Monitorage de la curarisation

Transcription

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C. Baillard
La curarisation peropératoire doit être adaptée aux impératifs de myorelaxation dictés par les procédures
anesthésique et chirurgicale. Le monitorage neuromusculaire doit être compris comme une aide à la
prescription, il doit accompagner le praticien tout au long de la procédure anesthésique et chirurgicale
comme le recommandent nos référentiels professionnels. La différence de sensibilité des muscles aux
curares est une notion fondamentale justifiant une approche raisonnée du monitorage neuromusculaire
sans laquelle le praticien en anesthésie ne peut atteindre ses objectifs. L’accéléromyographie et la
cinémyographie sont les seules techniques utilisées actuellement en pratique clinique courante. Deux sites
sont utilisés : le nerf ulnaire au niveau du poignet pour évaluer l’adducteur du pouce et la branche
temporale du nerf facial pour le muscle sourcilier. Le train-de-quatre appliqué à l’adducteur du pouce est
le plus fréquemment utilisé, pour ne pas dire exclusivement, mais il est désormais nécessaire de
s’approprier le compte post-tétanique afin de répondre à certains impératifs chirurgicaux et aux règles de
prescription du nouvel agent de réversion des curares stéroïdes, le sugammadex. Les agents de réversion
doivent être largement utilisés et guidés par le monitorage. Leur utilisation ne dispense pas de vérifier la
récupération complète du bloc neuromusculaire. Le sugammadex est une thérapeutique innovante. Son
utilisation associée au monitorage neuromusculaire devrait permettre de résoudre le problème de la
curarisation résiduelle postopératoire.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Monitorage de la curarisation ; Accéléromyographie ; Cinémyographie ; Train-de-quatre ;
Compte post-tétanique ; Curarisation résiduelle
■ Introduction
Plan
¶ Introduction
1
¶ Principes généraux
2
¶ Modalités et sites de stimulation neuromusculaire
2
¶ Impératifs anesthésiques et chirurgicaux
3
¶ Différence de sensibilité des muscles aux curares
3
¶ Sites du monitorage
3
¶ Type de stimulation
Stimulation unique (simple twitch)
Train-de-quatre
Compte post-tétanique (PTC)
Double burst stimulation
3
3
3
4
4
¶ Mesure de la réponse musculaire
Mesure de la force musculaire
Mesure de l’accélération musculaire
Mesure du déplacement
Mesure de l’activité électrique musculaire
Mesure de l’activité acoustique musculaire
Monitorage clinique
4
4
4
5
5
5
5
¶ Conduite pratique du monitorage
Particularité avec le bloc dépolarisant
Bloc non dépolarisant
5
5
5
¶ Conclusion
8
La curarisation peropératoire doit être adaptée aux impératifs de myorelaxation dictés par les procédures anesthésique et
chirurgicale. Elle doit tenir compte non seulement des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des
curares mais aussi des particularités du patient [1]. L’évaluation
clinique de la curarisation n’est pas réalisable chez un patient
anesthésié. Tout effet résiduel des curares doit être objectivement éliminé avant le réveil du patient afin d’éviter les effets
adverses respiratoires. Les tests cliniques ne sont pas suffisamment sensibles pour dépister une curarisation résiduelle lors du
réveil du patient. Les curares font partie avec les hypnotiques
et les morphiniques des trois principales classes de médicaments utilisées en anesthésie. Le monitorage en anesthésie a
deux approches : l’une est ciblée sur la sécurisation des actes
en enregistrant en continu les paramètres vitaux, la deuxième
est centrée sur l’enregistrement de l’effet-cible des médicaments. Pour prendre un exemple, les effets adverses des
curares, en particulier respiratoires, font l’objet d’une surveillance continue des paramètres ventilatoires. L’effet-cible est
appréhendé par un enregistrement de l’activité musculaire,
plus communément appelé monitorage neuromusculaire et,
par abus de langage, monitorage des curares. Les deux approches concourent bien évidemment à la sécurisation de l’utilisation des curares en anesthésie et sont complémentaires. Le
monitorage neuromusculaire doit être compris comme une
aide à la prescription, il doit accompagner le praticien tout au
Anesthésie-Réanimation
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1
36-390-A-10 ¶ Monitorage de la curarisation
long de la procédure anesthésique et chirurgicale comme le
recommandent nos référentiels professionnels [2].
■ Principes généraux
Le monitorage instrumental de l’effet des curares sur le
muscle strié squelettique utilise l’enregistrement de la réponse
musculaire à une stimulation nerveuse correspondante. Il évalue
la fonctionnalité de la transmission neuromusculaire. Les
curares agissent en la bloquant au niveau de la plaque motrice
en entrant en compétition avec l’acétylcholine sur les récepteurs
cholinergiques essentiellement post-synaptiques. L’amplitude de
stimulation d’un nerf est déterminante dans la réponse musculaire, contrairement à la loi du tout ou rien qui s’applique à la
fibre nerveuse. La réponse musculaire développée est proportionnelle à l’amplitude de stimulation nerveuse jusqu’à ce que
l’ensemble des fibres nerveuses soit effectivement sollicité. On
atteint alors une réponse maximale correspondant à une
stimulation maximale. Une stimulation supramaximale est donc
un prérequis indispensable garantissant que la réponse musculaire enregistrée dépende exclusivement du degré du bloc
neuromusculaire existant. En pratique 40 mA sont le plus
souvent suffisants, mais 50 voire 60 mA sont parfois nécessaires
selon les modalités d’enregistrement utilisées [3, 4]. La qualité et
le positionnement des électrodes en fonction du site du
monitorage est aussi important à considérer. Les moniteurs
proposent la réalisation d’une calibration afin de prendre en
compte cet impératif méthodologique.
“
Figure 2. Monitorage du muscle sourcilier. Les électrodes sont positionnées sur le trajet de la branche temporale du nerf facial, l’électrode
négative, distale, est séparée de 1 ou 2 cm de l’électrode positive. Les
électrodes sont situées à hauteur du muscle sourcilier. La réponse musculaire est au mieux observée au tiers interne de l’arcade sourcilière (flèche).
Il n’y a pas lieu d’utiliser un capteur piézoélectrique car le compte du
nombre de réponses au Td4 se fait visuellement. Il faut noter que l’intensité de stimulation ne doit pas dépasser 25 mA au risque d’obtenir une
stimulation musculaire directe compte tenu de la proximité des électrodes
avec le muscle sourcilier.
Point important
Le monitorage neuromusculaire peropératoire guide le
praticien à toutes les étapes de l’anesthésie, de la prise en
charge des voies aériennes à la récupération du bloc
neuromusculaire en fin d’intervention.
