez les brûlés [45,46] ou
chez des patients traumatisés crâniens [47–49].
Les patients de chirurgie abdominale réglée bénéficient
probablement aussi de la nutrition entérale précoce, en termes de morbidité infectieuse et de durée de séjour hospitalier, comme cela a pu être démontré par une méta-analyse
récente regroupant les données de 11 études individuelles
contrôlées, soit un collectif de 837 patients [50]. Selon le
type d’intervention abdominale, un bénéfice était rapporté
pour les cas de péritonite [51] et après transplantation hépatique [52]. En revanche, lorsque des patients opérés abdominaux recevaient une nutrition entérale précoce par jéjunostomie, une altération de la mécanique ventilatoire était
observée [53].
Contrairement à la conception ancienne, les patients porteurs de pancréatite aiguë compliquée tolèrent la nutrition
entérale instaurée précocément [54,55]. Le pronostic des
patients nourris précocément par voie entérale est meilleur
que celui des patients maintenus à jeun ou nourris par voie
parentérale [56–58]. Cependant, l’effet du délai d’instaura-
Un régime « starter », c’est-à-dire une augmentation progressive du débit et des concentrations, a été proposé comme
systématique pour éviter l’intolérance digestive en début de
nutrition. En réalité, il a été montré qu’un tel début progressif
n’a pas fait preuve de son intérêt et est une cause de limitation
des apports [62]. En l’absence de signes cliniques d’intolérance, un début plus rapide est possible. La présence de bruits
intestinaux, de gaz ou de selles n’est pas indispensable pour
débuter la nutrition entérale, en particulier si elle est administrée après le pylore.
L’administration de la NE en bolus est associée au risque
d’inhalation (38 %), malgré l’utilisation de sondes de petit
calibre [63]. Comparée à la NE à débit continu, le risque de
régurgitations et d’inhalations est plus élevé lors d’une NE
délivrée par bolus [64,65]. L’administration en bolus chez les
malades graves est associée à une plus grande fréquence de la
diarrhée [66,67]. L’instillation régulière des nutriments permet une meilleure tolérance digestive haute [68]. Les inconvénients potentiels du mode d’administration continu par
rapport au mode cyclique (retard de vidange gastrique, immobilisation forcée) n’ont pas été rapportés chez le patient
agressé. Dès que des signes d’intolérance surviennent (diarrhée, vomissement, résidu gastrique élevé), l’utilisation de
régulateur de débit doit être préférée à la perfusion par
gravité et a fortiori aux bolus. La pompe (péristaltique ou
volumétrique) permet de régler précisément le débit et de le
maintenir continu. Les avantages qui en découlent comportent l’administration d’une quantité fixée de solution, un
moindre reflux gastro-œsophagien et une réduction de la
charge de travail infirmière. Néanmoins, la tolérance des
patients à l’administration entérale d’un support nutritionnel
est très variable. En l’absence de comparaison formelle des
différentes possibilités d’adaptation du débit, l’attitude adoptée en cas de retard de vidange gastrique ou de diarrhée est
B. Raynard, J.C. Preiser / Réanimation 12 (2003) 360–364
tout aussi variable, mais le plus souvent implique une réduction du débit [69].
9. Conclusions
La sonde nasogastrique est la voie d’abord entérale la plus
facilement utilisable en première intention en réanimation.
Elle permet une mise en route rapide de la nutrition lorsque
cela est possible. Les débits doivent être contrôlés par pompe
le plus souvent possible. Des débits stables sont nécessaires à
la réduction de l’incidence des complications digestives de la
NE. La mise en route de la NE est un moment crucial en
réanimation, tant pour l’optimisation de son utilisation et la
limitation des complications, que comme marqueur pronostique.
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