Modalités d`utilisation et complications à court terme de la

VOLUME 5 . NUMÉRO 1 . JANV/FÉV 2013
Journal of Clinical Oncology
A R T I C L E
O R I G I N A L
Modalités d’utilisation et complications à court terme
de la curiethérapie du sein dans la population nationale
de Medicare entre 2008 et 2009
Carolyn J. Presley, Pamela R. Soulos, Jeph Herrin, Kenneth B. Roberts, James B. Yu, Brigid Killelea, Beth-Ann
Lesnikoski, Jessica B. Long, et Cary P. Gross
Carolyn J. Presley, Pamela R. Soulos, Jeph
Herrin, Kenneth B. Roberts, James B. Yu,
Brigid Killelea, Jessica B. Long et Cary P.
Gross, Centre de recherche sur les résultats,
la politique publique et l’efficacité en
matière de cancer, Centre de prise en
charge complète du cancer de Yale et école
de médecine de l’université de Yale, New
Haven, CT ; Beth-Ann Lesnikoski, école
Miller de médecine de l’université de Miami,
Miami, FL ; et Jeph Herrin, Fonds pour
la recherche sur la santé et l’éducation,
Chicago, IL.
Soumis le 18 avril 2012 ; accepté
le 19 juillet 2012 ; publié en ligne
avant impression sur www.jco.org
le 22 octobre 2012.
Financé par la subvention
n° 1R01CA149045 de l’Institut national
du cancer.
La déclaration de conflits d’intérêts
potentiels et les contributions des auteurs
figurent à la fin de cet article.
Auteur correspondant : Cary P. Gross, MD,
école de médecine de l’université de Yale,
Centre de soins primaires, 333 Cedar St,
PO Box 208025, New Haven, CT 06520 ;
email : [email protected].
© 2012 par la Société américaine
d’oncologie clinique
0732-183X/12/3035-4302/$20.00
DOI : 10.1200/JCO.2012.43.5297
Traduit de l’anglais par RWS Group
Rédacteur-réviseur : Pr Moïse Namer
r
é
s
u
m
é
Objectif
La curiethérapie s’est diffusée dans la pratique clinique en tant que solution alternative à l’irradiation
totale du sein (ITS) pour le cancer du sein au stade précoce ; les modalités nationales actuelles de
traitement nationales actuelles et des complications associées restent toutefois inconnues.
Patients et méthodes
Nous avons construit un échantillon national de bénéficiaires de Medicare âgées de 66 à 94 ans ayant
subi une chirurgie mammaire conservatrice entre 2008 et 2009 et traitées par curiethérapie ou ITS.
Nous nous sommes basés sur les régions centrées sur un hôpital spécialisé (hospital referral regions,
HRR) pour évaluer la variation des traitements à l’échelle nationale et sur une analyse sur variable
instrumentale pour comparer les taux de complications entre les groupes de traitement, en ajustant les
résultats en fonction des caractéristiques des patientes et des caractéristiques cliniques. Nous avons
comparé les complications globales, celles de la plaie et de la peau et celles des tissus profonds et des
os entre la curiethérapie et l’ITS après un an de suivi.
Résultats
Sur les 29 648 femmes de notre échantillon, 4 671 (15,8 %) ont reçu une curiethérapie. Le pourcentage
de patientes soumises à une curiethérapie variait de manière substantielle entre les HRR, oscillant entre
0 % et plus de 70 % (intervalle interquartile, 7,5 % à 23,3 %). Parmi les femmes traitées par curiethérapie,
34,3 % ont présenté une complication, contre 27,3 % pour celles se soumettant à une ITS (p < 0,001).
Après ajustement en fonction des caractéristiques des patientes et des caractéristiques cliniques, 35,2 %
des femmes traitées par curiethérapie (IC de 95 %, 28,6 à 41,9) ont présenté une complication, contre
18,4 % de celles traitées par ITS (IC de 95 %, 15,5 à 21,3 ; valeur de p de la différence, < 0,001). La
curiethérapie s’accompagnait d’un taux de complications de la plaie et de la peau de 16,9 % supérieur
à celui associé à l’ITS (IC de 95 %, 10,0 à 23,9 ; p < 0,001), mais aucune différence n’a été constatée
en ce qui concerne les tissus profonds et les os.
Conclusion
La curiethérapie est couramment utilisée chez les bénéficiaires de Medicare et varie de manière
considérable entre les régions. Après un an, les complications de la plaie et de la peau étaient
significativement plus fréquentes parmi les femmes recevant une curiethérapie que chez celles recevant
une ITS.