■ Modalités et sites de stimulation
neuromusculaire
Les stimulations les plus utilisées en pratique clinique sont le
train-de-quatre (Td4), le compte post-tétanique ou post tetanic
count des Anglo-Saxons (PTC) et la stimulation en double-burst
(DBS). Deux sites sont pratiqués : le nerf ulnaire au niveau du
poignet pour évaluer l’adducteur du pouce et la branche
temporale du nerf facial pour le muscle sourcilier (Fig. 1, 2). Le
Td4 appliqué à l’adducteur du pouce est le plus fréquemment
utilisé pour ne pas dire exclusivement. C’est aussi la méthode
recommandée par nos référentiels professionnels [2]. Les différents types et sites de stimulations permettent d’adapter le
monitorage aux objectifs souhaités. Ceux-ci peuvent ou doivent
varier d’un patient à un autre pour répondre aux exigences
chirurgicales parfois bien différentes et/ou pour un même
patient afin d’adapter la curarisation aux différents temps
anesthésiochirurgicaux. Ainsi, nous verrons qu’il est désormais
nécessaire pour le praticien d’élargir la gamme en y associant
d’autres types de stimulation, en particulier le PTC, afin de
répondre à certains impératifs chirurgicaux et aux règles de
prescription du nouvel agent de réversion des curares stéroïdes,
le sugammadex [1].
1
2
A
B
Figure 1. Monitorage de l’adducteur du pouce.
A. Accéléromyographie. Les électrodes sont positionnées sur le trajet du nerf ulnaire, l’électrode négative, distale, est séparée de l’électrode positive de
seulement 2 ou 3 cm. Le capteur piézoélectrique mesure l’accélération développée par le muscle adducteur du pouce. Il est fixé avec un caoutchouc prévu à
cet effet ou simplement avec un adhésif. Le positionnement du capteur doit respecter l’axe du mouvement du pouce. Noter que les autres doigts de la main
sont maintenus de façon à laisser libre la course du pouce.
B. Cinémyographie. Les électrodes sont positionnées sur le trajet du nerf ulnaire, l’électrode négative, distale, est séparée de l’électrode positive de seulement
2 ou 3 cm. Le pouce et l’index du patient sont positionnés dans un moule en plastique intégrant le capteur de mouvement. 1. Proximale ; 2. distale.
2
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■ Impératifs anesthésiques
et chirurgicaux
[2]
La curarisation facilite l’intubation endotrachéale. Lorsqu’un
curare est utilisé pour l’intubation, la curarisation de l’adducteur
laryngé, muscle qui permet l’adduction des cordes vocales, doit
être complète. Le monitorage neuromusculaire permet de
déterminer le délai optimal pour l’intubation. En peropératoire,
et particulièrement en chirurgie abdominale et thoracique, le
relâchement musculaire facilite l’accès au site opératoire et la
fermeture pariétale. Les muscles grands droits et le diaphragme
doivent alors être la cible privilégiée des curares. Il existe un
grand nombre d’interventions périphériques ou superficielles ne
nécessitant pas ou peu de myorelaxation. En fin d’intervention,
tout effet résiduel des curares doit être dépisté et éliminé avant
le réveil du patient afin que la coordination des muscles
oropharyngés impliqués dans le processus de déglutition et de
protection des voies aériennes soit pleinement efficiente.
■ Différence de sensibilité
des muscles aux curares
Cette notion fondamentale justifie une approche raisonnée
du monitorage neuromusculaire sans laquelle le praticien en
anesthésie n’atteint pas ses objectifs. Il existe des groupes
musculaires plus ou moins résistants à l’effet des curares [5-9].
Pour la pratique, on retient que l’adducteur laryngé, le
diaphragme et les muscles grands droits sont résistants alors que
les muscles engagés dans le processus de déglutition et de
protection des voies aériennes sont extrêmement sensibles à
l’effet des curares.
“
Point important
La différence de sensibilité des muscles aux curares justifie
une approche raisonnée du monitorage neuromusculaire.
■ Sites du monitorage
Le site du monitorage peut être choisi en fonction du groupe
musculaire que l’on souhaite curariser (Fig. 3). Le muscle
sourcilier est un muscle résistant aux curares. La stimulation du
muscle sourcilier a longtemps été confondue avec celle de
l’orbiculaire de l’œil. Un travail démontre en effet que la
cinétique de curarisation et de récupération du muscle sourcilier
est globalement superposable à celle des muscles adducteurs
laryngés alors que celle de l’orbiculaire de l’œil correspond
beaucoup plus à celle des muscles plus sensibles aux curares [10].
Ces deux muscles répondent tous les deux à la stimulation de
la branche temporale du nerf facial. Les électrodes sont placées
sur son trajet à la hauteur de l’arcade sourcilière pour le
sourcilier et de la paupière pour l’orbiculaire de l’œil [10]. On
comprend que la proximité de ces deux sites de stimulation
facilite la confusion. L’adducteur du pouce est un muscle
périphérique très sensible à l’action des curares et en particulier
à ses effets résiduels [5, 6, 8].
■ Type de stimulation
Stimulation unique (simple twitch)
Il s’agit d’une stimulation nerveuse unique répétée dans le
temps, habituellement toutes les 10 secondes (0,1 Hz). Lors de
l’injection d’un curare, on observe une courbe effet en fonction
du temps pour une dose donnée comprenant une diminution
rapide de la réponse enregistrée sur le muscle correspondant
pouvant aller jusqu’à sa disparition complète, puis une récupération spontanée de cinétique beaucoup plus lente. Ce mode de
stimulation appliqué à l’adducteur du pouce est utilisé pour
définir le délai d’installation de la curarisation, la durée
d’action, l’index de récupération et la dose active (DA) de 95 %,
c’est-à-dire la dose qui entraîne un bloc musculaire de 95 % à
l’adducteur du pouce pour chaque myorelaxant (DA95). Lorsque
l’on applique simultanément la stimulation simple du muscle
sourcilier et de l’adducteur du pouce, on observe des comportements différents après l’injection d’un curare non dépolarisant
correspondant aux sensibilités spécifiques de ces deux muscles [10]. Le muscle sourcilier présente une cinétique de curarisation et de récupération plus rapides mais sa résistance aux
curares est plus marquée comparé à l’adducteur du pouce
(Fig. 3). Ces caractéristiques sont bien observées après l’injection
d’une DA95 d’un curare non dépolarisant [10]. La DA95 calculée
à l’adducteur du pouce n’est pas suffisante pour « éteindre » la
réponse du muscle sourcilier en raison de sa plus grande
résistance. Si la dose préconisée pour l’intubation n’est pas de
1 mais de 2 DA95 (celle-ci étant mesurée à l’adducteur du
pouce), c’est pour tenir compte de la plus grande résistance de
l’adducteur laryngé par rapport à l’adducteur du pouce. La
stimulation simple n’est pas utilisée en pratique clinique. Elle
doit néanmoins être parfaitement assimilée pour comprendre la
notion de sensibilité différente des groupes musculaires que
nous venons de décrire et appréhender la stimulation de Td4 et
du PTC (Fig. 4).
