medecine morpho-esthetique

Transcription

Conseil National des Sciences Morpho-Esthétiques et de la Longévité
REFERENTIEL METIER POUR LA
MEDECINE MORPHO-ESTHETIQUE
ET DE LA LONGEVITE
Ce document a été réalisé à l’initiative du Conseil National des Sciences MorphoEsthétiques et de la Longévité (CNSMEL) représentant les Associations, Sociétés
Savantes et Syndicats de Médecins suivants :
•
•
•
•
•
•
AEMED Association Européenne de Médecine Esthétique et de Diététique
AFME, Association Française de Médecine morpho-Esthétique et anti-âge
GRCD Groupement de Réflexion en Chirurgie Dermatologique
SFCDE Société Française de Chirurgie Dermatologique et Esthétique
SFME Société Française de Médecine Esthétique
SYMEA Syndicat national de médecine morpho-esthétique et anti-âge.
Il s’agir d’un travail d’équipe pluridisciplinaire mettant en commun des réflexions et
expériences de professionnels médecins.
avec la participation de : Dr A. BUTNARU, Dr P. CADIC, Dr H. CARTIER, Dr D. DEBRAY,
Dr J.J. DEUTSCH, Dr A. GRAND-VINCENT, Dr C. JEANDOT, Dr M. METANOMSKI, Dr D. MORIN,
Dr B. TANTET, Dr J.L. VIGNERON.
Rédaction : Dr J.L. MOREL pour le CNSMEL.
1
TABLE DES MATIERES
1
Elaboration et diffusion d’un référentiel métier : un défi pour la profession ................................................... 4
1.1
1.2
1.3
1.4
2
POURQUOI UN RÉFÉRENTIEL .............................................................................................................................. 4
HISTORIQUE ................................................................................................................................................... 5
DES COMPÉTENCES SPÉCIFIQUES ......................................................................................................................... 6
L’APPROCHE MÉTHODOLOGIQUE UTILISÉE ............................................................................................................ 6
Définition et classification des actes de Médecine morpho-esthétique ........................................................... 7
2.1
LA DÉMARCHE GLOBALE EN MÉDECINE MORPHO-ESTHÉTIQUE ET DE LA LONGÉVITÉ ....................................................... 7
2.2
DÉFINITION ET ÉTHIQUE DES SCIENCES DE LA LONGÉVITÉ DANS LA DEMANDE D’ACTES ESTHÉTIQUES................................. 8
2.3
DÉFINITION DES ACTES AMBULATOIRES MORPHO-ESTHÉTIQUES ................................................................................ 8
2.3.1
Définition ............................................................................................................................................ 8
2.3.2
Liste non exhaustives des actes à visée esthétique effectués couramment ...................................... 9
2.3.3
Classification des actes par niveau de risque ................................................................................... 10
2.3.4
Définition d’un groupe d’actes : ....................................................................................................... 11
2.4
PLAN TYPE DU RÉFÉRENTIEL MÉTIER POUR LES ACTES DITS « À RISQUE » ................................................................... 11
3
Référentiels métier par groupes d’actes dits « à risque » ............................................................................... 12
3.1
PETITE CHIRURGIE DERMATOLOGIQUE À VISÉE ESTHÉTIQUE .................................................................................... 12
3.2
PEELINGS ..................................................................................................................................................... 13
3.2.1
Peelings profonds à risque spécifique .............................................................................................. 13
3.2.2
Autres Peelings profonds ................................................................................................................. 14
Peelings moyens pouvant presenter des risques ............................................................................................. 15
3.3
TECHNIQUES D’ABRASION CUTANÉE (LASERS ABLATIFS ET AUTRES SOURCE DE PUISSANCE)........................................... 17
Laser CO2 continu ou d’effet équivalent sur zone à risque ou > 50 cm² ......................................................... 17
Laser CO2 fractionné, ou continu hors zone à risque, ou continu < 50 cm² .................................................... 18
3.4
LASERS NON ABLATIFS ET LUMIÈRES POUVANT PRÉSENTER UN RISQUE DE BRÛLURE ..................................................... 19
3.4.1
Les lasers vasculaires à visée esthétique .......................................................................................... 19
3.4.2
Les lasers et lumières intenses pulsées pour l’épilation .................................................................. 20
3.4.3
La photoréjuvénation à la lumière intense puksée .......................................................................... 21
3.5
ADIPOCYTOLYSE (LASER ET AUTRES SOURCE DE PUISSANCE).................................................................................... 22
3.6
PRÉLÈVEMENT DE PETITS VOLUMES DE GRAISSE (INFÉRIEUR OU ÉGAL À 200 ML DE GRAISSES) ...................................... 23
3.7
MICRO-GREFFE DE CHEVEUX ............................................................................................................................ 25
3.8
IMPLANTATION DE FILS DERMIQUES DITS « TENSEURS » ........................................................................................ 27
3.8.1
Fils Résorbables ................................................................................................................................ 27
2
3.8.2
Fils Non résorbables ......................................................................................................................... 28
3.9
PHLÉBECTOMIES ESTHÉTIQUES ET SCLÉROTHÉRAPIE DES VARICES ............................................................................. 30
4
Maîtrise des risques par l’acquisition de connaissances et de compétences ................................................. 32
4.1
COMPÉTENCES TRANSVERSALES........................................................................................................................ 32
4.2
LA DÉONTOLOGIE PROFESSIONNELLE ET L’ÉTHIQUE MÉDICALE ................................................................................. 33
4.3
LES SAVOIRS SCIENTIFIQUES VALIDÉS ................................................................................................................. 33
4.3.1
Les savoirs médicaux fondamentaux ............................................................................................... 33
4.3.2
Principales modalités d’acquisition .................................................................................................. 33
4.4
LES SAVOIR FAIRE TECHNIQUES ET LA MAÎTRISE DES GESTES PROFESSIONNELS............................................................. 34
4.4.1
acquisition des savoir faire dans les grands domaines suivants ...................................................... 34
4.4.2
Savoir faire de raisonnement clinique et de décision ...................................................................... 35
4.4.3
Savoir et savoir-faire techniques et procéduraux ............................................................................ 36
4.4.4
Savoir-faire en méthodologie de recherche clinique ....................................................................... 37
4.4.5
Savoir-faire de communication et collaboration avec les autres professionnels DE LA SANTE ....... 37
4.4.6
Principales modalités d’acquisition .................................................................................................. 38
5
Autres moyens de maîtrise des risques ........................................................................................................... 40
5.1
MAÎTRISE DE L’ENVIRONNEMENT ET DES CONDITIONS TECHNIQUES DE RÉALISATION .................................................. 40
5.1.1
Locaux et cabinet médical ................................................................................................................ 40
5.1.2
Plateau technique, équipement, consommables ............................................................................. 41
5.1.3
Hygiène, stérilisation ........................................................................................................................ 42
5.2
BONNES PRATIQUES DE SÉCURITÉ ...................................................................................................................... 45
5.3
DÉCLARATION DES ACTES ET DES ACTIVITÉS ......................................................................................................... 45
6
Les situations types .......................................................................................................................................... 46
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
RÉALISER UN DIAGNOSTIC ............................................................................................................................... 46
DÉCIDER DE L’INDICATION ............................................................................................................................... 46
EFFECTUER LE SOIN DANS UN ENVIRONNEMENT APPROPRIÉ ................................................................................... 46
AUTRES CONDITIONS TECHNIQUES DE RÉALISATION .............................................................................................. 47
DÉCLARATION DES ACTES ET DES ACTIVITÉS ......................................................................................................... 47
ASSURER LE SUIVI ET LA CONTINUITÉ DE LA PRISE EN CHARGE .................................................................................. 48
3
1
ELABORATION ET DIFFUSION D’UN REFERENTIEL METIER :
UN DEFI POUR LA PROFESSION
L’élaboration et la diffusion d’un référentiel métier est un défi pour la profession des Médecins Esthéticiens dont
le statut, les compétences sont souvent encore méconnus et la reconnaissance imparfaite.
En Europe, il existe le « Statutory Order (n° 1245, october 24, 2007), regarding Cosmetic treatment » qui définit
en détail les « Cosmetic treatments » et qui précise qui peut faire quoi en fonction des compétences, y compris
les compétences acquises par l’expérience (« after a specific assessment of their qualifications.. »)
Le Danemark a également établi une réglementation spécifique
Ce travail consiste à décrire des situations clés de leur pratique clinique et à authentifier les valeurs
professionnelles qui leur donnent sens. Cette démarche s’inscrit au sein des recommandations et des données
actuelles de la science.
