La MAIA Drôme Ardèche Centre

 DRÔME
ARDÈCHE CENTRE
DRÔME / ARDÈCHE
Un réseau local
associant les acteurs
du secteur sanitaire,
social et médicosocial
MAISONS
POUR L’AUTONOMIE
ET L’INTÉGRATION
DES MALADES ALZHEIMER
L’objectif des maisons pour l’autonomie et l’intégration des
malades d’Alzheimer (MAIA) est de simplifier les parcours de prise
en charge des personnes de plus de 60 ans en perte d’autonomie
fonctionnelle. Son action, initialement dédiée aux malades
d’Alzheimer, s’étend aujourd’hui aux personnes en situation
complexe vivant à domicile.
Les MAIA ne sont pas des établissements accueillant les malades, mais
un réseau de partenaires. Elles visent à la coordination des dispositifs
existants sur un bassin de santé, à la mise en place du « guichet
intégré » pour simplifier les démarches des usagers. L’information de
chacun des intervenants professionnels (médecins, services à domicile,
établissements...), des proches ou aidants doit en être facilitée. Une
meilleure articulation entre les structures de soins, d’information et
d’accompagnement facilitera la construction d’un parcours de prise en
charge personnalisé. Il s’agit d’offrir une réponse graduée et adaptée à
chaque situation.
Ce guichet intégré favorise la mise en place de la « gestion de cas
complexe ». Un accompagnement intensif personnalisé par un référent
MAIA –le gestionnaire de cas– qui s’appuie sur des outils d’évaluation
multidimensionnelle et vise à la définition d’un projet de service
individualisé.
Les MAIA Ardèche-Drôme
Elles sont portées par les
Départements de l’Ardèche et de
la Drôme en réponse à l’appel à
projets de l’ARS qui participe au
financement. Elles sont départementales ou bidépartementales
dans leur périmètre d’action.
La MAIA vise à renforcer l’articulation des intervenants des champs sanitaire, social et
médico-social autour de la personne en perte d’autonomie fonctionnelle et de ses aidants,
pour favoriser le maintien des personnes à domicile le plus longtemps possible si elles le
souhaitent. Et lorsque les limites du maintien à domicile sont atteintes, de leur permettre
d’intégrer un établissement sanitaire ou médico-social adapté à leurs besoins. Il s’agit d’une
démarche globale de prise en charge des personnes pour simplifier les parcours, réduire les
doublons en matière d’évaluation, éviter les ruptures de continuité dans les interventions et
améliorer la lisibilité par l’organisation partagée des orientations.
Avec la MAIA, on ne crée pas une nouvelle structure mais on part sur la base de l’existant en
proposant le rassemblement des dispositifs déjà en place.
QUELS PUBLICS ?
Toute personne de plus de 60 ans atteinte d’une maladie chronique ayant
des retentissements sur sa vie quotidienne ou toute personne atteinte
de la maladie Alzheimer ou pathologie apparentée (sans critère d’âge).
COMMENT ?
Les MAIA se développent selon 3 mécanismes :
• la concertation (stratégique et tactique)
• le guichet intégré
• la gestion de cas et la concertation clinique
et disposent de 3 outils :
• l’outil standardisé d’évaluation multidimensionnelle des besoins de la
personne suivie en gestion de cas
• le plan de services individualisé élaboré par le gestionnaire de cas,
partagé par les intervenants, la personne et son entourage
• un système d’information partagé.
LE CHIFFRE
La population touchée par la
maladie devrait augmenter
sensiblement dans les prochaines
années. En Drôme-Ardèche
l’estimation du nombre de
personnes touchées par la maladie
passe de 12 000 personnes en 2010
à 15 600 en 2020
À SAVOIR
La création de MAIA s’inscrivait dans le cadre du plan national Alzheimer 2008-2012 (mesure
4). Ce plan doté de moyens spécifiques était centré sur la personne malade et sa famille, avec
pour objectif de fournir un effort sans précédent sur la recherche, de favoriser un diagnostic plus
précoce et de mieux prendre en charge les malades et leurs aidants. 44 mesures réparties en trois
axes (santé, recherche, solidarité) qui devaient s’enrichir mutuellement pour satisfaire au mieux
les besoins de la personne malade.
En 2012, la Caisse Nationale des Solidarité Actives (CNSA) a décidé de poursuivre le déploiement
des MAIA sur l’ensemble du territoire national à raison de 50 nouveaux dispositifs par an.
LA CONCERTATION, VERS UNE
CO-RESPONSABILITÉ DES ACTEURS
La concertation a pour objet d’inscrire dans le territoire concerné par le dispositif MAIA des espaces
collaboratifs :
• entre les décideurs et financeurs (Agence régionale de santé, Départements, Caisses de retraites,
représentants des professionnels de santé libéraux, Associations des usagers) au sein d’un espace
de concertation stratégique pour assurer le suivi de l’avancement du dispositif (montée en charge,
changement des pratiques professionnelles…).
• entre les responsables des services et des établissements d’aide et de soins, de services sanitaires,
sociaux et médico-sociaux, et les représentants des professionnels de santé libéraux au sein d’un
espace de concertation tactique pour assurer la mise en œuvre et l’analyse du service rendu, permettre
d’ajuster l’offre et/ou d’interpeller le niveau de concertation stratégique, harmoniser les pratiques et
améliorer la lisibilité du système de soins et d’aides
Pour éviter de multiplier les instances et dans la mesure où il s’agit des mêmes acteurs et des mêmes
institutions, les espaces collaboratifs du dispositif MAIA et de la filière gérontologique sont conjoints.
Ces niveaux de concertation constituent un point essentiel dans la construction des dispositifs MAIA.