Stimulation simple (% contrôle)
100
Train-de-quatre
75
50
Sourcilier
25
Orbiculaire de l'œil
Adducteur du pouce
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Temps (min)
Figure 3. Sites du monitorage neuromusculaire. Effets comparés (stimulation simple) d’une dose de 0,5 mg kg-1 de rocuronium sur les
muscles sourcilier, orbiculaire de l’œil et adducteur du pouce
(d’après [10]).
Le Td4 se compose de quatre stimulations brèves et distantes
d’une demi-seconde l’une de l’autre (2 Hertz). Physiologiquement, la réponse musculaire est soutenue jusqu’à des fréquences
de stimulation pouvant atteindre 50 Hertz. Avec la succession
rapprochée des stimulations, on facilite la détection d’une
éventuelle diminution de la réponse musculaire liée à la
présence d’un curare non dépolarisant. Cet effet est rapporté à
leur effet présynaptique sur l’inhibition de la libération d’acétylcholine. À une fréquence de 2 Hertz, la distinction des
réponses est accessible à l’œil humain, permettant une évaluation aisée du nombre de réponses obtenues. Ce concept simple,
pratique et robuste de l’évaluation de la curarisation explique la
place prépondérante qu’il occupe en pratique clinique. Là
encore, la simplicité du concept du Td4 ne justifie pas certains
raccourcis parfois observés dans l’utilisation de ce mode de
stimulation. En effet, il est important de situer et de garder en
mémoire la position des réponses obtenues au Td4 sur la courbe
effet-temps de la stimulation simple pour appréhender au mieux
sa signification et d’éviter de le compromettre par une mauvaise
3
Stimulation simple (%)
120
Td4
100
Perte de la 4e réponse (±75 %)
80
e
Perte de la 3 réponse (±80 %)
60
Perte de la 2e réponse (±90 %)
Perte de la 1re réponse
40
20
0
Temps (min)
PTC
d’ailleurs conçus pour ne pas délivrer de stimulation tétanique
dans ces conditions. Les stimulations simples qui suivent le
tétanos vont être suivies de réponses dont le nombre est
proportionnel au degré de récupération du bloc neuromusculaire. Le compte post-tétanique ne se réalise en pratique qu’à
l’adducteur du pouce et un intervalle de temps d’au moins
5 minutes doit être respecté avant de le répéter.
“
Point important
re
Retour de la 1 réponse
au Td4 imminente
Délai ±10 min avant le retour
de la 1re réponse au Td4
Figure 4. Représentation schématique de la relation entre la stimulation
simple, le train-de-quatre et le compte post-tétanique. Train-de-quatre
(Td4) : après injection d’un curare non dépolarisant la 4e réponse est
toujours présente jusqu’à environ 25 % de la stimulation simple. Les 3e et
2e réponses « s’éteignent » entre 20 % et 10 % de la stimulation simple. La
1re réponse disparaît lorsque le muscle évalué n’est plus capable de
développer la moindre activité mesurable avec cette stimulation. Compte
post-tétanique (PTC) : il explore les degrés importants de curarisation. En
l’absence de réponse au Td4, le PTC quantifie la profondeur du bloc
neuromusculaire en révélant un certain nombre de réponses faisant suite
à la stimulation tétanique. Il faut compter environ 10 minutes entre le
retour de la 1re réponse au PTC et celle du Td4.
utilisation (Fig. 4). Après injection d’un curare non dépolarisant,
la 4e réponse est toujours présente jusqu’à environ 25 % de la
stimulation simple. Les 3e et 2e réponses « s’éteignent » entre
20 % et 10 % de la stimulation simple. La 1re réponse disparaît
lorsque le muscle évalué n’est plus en mesure de développer la
moindre activité mesurable avec cette stimulation. La récupération du bloc neuromusculaire suit rigoureusement la démarche
inverse, la 4e réponse réapparaissant à la hauteur de 25 % de la
stimulation simple. C’est dire si la présence de quatre réponses
ne préjuge en rien de la récupération complète d’un bloc
neuromusculaire. Lorsque les quatre réponses sont à nouveau
présentes, le rapport entre la 4e et la 1re réponse permet de
quantifier avec acuité la récupération du bloc neuromusculaire.
Un rapport T4/T1 (TOF ratio = train of four ratio) supérieur à
90 % permet de s’assurer de l’absence de curarisation résiduelle.
Ce point sera évoqué plus loin. La stimulation par le Td4 peut
être répétée dans le temps en laissant toutefois un intervalle
minimal de 15 secondes.
Compte post-tétanique (PTC) [11,
12]
Le PTC fait suite à une stimulation à haute fréquence
(50 Hertz) de courte durée (quelques secondes) appelée stimulation tétanique (ou tétanos). Nous avons vu que même à cette
fréquence et dans des conditions normales, la réponse musculaire est maintenue alors qu’en présence d’un curare non
dépolarisant elle diminue. En revanche, au décours immédiat
d’une stimulation tétanique on observe une facilitation de la
réponse musculaire à une stimulation nerveuse correspondante.
L’hypothèse est que la stimulation tétanique agit au niveau de
la plaque motrice en mobilisant les vésicules de stockage
présynaptique d’acétylcholine, favorisant ainsi leur libération
dans la fente synaptique lors des stimulations ultérieures. La
facilitation post-tétanique ne s’exerce que pendant quelques
secondes. Les moniteurs sont programmés pour délivrer une
stimulation tétanique de 50 Hz pendant 5 secondes, précédée et
suivie de 10 à 20 stimulations simples à une fréquence de 1 Hz.
Ce mode de stimulation explore les curarisations profondes
dans les situations où aucune réponse au Td4 n’est observée
(Fig. 4). Dans la pratique, la réalisation de stimulations simples
précédant le tétanos a pour objectif de vérifier l’absence de
réponse car dans le cas contraire la réalisation d’un compte
post-tétanique n’aurait aucune utilité. Les appareils sont
Le PTC appliqué à l’adducteur du pouce doit être utilisé
pour répondre à certains impératifs chirurgicaux et aux
règles de prescription du nouvel agent de réversion des
curares stéroïdes, le sugammadex.
Double burst stimulation [13]
Le DBS comprend deux stimulations tétaniques (50 Hz) de
très courtes durées (quelques millisecondes) séparées d’un peu
moins de 1 seconde. La réponse musculaire attendue est la
présence de deux contractions facilement observables et équivalentes. Ce mode est exclusivement réservé à l’évaluation de la
curarisation résiduelle. Le DBS objective une curarisation
résiduelle dès lors que la 2e réponse apparaît visuellement ou
tactilement plus faible que la 1re.