1.1
P OURQUOI UN REFERENTIEL
L’élaboration du référentiel pour une profession est un acte identitaire qui peut permettre qu’un lien cohérent et
responsable soit assuré entre la mission d’une profession et ses pratiques auprès des individus et de la
collectivité.
Objectifs :
•
•
•
informer sur leur métier et contribuer à le valoriser ;
orienter les cursus de formation initiale et continue ;
donner des critères permettant de valider les compétences professionnelles.
L’élaboration du référentiel est aussi la pierre angulaire pour la construction des projets d’éducation que ce soit
en formation initiale ou en formation continue.
En formation initiale, le référentiel sera au centre de la construction des futurs cursus de formation : les
compétences devront être déclinées en activités d’apprentissage. Ce qui pourra permettre à l’étudiant, en
bénéficiant d’une vue élargie de ses actions d’apprentissage, de saisir les messages et les valeurs qui lui sont
enseignés.
En formation continue et dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles, les compétences seront
déclinées de la même façon, et elles aideront à la mise en place de programmes pertinents, garantissant une
meilleure qualité de formation.
4
1.2
H ISTORIQUE
La médecine morpho-esthétique et des sciences de la longévité est l’héritière directe du courant de la
« médecine esthétique » organisée depuis 37 ans avec :
La Société Française de Médecine Esthétique (SFME), fondée en 1973, année de son premier congrès, des
publications (le premier numéro de la revue française de médecine esthétique a été publié en 1974).
L’AFME Association Française de Médecine morpho-Esthétique et anti-âge (voir ci-après)
La Société Française de Dermatologie Chirurgicale et Esthétique a été créée très précocement (1979).
Elle fut suivie par le Groupe de Réflexion en Chirurgie Dermatologique en 1988 (GRCD).
Particulièrement fécond sur le plan scientifique et de l’innovation, le courant de la médecine esthétique
française a marqué un haut degré de responsabilité en assurant la pluridisciplinarité et en structurant formations
et pratiques des professionnels.
La formation initiale et continue des médecins et la production de référentiels a été assurée par de multiples
organisations. L’essentiel est aujourd’hui regroupé au sein de la plus importante, l’Association Française de
Médecine morpho-Esthétique et anti-âge (AFME), fondée en 1989 1.
Au début des années 90, la chirurgie plastique a incorporé progressivement les techniques de la médecine
esthétique. La pluridisciplinarité de la recherche et de l’enseignement ont été maintenues par la
complémentarité des pratiques et la création fréquente de binômes médecin esthétique/chirurgien plasticien.
Cette période a été féconde sur le plan de la recherche.
A la fin des années 90, des formations diplômantes palliant l’absence de formation initiale ont été mises en place
au sein des universités (DU et DIU). Ces enseignements universitaires ont été initiés par les organisations
professionnelles de terrain, qui ont également structuré la formation continue dans ce domaine (FMC-EPP).
Ainsi ont été structurés et diffusés les progrès de la médecine « anti-âge » en micro-nutrition, hormonothérapie
et traitement des tissus superficiels, abordant le domaine du vieillissement autant au niveau génétique, cellulaire
que macroscopique.
Au début des années 2000, la dermatologie s’est largement ouverte à la médecine esthétique, malgré
l’incompréhension marquée de ses instances, en particulier universitaires.
Elle s’est d’abord intégrée aux dispositifs regroupant médecins et chirurgiens de manière pluridisciplinaire. Puis
vers 2005, les instances universitaires de dermatologie ont imposé que les formations, congrès et sociétés
savantes de dermatologie soient fermées aux médecins généralistes et – transitoirement – aux chirurgiens, sans
convaincre les dermatologues libéraux puisque seule une minorité a suivi les formations fermées de la discipline.
1
Regroupant environ 1300 médecins de toutes disciplines et les ¾ des médecins généralistes effectuant des
actes à visée esthétique, l’AFME illustre le haut degré de responsabilité des praticiens pour assurer la qualité de
leur exercice professionnel.
5
Plus récemment, les instances syndicales de dermatologie ont demandé un monopole sur les actes à visée
esthétique et les actes laser (à “partager” avec les chirurgiens). Pendant ce temps, la demande croissante de la
population et l'essor des connaissances a ouvert un large champ d’innovation, et un foisonnement d’offre de
techniques et d’actes médicaux et non médicaux à visée esthétique.
Dans le plus complet chaos, ont été mis sur le marché des dispositifs médicaux à visée esthétique n’imposant pas
au fabriquant de faire la preuve d’un rapport risque- bénéfice favorable, et des dispositifs domestiques ne faisant
l’objet d’aucun contrôle. Un bilan montre que les dispositifs spontanément mis en place sont insuffisants par
rapport aux enjeux :
-
les formations pratiques obligatoires étant inexistantes ou insuffisantes, un nombre significatif de
praticiens effectuent des actes à visée esthétique, sans disposer « des compétences, de l’expérience et
des moyens » nécessaires
-
la place de la « Médecine basée sur les Preuves » est insuffisante du fait de la possibilité de mettre sur le
marché des dispositifs médicaux sans évaluation du rapport risque-bénéfice (dans tous les pays
occidentaux).
Au total, les régulations, la formation et la recherche sont à un niveau incompatible avec les contraintes de la
profession, alors que la France a été – et reste encore – une référence internationale en médecine et chirurgie
esthétique.
Dans ces conditions, il sera aisé de faire à nouveau de la France un brillant modèle, tant sur le plan qualitatif que
quantitatif.
1.3
DES COMPETENCES SPECIFIQUES
De nombreux enjeux de sécurité et de qualité des soins d’une part et le développement des techniques
professionnelles d’autre part, existent
Concernant la reconnaissance, la valorisation et l’entretien d’un niveau de professionnalisme au regard de
l’usager, la profession a évolué très rapidement et le « métier » doit être défini pour mieux communiquer sur sa
valeur en terme de santé publique, de service médical rendu et permettre d’assurer sa reconnaissance définitive.
La mise en œuvre d’une procédure de validation des compétences pour les professionnels de santé est donc
source de « valorisation » et de « transparence » de la qualité de l’exercice professionnel et source de partage
autour de contenus de métier clairement objectivés et reconnus.
1.4
L’ APPROCHE METHODOLOGIQUE UTILISEE
Un référentiel reliant les situations de soins et les ressources humaines et matérielles nécessaires
(connaissances, niveau d’expérience, type et qualité de formation, environnement).
Identification des principales « ressources » (connaissances scientifiques, gestes professionnels et savoir-faire
techniques, savoir-faire relationnels, raisonnement clinique...)
6
Définition des actes médicaux réalisés dans la profession avec :
-
la description des protocoles d’usage
les compétences et/ou formations que doit posséder le praticien
les conditions de réalisation technique, en particulier l’environnement nécessaire.
Un référentiel n’est jamais exhaustif, celui-ci n’échappe pas à la règle. En effet le développement continu de la
science et des techniques, ne permet à un référentiel que de représenter une photographie du métier qu’à un
moment précis et daté. De plus il existe des démarches originales intéressantes mais encore trop isolées dans
leur pratique pour être à ce jour répertoriées
2
DEFINITION ET CLASSIFICATION DES ACTES
DE MEDECINE MORPHO-ESTHETIQUE
2.1
L A DEMARCHE GLOBALE EN MEDECINE MORPHO - ESTHETIQUE ET DE LA LONGEVITE
Parce que la personne est unique et nécessite une approche globale, holistique, l’acte à visée esthétique ne se
conçoit qu’après avoir vérifié, au-delà de l’absence de contre-indication, un rapport risque-bénéfice favorable,
dans le contexte de la personne.
Les spécialités impliquées sont plus particulièrement les MG, dermatologues, endocrinologues, ORL mais tout
exercice médical peut-être concerné.
Article R.4127-7 du code de la santé publique
« Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quelles
que soient leur origines, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à
une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les
sentiments qu'il peut éprouver à leur égard. »
Préambule à la Constitution de l’OMS, 22 juillet 1946
« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une
absence de maladie ou d'infirmité. »
Il résulte des dispositions combinées de ces deux textes que :
-
la personne qui effectue auprès d’un médecin une demande d’acte à visée esthétique doit recevoir des
2
soins « consciencieux, dévoués, et fondés sur les données acquises de la science » .
-
le Conseil de l’Ordre des Médecins doit veiller « au maintien des principes de moralité, de probité, de
3
compétence et de dévouement indispensables » lors de l'exercice des actes à visée esthétique.
La personne en demande d’un acte à visée esthétique n’est pas malade.