Leur inscription dans le temps et sur le territoire est un gage de pérennité du processus.
IMPORTANT
En tant que professionnel,
vous pouvez participer à la
concertation
RÉPARTITION DES MAIA EN DRÔME/ARDÈCHE
Territoire de la MAIA Drôme/Ardèche centre
Autres MAIA Drôme-Ardèche
Absence de MAIA sur ce territoire
au 01/03/2014
LE GUICHET INTÉGRÉ : HARMONISER LES PRATIQUES D’ACCUEIL ET D’ORIENTATION
> voir schéma ci-contre
Ce n’est pas un lieu unique, ce n’est pas non plus une plate-forme de service. Il doit permettre la lisibilité
et accessibilité de l’offre. Il vise à l’homogénéisation de l’information et des pratiques d’orientation sur le
territoire. Il prend en compte l’ensemble des besoins pour chaque demande.
Il se fonde sur la coresponsabilité des décideurs et acteurs et propose à l’ensemble des partenaires
sanitaires, sociaux et médico-sociaux chargés de l’information, de l’accueil et de l’orientation de la
population, un mode d’organisation partagée.
Il met en jeu :
• l’analyse de la demande et l’identification des besoins de la personne lorsqu’elle sollicite un service ;
• l’orientation de la demande avec la prise en compte de l’ensemble des ressources disponibles sur le
territoire ;
• le suivi du service rendu sur le territoire.
LA GESTION DE CAS : UN ACCOMPAGNEMENT RENFORCÉ POUR LES CAS COMPLEXES
Le gestionnaire de cas est formé à l’évaluation et à l’accompagnement coordonné des situations dites
complexes. Il s’agit en quelque sorte d’un accompagnement intensif de la personne âgée à domicile.
Il prend en compte l’ensemble de la problématique de la personne âgée et de son entourage. Il est
l’interlocuteur direct (le référent) de la personne, du médecin traitant et des différents professionnels. Sa
mission, continue dans le temps, y compris lors des éventuels épisodes d’hospitalisation, doit s’exercer
dans les deux champs sanitaire et social : évaluation et élaboration d’un projet individualisé, lien avec les
différents intervenants et suivi de la réalisation des actions réalisées.»
Il intervient à la suite d’un processus de repérage des situations complexes et a en charge le suivi au long
cours des personnes dites en situation complexe.
Par situation complexe, il faut entendre des profils qui répondent à ces critères :
• la personne souffre d’une ou plusieurs pathologies chroniques évolutives (maladie d’Alzheimer ou autres
pathologies chroniques invalidantes) et/ou prise en charge ALD à 100 % ;
• ces pathologies ont un retentissement limitant sur les actes essentiels de la vie et/ou sur les activités
de la vie domestique en raison de troubles cognitifs ;
• Inadaptation de l’aide aux besoins : insuffisance des ressources et/ou échec partiel ou total de la mise
en place de l’aide nécessaire professionnelle ou dans l’environnement de la personne et ses aides non
professionnelles ;
• Le suivi du service rendu sur
le territoire.
À NOTER
Dans la mesure où il est nécessaire qu’un
repérage préalable de la situation à domicile soit
effectué, seuls les professionnels intervenants
seront en mesure d’orienter les demandes. La
MAIA ne pourra donc être saisie ni par les usagers
eux-mêmes, ni pour une personne résidant dans
une structure adaptée qui lui convient.
LE GUICHET INTÉGRÉ ET LES ENJEUX
Evaluation
ARS / CG
Amélioration
des services rendus
sur le territoire
Demande
de l’usager
Analyse
multidimensionnelle
Comité stratégique
Comité inter-filières
Info simple
Comité opérationnel
Comité de filière
Orientation
vers le service
demandé
Groupe de travail
Inter-institutionnel
Orientation
vers une prestation
Etat des lieux
des services rendus
sur le territoire
Prestations
Évaluation
par le service
prestataire
Accueil
Prestation
nécessitant
une évaluation
complémentaire
Annuaire et outil partagés
Fonctionnement
existant
Évaluation des
besoins non couverts
du territoire
Mise en place
de la gestion
de cas
Aggravation
de la situation
Gestion
de cas
Situation
complexe
Formulaire orientation
Gestion de cas
MAIA
Gestion de cas
Partenariat
Base De Données
Gestion de cas
Outils
L’équipe locale :
Elle est composée d’un pilote et de gestionnaires de cas et
intervient sur un territoire défini dans le cadre de l’appel à
projets ARS
Le pilote joue un rôle central. Il remonte les données du territoire, il anime la concertation tactique, participe à l’animation
de la concertation stratégique et s’assure de l’articulation des
sujets traités.
Il échange avec tous les prestataires des soins, de l’aide ou de
l’accompagnement pour :
• assurer l’articulation territoriale, afin que tout usager
reçoive la même information ou le même service, quel que
soit son lieu de vie ;
• diminuer la multiplication des évaluations des besoins des
personnes ;
• développer les passerelles entre les partenaires ;
• développer ensemble des outils professionnels partagés
(charte, conventions, procédures communes) ;
• coordonner les intervenants au niveau local, si besoin.
Les gestionnaires de cas sont formés à l’évaluation et à
l’accompagnement intensif de la personne, à son domicile et
en situation complexe (diplôme inter-universitaire spécifique).
Ils ont un profil de travailleurs médico-sociaux : infirmière,
assistante de service social, ergothérapeute, psychologue…
Contact
MAIA Drôme Ardèche centre
DRÔME / ARDÈCHE
MAISONS
POUR L’AUTONOMIE
ET L’INTÉGRATION
DES MALADES ALZHEIMER
15, rue Simone Signoret
26000 Valence
Pilote : Emmanuelle Delatour
Tél.
[email protected]