J Clin Oncol 30:4302-4307. © 2012 par la Société américaine d’oncologie clinique
INTRODUCTION
Après une chirurgie mammaire conservatrice
(CMC), la radiothérapie réduit le taux de récidive
locale en cas de maladie au stade précoce ; l’irradiation totale du sein (ITS) est le traitement de
référence depuis 20 ans1-7. Au cours de la dernière
décennie, des méthodes de radiothérapie plus
récentes, comme l’irradiation partielle et accélérée
du sein (IPAS) associée à la curiethérapie, se sont
diffusées dans la pratique clinique3,5,8,9.
26
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La curiethérapie du sein consiste à implanter
temporairement des sources d’irradiation dans des
cathéters à ballonnet mono- ou multilumières à
l’intérieur de la cavité de lumpectomie ou dans
une série parallèle de cathéters interstitiels implantés. Cette technique délivre des fractions de dose
d’irradiation plus importantes et moins nombreuses directement au tissu mammaire entourant le
site d’excision local7. Ce traitement par irradiation plus bref que l’ITS est susceptible de réduire
la toxicité pour le tissu mammaire distant3,7,8,10.
Journal
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Clinical Oncology
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Complications de la curiethérapie dans la population de Medicare
On ne dispose pas de données démontrant une amélioration des
résultats ; la curiethérapie est cependant de plus en plus souvent
incorporée à la pratique clinique, en particulier pour les patientes
de Medicare5,9,11.
À l’heure actuelle, il n’existe pas de grands essais randomisés
contrôlés ni d’études de population confirmant que la curiethérapie
représente une méthode alternative sûre et efficace à l’ITS5 8,12-14.
Une étude récente portant sur des patientes de Medicare a mis en
évidence une augmentation des taux de mastectomie ultérieurs et
une incidence supérieure de complications aiguës parmi les femmes
soumises à une curiethérapie par rapport à celles recevant une ITS15.
En théorie, la curiethérapie réduit la quantité de tissu sain exposé à
l’irradiation ; l’exposition à l’irradiation du cœur, des poumons et
de la peau s’en trouve ainsi diminuée. La curiethérapie requérant
l’implantation chirurgicale de cathéters et des doses d’irradiation
par unité de surface relativement élevées au niveau et autour de la
cavité de lumpectomie, elle pourrait toutefois accroître le risque
de réactions cutanées aiguës, d’infections et de complications de
la plaie9,15. Les complications aiguës décrites comprennent les complications de la plaie dues à l’implantation du cathéter, l’infection,
la toxicité cutanée, la stéatonécrose, les séromes et les problèmes
de cathéter7,10,13,15-19.
Un vaste essai intitulé National Surgical Adjuvant Breast and
Bowel Project–Radiation Therapy Oncology Group comparant l’ITS
et l’IPAS est en cours, mais il pourrait ne pas fournir de données exploitables pour le contrôle de la maladie avant plusieurs
années14,20. Une étude de registre parrainée par l’industrie portant
sur le dispositif Mammosite et mettant en évidence des résultats
positifs chez les utilisateurs expérimentés après une sélection minutieuse des patientes pour la curiethérapie a été publiée21.
Les études observationnelles de comparaison de l’efficacité
faisant l’objet d’une surveillance de plus en plus stricte, il est capital
de recourir à des techniques analytiques robustes pour contrôler
le biais de sélection du traitement et tenir compte des variables
de confusion mesurées et non mesurées5,9,11,15. Pour combler ces
lacunes d’information, nous avons entrepris d’analyser l’utilisation
de la curiethérapie dans un échantillon national de bénéficiaires
de Medicare. Une analyse sur variable instrumentale (VI) a été
employée pour évaluer le taux de complications parmi les patientes recevant une curiethérapie par rapport à celles soumises à une
ITS.
PATIENT S ET MÉTHODES
Source de données et échantillon de l’étude
Dans cette étude rétrospective, nous avons réuni un échantillon de bénéficiaires de Medicare ayant subi une CMC et une
radiothérapie adjuvante pour traiter un cancer du sein invasif entre
2008 et 2009. Centers for Medicare and Medicaid Services Chronic
Condition Warehouse (CCW) est une base de données nationale
contenant la totalité des demandes de prestations avec paiement
à l’acte dans le système Medicare. Nous avons utilisé la base de
données CCW pour identifier toutes les femmes âgées de 66 à 94
ans qui avaient subi une CMC entre janvier 2008 et juin 2009,
possédaient un code de diagnostic de cancer du sein invasif (174.x)
d’après la neuvième édition de la Classification internationale des
maladies (CIM-9) et avaient reçu une curiethérapie ou une ITS en
tant que radiothérapie adjuvante (voir tableau A1 de l’annexe [en
ligne uniquement]) 22. Cette période a été choisie afin de s’assurer
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que les demandes de prestations de toutes les femmes s’étendaient
sur au moins six mois après la CMC pour l’évaluation de la radiothérapie. Nous avons exclu les femmes qui s’étaient vu attribuer un
code de diagnostic de la CIM-9 correspondant à un autre cancer
au cours de la période allant de neuf mois avant la CMC à six mois
après cette dernière. Ont également été exclues les femmes atteintes d’un carcinome canalaire in situ (CIM-9 233), parce que cette
étude se focalisait sur le traitement du cancer du sein invasif chez
des femmes âgées, pour lequel le rôle de l’irradiation est clairement
défini. Nous avons enfin exclu les femmes ne disposant pas d’une
couverture continue fondée sur le paiement à l’acte des parties A
et B de Medicare au cours de la période de l’étude, leurs demandes
de prestations n’étant pas communiquées à Medicare (Fig A1 de
l’annexe). L’échantillon utilisé pour l’analyse des complications a
par ailleurs été limité aux patientes ayant reçu une CMC en 2008,
afin de disposer d’une année complète de suivi pour l’évaluation
des complications. Cette étude a été classée comme recherche sur
sujets non humains par le Comité de recherche humaine de Yale.
