Généralités sur la curarisation et la décurarisation

Généralités sur la
curarisation et la
décurarisation
Pr Dan Benhamou
DAR Bicêtre
Composantes de l’anesthésie
Conscience
Mémorisation
Hypnose
Réponses
somatique et du SNA
Antinociception
Anesthésie balancée
Myorelaxation
Force musculaire
Monitorage multimodal de l’anesthésie
Unité motrice
Jonction neuromusculaire
Bowman 2 édition
Bowman W,
1990
Synthèse et stockage de
l’acétylcholine
Propagation du potentiel d’action
Canal sodique
Curares
•  Indications: IOT, relâchement musculaire pour la
chirurgie
•  Différents curares
–  Succinylcholine: délai court et durée très
brève
–  Pancuronium: délai long (2-4 mn) et durée
très (trop) longue (45-55 mn)
–  vécuronium, atracurium, rocuronium: délai
long (2-4 mn) et durée intermédiaire (25-40
mn)
•  Mécanisme d’action: bocage de la transmission
synaptique neuromusculaire par action sur la
plaque motrice
Différence entre les deux classes de
curares: vitesse d’installation et durée
d’action
•  Curare dépolarisant: dépolarisation de la
membrane postsynaptique de la jonction
neuromusculaire par libération d’Ach
avant de la bloquer (succinylcholine)
–  Urgence: « estomac plein », accueil
traumatisés, urgences orthopédiques ou
digestives…
Mode d’action de la succinylcholine
• Dépolarisation de la membrane post-synaptique
comparable à celle de l’ACh mais prolongée
• Inactivation des récepteurs cholinergiques nicotiniques
• Inactivation des canaux sodiques de la zone
périjonctionnelle (inhibition de la propagation du
potentiel d’action)
Avantages
• 
• 
• 
• 
Délai d’action court # 60 secondes
Hydrolyse par les estérases plasmatiques
Hydrolyse hépatique faible
Demi-vie # 4 min et courte durée d’action : 5 –
10 mn
Effets secondaires
•  Fasciculations
•  Douleurs musculaires : 5 – 83 %
•  Augmentation de la kaliémie : 0,1 – 0,5
mmol/l
•  Tachycardie chez l’adulte (stimulation
sympathique)
•  Bradycardie chez l’enfant ou en cas de
réinjection
•  Pression intragastrique : 7 – 12 cm H2O
•  Pression intra-oculaire : 8 – 12 cm H2O
•  Augmentation du tonus du masséter
Accidents graves
• Curarisation prolongée
• Hyperkaliémie massive
–  Brûlures
–  Paraplégies, tétraplégies
–  Myopathies
–  Immobilisation prolongée
–  Sepsis, tétanos
• Arrêt cardiaque
• Accident allergique
• Hyperthermie maligne : discuté
Curarisation prolongée
• Hétérozygotes : 0,25 – 1 %
• Homozygotes : 0,02 %
• Déficits acquis (conséquences
faibles) :
–  Insuffisance hépato-cellulaire
–  Dénutritions, sepsis sévère
–  Cyclophosphamide, écothiopate
Différence entre les deux classes de
curares: vitesse d’installation et durée
d’action
•  Curares non dépolarisants: blocage
compétitif des récepteurs nicotiniques
–  Utiles pour un blocage prolongé au cours de la
chirurgie ou en réanimation (adaptation au
ventilateur, ARDS, hypothermie…)
Nb de patients (n=)
Variabilité individuelle à l’installation
Délai d’installation (sec)
Le Menedeu A et al. Ann Fr Anesth Réanim 1998;17:R096
Déglutition et curarisation résiduelle
Eriksson LI et al, Anesthesiology, 1997; 87: 1035
Incidence de la curarisation en SSPI
Longue durée d’action
1979
d-tc, Panc, Gal
TOF ratio < 0.70
(% de patients)
42
1988
Panc
36
1990
Panc
39
Durée d’action intermédiaire
1988
Atracurium
4
1988
Vecuronium
9
1990
Atracurium
2
1990
Vecuronium
4
Durée d’action courte
1996
Mivacurium
12
Complications pulmonaires postopératoires
(POPC)
Pancuronium
(n = 226)
n
POPC (%)
TOF > 0.70
167
TOF < 0.70
59
4.8
16.9*
Atracurium, Vecuronium
(n = 450)
n
POPC (%)
426
5.4
24
4.2
* p < 0.02
Berg et al, Acta Anaesthesiol Scand, 41 : 1095, 1997
Incidence en France de la curarisation résiduelle 526 patients consécutifs sur période de 8 mois
% patients
En SSPI, après 1 dose unique de curare
intermédiaire à l’induction (atracrium, rocuronium, vécuronium):
70
60
50
40
30
20
10
0
T4/T1 < 0,9
T4/T1 < 0,7
*
*
*
< 60
[60-90] [90-120]
*
> 120 min
À l’arrivée: 16% ont un T4/T1 < 0,7
45% ont un T4/T1 < 0,9
2h après injection:
10% ont un T4/T1< 0,7
37% ont un T4/T1 <0,9
B. Debaene et al. Anesthesiology 2003
Comment éviter la curarisation résiduelle?
• Choix du curare
• Monitorer
• Antagoniser
Conférence de Consensus sur la curarisation 1999
Antagoniste: Néostigmine
AFAR 2000
Inhibiteur de l’acétylcholinestérase
augmentation de la C° en Ach dans la jonction neuro-musculaire
Compétition Ach /Curare ND pour fixation sur Rc Nicotiniques
• Ne permet pas de lever un bloc profond
• Accélère la vitesse de décurarisation….. lorsqu’elle a débutée!!
• Efficace en 10 à 15 minutes après 40 µg/kg de neostigmine
• Effets II par Rc muscariniques  prévention par atropine
(Bradycardie, hypoTA, sécrétions bronchiques, nausée, péristaltisme)
Degré du bloc et
décurarisation
En pratique
1)  Ne pas décurariser trop tôt :
•  2 réponses Td4 (durée inter.)
•  4 réponses Td4 (pancuronium) 2) Ne pas décurariser quand le bloc est > 75%
3) La dose de néostigmine doit être adaptée en
fonction du bloc
10% < Td4 < 40%  néostigmine 40 µg/kg
40% < Td4 < 75%  néostigmine 20 µg/kg
4) Monitorage de la curarisation
Structure des cyclodextrines:
Disposition en «anneau ou tronc de cône» = molécule-cage
•  Une cavité centrale lipophile: •  environnement carboné apolaire, hydrophobe (squelette carboné et oxygène en liaison éther)
•  capable d'accueillir des molécules peu hydrosolubles
•  Une partie externe ( hydrophile ):
•  groupements Hydroxyles chargés négativement
•  bonne solubilité en milieu aqueux
ORG 25969 (1 mg/kg) chez le chat
Sugammadex (Bridion®)