Il résulte de cette caractéristique essentielle que les actes à visée esthétique ne présentent pas la même nature
ni le même degré de nécessité que les actes à visée diagnostique ou thérapeutique.
2
3
Article R.4127-32 du code de la santé publique.
Article L. 4121-2 du code de la santé publique.
7
La jurisprudence en a déduit logiquement que lorsqu’ils effectuaient des actes à visée esthétique les médecins
étaient soumis à une « obligation de moyens renforcée ».
La responsabilité morale, technique et disciplinaire du Conseil de l’Ordre des Médecins est en conséquence
renforcée dans le cadre de l’exercice de sa mission.
De même, sont renforcées :
-
la responsabilité de l’Université, des sociétés savantes, des organisations professionnelles, et des
organisations en charge du développement permanent des compétences
-
l’obligation de mettre en œuvre le principe de précaution, s’agissant des administrations et du pouvoir
politique.
2.2
D EFINITION ET ETHIQUE DES SCIENCES DE LA LONGEVITE
DANS LA DEMANDE D ’ ACTES ESTHETIQUES
L’allongement du temps de vie est permis par l’amélioration des conditions sociales, économiques et surtout des
avancées scientifiques et médicales. Si vivre plus longtemps est un espoir légitime, il est sous entendu que
chaque individu doit pouvoir profiter pleinement de cet allongement du temps de vie et que par conséquent tous
les efforts doivent porter sur la conservation de l’état physique et mental.
Dans notre société, l’aspect esthétique est une composante majeure du bien être physique et mental. Longévité
et esthétique corporelle sont donc souvent associées.
De plus, un problème d’ordre esthétique est très souvent lié à des déficiences de l’organisme ou/et à des
anomalies des tissus concernés en rapport avec le vieillissement du patient. Il va, dès lors, de la responsabilité du
médecin de savoir dépister ces troubles, les traiter ou orienter le patient vers un praticien capable de les traiter
dans la mesure des connaissances médicales actuelles.
Les différents spécialistes concernés doivent travailler en bonne entente et collaboration, dans l’intérêt du
patient. Ils doivent accompagner la demande et ne doivent pas susciter artificiellement de nouveaux besoins.
Les règles déontologiques s’appliquent, et tout particulièrement : la médecine des sciences morpho esthétiques
et de la longévité ne doit pas être exercée comme un commerce, le praticien ne doit pas faire courir de risque
injustifié au patient.
2.3
D EFINITION DES ACTES AMBULATOIRES MORPHO - ESTHETIQUES
2.3.1 D ÉFINITION
Actes médicaux à visée esthétique :
Les actes, procédés, techniques et méthodes tendant à modifier l'apparence corporelle d'une personne, à sa
demande, sans visée thérapeutique, diagnostique ou reconstructrice autres que ceux relevant de l’article L.
8
6322-1 (actes effectués en bloc chirurgical de structure agréé) sont appelés « actes ambulatoires à visée
esthétique ».
Médecine « esthétique » et « actes frontières » :
« L’objet de la médecine « morpho esthétique » est la prévention, l’amélioration ou la correction à la demande
de l’intéressé de disgrâces physiques non pathologiques et de leur retentissement psychologique par des
techniques d’hygiène corporelle , des techniques médicamenteuses ou physiques et d’actes interventionnels
superficiels peu agressifs bien répertoriés dont la connaissance est enseignée de façon universitaire théorique et
pratique. »
2.3.2 L ISTE NON EXHAUSTIVES DES ACTES A VISEE ESTHETIQUE EFFECTUES COURAMMENT
Le médecin n’intervient que dans les seuls tissus superficiels et ne dépasse pas les aponévroses musculaires.
Le référentiel ne comporte que des actes pratiqués sous anesthésie locale stricte ou bien sans anesthésie.
Les médecins utilisent des techniques et/ou des dispositifs médicaux, et/ou des appareils de soin validés selon
les usages de la HAS ou conformes aux données acquises de la science. Ils acceptent de soumettre leurs actes aux
études d’évaluation qui s’avèreront nécessaires pour la sécurité des patients.
Exfoliations, stimulations dermiques, courants HF
- Electrostimulations
- Peelings chimiques
- Micro-dermabrasion par projection de micro-cristaux
- Micro-injections dermiques revitalisantes
- Electrocoagulation et épilation électrique par courants HF
Techniques correctrices par implants cutanés homologués
- Injections de comblement cutané
- Injections volumatrices destinées à restaurer des volumes corporels altérés
- Injections modifiant le tonus des muscles peauciers
- pose de fils dermiques tenseurs
Phlébologie esthétique
- Sclérothérapie des varices et télangiectasies
- Lasers vasculaires de traitement des varicosités et couperose
- Phlébectomies segmentaires étagées non chirurgicales de varicosités
Lasers médicaux, lumières pulsées et émissions électromagnétiques
- Utilisation des Lasers de longueur d’onde diverses pour épilation, coagulation de la couperose, traitement des
taches pigmentaires, laser de relissage, régénération cutanée, détatouage.
- Utilisation des appareils de lumière pulsée ou de radiofréquence à des fins de traitement vasculaire, épilatoire
et régénération cutanée.
Traitement des alopécies
- Traitements des alopécies par mésothérapie et électrostimulation
- Micro-greffe de cheveux
Obésité et problèmes de silhouette
- Prise en charge des demandes d’amaigrissement
9
- Traitements local des lipodystrophies et du relâchement cutané (radiofréquence, lasers, micro-injections,
physiothérapies…)
- Réduction des surcharges graisseuses localisées par techniques adipolytiques éprouvées.
Dermo-pigmentation médicale
Prévention générale des troubles liés au vieillissement.
Cette liste non exhaustive pourra être révisée chaque année en fonction de l’évolution des techniques.
2.3.3 C LASSIFICATION DES ACTES PAR NIVEAU DE RISQUE
Catégorie 1
ACTES
peelings au phénol non tamponné sur de grandes surfaces; dermatochalasis; exérèse
esthétique de moins de 20 cm² (sauf à visée de microgreffe de cheveux), réduction de
tonsure
actes ablatifs profonds par lasers continus ou fractionnés d'effet équivalent sur les zones
péri buccale ou périorbitaire ou sur une surface supérieure à 20 cm²
Catégorie 2a
microgreffes capillaires (avec exérèse de 30 cm² maximum par procédure), peelings au
phénol tamponné ou à l'acide trichloracétique > 33% , injection de graisse autologue de
moins de 100 ml, actes qui comportent un prélèvement de graisses de moins de 200 ml ;
)
pose ou injection de dispositifs médicaux sous cutanés non résorbables , exérèse
esthétique de moins de 5 cm² (sauf microgreffe de cheveux), lasers ablatifs continus ou
fractionnés d'effet équivalent sur une surface inférieure à 20 cm², techniques effractives
d'adipocytolyse par laser et assimilés, phlébectomie esthétique superficielle
Catégorie 2b
peelings à l'acide trichloracétique de concentration supérieure à 15% et inférieure à 33%,
injection de dispositifs médicaux résorbables dans le derme profond, emploi de toxine
botulique hors AMM.
Catégorie 2c
Pour mémoire et
non classés dans
les actes à risque
actes utilisant les rayonnements électromagnétiques et sources de puissance, susceptibles
de modifier la structure histologique des tissus biologiques ; ou présentant des risques
pour des organes sensoriels ou vitaux ; ou nécessitant ou pouvant nécessiter un
diagnostic, une prescription ou un geste médical immédiatement associés à l'acte.
autres peelings plus doux, injections de dispositifs médicaux résorbables dans le derme
superficiel, emploi de la toxine botulique dans l'indication AMM, mésothérapie et
physiothérapies dans le traitement des lipodystrophies, …
10
2.3.4 D ÉFINITION D ’ UN GROUPE D ’ ACTES :
Il s’agit d’un groupe homogène caractérisé par sa finalité et la méthode de réalisation de l’acte. Au sein d’un
même groupe il existe des niveaux de risque qui varient, généralement avec le degré d’ «invasivité» et par voie
de conséquence, les moyens mis en œuvre pour les maitriser.