Radiothérapie
Dans les demandes de prestations de Medicare, nous avons
recherché des codes du système commun de codage des procédures
de soins de santé (Healthcare Common Procedure Coding System) indiquant l’administration d’une radiothérapie commencée dans les
six mois suivant une CMC (tableau A1 de l’annexe). Le groupe ITS
était composé de patientes ayant reçu une radiothérapie externe
classique ou une radiothérapie à intensité modulée.
Les patientes soumises à moins de quatre traitements par ITS
n’ont pas été incluses. Celles possédant des codes pour l’ITS et pour
la curiethérapie ont été placées dans le groupe curiethérapie. Moins
de 0,5 % de l’échantillon a reçu les deux types d’irradiation, de
sorte que la reclassification ou l’exclusion des patientes concernées
n’auraient pas modifié nos résultats.
Complications de la curiethérapie
Nous nous sommes basés sur les demandes de prestations de
Medicare pour identifier les complications suivantes dans l’année
postérieure à la CMC : complications de la plaie, stéatonécrose,
infection, lésion vasculaire, péricardite, lésion pulmonaire, dommage nerveux et fracture de côte (Tableau A1 de l’annexe). Cette
liste de complications a été tirée d’études antérieures et vérifiée
en interne par des chirurgiens spécialisés dans le cancer du sein et
des radio-oncologues10,12,19,23-25. La présence de complications chez
une patiente constituait notre résultat principal. Pour les résultats
secondaires, nous avons divisé les complications en deux groupes :
celles supposées plus fréquentes parmi les patientes recevant une
curiethérapie (complications de la plaie et de la peau, dont complications de la plaie, stéatonécrose, complications non spécifiées,
complications dues à l’irradiation et infections) et celles censément
plus fréquentes chez les patientes recevant une ITS (complications des tissus profonds et des os, y compris lésion vasculaire,
péricardite, lésion pulmonaire, dommage nerveux et fractures de
côte)18,19.
Construction des variables
Les caractéristiques des patientes comprenaient l’âge, la race,
l’année de l’intervention chirurgicale, le statut métropolitain selon
les zones statistiques basées sur un centre urbain (Core Based Statistical Areas) et le revenu médian des ménages d’après le code postal.
Les caractéristiques cliniques incluaient le nombre de comorbidi27
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Presley et coll
tés, la latéralité de la tumeur, le type d’installation d’irradiation
(autonome, hospitalière), l’administration d’une chimiothérapie
et la dissection des ganglions axillaires. Nous avons incorporé les
caractéristiques du système de santé et les caractéristiques cliniques dans nos analyses. Nous avons par exemple posé l’hypothèse
que le type d’installation pouvait influer sur le type d’irradiation
reçu, voire sur le taux de complications. Il a été considéré que les
patientes pour lesquelles des demandes d’irradiation figuraient
dans le dossier de patient externe avaient reçu un traitement dans
une installation hospitalière et que celles dont les demandes d’irradiation n’apparaissaient que dans le dossier du médecin avaient
été traitées dans une installation autonome. Une admission en
hôpital, l’administration d’une mammographie de dépistage ou
d’un vaccin antigrippal ou une visite chez un médecin de premier recours (toujours dans l’année précédant la chirurgie) étaient
considérés comme des marqueurs d’accès aux soins de santé. Ceci
est particulièrement important dans le contexte de cette analyse,
parce que nous ne pouvions identifier que les complications enregistrées via des codes de diagnostic ou de procédure et que la
probabilité d’enregistrement d’un de ces codes par un prestataire
de soins est d’autant plus élevée que les patientes bénéficient d’un
meilleur accès aux soins. Une admission préalable en hôpital était
considérée comme un indicateur de l’état de santé de la patiente.
Nous avons supposé que la réalisation d’une mammographie de
dépistage pouvait constituer un indicateur d’une maladie au stade
précoce. Toutes les caractéristiques cliniques ont été évaluées par
l’intermédiaire des demandes de prestations de Medicare.