■ Mesure de la réponse musculaire
La mise en activité d’un muscle en réponse à une stimulation
nerveuse, l’adducteur du pouce pour le nerf ulnaire et le
sourcilier pour le nerf facial est objectivée visuellement (ou
tactilement). Ainsi, que ce soit pour le Td4 ou le PTC, les
réponses sont accessibles à l’œil humain et il suffit de les
compter. La différence entre deux réponses successives est
beaucoup plus difficile à percevoir et notre capacité à la
discerner est prise en défaut. Ainsi, pour l’évaluation de la
curarisation résiduelle, et que ce soit pour le DBS ou pour le
Td4, l’évaluation clinique du rapport entre les réponses est
entachée d’erreurs. Cette situation a motivé le développement
d’instruments capables de mesurer le nombre de réponses mais
aussi de calculer le rapport entre elles. Ceux-ci sont en perpétuelle évolution. L’accéléromyographe et le cinémyographe sont
les seules techniques utilisées actuellement en pratique clinique
courante.
Mesure de la force musculaire
La mécanomyographie mesure la force musculaire développée
en réponse à une stimulation nerveuse. Elle utilise une jauge de
contrainte et correspond à la méthode de référence. C’est en
effet à partir de la force musculaire développée que l’on
apprécie au mieux l’effet d’un curare. Cette approche est
néanmoins complexe à mettre en œuvre et incompatible avec
un objectif d’utilisation de routine au bloc opératoire. Les
études les plus récentes, même expérimentales, abandonnent de
plus en plus le mécanomyographe pour des méthodes alternatives plus faciles à mettre en œuvre [14, 15].
Mesure de l’accélération musculaire [15]
L’accéléromyographe mesure l’accélération musculaire en
réponse à une stimulation nerveuse. Cette méthode utilise la
deuxième loi de Newton, relation mathématique qui lie la force
à l’accélération. Un capteur piézoélectrique positionné sur le
segment de membre mis en mouvement, en l’occurrence sur la
face palmaire du pouce pour le monitorage de l’adducteur du
4
pouce, enregistre la réponse musculaire et rapporte le nombre
de réponses perçues (Fig. 1A). En présence de quatre réponses au
Td4, le rapport entre la 4e et la 1re réponse (T4/T1) est calculé
automatiquement. Le seul appareil sur le marché en France est
le TOF-Watch®. C’est un appareil indépendant du monitorage
multiparamétrique peropératoire et qui autorise les mesures à
l’adducteur du pouce et au muscle sourcilier en proposant
l’ensemble des modes de stimulation décrits dans cette revue.
L’accéléromyographie est une méthode utilisée au bloc opératoire en pratique quotidienne depuis de nombreuses années.
Mesure du déplacement [16,
peranesthésiques qui peuvent concourir à mettre en évidence
une insuffisance de curarisation comme la perception de
mouvements ou la reprise d’une ventilation spontanée ou
encore la plainte souvent objective du chirurgien. En aucun cas
la surveillance clinique peropératoire n’est en mesure d’appréhender la profondeur de la curarisation.
■ Conduite pratique
du monitorage
17]
La mesure du déplacement ou cinémyographie est rentrée en
application clinique un peu plus récemment. Le module de
transmission neuromusculaire (E-NMT®) utilise un moule en
plastique prenant la forme de la pince (pouce-index) de la main.
Le pouce et l’index du patient sont ainsi maintenus en position
de pince ouverte. Le mouvement du pouce en réponse à une
stimulation nerveuse provoque une redistribution des charges
électriques du capteur qui peut être quantifiée (Fig. 1B). Le
E-NMT est donc sensible au mouvement et se différencie de
l’accéléromyographie même si les deux méthodes semblent
assez proches. Le résultat de la mesure est affiché sur l’écran de
monitorage multiparamétrique [18]. Cette méthode est exclusivement réservée aux utilisateurs du monitorage multiparamétrique comprenant l’E-NMT et se limite au monitorage de
l’adducteur du pouce.
Mesure de l’activité électrique musculaire
L’électromyographie enregistre l’activité électrique d’un
muscle. Il existe de nombreuses applications cliniques. Cette
mesure est mise à profit pour le diagnostic de myasthénie qui
se caractérise par une anomalie de la transmission neuromusculaire. L’électromyographie du larynx est fréquemment utilisée
lors de la chirurgie thyroïdienne (sonde d’intubation orotrachéale équipée de deux paires d’électrodes) pour repérer le nerf
récurrent et éviter toute atteinte lésionnelle peropératoire. Le
monitorage neuromusculaire utilisant l’électromyographie
repose entièrement sur un traitement informatisé du signal
électrique non accessible à l’observation avec une restitution du
résultat en termes de réponse musculaire. L’électromyographie
peut être utilisée avec l’adducteur du pouce mais a pour
principal avantage de rendre accessible l’étude et la comparaison
des différents groupes musculaires [7, 19, 20]. La position des
électrodes doit faire l’objet d’une grande attention car des
muscles anatomiquement très proches comme ceux de l’éminence thénar et l’adducteur du pouce sont très éloignés en
termes de sensibilité aux curares. L’électromyographie n’a pas à
ce jour d’application pratique au quotidien dans le cadre du
monitorage neuromusculaire.
Mesure de l’activité acoustique musculaire
La phonomyographie enregistre l’activité acoustique d’un
muscle accompagnant la contraction musculaire. L’enregistrement du signal acoustique dans les basses fréquences (< 20 Hz)
permet, après traitement informatique, de le restituer avec
fiabilité [21]. Cette méthode est applicable à l’adducteur du
pouce en positionnant le microphone sur l’éminence thénar et
au muscle sourcilier en positionnant le microphone à sa partie
médiane [21, 22]. Tout comme l’électromyographie, la phonomyographie n’a pas à ce jour d’application pratique au quotidien dans le cadre du monitorage neuromusculaire.
Monitorage clinique
Le monitorage ou surveillance clinique de la curarisation se
résume à l’appréciation de la récupération du bloc neuromusculaire en fin d’intervention lors du réveil du patient. Il a pour
objectif de détecter et d’éviter la présence d’une curarisation
résiduelle avant l’extubation. Les différents tests cliniques
disponibles ont des limites qui sont détaillées plus loin. Il existe
aussi des éléments cliniques d’appréciation peu sensibles
On retient que seuls deux appareils disponibles sur le marché
permettent aux praticiens de respecter les bonnes pratiques du
monitorage neuromusculaire, en particulier le calcul du T4/T1.
Il s’agit du TOF-Watch® utilisant l’accéléromyographie et du
E-NMT® utilisant la cinémyographie.