2.4
P LAN TYPE DU REFERENTIEL METIER POUR LES ACTES DITS « A RISQUE »
•
Description de l’acte
•
Exigences
•
Offre de soins
•
Indications
•
Demande dans la population
•
Alternatives à l’acte
•
Présence de risques rares et sévères
•
Evolution de la pratique
•
Risque/bénéfice relatif
•
Volumétrie de l’offre
•
Qualification / validation souhaitables
•
Formation
•
Locaux et environnement nécessaires
•
Bonnes pratiques de sécurité
•
Obligation de déclaration
11
3
REFERENTIELS METIER PAR GROUPES D’ACTES DITS « A RISQUE »
3.1
P ETITE CHIRURGIE DERMATOLOGIQUE A VISEE ESTHETIQUE
Description des actes avec ou sans anesthésie générale ou locorégionale complémentaire de niveau 1
(CCAM ZZLP025) :
Dermatochalasis (CCAM BAFA007)
Exérèses esthétiques de moins de 20 cm²
Exérèses esthétiques à visée de microgreffe capillaire de moins de 35 cm²
Réduction chirurgicale de tonsure
Microgreffes de peau totale sur 6 cicatrices ou plus du visage (CCAM QAEA014)
Autogreffe de peau sur plusieurs sites d’une surface totale inférieure à 20 cm² (CCAM QZEA019),
Autogreffe de peau totale inférieure à 20 cm² (CCAM QZEA024)
Autogreffe sous cutanée sus-faciale de peau desépidermisée pour comblement de dépression cutanée (CCAM
QZEA044)
Autogreffe de mélanocytes de culture (CCAM QZEA900) ou par transfert (CCAM QZEA901) : pas de prise en
charge.
Lambeau de perte de substance par lambeau local ou régional muqueux, cutané ou fascio-cutané) pédicule
vasculo-nerveux non individualisé, lambeau au « hasard » ou lambeau para-latéronasal : extrémité céphalique
(CCAM QAMA002) en dehors de l’extrémité céphalique (CCAM QZMA001)
Résection de cicatrice de lèvre (CCAM HAFA028)
Rhynophyma : réduction avec laser (CCAM GAFA 001) et sans laser (CCAM GAFA003)
Exerese unique non transfixiante (ex: xanthelasma) (CCAM BANP001) ou si multiples (CCAM BANP003)
exérèse mamelon surnuméraire (CCAM QEFA014)
Exigences : une expérience fréquente de ce type d’acte (au moins 15 par an),
bonne connaissance, entretenue régulièrement, de l’anatomie et de l’histologie de la zone traitée
bonne compréhension des paramètres du processus de cicatrisation des plaies dermatologiques y compris
dirigée
prévention des infections.
Offre : l’offre de ces actes est fréquente car elle s’intègre dans des dermatoses dont l’incidence est égale ou
supérieure à 5 %, par exemple :
rosacée qui évolue vers un rhynophyma,
vitiligo pour les greffes mélanocytaires,
autogreffe et lambeau utilisés pour compléter une ablation d’une lésion cutanée ou accélérer un processus
cicatriciel après une perte de substance cutanée
réduction tonsurale pour ablation de lésion tumorale, une alopécie cicatricielle ou androgénogénétique,
autogreffes ou microgreffes de cheveux pour alopécie traumatique ou androgénogénétique
Demande : fréquente
Alternatives : aucune sinon préventive (cancers cutanés, cicatrice en tension, alopécie androgénogénétique)
Présence de risques modérés et n’engageant pas de risque vital : cicatriciel, infectieux, hématique, rejet.
Evolution de la pratique : la demande est croissante avec la prévention des campagnes dermatologiques malgré
les contraintes d’éviction sociale, et l’absence d’actes alternatifs aussi reproductibles. La similitude entre des
12
actes de dermatologie chirurgicale curative et des actes de dermatologie chirurgicale esthétique place de facto le
dermatologue dans le domaine de l'esthétique chirurgicale.
Risque/bénéfice relatif : modéré qui n’engage pas de pronostic vital
Volumétrie de l’offre : la régularité d’exercice et le volume annuel d’actes effectués sont des conditions
nécessaires et non suffisantes de qualité et de sécurité. Un excès d’offre n’est pas à craindre chez des praticiens
bien formés et conscients de leurs limites. A l’inverse, une pénurie d’offre réduirait la concurrence par la qualité
et par les prix ainsi que l’accessibilité territoriale.
Qualification / validation : nous proposons de réserver ces actes :
médecins expérimentés (dermatologues et chirurgiens autorisés) : évaluation et validation des acquis au travers
d’un processus approprié d’autorisation, ou diplôme spécifique.
médecins débutants (dermatologues et chirurgiens autorisés) : devront disposer d’une formation théorique et
er
pratique approfondie garantissant dès le 1 acte la sécurité des patients pris en charge.
Formation : à définir
1
1
Locaux : local sécurisé dédié aux actes ambulatoires sous anesthésie locale en cabinet de ville sauf en cas
d’anesthésie générale ou locorégionales rendue nécessaire par la localisation, l’âge ou l’état général de la
personne (CCAM ZZLP025 : anesthésie générale ou locorégionale complémentaire niveau 1, codé lors de la
réalisation d'une anesthésie générale ou locorégionale pour un acte diagnostique ou thérapeutique qui, dans la
classification, ne comporte pas de tarif propre à l'anesthésie).
Bonnes pratiques de sécurité : hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical
2
Obligation de déclaration : Néant
3.2
P EELINGS
3.2.1 P EELINGS PROFONDS À RISQUE SPÉCIFIQUE
Description de l’acte : peeling chimique de la peau utilisant du phénol non tamponné [surface >20 cm²]
Exigences :
- parfaite connaissance, entretenue régulièrement, de l’anatomie et de l’histologie de la zone traitée,
- parfaite compréhension des paramètres d’action du produit, indications, contre-indications et facteurs
de risque,
- expérience minimale de l’acte : 10 actes sur les deux dernières années,
prévention des infections, surveillance des paramètres vitaux, prise en charge des urgences sans délai.
Offre : l’offre de ces actes est limitée du fait des risques encourus, de l’expertise exigée et du suivi
particulièrement chronophage la première semaine.
Demande : la demande est stable ou décroissante du fait des contraintes d’éviction sociale et de l’existence
d’actes alternatifs.
13
Alternatives : chirurgie (sans comparaison directe), lasers ablatifs, autres peelings profonds, répétition de
peelings plus superficiels et abrasions mécaniques pour certaines cicatrices. La supériorité d’une technique sur
les autres ne semble pas établie par des études contrôlées d’un niveau de preuve satisfaisant. Il est revendiqué
que seul les peelings au phénol tamponné peuvent apportent des résultats similaires.
Présence de risques rares et sévères : Oui. Les risques sévères sont proportionnels à la surface traitée (troubles
du rythme cardiaque résolutifs, mais portant à conséquence sur un terrain à risque), cicatriciel et infectieux. Les
articles reportant un accident cardiaque létal sont introuvables. Les articles rapportant des troubles du rythme
résolutifs sont rares. Une consultation préalable de dépistage des risques et la possibilité de traiter un trouble du
rythme sont nécessaires pour maîtriser ces risques rares et graves.
Evolution de la pratique : cet acte semble progressivement supplanté par le laser, et les autres peelings, sans que
cette orientation soit clairement fondée sur des preuves. La répétition de séances de peelings moins agressifs n’a
pas fait la preuve indiscutable d’un meilleur rapport risque bénéfice.
Risque/bénéfice relatif : bien que risqué cet acte qui retarde l’acte chirurgical doit être maintenu, réservé à des
praticiens expérimentés.
nécessaires et non suffisantes de qualité et de sécurité. Dès lors qu’il existe des techniques alternatives, et des
risques très sérieux, un excès d’offre serait plus à redouter qu’une pénurie d’offre.
Qualification / validation des anciens : nous proposons de réserver ces actes :
- médecins expérimentés (autorisés par leur spécialité) : évaluation et validation des acquis au travers d’un
processus approprié d’autorisation, ou diplôme spécifique.
- médecins débutants (dermatologues et chirurgiens autorisés) : l’enseignement de cette technique est
réservé à des médecins pratiquant depuis au moins 3 ans et démontrant au moins 30 actes d’autres
peelings chimiques profonds ou moyens. Les praticiens devront disposer d’une formation théorique et
er
pratique approfondie garantissant dès le 1 acte la sécurité des patients pris en charge.
Formation : à définir.
Locaux : bloc chirurgical en structure agréée pour la chirurgie esthétique.