La région HRR des patientes a été établie d’après leur code
postal. Les HRR, telles qu’elles sont définies par Wennberg et coll.26,
représentent les marchés des soins de santé régionaux. Le taux de
curiethérapie à l’échelle de chaque HRR a été calculé en divisant le
nombre de patientes ayant reçu une curiethérapie par le nombre
total de patientes dans l’échantillon résidant dans cette HRR. Nous
avons synthétisé les taux de curiethérapie pour chaque HRR et
rapporté la fourchette pour l’ensemble des HRR.
Afin d’identifier les comorbidités, nous avons examiné les
demandes de prestations de patientes hospitalisées, externes et
se rendant chez un médecin de premier recours facturées entre
12 mois et 1 mois avant la CMC. Nous avons utilisé les codes
de diagnostic CIM-9 apparaissant sur au moins une demande de
prestations pour les patientes hospitalisées et sur au moins deux
demandes de prestations pour les patientes externes ou se rendant
chez un médecin de premier recours facturées à 30 jours d’intervalle au minimum. Nous avons effectué des recherches pour
les catégories de comorbidités proposées par Elixhauser et coll.27
pour lesquelles nous avions auparavant constaté une association
significative avec la survie dans un échantillon de patientes non
cancéreuses. Le nombre de pathologies présentées par une patiente
a été additionné de façon à obtenir un score de comorbidité.
Analyse statistique
Des tests χ2 ont été employés pour évaluer les associations
bidimensionnelles entre les variables indépendantes et l’administration d’une curiethérapie. Nous avons utilisé une analyse sur VI
pour comparer les complications entre les patientes ayant reçu une
curiethérapie et celles ayant reçu une ITS. Une analyse sur VI est
utilisée pour tenir compte des variables de confusion non mesurées également corrélées avec le résultat ; des effets apparents du
traitement peuvent être la conséquence d’un biais de sélection du
traitement. Une VI est un facteur associé à la variable indépendante
28
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Tableau 1. Caractéristiques des patientes et caractéristiques cliniques
et administration d'une curiethérapie
Caractéristique
Nbre de
patientes
Nbre total de patients
29,648
Age lors de la chirurgie mammaire
conservatrice, années
66-69
7,879
70-74
8,835
75-79
6,871
80-84
4,435
85-94
1,628
Race
Blanche
27,050
Noire
1,787
Autre
811
Année de la chirurgie
2008
19,304
2009
10,344
Résidence dans une zone métropolitaine
Oui
23,913
Non
5,735
Revenu médian des ménages
5,724
Q1 ( $33,208)
Q2 ($33,209-$39,659)
5,723
Q3 ($39,661-$47,295)
5,728
Q4 ($47,300-$60,118)
5,727
5,723
Q5 ( $60,124)
Inconnu
1,023
Comorbidité
0 maladie
16,925
1-2 maladies
10,478
3 maladies
2,245
Latéralité de la tumeur
Coté droit
12,527
Coté gauche
12,828
Inconnue
4,293
Type d'installation d'irradiation
Hospitalière
18,221
Autonome
11,435
Dissection des ganglions axillaires
Non
8,684
Oui
20,964
Chimiothérapie
Pas de chimiothérapie
25,956
Chimiothérapie commencée
dans le mois précédant
ou suivant la chirurgie
1,211
Chimiothérapie commencée
31 à 365 jours après la chirurgie 2,481
Admission à l'hôpital †
Non
25,671
Oui
3,977
Mammographie de dépistage†
Non
6,840
Oui
22,808
Vaccin antigrippal†
Non
12,440
Oui
17,208
Visite chez un médecin de premier recours†
Non
876
Oui
28,772
Patientes
ayant reçu
une curiethérapie
%
(%)
P
15.8
0.95
26.6
29.8
23.2
15.0
5.5
16.0
15.7
15.6
15.8
15.5
91.2
6.0
2.7
15.9
14.1
14.9
65.1
34.9
15.7
15.9
80.7
19.3
16.4
13.2
19.3
19.3
19.3
19.3
19.3
3.5
15.4
14.5
16.0
16.1
16.0
19.9
57.1
35.3
7.6
15.6
16.1
15.1
42.3
43.3
14.5
15.8
16.6
13.3
61.4
38.6
15.3
16.4
29.3
70.7
12.1
17.3
87.6
16.4
4.1
7.0
8.4
13.3
86.6
13.4
16.0
14.2
23.1
76.9
13.5
16.4
42.0
58.0
15.4
16.0
3.0
97.1
12.0
15.9
0.11
0.66
0.001
0.001
0.41
0.001
0.01
0.001
0.001
0.005
0.001
0.13
0.002
Valeur de p pour le test χ2 entre chaque covariable et l'administration
d'une curiethérapie.
† Dans l'année précédant la chirurgie mammaire conservatrice.