Particularité avec le bloc dépolarisant
Le bloc neuromusculaire dépolarisant est réalisé avec la
succinylcholine. Ce curare est constitué de deux molécules
d’acétylcholine et mime son effet sur les récepteurs nicotiniques
post-synaptiques. Bien que les mécanismes conduisant au bloc
dépolarisant soient encore incomplètement élucidés, la dépolarisation initiale est rapidement suivie d’un bloc de la conduction neuromusculaire attribué aux récepteurs sodiques postsynaptiques. L’utilisation de la succinylcholine se justifie en
raison d’un délai et d’une durée d’action courts et son indication est limitée à l’induction chez le patient avec estomac plein,
aux interventions de moins de 30 minutes et à quelques
interventions spécifiques comme la sismothérapie [2]. Il est
habituel de considérer que contrairement au bloc non dépolarisant, les quatre réponses au Td4 diminuent progressivement et
de façon simultanée, le rapport T4/T1 restant toujours égal à
100 % jusqu’à la disparition complète des réponses après
succinylcholine. Lors de la récupération, les quatre réponses
réapparaissent simultanément, avec une intensité progressivement croissante, mais toujours identiques entre elles. En réalité,
la fréquence de stimulation influence de façon variable la
réponse musculaire avec un bloc dépolarisant et une fatigue au
Td4 peut être observée avec la succinylcholine [23] . Après
succinylcholine, il est utile de vérifier la récupération du bloc
neuromusculaire en raison de l’existence non rare de déficit
génétique en butyrylcholinestérases, à l’origine de curarisation
prolongée pouvant durer plusieurs heures. Il existe d’autres
situations, comme l’utilisation du magnésium en situation
d’urgence obstétricale par exemple, qui allongent sensiblement
la durée d’action de la succinylcholine. Il faut toutefois reconnaître que la difficulté du diagnostic de curarisation résiduelle
ou prolongée après un bloc dépolarisant est réelle. Le Td4 n’est
pas approprié et seule la comparaison entre la stimulation
simple (ou la 1 re réponse au Td4) réalisée avant et après
succinylcholine permettrait de l’identifier. L’évaluation de la
récupération, si elle est nécessaire reste donc difficile à réaliser
avec objectivité.
Bloc non dépolarisant
(Tableau 1)
Installation de la curarisation
La dose recommandée d’un curare non dépolarisant pour
l’intubation est deux fois la DA95. À cette dose, la curarisation
de muscle cible, l’adducteur laryngé, est considérée comme
certaine mais il reste à déterminer le meilleur moment pour
l’intubation, c’est-à-dire le délai nécessaire pour le plein effet de
la myorelaxation. Il est admis qu’en l’absence de monitorage
instrumental, un délai minimal de 3 minutes est nécessaire
entre la fin de l’injection d’un curare non dépolarisant de durée
d’action intermédiaire et la prise en charge des voies aériennes [2] . En réalité, ce délai est très variable et justifie une
évaluation objective de la profondeur du bloc neuromusculaire.
La stimulation recommandée est le Td4 et la réponse attendue
est la disparition complète des réponses [2].
5
Temps
anesthésiochirurgicaux
Induction (intubation)
Adducteur du pouce ou sourcilier
Td4 : aucune réponse
Chirurgie avec bloc
neuromusculaire profond
Adducteur du pouce : PTC : ≤ 5 réponses
Récupération du bloc
neuromusculaire
Adducteur du pouce
Sourcilier : Td4 : ≤ 2 réponses
Td4 : rapport T4/T1 ≥ 90 %
Td4 : train-de-quatre ; PTC : compte post-tétanique.
100
Stimulation simple (% contrôle)
stimulation simple
Tableau 1.
Sites et modalités de stimulation pour le monitorage neuromusculaire aux
différents temps anesthésiochirurgicaux.
Muscles laryngés
Sourcilier
Adducteur du pouce
75
50
25
0
0
5
10
Monitorage de l’adducteur du pouce
Que ce soit en termes de délai ou d’appréciation de la qualité
de myorelaxation, le monitorage de l’adducteur du pouce ne
semble pas en théorie le plus adapté pour déterminer le
moment idéal pour réaliser l’intubation. En effet, compte tenu
de la sensibilité différente de l’adducteur du pouce et de
l’adducteur laryngé, il est attendu que l’adducteur du pouce se
relâchera plus profondément et plus tardivement que l’adducteur laryngé. Bien que deux DA95 soient préconisées à l’induction, il est tout à fait plausible que certains patients présentent
une réaction motrice à l’intubation alors qu’aucune réponse au
Td4 à l’adducteur du pouce n’est observée. Dans la pratique, on
peut néanmoins considérer que l’utilisation de deux DA95 permet de s’affranchir de l’hypothétique insuffisance de curarisation et que l’attente de 1 ou 2 minutes supplémentaires n’est
pas un problème. La résultante est que le monitorage par le
Td4 de l’adducteur du pouce, comparé au muscle sourcilier,
conduit à prolonger de quelques minutes le délai pour réaliser
l’intubation mais améliore les conditions d’intubation [24]. Une
autre raison de maintenir ce site pour l’installation de la
curarisation est qu’il permet de réaliser une calibration avant
l’injection d’un curare. Que ce soit avec l’accéléromyographie
ou la cinémyographie, il est utile de réaliser une calibration afin
de « normaliser » le T4/T1 à 100 %. En effet, avant l’injection
d’un curare et en l’absence de calibration il est fréquent
d’observer des valeurs de T4/T1 assez éloignées de 100 %. Dans
ces conditions, l’interprétation des résultats est sujette à caution,
en particulier en fin d’intervention pour évaluer la présence
d’une curarisation résiduelle qui s’évalue exclusivement à
l’adducteur du pouce. La calibration consiste avant l’injection
du curare, mais chez un patient anesthésié, à moduler l’amplitude de stimulation et éventuellement la sensibilité du capteur
piézoélectrique afin d’obtenir une valeur de T4/T1 la plus
proche de 100 %. La calibration est une manœuvre en tout ou
partie automatisée avec les moniteurs les plus récents.
Monitorage du muscle sourcilier
Le muscle sourcilier répond très exactement à la cinétique de
l’adducteur laryngé [10] (Fig. 5). L’absence de réponse au Td4 du
muscle sourcilier garantit une curarisation suffisante de l’adducteur laryngé pour obtenir de bonnes conditions d’intubation
avec des délais plus courts qu’avec l’adducteur du pouce [24].
L’amplitude de stimulation doit être limitée à 20 ou 25 mA.
Au-dessus de cette amplitude et compte tenu de la proximité du
site de stimulation et du muscle sourcilier, une stimulation
musculaire directe est possible. Le compte des réponses doit être
apprécié visuellement.