Obligation de déclaration : Néant
3.2.2 A UTRES P EELINGS PROFONDS
Description des actes :
- peelings chimiques de la peau utilisant du phénol non tamponné [surface < 20 cm²]
- peelings chimiques de la peau utilisant du phénol tamponné
- peelings chimiques de la peau utilisant de l’acide trichloracétique (TCA) [Concentration TCA > 33%]
- peelings chimiques de la peau utilisant des produits de pH ou d’effet équivalent à [Concentration TCA >
33%]
Exigences :
- parfaite connaissance, entretenue régulièrement, de l’anatomie et de l’histologie de la zone traitée
- parfaite compréhension des paramètres d’action du produit, indications, contre-indications et facteurs
de risque
14
-
expérience minimale de l’acte : 15 actes sur les trois dernières années
prévention des infections, surveillance hémodynamique, sans présence d’un anesthésiste
Offre : l’offre de ces actes est moyenne du fait de l’expertise exigée, de la faible médiatisation de ces actes, et du
suivi chronophage.
Demande : la demande est stable ou décroissante du fait des contraintes d’éviction sociale et de l’existence
d’actes alternatifs.
Alternatives : chirurgie (sans comparaison directe), lasers ablatifs et autres peelings. La supériorité d’une
technique sur les autres ne semble pas établie par des études contrôlées d’un niveau de preuve satisfaisant.
Présence de risques rares et sévères : exceptionnelle, les risques sévères étant proportionnels à la surface
traitée. Risque cicatriciel et infectieux. Une consultation préalable de dépistage des risques est nécessaire.
Evolution de la pratique : cet acte résiste au laser malgré la pression médiatique. Les peelings plus doux sont
appréciés pour la réduction de l’éviction sociale, au prix d’une efficacité moindre.
Risque/bénéfice relatif : peu risqué s’il est bien protocolé, cet acte retarde l’acte chirurgical. A réserver à des
praticiens expérimentés.
bien formés. A l’inverse, une pénurie d’offre réduirait la concurrence par la qualité et par les prix ainsi que
l’accessibilité territoriale.
- médecins débutants (dermatologues, généralistes et spécialités autorisées) : l’enseignement de cette
technique est réservé à des médecins pratiquant depuis au moins 1 an et démontrant au moins 20 actes
de peelings chimiques moyens. Les praticiens devront disposer d’une formation théorique et pratique
er
approfondie garantissant dès le 1 acte la sécurité des patients pris en charge.
1
Locaux : local sécurisé dédié aux actes ambulatoires sous anesthésie localei avec monitorage des paramètres
vitaux, sans présence d’un anesthésiste.
Bonnes pratiques de sécurité : hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médicalii
Obligation de déclaration : néant.
P EELINGS MOYENS POUVANT PRESENTER DES RISQUES
Description des actes :
- peelings chimique de la peau utilisant de l’acide trichloracétique (TCA) [15% < Concentration TCA < 33%]
- peelings chimique de la peau utilisant des produits de pH ou d’effet équivalent à [15% < Concentration
TCA < 33%]
15
Exigences :
- bonne connaissance, entretenue régulièrement, de l’anatomie et de l’histologie de la zone traitée
- bonne compréhension des paramètres d’action du produit, indications, contre-indications et facteurs de
risque
- expérience minimale de l’acte : 10 actes par an, pas de limite de délai fixée
- prévention des infections
Offre : l’offre de ces actes est plus importante que pour les peelings de catégorie 2a
Demande : la demande est stable ou décroissante du fait de l’existence d’actes alternatifs
Alternatives : les alternatives sont les lasers ablatifs fractionnés et les autres peelings. La supériorité d’une
technique sur les autres ne semble pas établie par des études contrôlées d’un niveau de preuve satisfaisant.
Présence de risques rares et sévères : exceptionnelle, les risques sévères étant proportionnels à la surface traitée
(risque cicatriciel et infectieux). Une consultation préalable de dépistage des risques est généralement
souhaitable.
Evolution de la pratique : cet acte résiste au laser malgré la pression médiatique. Les peelings plus doux sont
appréciés pour la réduction de l’éviction sociale, au prix d’une efficacité moindre.
Risque/bénéfice relatif : peu risqué s’il est bien protocolé, cet acte qui peut retarder l’acte chirurgical doit être
réservé à des praticiens expérimentés.
bien formés. A l’inverse, une pénurie d’offre réduirait la concurrence par la qualité et par les prix ainsi que
l’accessibilité territoriale.
- médecins débutants (dermatologues, généralistes et spécialités autorisées) : devront disposer d’une
er
formation théorique et pratique approfondie garantissant dès le 1 acte la sécurité des patients pris en
charge.
Locaux : cabinet de ville aux normes.
Obligation de déclaration : néant
16
3.3
T ECHNIQUES D ’ ABRASION CUTANEE
(L ASERS ABLATIFS ET AUTRES SOURCE DE PUISSANCE )
L ASER CO2 CONTINU OU D ’ EFFET EQUIVALENT SUR ZONE A RISQUE OU > 50 CM ²
Description :
- laser CO2 continu ou impulsionnel sur les zones péri-orbitaires ou sur une surface [S >50 cm²].
- laser CO2 fractionné utilisé à des paramètres invasifs (créant un dommage thermique irréversible sur plus de
60% de la surface du derme papillaire [%S > 60%]) sur les zones péri-orbitaires ou sur une surface totale [S
>50 cm²].
Motivation des restrictions au CO2 fractionné : les multiples variables à maîtriser pour un laser CO2 fractionné
peuvent conduire à des dommages thermiques supérieurs à ceux obtenus avec des lasers CO2 impulsionnels ou
continus :
Les travaux de Rox Anderson démontrent qu’un coagulat de 80 à 120 µ, croissant avec la durée
de tir (donc la fluence), doit être ajoutée au rayon du spot pour connaître la surface de
dommages thermiques irréversibles. L’épaisseur de coagulat étant peu dépendante du rayon du
spot, sa proportion lui est inversement proportionnelle : le calcul montre que pour un spot de
180µ un fractionnement de 20% peut toucher de 71% à 110% de l’épiderme alors que pour un
spot de 400µ le même fractionnement ne touchera que de 39 à 51%. Il en résulte une illusion
de sécurité.
Exigences :
- connaissance, entretenue régulièrement, de l’anatomie et de l’histologie de la zone traitée
- compréhension des paramètres d’action du dispositif médical, indications, contre-indications et facteurs
de risque
- expérience minimale de l’acte : 10 actes sur les deux dernières années
Offre : en décroissance, l’offre de ces actes est limitée du fait des risques connus, de l’excellence exigée, de
l’éviction sociale et du suivi chronophage
Demande : supérieure à l’offre, mais mal qualifiée
Indications : alternative à la chirurgie, peelings chimiques profonds, lasers CO2 fractionné aux paramètres
appropriés, lasers d’abrasion superficiels (Erbium YAG). La supériorité d’une technique sur une autre est
essentiellement opérateur dépendante.
Alternatives : nombreuses (cf ci-dessus). La supériorité d’une technique ne semble pas établie par des études
contrôlées d’un niveau de preuve satisfaisant.
Présence de risques : Oui. Le traitement des zones péri-orificielles est associé à une majoration des risques (ectropion,
cicatrices). Les risques sévères sont proportionnels à la surface traitée (troubles hémodynamiques résolutifs, mais
pouvant porter à conséquence sur un terrain à risque), risque cicatriciel et infectieux. Une consultation préalable
de dépistage des risques et la possibilité de traiter un trouble du rythme sont nécessaires pour maîtriser les
risques rares et graves.
Evolution de la pratique : disparition, les lasers CO2 continus ou impulsionnels étant progressivement abandonnés par
les fabricants au profit des fractionnés
Risque/bénéfice relatif : très risqué en des mains inexpertes, à réserver à quelques praticiens très expérimentés
nécessaires et non suffisantes de sécurité. Un excès d’offre est à craindre si les praticiens n’exercent pas
17
fréquemment. Une pénurie d’offre n’irait pas à l’encontre des intérêts des patients du fait d’alternatives
plébiscitées par les publications et manifestations scientifiques
Qualification / validation :
- médecins débutants (dermatologues, généralistes et chirurgiens autorisés) : l’enseignement de cette
technique est réservé à des médecins pratiquant depuis au moins 3 ans et démontrant au moins 50
actes de peelings chimiques profonds ou moyens ou de lasers ablatifs de catégorie 2a. Les praticiens
er
devront disposer d’une formation théorique et pratique approfondie garantissant dès le 1 acte la
sécurité des patients pris en charge.
Locaux : local sécurisé dédié aux actes ambulatoires sous anesthésie locale en cabinet de ville
1
L ASER CO2 FRACTIONNE , OU CONTINU HORS ZONE A RISQUE , OU CONTINU < 50 CM ²
Description :
- laser CO2 continu ou impulsionnel sur les zones péri-orbitaires ou sur une surface [S <50 cm²].
laser CO2 fractionné utilisé à des paramètres invasifs (créant un dommage thermique irréversible sur plus de
60% de la surface du derme papillaire [%S > 60%]) sur les zones péri-orbitaires ou sur une surface totale [S
<50 cm²].