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Clinical Oncology
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Complications de la curiethérapie dans la population de Medicare
Curiethérapie (%)
<5
5–10
10–15
15–25
> 25
Fig 1. Utilisation de la curiethérapie par
région centrée sur un hôpital spécialisé. Les
zones blanches indiquent les régions hospitalières où ne résidait aucune patiente de
l’échantillon.
principale (curiethérapie), mais associé au résultat (complications)
uniquement par l’intermédiaire de son effet sur la variable indépendante28. En l’absence de randomisation, une analyse sur VI
peut être employée pour contrôler les variables de confusion tant
mesurées que non mesurées, ce qui en fait une technique utile pour
la recherche observationnelle dans les services de santé29-33.
Notre VI était la distance supplémentaire qu’une patiente
devait parcourir pour recevoir une curiethérapie plutôt qu’une
ITS. Cette distance différentielle a été calculée en soustrayant la distance à l’hôpital le plus proche dans lequel au moins une patiente
de notre échantillon a subi une CMC à la distance à l’hôpital le
plus proche dans lequel au moins cinq patientes de notre échantillon se sont rendues pour recevoir une curiethérapie. La distance
différentielle a été utilisée dans des recherches antérieures comme
VI pour le traitement29,34-38. Afin de déterminer si la distance différentielle constituait une VI appropriée pour notre étude, nous
avons évalué qualitativement la distribution des caractéristiques
des patientes et des caractéristiques cliniques dans différentes strates de la distance différentielle37. L’instrument étant par nature une
pseudorandomisation, les différentes strates devaient apparaître
similaires en ce qui concerne les caractéristiques de l’échantillon au
début de l’étude. Nous avons également évalué l’association entre
la distance différentielle et l’administration d’une curiethérapie et
l’association entre la distance différentielle et le résultat principal
de complications ; un instrument valide devait détecter une association robuste dans le premier cas et faible dans le second. Nous
avons donc calculé une statistique F pour chaque cas de figure en
appliquant un modèle de probabilité linéaire et en décomposant
la distance différentielle en quintiles.
Nous avons ensuite estimé un modèle de probabilité linéaire en
deux étapes, avec les complications pour résultat, en considérant le
traitement par curiethérapie comme dépendant de la distance différentielle et de toutes les caractéristiques des patientes et cliniques
au cours de la première étape. Nous avons porté notre choix sur un
modèle de probabilité linéaire en raison de la disponibilité de procédures normalisées d’estimation pour les VI ; ce type de modèles
représente une solution alternative appropriée aux modèles logit
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lorsque les taux de traitement et de complications sont compris
entre 20 % et 80 %38,39. Un test d’endogénéité de Hausman a été
utilisé pour déterminer si la VI bénéficiait au modèle.
Pour mieux interpréter les résultats du modèle, nous avons
estimé l’effet moyen de la curiethérapie sur les taux de complications. Nous avons d’abord calculé la probabilité prédite de chaque résultat pour chaque patiente, en présence et en l’absence de
curiethérapie, en exploitant les coefficients estimés tirés du modèle
de probabilité linéaire en deux étapes. Nous avons en outre calculé
Tableau 2. Taux de complications à un an chez les patientes recevant
une curiethérapie et une irradiation totale du sein
Curiethérapie
(n 2,980)
Complication
Nbre de
patientes
Toute complication
1,021
Complications de la plaie et de peau 937
Complication de la plaie/lésion d'un
muscle squelettique, du tissu
conjonctif, d'un os
608
Stéatonécrose
203
Complication non spécifiée
12
Complication due à l'irradiation
20
Infection
358
Infection grave
30
Complications des tissus profonds
135
Lésion vasculaire†
0
11
Péricardite†
Lésion pulmonaire
44
Dommage nerveux
64
Fracture de côte
27
Irradiation
totale du sein
(n 16,010)
Nbre de
% patientes
%
P
34.3
31.4
4,370
3,834
27.3
24.0
0.001
0.001
20.4
6.8
0.4
0.7
12.0
1.0
4.5
0.0
0.4
1.5
2.1
0.9
2,037
923
38
106
1,639
224
792
11
24
327
369
92
12.7
5.8
0.2
0.7
10.2
1.4
5.0
0.1
0.1
2.0
2.3
0.6
0.001
0.03
0.11
0.96
0.004
0.09
0.33
0.29
0.51
0.04
0.60
0.04
REMARQUE. Les données sont restreintes aux 18 990 patientes pour
lesquelles nous disposions de demandes de prestations pour une année
complète après la chirurgie mammaire conservatrice.
* Valeur de p pour le test χ2 entre chaque complication et le type d'irradiation reçu.
† Les centres pour les services de Medicare et Medicaid interdisent
la publication de tailles de cellule < 11.