Maintien de la curarisation
Le maintien de la curarisation peropératoire n’est pas toujours
un impératif et répond le plus souvent aux nécessités chirurgicales et quelquefois anesthésiques. Les chirurgies thoracique et
abdominale sus-mésocolique ne se conçoivent pas sans une
curarisation intéressant les muscles diaphragmatiques et abdominaux. Ces muscles sont tous résistants à l’action des curares.
Lorsque la curarisation est insuffisante, la chirurgie devient alors
plus difficile à réaliser, et l’inconfort chirurgical est toujours mal
15
20
25
30
35
40
45
50
Temps (min)
Figure 5. Effets comparés (stimulation simple) d’une dose de
0,6 mg kg-1 de rocuronium sur les muscles laryngés, sourcilier et
adducteur du pouce (d’après [10]).
vécu. Du côté anesthésique, en dehors de difficultés de ventilation heureusement rares, la curarisation profonde peropératoire
n’est pas une priorité alors qu’elle rend complexe la gestion de
la curarisation résiduelle en fin d’intervention. Si les objectifs
sont les mêmes, il existe à l’évidence des contraintes bien
différentes entre chirurgiens et anesthésistes concernant la
gestion de la curarisation peropératoire. Cette évidence, source
d’incompréhension mutuelle, peut parfois conduire à des
situations conflictuelles. Il est essentiel que l’anesthésiste soit en
mesure de répondre avec objectivité aux contraintes anesthésiques et chirurgicales sur la base d’un monitorage neuromusculaire adapté à la situation.
Monitorage de l’adducteur du pouce
Lorsque la réponse à l’adducteur du pouce est utilisée en
peropératoire, le Td4 est une modalité de stimulation inadaptée
pour évaluer une curarisation de muscles résistants comme le
diaphragme ou les grands droits [25] . En effet, l’absence de
réponse au Td4 à l’adducteur du pouce peut être observée alors
même que l’activité de ces muscles devient une gêne pour la
chirurgie. Il convient d’utiliser le compte post-tétanique qui
explore les degrés importants de curarisation. Après s’être assuré
de l’absence de réponse au Td4, l’objectif est alors de maintenir
la curarisation en évitant le retour de plus de cinq réponses au
PTC en réalisant une perfusion continue ou des réinjections
itératives de curares [26]. Ce n’est que dans ces conditions que
l’on peut objectivement s’assurer du relâchement des muscles
les plus résistants et répondre à l’attente chirurgicale. Le
monitorage de l’adducteur du pouce présente l’intérêt de
répondre aussi aux critères de récupération du bloc neuromusculaire et peut donc être poursuivi jusqu’à la fin d’intervention
en utilisant le Td4 mais sans avoir à changer de site. Il existe
une bonne prédiction concernant le délai entre le retour de la
première réponse au PTC et celle du Td4. Quel que soit le curare
de durée d’action intermédiaire utilisé, il faut compter environ
10 minutes [27-30]. La connaissance de cette relation temporelle
entre le PTC et le Td4 à l’adducteur du pouce permet d’anticiper
et de mieux gérer la gestion de la curarisation en fin d’intervention. Dans certaines situations peropératoires, lorsque les avantbras sont peu accessibles à l’anesthésiste, il est parfois difficile
de s’assurer de la bonne position des doigts de la main, ce qui
est pourtant une condition nécessaire à l’interprétation du
monitorage neuromusculaire (Fig. 1).
Monitorage du muscle sourcilier
Le monitorage du muscle sourcilier, en raison de sa résistance
aux curares, est adapté pour surveiller et maintenir une curarisation profonde peropératoire. En utilisant le Td4 au muscle
sourcilier, l’objectif est de limiter le retour à moins de
deux réponses [26]. L’avantage de ce site est qu’en dehors de la
chirurgie tête et cou il est parfaitement accessible à l’observation
6
diagnostic. Il conviendrait non seulement de disposer, mais
aussi d’utiliser, ce monitorage à chaque utilisation d’un
curare [2]. La recherche d’une curarisation résiduelle fait appel à
de nombreux tests cliniques et au monitorage instrumental.
Rapport
T4/T1%
100
Décurarisation adéquate
90
70
Traction de la canule buccale
60
Seuil de détection au double burst stimulation
40
Head lift test
30
Seuil de détection visuelle au train-de-quatre
20
Ventilation minute adéquate
“
Point important
Si l’on s’en tient à la définition de la curarisation résiduelle
actuellement retenue, seul le monitorage instrumental
utilisant la mesure objective du rapport entre la 4e et la 1re
réponse au Td4 à l’adducteur du pouce permet d’éliminer
formellement le diagnostic.
0
Évaluation clinique (Fig. 6)
Figure 6. Récupération du bloc neuromusculaire. Relation entre les
différents tests disponibles et le rapport T4/T1 au train-de-quatre mesuré
à l’adducteur du pouce. Les valeurs les plus basses ont été retenues.
de l’anesthésiste. Il est néanmoins inadapté à l’évaluation de la
récupération du bloc neuromusculaire et il est nécessaire de
changer de site de monitorage en fin d’intervention et d’utiliser
l’adducteur du pouce.
Récupération du bloc neuromusculaire (Fig. 6)
La survenue d’apnées en postopératoire a conduit à proposer
dès 1958 l’usage du monitorage neuromusculaire pour faciliter
le diagnostic de curarisation résiduelle postopératoire [31]. La
curarisation résiduelle est un facteur de risque indépendant de
complications respiratoires postopératoires [32-34], et la décurarisation pharmacologique est associée à une réduction de la
morbidité sévère et de la mortalité [35].
Avant les années 1970, l’utilisation du monitorage neuromusculaire demeurait exceptionnelle, le diagnostic de curarisation résiduelle reposant exclusivement sur des critères cliniques.
La récupération d’une ventilation minute normale a été longtemps considérée comme un bon critère de récupération du
bloc neuromusculaire. L’intérêt d’évaluer le rapport T4/T1 au
Td4 à l’adducteur du pouce pour le diagnostic de curarisation
résiduelle est apparu au début des années 1970. Il inaugure
l’utilisation dans la pratique quotidienne du monitorage
neuromusculaire permettant de mieux quantifier les effets
résiduels de la curarisation. Des travaux ont démontré que la
ventilation minute pouvait être adéquate alors que persiste une
fatigue des muscles participant à la déglutition. Ainsi, une
ventilation de repos normale peut coexister avec une dysfonction des muscles assurant la protection des voies aériennes
supérieures [36]. Des tests cliniques ont été recherchés évaluant
des groupes musculaires périphériques plus sensibles à l’action
des curares que les muscles inspiratoires. La force de préhension
de la main, la possibilité de maintenir la tête (head lift test), le
bras ou la jambe surélevés du plan du lit pendant 5 secondes et
de résister à la traction d’une canule buccale sont les examens
les plus couramment utilisés. Malheureusement, appliqués dans
le contexte du réveil anesthésique, les tests les plus sensibles à
dépister un effet résiduel de la curarisation sont aussi les plus
difficiles à mettre en œuvre. À partir des années 1990, une
diminution de la sensibilité de la commande ventilatoire à
l’hypoxie [37], la présence de symptômes de curarisation résiduelle [38] et des fausses routes [39] malgré la récupération d’un
T4/T1 de 0,7 ont conduit à reconsidérer la définition de la
curarisation résiduelle. En effet, désormais un T4/T1 supérieur
ou égal à 0,9 est requis pour éliminer formellement ce
diagnostic [40].