Motivation restrictions CO2 fractionné : si une proportion suffisante du derme papillaire est intacte, la
cicatrisation est facilitée
Exigences :
- connaissance, entretenue régulièrement, de l’anatomie et de l’histologie de la zone traitée
- compréhension parfaite des paramètres d’action du dispositif médical, indications, contre-indications et
facteurs de risque
Offre : seconde vie de la technique favorisée par la sous-estimation des risques, vite comprise par les praticiens
au prix d’effets secondaires
Demande : potentiellement élevée mais mal qualifiée : les bonnes pratiques ne sont pas diffusées et stabilisées
Indications : alternative aux peelings chimiques profonds ou moyens (selon les paramètres) et aux lasers
d’abrasion CO2 continu ou impulsionnel. La supériorité d’une technique sur une autre est essentiellement
opérateur dépendante.
Alternatives : nombreuses (cf ci-dessus). La supériorité d’une technique n’est pas établie par des études
contrôlées d’un niveau de preuve satisfaisant
Présence de risques : Oui. Le traitement des zones péri-orificielles est associé à une majoration des risques (ectropion,
cicatrices). Les risques sévères sont exceptionnels pour la surface traitée (troubles hémodynamiques résolutifs,
18
mais pouvant porter à conséquence sur un terrain à risque), risque cicatriciel et infectieux. Une consultation
préalable de dépistage des risques est nécessaire pour maîtriser les risques rares et graves.
Evolution de la pratique : disparition des lasers CO2 continus ou impulsionnels, progressivement abandonnés par les
fabricants au profit des fractionnés
Risque/bénéfice relatif : risqué en des mains inexpertes, à réserver aux praticiens expérimentés
nécessaires et non suffisantes de sécurité. Un excès d’offre est à craindre si les praticiens n’exercent pas
fréquemment. Une pénurie d’offre irait à l’encontre des intérêts des patients du fait du caractère positif des
publications et communications scientifiques
de peelings chimiques profonds ou moyens ou de lasers ablatifs de catégorie 2c. Les praticiens devront
er
disposer d’une formation théorique et pratique approfondie garantissant dès le 1 acte la sécurité des
patients pris en charge.
1
1
3.4
L ASERS NON ABLATIFS ET LUMIERES POUVANT PRESENTER UN RISQUE DE BRULURE
3.4.1 L ES LASERS VASCULAIRES A VISEE ESTHETIQUE
Définition et description de l’acte :
Utilisation de l’énergie laser pour l’éradication des vaisseaux situés dans le derme superficiel.
Après repérage des vaisseaux (et/ou de l’érythrose) à traiter, un refroidissement de la zone est fait avec la pièce
à main.
Les tirs laser sont ensuite réalisés tous les 3 millimètres environ.
Un refroidissement est effectué immédiatement après pour améliorer la tolérance et réduire l’échauffement de
la peau au dessus du vaisseau.
Conditions actuelles de pratique:
Médecins phlébologue ou orientés esthétique avec des formations variables à la technique, en cabinet médical.
Efficacité et risques :
Très bonne efficacité avec le laser sur la couperose.
Efficacité plus relative sur les télangiectasies des membres inférieurs.
19
Risques : œdème, brûlure cutanée, inflammation secondaire (veinite), dépigmentation, hyperpigmentation,
douleur, nécrose, purpura.
Sécurité de l’acte :
Formation indispensable aux bases de l’utilisation des lasers, à l’anatomie du réseau veineux et au maniement de
l’appareil.
Connaissance et maitrise des différents paramètres du laser utilisé.
Respect des protocoles.
Compétence du praticien et formations requises :
Les lasers vasculaires sont purement médicaux car ils nécessitent l’utilisation de lasers de classe III, non
utilisables par des assistantes.
Compétence :
- médecin qualifié par un diplôme universitaire où ces actes à visée esthétique sont enseignés et ayant eu une
formation pratique.
- ou bien médecin connaissant les bases de l’histo-physiologie de la peau ayant reçu une formation spécifique
attestée théorique et surtout pratique aux lasers médicaux esthétiques, et à l’expérience validée.
Des stages pratiques d’une semaine sont souhaitables.
Installation et conditions d’intervention :
Cabinet médical équipé aux normes laser
Protection oculaire.
Obligation de déclaration : non
3.4.2 L ES LASERS ET LUMIERES INTENSES PULSEES POUR L ’ EPILATION
Une lumière laser de longueur d’onde filtrée ou un faisceau laser spécifique sont appliqués sur la peau des zones
de pilosité, le plus souvent rasées au préalable. Un refroidissement de la peau par la pièce à main ou par air pulsé
peut éviter un trop grand échauffement de celle-ci afin de la préserver intacte pendant que la chaleur générée au
niveau des poils va en détruire le bulbe.
Efficacité excellente si sélection correcte des indications.
Danger majeur pour les yeux (plusieurs cas de lésions majeures d'un oeil décrites en France et à l'étranger).
Danger le plus souvent mineur de brûlures cutanées, pouvant être majeures sur les phototypes élevées ou en cas
de bronzage. Risque de dépigmentation sur peaux mates ou bronzées.
Pour complément d'infos voir pièces jointes, mémo laser, etc....
Praticien: médecin (omnipraticien ou spécialiste), formation complémentaire théorique et pratique, validation
des acquis pour les expérimentés.
Personnel non médecin : formation type "assistante dentaire ". Apprentissage des règles de sécurité et
d'hygiène. Connaissances de base du fonctionnement des lasers. Entraînement à l’épilation laser. Elle ne doit
travailler que sous le contrôle du médecin compétent.
20
Cabinet équipé selon référentiel et particulièrement :
- moyens pour assurer la protection oculaire du patient, du ou des intervenants
- nécessité de garder une température modérée (climatisation) et un renouvellement d'air pour éviter
l'importante pollution liée à la pulvérisation et à la combustion des extrémités pilaires
3.4.3 L A PHOTOREJUVENATION A LA LUMIERE INTENSE PUKSEE
Description et définition de l’acte :
La photoréjuvenation est un traitement cutané utilisant essentiellement la lumière pulsée (où « lampe flash »)
afin de traiter les taches pigmentaires et les rougeurs d’origine vasculaire, les longueurs d’ondes de cette lumière
étant spécifiquement absorbées par le pigment brun (mélanine) ou rouge (hémoglobine). De plus il existe un
effet stimulant la synthèse du collagène local pouvant améliorer l’état de la peau traitée.
La lumière est appliquée sur la peau à l’aide d’une pièce à main qui peut être refroidie afin de diminuer les
risques de brûlures. Cette pièce à main est posée sur l’ensemble des zones à traiter (visage, décolleté, mains).
Les suites sont simples : légères et fines croûtes pour le traitement des taches brunes, érythème transitoire pour
les rougeurs d’origine vasculaire.
On peut aussi avoir recours à certains lasers. Ceux-ci ne délivrent qu’une seule longueur d’onde et traitent dons
plus spécifiquement les taches pigmentaires, la couperose ou la tonicité cutanée. Ils sont alors associés dans le
cadre de la photoréjuvénation.
Esthéticiennes travaillant en institut et structures commerciales
Médecins avec des formations variables à la technique, en cabinet médical.
Quelques séances sont nécessaires pour obtenir un teint plus clair, plus homogène et un aspect de peau plus
ferme et plus tonique.
Les risques sont ceux de tous les lasers et lampes en cas de mauvais paramétrage et de mauvaises indications :
brûlures superficielles, rares dépigmentations ou bien rebonds pigmentaires.
Comme pour toutes les techniques lasers ou apparentées, une formation est indispensable. Celle ci ne doit pas
être acquise qu’auprès des sociétés commercialisant les lasers mais doit être complétée par la fréquentation des
divers congrès et cours dispensés dans le cadre des enseignements des actes visée esthétique. Egalement, un
esprit de confraternité doit régner comme dans toutes les autres disciplines médicales et les médecins déjà
familiarisés avec ces techniques doivent partager leurs connaissances.
Compétence du praticien et formation requise :
- médecin qualifié par un diplôme universitaire où ces actes à visée esthétique sont enseignés et ayant eu une
formation pratique.
- ou bien médecin connaissant les bases de l’histo-physiologie de la peau ayant reçu une formation spécifique
attestée théorique et surtout pratique aux lasers médicaux esthétiques, et à l’expérience validée.