29
13/02/13 18:09:40
Presley et coll
Tableau 3. Taux de complications à un an ajusté estimé pour les patientes recevant une curiethérapie et une irradiation totale du sein
Toute complication
Traitement
Curiethérapie
Irradiation totale du sein
Différence
% de patientes
35.2
18.4
16.8
IC à 95 %
28.6 à 41.9
15.5 à 21.3
9.6 à 24.1
Complications de la plaie et de la peau
% de patientes
33.7
16.8
16.9
IC à 95 %
27.3 à 40.1
14.0 à 19.5
10.0 à 23.9
Complications des tissus profonds
et des os
% de patientes
IC à 95 %
4.4
2.5
1.9
1.3 à 7.6
1.1 à 3.9
1.5 à 5.4
REMARQUE. Les taux sont ajustés en fonction de l'âge lors de la chirurgie mammaire conservatrice, la race, le revenu, les comorbidités, le type d'installation
d'irradiation, la dissection des ganglions axillaires, l'administration d'une chimiothérapie, une admission préalable en hôpital, une mammographie de dépistage
antérieure et une visite précédente chez un médecin de premier recours.
l’erreur type de chaque prédiction et simulé un résultat aléatoire
pour chaque patiente d’après la probabilité de chaque hypothèse.
Le calcul de la moyenne de ces résultats simulés pour toutes les
patientes de l’échantillon nous a fourni un taux de résultat attendu
moyen pour la curiethérapie et l’ITS.
Toutes les analyses ont été réalisées au moyen des logiciels SAS
version 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC), Stata version 12.0 (StataCorp, College Station, TX) et ArcMap version 10 (ESRI, Redlands,
CA).
RÉSULTAT S
Nous avons identifié 29 648 femmes atteintes d’un cancer du
sein invasif à un stade précoce soumises à une CMC entre 2008
et 2009 ; 4 671 (15,8 %) d’entre elles ont subi une curiethérapie
(tableau 1). Dans l’analyse bidimensionnelle, la résidence dans une
zone métropolitaine, un revenu supérieur, l’absence de chimiothérapie et un meilleur accès aux soins mesuré d’après l’administration
d’une mammographie de dépistage et l’examen par un médecin de
premier recours au préalable étaient associés de manière significative à une probabilité plus importante de recevoir une curiethérapie
(p < 0,001 dans tous les cas). L’âge n’était par contre pas un déterminant significatif de la curiethérapie, 15 % à 16 % des femmes
étant traitées dans chacune des catégories d’âge (p = 0,95). La race,
l’année de l’intervention chirurgicale, le nombre de comorbidités
et l’administration d’un vaccin antigrippal ne présentaient pas non
plus de corrélation avec la réception d’une curiethérapie.
L’administration d’une curiethérapie montrait une variation
régionale significative à l’échelle des HRR (Fig 1). Le pourcentage
médian de patientes recevant une curiethérapie pour l’ensemble
des HRR était de 13,8 % (intervalle interquartile, 7,5 % à 23,3 %).
Le recours à la curiethérapie avait tendance à être plus élevé dans
les régions du sud-ouest du pays et le long de la côte est et plus
faible dans les régions du centre, du nord et de l’ouest. Après avoir
limité l’analyse aux HRR comptant au moins 20 patientes, les HRR
où aucune patiente n’avait reçu de curiethérapie étaient au nombre
de 20. Les deux HRR où l’utilisation de la curiethérapie était la plus
élevée étaient Ogden, UT (65,4 %) et Lafayette, IN (71,4 %).
18 990 patientes ont été incluses dans l’analyse des complications. Parmi les 2 980 femmes traitées par curiethérapie, 34,3 %
ont présenté une complication, contre 27,3 % des 16 010 patientes s’étant soumises à une ITS (p < 0,001 ; Tableau 2). Les taux de
complication de la plaie, stéatonécrose, infection et fracture de côte
étaient significativement plus élevés lors de curiethérapie qu’en cas
d’ITS. Parmi les femmes ayant reçu une curiethérapie, 20,4 % ont
présenté des complications de la plaie, contre 12,7 % de celles traitées par ITS (p < 0,001). De même, une infection est survenue chez
30
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12,0 % des femmes traitées par curiethérapie par rapport à 10,2 %
chez les patientes traitées par ITS (p = 0,004). La lésion pulmonaire
était la seule complication significativement plus fréquente chez les
femmes traitées par ITS (2,0 %) que chez celles traitées par curiethérapie (1,5 % ; p = 0,04).
La distribution des caractéristiques des patientes et des caractéristiques cliniques était bien équilibrée entre les strates de distance
différentielle, confirmant le bien-fondé de notre utilisation de la
distance différentielle comme VI. Par ailleurs, la statistique F pour
le modèle linéaire de réception d’une curiethérapie était de 343,7,
indiquant une forte corrélation entre la distance différentielle et le
traitement. La statistique F pour le modèle linéaire de la distance
différentielle et des complications éventuelles était de 5,7, ce qui
suggère une corrélation faible. Ces statistiques F étaient compatibles avec une VI valide.
