EXT-1042-2

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1. PAGE
2. EXCOL Reference ID No.
Nº d’identification EXCOL
APPLICATION FOR
PERMIT TO EXPORT GOODS
(FIREARM DETAILS FORM)
FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE POUR
EXPORTER DES MARCHANDISES (FORMULAIRE
RELATIF AUX DÉTAILS DE L'ARME À FEU)
THIS FORM IS TO BE ACCOMPANIED WITH A COMPLETED
GENERAL INFORMATION FORM (DFATD-MAECD 1042)
(PLEASE PRINT OR TYPE DO NOT USE SHADED AREAS)
(CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE ACCOMPAGNÉ D'UN FORMULAIRE
D'INFORMATION GÉNÉRALE DÛMENT REMPLI (DFATD-MAECD 1042)
NE RIEN ÉCRIRE DANS LES CASES OMBRAGÉES)
3. Applicant/Exporter Comments / Commentaires du demandeur/de l'exportateur
4. Export Type (select one) / Type d'exportation (cocher une option)
Permanent / Permanente
Temporary / Temporaire
If temporary, select one reason / Si temporaire, cocher une raison
Repair / Réparation
Hunting / Chasse
Shooting Event / Activité de tir
Replacement / Remplacement
Display/Exhibit / Exposition
Training / Formation
5. Licence Holder Name (as shown on licence) / Nom du titulaire du permis (tel qu'il est écrit sur le permis)
6. Firearm Licence No. / Nº du permis
7(i). Registration Cetificate No. / Nº du certificat d'enregistrement
8(i). Make / Marque
9(i). Model / Modèle
11(i). Calibre
12(i). Classification (select one) / Classe (cocher une option)
Non-restricted / Non restreinte
Restricted / Restreinte
10(i). Serial No./FIN / Nº de serie
Prohibited / Interdite
13(i). Quantity / Quantité
14(i). Unit Value / Valeur Unitaire
15(i). Fully automatic (FA) or converted automatic (CA)
Entièrement automatique (FA) ou automatique modifiée (CA)
7(ii). Registration Cetificate No. / Nº du certificat d'enregistrement
8(ii). Make / Marque
9(ii). Model / Modèle
11(ii).Calibre
12(ii). Classification (select one) / Classe (cocher une option)
Non-restricted / Non restreinte
Restricted / Restreinte
10(ii). Serial No./FIN / Nº de serie
Prohibited / Interdite
13(ii).Quantity / Quantité
14(ii). Unit Value / Valeur Unitaire
15(ii). Fully automatic (FA) or converted automatic (CA)
Entièrement automatique (FA) ou automatique modifiée (CA)
7(iii). Registration Cetificate No. / Nº du certificat d'enregistrement
8(iii). Make / Marque
9(iii). Model / Modèle
11(iii). Calibre
12(iii). Classification (select one) / Classe (cocher une option)
Non-restricted / Non restreinte
13(iii). Quantity / Quantité
14(iii). Unit Value / Valeur Unitaire
Restricted / Restreinte
10(iii). Serial No./FIN / Nº de serie
Prohibited / Interdite
15(iii). Fully automatic (FA) or converted automatic (CA)
Entièrement automatique (FA) ou automatique modifiée (CA)
16. ADDITIONAL INFORMATION ATTACHED / RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES EN PIÈCE JOINTE
Yes / Oui
No / Non
Description of Information / Liste de tous les documents
17. CERTIFICATION
The undersigned hereby declares that:
1. All information given in this form is true
and correct to the best of my knowledge.
2. The applicant is a resident of Canada.
Je, soussigné, certifie que :
1. Tous les renseignements donnés
dans cette formule sont exacts.
2. Le demandeur est un résident du Canada.
DFATD-MAECD 1042-2 (2013-06-26)
Name (Please print) / Nom (En majuscules)
Telephone
Signature
Date (yyyy-mm-dd) / (aaaa-mm-jj)
è
HOW TO COMPLETE THE APPLICATION FOR PERMIT TO EXPORT INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE DE
GOODS (FIREARMS DETAILS FORM) (DFATD-MAECD 1042-2)
LICENCE POUR EXPORTER DES MARCHANDISES (FORMULAIRE
RELATIF AUX DÉTAILS DE L'ARME À FEU) (DFATD-MAECD 1042-2)
1. Please indicate total number of pages being submitted.
2. Departmental use only.
3. Provide any additional comments pertinent to the applicaiton.
4. Indicate the type of export.
5. Specify the name shown on the firearms licence.
6. Provide the firearms licence number.
7. Indicate the firearms registratioin certificate number. Use additional Firearms
Detail form, if more than 3 firearms are to be exported.
8. Specify the make of the firearm.
9. Specify the model of the firearm.
10. Provide the serial number (Firearm Identification Number)
11. Indicate the calibre of the firearm.
12. Provide the classification of the firearm.
13. Indicate the quantity being exported.
14. Indicate the unit value of each firearm.
15 Indicate whether the firearm is fully or converted automatic.
16. Indicate if additional documentation is attached and specify.
17. Please sign all pages of application form.
Send completed applications to:
Export Controls Division (TIE)
International Trade Canada
125 Sussex Drive
Ottawa, Ontario K1A 0G2
DFATD-MAECD 1042-2 (2013-06-26)
or by facsimile to:
(613) 996-9933
1. Veuillez indiquer le nombre total de pages envoyées.
2. À l’usage du Ministère seulement.
3. Écrivez tous les commentaires supplémentaires pertinents.
4. Écrivez le type d'exportation
5. Écrivez le nom tel qu'il est écrit sur le permis.
6. Écrivez le numéro de permis.
7. Écrivez le numéro du certificat d'enregistrement de l'arme à feu. Si vous exportez
plus de 3 armes à feu, utilisez un autre formulaire de détails de l'arme à feu.
8. Écrivez la marque de l'arme à feu.
9. Écirvez le modèle de l'arme à feu.
10. Écrivez le numéro de série (numéro d'identification de l'arme à feu).
11. Écrivez le calibre de l'arme à feu.
12. Choisissez la classe de l'arme à feu.
13. Écrivez la quantité exportée.
14. Écrivez la valeur unitaire de chaque arme à feu.
15. Précisez s'il s'agit d'une arme entièrement automatique ou automatique modifiée.
16. Veuillez indiquer des renseignements supplémentaires sont en pièce jointe et, le cas
échéant, de quoi il s'agit.
17. Veuillez signer toutes les pages du formulaire de demande.
Envoyer les demandes dûment remplies à l'adresse suivante :
Direction des contrôles à l'exportation (TIE)
Commerce international Canada
125 promenade Sussex
Ottawa, Ontario K1A 0G2
ou par télécopieur :
(613) 996-9933