L’utilisation des lasers de classe III est réservée aux médecins. Dans la mesure où même les lumières pulsées
peuvent conduire à des brûlures, il nous semble préférable de n’utiliser celles-ci qu’en présence du médecin et
sous son contrôle.
en cabinet médical ou plateau technique médicalisé équipés.
21
3.5
A DIPOCYTOLYSE ( LASER ET AUTRES SOURCE DE PUISSANCE )
Description : adipocytolyse par laser ou autre source de puissance. Sans aspiration, ce qui limite le volume
d’adipocytes pouvant être lysés du fait des risques de nécrose dans un territoire où la vascularisation a été
détruite. Limite à l’hypoderme superficiel (profondeur maximum de 20 mm) et à de petits volumes de graisse lysée
par unité de surface (quantité proposée 0,15 ml / cm²). Anesthésie selon RCP.
Exigences :
- excellente connaissance, entretenue régulièrement, de l’anatomie et de l’histologie de la zone traitée,
des tissus avoisinants et des facteurs de risque qui leur sont liés, et de la physiologie des tissus adipeux
- excellente compréhension des paramètres d’action du dispositif médical, indications, contre-indications
et facteurs de risque
- formation initiale : minimum de 20 actes effectués en compagnonnage + théorie + connaissance en
nutrition, prise en charge du surpoids
- expérience minimale de l’acte : 10 actes par an, pas de limite de délai fixée
- Prévention des infections
- Préventions des risques de phlébites (intervention sur les membres inférieurs et au niveau du petit
bassin)
Offre : en croissance rapide du fait de la forte médiatisation de ce laser et de la pression commerciale des
fabricants
Indication :
Recherche d’un effet tenseur de la peau en correction des lipoaspirations chirurgicales
Recherche d’un effet tenseur de la peau pour la correction de lipodystrophies localisées de très petit volume :
corps, membres et visage
ne permet pas de corriger des volumes significatifs
Demande : fréquente et potentiellement très importante si les risques sont maîtrisés et les tarifs accessibles
Alternatives (relatives pour les situations frontière) : lipoaspiration à la seringue ou adipocytolyse avec aspiration
Présence de risques rares et sévères : risque minime d’erreurs techniques si praticien expérimenté. Risque de
nécrose et fibrose si dépassement de la profondeur ou concentration de l’action sur une surface réduite.
Incertitude liée à la destruction de l’innervation du tissu adipeux (rôle possible de rétro feed-back négatif sur l’accumulation
de graisses cf Max Lafontan) justifiant la limite en profondeur et en volume aspiré, en attente de données scientifiques
complémentaires.
Evolution de la pratique : croissante car action très superficielle entraînant une éviction sociale limitée. Cette
nouvelle technique ambulatoire assure des résultats de qualité avec un minimum de risques, évitant une prise de
risque liée à une anesthésie générale. Tarifs accessibles si offre de soins suffisante. Nécessité fréquente
d’associer la double approche lipolyse – amaigrissement.
L’adipocytolyse laser sans aspiration des graisses lysées est un complément et non un substitut de la
lipoaspiration de grand volume ou de l’adipocytolyse laser avec aspiration.
Risque/bénéfice relatif : peu risqué s’il est bien protocolé, suites opératoires plus simples que la lipoaspiration,
doit être réservé à des praticiens expérimentés.
Volumétrie de l’offre : croissante. La régularité d’exercice et le volume annuel d’actes effectués sont des
conditions nécessaires et non suffisantes de qualité et de sécurité. Un excès d’offre n’est pas à craindre chez des
praticiens bien formés. A l’inverse, une pénurie d’offre irait à l’encontre des intérêts des patients en supprimant
la concurrence par la qualité et par les prix et en réduisant l’accessibilité territoriale.
22
- médecins débutants (dermatologues, généralistes et spécialités autorisées) : l’enseignement de cette
de catégorie 2c. Les praticiens de ces disciplines devront disposer d’une formation théorique et pratique
er
approfondie garantissant dès le 1 acte la sécurité des patients pris en charge.
1
1
Bonnes pratiques de sécurité : hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical2
Obligation de déclaration : déclaration de chaque acte sur registre national, au moins jusqu’au 31 décembre
2016
3.6
P RELEVEMENT DE PETITS VOLUMES DE GRAISSE
( INFERIEUR OU EGAL A 200 ML DE GRAISSES )
Description :
- Réalisée sous anesthésie locale dans le respect des RCPiii du produit anesthésiant (respect de la dose
maximum en cabinet de ville).
- infiltration du tissu graisseux par liquide de Klein (sérum physiologique + lidocaine + adrénaline) dont le
but est de provoquer une hydro dissection douce et de limiter le saignement, l’aspiration du tissu
graisseux de la zone lipo-dystrophique est pratiquée à l’aide d’une canule fine de 2 à 5 mm de diamètre
et de longueur variable en fonction de la dextérité de l’opérateur.
- La technique peut être réalisée pour traiter l’ovale du visage, et un grand nombre de zones sur le corps :
le ventre, les hanches, la face interne et antérieure des cuisses, les genoux, les culottes de cheval, les
mollets, les chevilles, le dos et les bras.
Exigences :
- Maîtrise de l’anatomie des zones lipo-dystrophiques et des tissus voisins. Maitrise de la technique.
- Dépistage des hernies abdominales, des cicatrices de chirurgie antérieure et de diastasis des muscles
abdominaux.
- Excellente connaissance du tissu graisseux et du tissu cutané dont les caractéristiques sont
extrêmement variables d’un patient à l’autre. L’élasticité de la peau est un facteur essentiel qui dicte la
quantité de graisse à retirer justifie une grande expérience de la part du praticien.
- Prévention des infections et des risques de phlébites (intervention sur les membres inférieurs et au
niveau du petit bassin).
- Expérience minimale de l’acte : 10 actes par an, pas de limite de délai fixé.
Indication :
Correction des lipo-dystrophies localisées, de petit volume, du corps et du visage résistant au sport et au régime.
Offre :
L’offre de ces actes est limitée car elle nécessite une grande expertise du praticien liée à « l’obligation » pratique
d’obtenir un excellent résultat esthétique, s’agissant de lipo-dystrophies de petit volume.
23
Demande
La demande du traitement des lipodystrophies de petit volume est en forte croissance lorsque les prix pratiqués
sont compatibles avec les moyens des patients.
Alternatives :
- L’adipocytolyse par laser est une alternative à la lipoaspiration des petits volumes. Si elle est pratiquée
sans aspiration sur des volumes significatifs elle présente un risque de nécrose. Les suites opératoires de
l’adipocytolyse laser seraient plus simples que celles de la lipoaspiration (manque de publications
convaincantes à cet égard). Le véritable avantage de l’adipocytolyse laser est le bon « redrapage »
cutané, résultant de la fibrose consécutive à la cicatrisation des zones ayant subit une nécrose
thermique.
- L’adipocytolyse par infiltration d’un soluté hypoosmolaire s’est développée dans le monde entier mais
sa fiabilité reste à démontrer. Si elle est pratiquée sans aspiration sur des volumes significatifs elle
présente un risque de nécrose. Il ne s’agit pas actuellement d’une alternative à la lipoaspiration.
Présence de risques rares et sévères :
- Risque anesthésique : mineur (anesthésie locale selon RCP).
- Risque de phlébite à prévenir notamment par vêtement compressif en particulier sur les membres
inférieurs.
- Risque infectieux à prévenir par un traitement adéquat.
- Risque volumique: néant.
- Effraction de territoires anatomiques adjacents, atteintes nerveuses notamment au niveau du bas du
visage.
Evolution de la pratique :
Actuellement en régression, cette technique autrefois très pratiquée sur de petits volumes afin de réutiliser la
graisse pour la greffer sur des zones atrophiées ou amaigries du visage et du corps, est devenue anecdotique
depuis 2005 et n’est souvent utilisée qu’au cours d’un lifting de la face pour en compléter l’effet.
Risque/bénéfice relatif :
Peu risqué si bien protocolé.
Risque de mauvais résultats esthétiques cutanés, d’où nécessité d’une parfaite maîtrise de la technique par
l’opérateur.
Œdèmes et hématomes, nappes ecchymotiques diffuses (moins de 3 semaines). Douleurs (une semaine
généralement) facilement contrôlées.
Les résultats sont excellents voire exceptionnels si technique maitrisée et bonne élasticité cutanée.