Dans l’analyse sur VI, ajustée en fonction des facteurs de risque
des patientes, la curiethérapie était associée à un taux de complications plus élevé de 16,8 % par rapport à l’ITS (IC de 95 %, 9,6
à 24,1 ; p < 0,001 ; Tableau 3). Dans l’analyse des résultats secondaires, les femmes traitées par curiethérapie présentaient un taux
de complications de la plaie et de la peau supérieur de 16,9 %
à celui des patientes ayant subi une ITS (IC de 95 %, 10,0 à 23,9 ;
p < 0,001). Aucune association significative entre la modalité de
traitement et l’incidence des complications des tissus profonds et
des os n’a été relevée (effet de la curiethérapie par rapport à l’ITS,
1,9 % ; IC de 95 %, -1,5 à 5,4 ; p = 0,28). Les résultats complets
du modèle de probabilité linéaire en deux étapes figurent dans le
Tableau A2 de l’annexe (en ligne uniquement).
Les tests d’endogénéité appliqués aux résultats des complications globales et des complications de la plaie et de la peau étaient
tous deux significatifs (p < 0,01), indiquant que le traitement était
endogène et que l’analyse sur VI corrigeait donc le biais de sélection du traitement. Pour le résultat des complications des tissus
profonds et des os, le test d’endogénéité n’était pas significatif
(p = 0,18), indiquant que la curiethérapie n’était pas endogène et
que l’analyse sur VI ne corrigeait pas un biais de sélection appréciable.
D’après le modèle final, le taux de complications global estimé
pour la curiethérapie était de 35,2 % (IC de 95 %, 28,6 à 41,9),
contre 18,4 % (IC de 95 %, 15,5 à 21,3) pour l’ITS (p < 0,001 ; différence prédite de complications, 16,8 % ; IC de 95 %, 9,6 à 24,1 ;
Tableau 3). Les femmes traitées par curiethérapie présentaient un
taux estimé de complications de la plaie et de la peau de 33,7 %
(IC de 95 %, 27,3 à 40,1), à comparer aux 16,8 % (IC de 95 %, 14,0
à 19,5) des femmes traitées par ITS. De même, 4,4 % (IC de 95 %,
1,3 à 7,6) des femmes traitées par curiethérapie présentaient des
complications des tissus profonds et des os, contre 2,5 % (IC de
95 %, 1,1 à 3,9) de celles traitées par ITS.
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of
Clinical Oncology
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Complications de la curiethérapie dans la population de Medicare
DISCUSSION
Dans cette étude nationale portant sur 30 000 femmes environ,
15,8 % des bénéficiaires de Medicare se soumettant à une radiothérapie adjuvante ont reçu une curiethérapie entre 2008 et 2009. Ce
taux est substantiellement plus élevé que les taux rapportés par le
passé d’environ 10 % en 2006 et de moins de 1 % en 2005 9. Nous
avons par ailleurs constaté une importante variation nationale
dans l’utilisation de la curiethérapie.
La curiethérapie s’accompagnait d’un taux de complications
supérieur de 16,8 % à celui de l’ITS. Après ajustement pour les
caractéristiques des patientes et le biais de sélection du traitement,
le taux de complications estimé pour la curiethérapie était de
35,2 %, près du double du taux pour l’ITS (18,4 %). Nous ne disposons pas d’essais randomisés contrôlés comparant les résultats et
les complications pour la curiethérapie et l’ITS ; la curiethérapie a
toutefois été promue en partie en raison d’un risque de complications supposément moindre40.
Dans notre échantillon, l’âge n’était pas un déterminant significatif de l’administration d’une curiethérapie, les taux de curiethérapie étant similaires chez les femmes âgées de moins de 80 ans et
chez celles de plus de 80 ans. Les études antérieures avaient par
contre mis en évidence une utilisation nettement supérieure de la
curiethérapie parmi les femmes de plus de 80 ans5,9.
Si la Société américaine de curiethérapie41, la Société américaine de radio-oncologie thérapeutique42 et la Société américaine
des chirurgiens du sein43 ont toutes publié des recommandations
affirmant que la curiethérapie est sûre chez les femmes âgées de
45 à 60 ans, des recherches supplémentaires sont requises pour
orienter les décisions de traitement chez les femmes de plus de
60 ans.
La curiethérapie était associée à divers facteurs compatibles
avec une maladie au stade précoce, comme l’absence de chimiothérapie, une mammographie de dépistage récente ou une visite chez
le médecin de premier recours dans l’année précédant l’ITS. Le taux
de traitement par curiethérapie était légèrement plus élevé chez
les femmes traitées dans une installation d’irradiation autonome
que chez celles traitées en milieu hospitalier, peut-être en partie en
raison d’éventuelles incitations financières44.