Si l’on s’en tient à la définition de la curarisation résiduelle
actuellement retenue, seul le monitorage instrumental utilisant
la mesure objective du rapport entre la 4e et la 1re réponse au
Td4 à l’adducteur du pouce permet d’éliminer formellement le
Il n’existe pas de test clinique simple suffisamment fiable
pour affirmer l’absence d’effets résiduels de la curarisation.
Néanmoins, l’évaluation clinique en fin d’intervention demeure
utile et nécessaire pour le praticien car elle permet d’éliminer
des niveaux profonds de curarisation [41]. La ventilation de
repos est peu modifiée pour des valeurs de T4/T1 au Td4 de 0,2,
stade où les patients ressentent des troubles très importants de
déglutition [36]. Les paramètres de ventilation courants sont
donc inadaptés pour s’assurer de la protection des voies
aériennes supérieures au décours de l’utilisation d’un curare.
L’épreuve clinique la plus reconnue et la plus utilisée demeure
le head lift test, c’est-à-dire la capacité de maintenir la tête
au-dessus du plan du lit pendant 5 secondes. Il a été montré
qu’il n’est pas réalisable avant le retour d’un rapport
T4/T1 supérieur à 0,4 [41]. Il est intéressant de noter que dans un
travail clinique réalisé en conditions observationnelles, le head
lift test était moins fiable que l’évaluation manuelle du Td4 ou
du DBS pour dépister des patients ayant un rapport T4/T1 inférieur à 0,7 [42] (Fig. 6). La sensibilité de la force de préhension
de la main serait supérieure à celle du head lift test pour mettre
en évidence une curarisation résiduelle. Cependant, sa réalisation nécessite un appareillage particulier et est extrêmement
dépendante de la volonté du patient et des conditions de
l’examen. Les soulèvements du bras ou de la jambe au-dessus du
plan du lit ont aussi été utilisés comme des tests sensibles aux
curarisations résiduelles [36, 41] . L’épreuve clinique la plus
pertinente pour éliminer un effet résiduel des curares consiste à
faire retenir, contre une traction, une canule buccale entre les
dents. Chez des volontaires sains, cette épreuve n’est réalisée
correctement que pour des rapports T4/T1 de plus de 0,7 [41].
Néanmoins, son intérêt par rapport au head lift test n’est pas
retrouvé en postopératoire [42]. Il faut de plus noter que ce test
est impossible à réaliser chez des patients intubés.
Monitorage instrumental
La sensibilité des groupes musculaires aux curares étant
établie, le monitorage doit être effectué sur un muscle de
sensibilité élevée aux curares, dont la cinétique de décurarisation est lente. Même après administration d’un curare de courte
durée d’action, le mivacurium, le délai pour récupérer 90 % de
la hauteur initiale du twitch est raccourci de plus de 10 minutes
sur les muscles laryngés par rapport à l’adducteur du pouce.
C’est donc le muscle adducteur du pouce qui est habituellement
choisi pour évaluer la curarisation résiduelle. En phase de
récupération d’un bloc neuromusculaire, la perception de quatre
réponses au Td4 doit s’accompagner d’une évaluation du
rapport T4/T1. En effet, même pour des praticiens expérimentés,
la fatigue musculaire peut n’être perçue visuellement ou
tactilement qu’à des valeurs de T4/T1 inférieures à 0,4 [43, 44].
Rappelons que la définition de la curarisation résiduelle repose
sur un rapport T4/T1 inférieur à 0,9 mesuré à l’adducteur du
pouce avec une stimulation supramaximale. Chez les patients
en phase de réveil, la douleur provoquée par la mesure du
Td4 conduit à utiliser des stimulations sous-maximales, situation pouvant conduire à altérer la réponse motrice [45] . La
7
calibration initiale du moniteur joue aussi un rôle important.
Ainsi, avec un appareil utilisant l’accélérométrie préalablement
calibrée, le retour d’une valeur T4/T1 de 1 permet d’éliminer
une curarisation résiduelle avec une probabilité supérieure à
95 % [46]. Lorsqu’il n’y a pas eu de calibration initiale, la valeur
prédictive négative d’un rapport T4/T1 supérieur à 0,9 est
seulement de 47 % [46]. En l’absence de calibration initiale, il est
utile de normaliser la valeur du T4/T1 obtenue en fin d’intervention sur la valeur enregistrée initialement avant la première
injection du curare [47]. Le DBS est spécifiquement destiné à
évaluer la curarisation résiduelle. La réponse recueillie consiste
en deux contractions musculaires distinctes, permettant l’évaluation manuelle de leur rapport d’intensité. Le DBS a une plus
grande sensibilité à dépister la curarisation résiduelle que la
détection manuelle du rapport T4/T1 au Td4. Le seuil de
détection manuel avec le DBS d’une fatigue musculaire correspond à un rapport T4/T1 d’environ 0,6 [46, 48]. La stimulation
tétanique à 100 Hz appliquée durant 5 secondes a été préconisée pour la mise en évidence des curarisations résiduelles. La
perception visuelle d’un épuisement progressif de la contraction
musculaire a une sensibilité de 75 % de révéler un bloc résiduel
(T4/T1 < 0,9) [49]. Ce test est douloureux et ne doit pas être
appliqué chez un patient conscient non analgésié.
Prévention et traitement
Monitorage neuromusculaire. L’incidence de la curarisation
résiduelle est moindre après des curares de durée d’action
intermédiaire qu’après pancuronium. Le pancuronium doit
impérativement être réservé aux interventions de longues durées
(> 2 h). Une étude s’est intéressée à l’effet de l’implémentation
du monitorage neuromusculaire sur l’incidence de la curarisation résiduelle [50]. Dans ce travail, entre 1995 et 2004, l’utilisation du monitorage au bloc opératoire avait augmenté de 2 %
à 60 %. Dans le même temps, l’incidence de la curarisation
résiduelle a été réduite de 62 % à 3 %. Les patients ne présentant pas de curarisation résiduelle avaient bénéficié plus
fréquemment du monitorage. Un argument supplémentaire en
faveur du monitorage peropératoire est qu’il favorise l’utilisation
des agents de réversion car il permet de déterminer le meilleur
moment pour les utiliser. Le monitorage instrumental quantitatif permet de réduire l’incidence de la curarisation résiduelle
postopératoire et ses effets adverses [34].
Agents de réversion du bloc neuromusculaire [1]. La durée
de la récupération spontanée d’un bloc neuromusculaire rend
illusoire de concilier la présence d’une curarisation, qui d’un
point de vue chirurgical est fréquemment nécessaire en fin
d’intervention, et son éviction spontanée avant l’extubation du
patient. Le problème réside aussi dans sa mise en évidence
puisqu’en l’absence de monitorage, la décurarisation complète,
définie par un rapport T4/T1 supérieur à 0,9, est impossible à
affirmer. S’y ajoute qu’en pratique clinique courante, la quantification des blocs résiduels par mesure instrumentale sur un
patient éveillé ou en phase de réveil n’est pas toujours d’une
réalisation et d’une interprétation faciles [45]. Les indications à
l’utilisation des agents de réversion doivent donc être très larges
après utilisation d’un curare (Fig. 7).
Néostigmine. La réversion pharmacologique de la curarisation
diffère du concept habituel d’antagonisation des morphiniques
ou des benzodiazépines. D’une part, la néostigmine agit en
accélérant la récupération spontanée d’un bloc neuromusculaire
et il n’y a aucun bénéfice à l’utiliser à des degrés de récupération inférieurs à ceux préconisés. D’autre part, l’effet de la
néostigmine est lent puisque le curare, après inhibition de
l’acétylcholinestérase, est déplacé progressivement du récepteur
nicotinique post-synaptique. Lorsque la réversion est effectuée à
une hauteur de twitch de 10 % à l’adducteur du pouce, correspondant approximativement à deux réponses au Td4, le délai
pour obtenir un T4/T1 supérieur à 0,7 se situe entre 10 et
15 minutes avec un curare de durée d’action intermédiaire. Un
T4/T1 de 0,9 au Td4 est plus long à atteindre et surtout plus
variable. Il peut être obtenu en 15 minutes si la néostigmine est
injectée au retour de la 4e réponse au Td4 après vécuronium,
atracurium ou rocuronium. Avec un curare de longue durée
d’action, il faut attendre plus de 30 minutes pour qu’un bloc
Curares
de durée d’action intermédiaire
Stéroïdes
- vécuronium
- rocuronium
Benzylisoquinoléines
- atracurium
- cisatracurium
4 réponses au Td4
40 µg/kg
Néostigmine
(et atropine)
4 réponses au Td4
40 µg/kg
≥ 2 réponses au Td4
2 mg/kg
Sugammadex
≥ 2 réponses au PTC
4 mg/kg
Réversion immédiate
16 mg/kg
Figure 7. Diagramme de réversion pharmacologique du bloc neuromusculaire. Td4 : train-de-quatre ; PTC : compte post-tétanique.
résiduel au pancuronium à 10 % du simple twitch atteigne un
rapport T4/T1 supérieur à 0,7 après réversion. Lorsque la
néostigmine est administrée à une hauteur de twitch de 25 %
(correspondant approximativement au retour de la 4e réponse
au Td4), le rapport T4/T1 est encore en dessous de 0,9 après
15 minutes. Il est donc formellement déconseillé de réverser un
bloc au pancuronium avant le retour de quatre réponses au Td4.
Les règles de sécurité de la décurarisation avec la néostigmine
ont été rappelées dans le cadre de la Conférence de consensus
sur la curarisation : « La décurarisation pharmacologique (avec
la néostigmine) est recommandée si la décurarisation complète
ne peut être affirmée. Elle n’est envisageable qu’à partir du
moment où il existe au moins deux, et au mieux quatre
réponses au TOF (Td4). Elle consiste en l’injection de néostigmine à la dose de 40 à 50 µg kg-1. La néostigmine est associée
à l’atropine à la dose de 15 à 20 µg kg-1. Les contre-indications
à la décurarisation pharmacologique sont exceptionnelles » [2].
Le retour de quatre réponses au Td4 est désormais considéré
comme un prérequis indispensable à l’utilisation raisonnée de la
néostigmine [51].
Sugammadex. Récemment commercialisé, le sugammadex est
un nouvel agent de réversion de la curarisation. Plus qu’un
nouveau produit, il s’agit d’un nouveau concept qui ne
concerne que les blocs induits par les curares stéroïdes. Injecté
dans la circulation, le sugammadex capture les molécules de
rocuronium (et de vécuronium) et crée un gradient de concentration entre la jonction neuromusculaire et le plasma provoquant un retour massif du curare vers le plasma à son tour
capturé. Cette décroissance de la concentration au site d’action
provoque la décurarisation. Le sugammadex est ensuite rapidement éliminé par le rein, en y emmenant la molécule de
rocuronium ou de vécuronium ainsi capturée, prévenant toute
recurarisation secondaire. L’intérêt du sugammadex réside dans
sa rapidité d’action, quelques minutes, et dans la possibilité de
réverser des blocs profonds, ce qui le distingue sur ces deux
points de la néostigmine. La dose du sugammadex doit être
adaptée au degré de curarisation que l’on souhaite lever :
4 mg kg–1 dès la réapparition de deux réponses au PTC et
2 mg kg–1 si deux réponses au Td4 à l’adducteur du pouce sont
observées. L’utilisation du sugammadex nécessite donc l’appropriation du compte post-tétanique [51].
■ Conclusion
Le monitorage neuromusculaire peropératoire guide le
praticien à toutes les étapes de l’anesthésie, de la prise en charge
8
des voies aériennes à la récupération du bloc neuromusculaire
en fin d’intervention. Le monitorage de l’adducteur du pouce
peut être utilisé tout au long de l’anesthésie en alternant au
besoin les modalités de stimulation entre le Td4 et le PTC. Le
DBS a aussi un intérêt démontré et ne doit pas être oublié en
fin d’intervention si la mesure du rapport T4/T1 au Td4 est
prise en défaut. Le monitorage du muscle sourcilier avec le
Td4 peut être utilisé pour la prise en charge des voies aériennes
et le peropératoire, mais en aucun cas pour évaluer la récupération du bloc neuromusculaire en fin d’intervention. Les agents
de réversion doivent être largement utilisés et guidés par le
monitorage. Leur utilisation ne dispense pas de vérifier la
récupération complète du bloc neuromusculaire. Le sugammadex est une thérapeutique innovante. Son utilisation associée au
monitorage neuromusculaire devrait permettre de résoudre le
problème de la curarisation résiduelle postopératoire.
.
■ Références
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C. Baillard ([email protected]).
Service d’anesthésie-réanimation, Unité de surveillance continue-réanimation, Hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Baillard C. Monitorage de la curarisation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation,
36-390-A-10, 2011.
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