Notre étude comportait plusieurs limitations. Il s’agissait d’une
étude par observation, donc sans randomisation. Les données
CCW ne contenant pas d’information sur les caractéristiques de
la tumeur, nous n’avons pas pu procéder à un ajustement d’après
des variables de confusion potentielles telles que le stade de la
tumeur. Les codes de facturation sont eux aussi limités, puisqu’ils
ne permettent de connaître ni l’état fonctionnel des patientes
ni la qualité du traitement fourni. L’utilisation de demandes de
prestations administratives nous a empêchés d’évaluer les résultats
de qualité de vie rapportés par les patientes et le degré de complications. Des recherches supplémentaires sont donc nécessaires
pour évaluer ces facteurs, ainsi que les résultats à plus long terme
et l’effet des technologies plus récentes minimisant l’irradiation
de la peau.
Notre étude présentait plusieurs points forts, dont l’utilisation
d’un échantillon national représentatif de patientes bénéficiaires
de Medicare et des données disponibles les plus récentes, ce qui
laisse penser que nos résultats sont représentatifs des modalités et
des résultats des soins cliniques actuels. L’utilisation d’une base de
données nationale a permis d’obtenir un vaste échantillon. Dans
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l’essai National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project actuellement en cours20, environ 28 % des patientes jusqu’à présent
randomisées pour recevoir une IPAS reçoivent une curiethérapie,
par opposition à une radiothérapie externe conformationnelle en
trois dimensions, et il est donc possible que l’étude ne soit pas
dotée d’une puissance suffisante pour détecter des différences de
complications entre la curiethérapie et l’ITS. Si le stade de la tumeur
n’a pas pu être inclus à notre étude, nous avons pu tenir compte de
l’utilisation d’une chimiothérapie et d’une dissection des ganglions
axillaires ainsi que d’autres facteurs propres aux patientes. Nous
avons en outre employé une analyse sur VI basée sur un instrument
établi (distance différentielle), ce qui nous a permis de tenir compte
du biais de sélection du traitement.
En conclusion, nous avons constaté qu’une proportion substantielle des bénéficiaires de Medicare a été traitée par curiethérapie
pour un cancer du sein entre 2008 et 2009. La variation régionale marquée de l’utilisation suggère que des facteurs non cliniques jouent un rôle important dans sa diffusion. Au vu du risque
plus élevé de complications de la curiethérapie, auquel s’ajoutent
des coûts supérieurs, les cliniciens, les patientes et les décideurs
devraient procéder à un examen en profondeur de l’utilisation de
cette modalité de traitement. Les cliniciens et décideurs devraient
activement encourager la production et la dissémination d’informations supplémentaires sur les résultats, les complications et les
coûts afin d’optimiser la prise de décisions relatives aux diverses
modalités d’irradiation.
DÉCL ARATION DE CONFLIT S D’INTÉRÊT S POTENTIEL S
Bien que tous les auteurs aient complété la déclaration de conflits
d’intérêts, le ou les auteur(s) suivant(s) a (ont) indiqué un intérêt
financier ou autre en relation avec le sujet traité dans cet article.
Les relations marquées d’un « U » sont celles pour lesquelles aucune
indemnisation n’a été reçue, celles marquées d’un « C » ont été
indemnisées. Pour une description détaillée des catégories de conflits
d’intérêts ou pour plus de détails sur la politique de l’ASCO en matière
de conflits d’intérêts, veuillez consulter « Author Disclosure
Declaration » et la rubrique « Disclosures of Potential Conflicts
of Interest » dans « Information for Contributors ».
Emploi ou poste de chef : Aucun. Consultant ou fonction
consultative : Cary P. Gross, Fair Health (C). Détention
d’actions : Aucun. Honoraires : Aucun. Fondation de
recherche : Aucun. Témoignage d’expert: Aucun. Autre
rémunération : Beth-Ann Lesnikoski, Cianna Medical; Cary P.
Gross, Medtronic grant for work on sharing of clinical trial data.
CONTRIBUTION DES AUTEURS
Conception et plan : Carolyn J. Presley, Pamela R. Soulos, Jeph
Herrin, Kenneth B. Roberts, James B. Yu, Brigid Killelea, Beth-Ann
Lesnikoski, Cary P. Gross
Recueil et assemblage des données : Carolyn J. Presley, Pamela R.
Soulos, Jessica B. Long, Cary P. Gross
Analyse et interprétation des données : Carolyn J. Presley,
Pamela R. Soulos, Jeph Herrin, Kenneth B. Roberts, James B. Yu,
Jessica B. Long, Cary P. Gross
Rédaction du manuscrit : tous les auteurs
Approbation finale du manuscrit : tous les auteurs
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Presley et coll
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