Volumétrie de l’offre :
L’offre de ces actes est quasi inexistante car elle se pratique en bloc opératoire ce qui entraine des coûts
excessifs. Nécessite une grande expertise du praticien liée à « l’obligation » pratique d’obtenir un excellent
résultat esthétique, s’agissant de lipo-dystrophies de petit volume.
Qualification/ validation :
Chirurgien ou médecin (formation + compétences validées) dans leur territoire de compétence. Expérience
minimale de l’acte : 100 actes de catégorie 2c et 30 actes effectués en compagnonnage.
Formation :
Une formation spécifique à cette technique et une formation solide à la nutrition/diététique doit être exigée de
tout praticien l’effectuant.
Bonnes pratiques de sécurité :
1
Pratique en local sécurisé et dédié .
Prévention des risques de phlébite, traitement antibiotique préventif, traitement antalgique.
24
Prévention des atteintes nerveuses au niveau du bas du visage par excellente infiltration et utilisation de canules
non tranchantes
Obligation de déclaration : oui pour pouvoir venir contrôler l’installation du local dédié, et pour l’assurance du
responsabilité professionnelle du praticien.
3.7
M ICRO - GREFFE DE CHEVEUX
Il s’agit de prélever des follicules de cheveux dans la zone hippocratique pour les réimplanter dans la zone de
calvitie. L’intervention, réalisée à l’aide d’une anesthésie locale, se fait en trois phases :
1. Le prélèvement.
consiste à prélever les bulbes des follicules soit par la découpe cylindrique à « l’emporte pièce » de
diamètre variable, soit par la découpe d’une fine bande de cuir chevelu très superficielle. La plaie est
ensuite suturée comme n’importe quelle plaie du cuir chevelu. Des agrafes peuvent également être
utilisées.
2. La découpe des greffons.
Cet acte technique simple et répétitif, qui peut être réalisé par des assistantes spécifiquement formées,
consiste à découper le prélèvement en petits fragments (unités folliculaires) comportant les bulbes
pileux.
3. La réimplantation.
Ces bulbes sont réimplantés dans de micro-orifices du cuir chevelu, faits à l’aide d’une aiguille ou d'une
petite lame spécifique, grâce à des pinces très fines.
Aucun pansement n’est nécessaire.
Médecins ou chirurgiens avec des formations variables à la technique, en cabinet médical ou en clinique.
Evolution de la pratique : la technique s'est beaucoup améliorée sur le plan esthétique.
Actuellement les techniques de prélèvement et d’implantation ont une efficacité remarquable dans la densité
obtenue et dans le résultat naturel et esthétique.
Les risques sont minimes si l’on intervient strictement dans le derme superficiel. Ils sont équivalents à ceux de la
suture d’une plaie du cuir chevelu au cabinet. Les infections sont rarissimes. Un hématome superficiel peut se
voir par effraction de vaisseau si le praticien ne sait pas procéder à son hémostase. Un hématome superficiel
peut exceptionnellement survenir sans conséquence grave.
L’important pour éviter les échecs liés à un résultat non satisfaisant, est la consultation du patient qui devra être
parfaitement informé des techniques, possibilités de résultats et des risques de l’intervention.
La sécurité de l’acte repose sur les fondements suivants :
-
Un médecin formé sur la théorie et surtout la pratique de l’intervention à travers de stages longs auprès
de confrères pratiquant la technique de façon très régulière.
Un patient informé de la technique, du déroulement de l’intervention, des indications et contre
indications et adhérent au projet présenté par le médecin en toute transparence.
Des bilans sanguins préopératoires
Une installation de la salle d’intervention répondant aux normes pour l’anesthésie locale (voir
référentiel)
Une installation de stérilisation par autoclave aux normes.
25
Exigences :
- connaissance de l’anatomie de la zone traitée et de la physiologie du follicule pilo-sébacée
- compréhension parfaite des indications, contre-indications, lmites et facteurs de risque
- connaissance aseptie
Demande : stable
Indications : Patient(es) souffrant d'une alopécie androgéno-génétique
Alternatives : Aucune à part les prothèses capillaires
Les médecins se sont formés longtemps par « compagnonnage ». Les bases de connaissance indispensables
sont : l’anatomie du cuir chevelu et de la zone crânienne superficielle, l’histologie et la physiologie du cheveu.
Elles font partie du cursus normal d’un étudiant en médecine. Il faut connaître la technique d’intervention et
apprendre un certain nombre de gestes précis permettant la découpe et la réimplantation des greffons. Cela est
à portée de tout médecin apte à réaliser des petits gestes techniques, toutefois ces gestes ne peuvent se
maîtriser qu’en les pratiquant de façon régulière. La meilleure formation pratique serait des stages prolongés
chez des praticiens réalisant couramment cet acte.
technique est réservé à des médecins pratiquant depuis au moins 5 ans. Les praticiens devront disposer
er
d’une formation théorique et pratique approfondie garantissant dès le 1 acte la sécurité des patients
pris en charge.
Cette intervention peut s’apparenter à des soins dentaires, voire à la pose d’implants dentaires, à ceci près que
l’on intervient uniquement dans le derme et que l’on n’est jamais en contact avec l’os, celui ci restant protégé
par l’épaisse galéa. Le cuir chevelu est une zone peu sensible, qui cicatrise très bien et ne comporte que très peu
de risque d’infection.
Cette intervention doit se pratiquer dans uns salle dédiée à cet usage, offrant toutes les caractéristiques d’une
salle d’intervention pour acte sous anesthésie locale : éclairage, asepsie, assistante, oxygène et aspiration,
défibrillateur semi-automatique, surveillance du pouls et de l’oxymétrie permanente, sols et murs adaptés, avec
une stérilisation par autoclave dédiée aux instruments qui ne sont pas à usage unique.
Risque/bénéfice relatif : à réserver aux praticiens expérimentés
Bonnes pratiques de sécurité : hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical.
Obligation de déclaration : même remarque que précédemment.
26
3.8
I MPLANTATION DE FILS DERMIQUES DITS « TENSEURS »
3.8.1 F ILS R ESORBABLES
Description :
- Pose sous anesthésie locale de fils similaires aux fils de suture résorbables, en sous cutané strict, soit à
l’aide d’une aiguille longue, soit par coulissage à l’intérieur d’une aiguille creuse.
- Le fil peut être lisse et placé en boucle ou, plus souvent, comporter des aspérités permettant une mise
en tension tissulaire.
- Le fil peut rester flottant ou être fixé sur incision de la peau de quelques millimètres de longueur.
- La technique peut être réalisée sur la face avec ancrage au niveau du cuir chevelu ou de sa lisière, ou par
semi boucles sur des zones cutanées légèrement affaissées.
Exigences :
Excellente connaissance de l’anatomie statique et dynamique du visage et du corps
Maîtrise des petits gestes interventionnels cutanés (anesthésie locale, incision, suture)
Expérience minimale de l’acte : 10 actes par an, pas de limite de délai fixé. Prévention des infections
Indication :
Correction des affaissements cutanés du visage et du corps sans excès cutané ni relâchement musculaire
notables.
Offre :
Engouement initial comme alternative au léger lifting chirurgical. L’immaturité de la technique et de la durée
limitée de son effet l’avait marginalisée. Des améliorations notables dans sa conception, ses gestes techniques et
l’apparition de fils résorbables de nouvelle génération, font que l’utilisation de ces fils tenseurs se développe
désormais rapidement.
Demande :
Potentiellement très importante, la balance risques / bénéfices étant plus favorable que les petits liftings
chirurgicaux.et le coût plus avantageux.
Alternatives :
Léger lifting chirurgical, « pince mannequin »
Présence de risques :
Modérés et n’engageant pas le pronostic vital. Hématique, infection, réaction inflammatoire en cas de pose trop
superficielle du fil.
En croissance car acte ambulatoire rapide, à faibles risques et faibles coûts, peu d’éviction sociale, et disparition
totale des fils en 1 an maximum. Concurrent du lifting chirurgical des patients encore jeunes, ou poly opérés. Se
substitue au lifting chez les sujets à risque (tabagisme…) et en cas de refus de la chirurgie.
Peu risqué si bien protocolé et effectué par un praticien expérimenté. Suites opératoires très simples comparées
à un lifting chirurgical, au prix d’un résultat limité à 2 ans environ. La disparition des fils donne la possibilité de
réitérer l’intervention.
27
Croissante. La régularité d’exercice et le volume annuel d’actes effectués sont des conditions nécessaires de
qualité et de sécurité. Un excès d’offre n’est pas à craindre chez des praticiens bien formés, notamment du fait
du caractère limité dans le temps des résultats obtenus. A l’inverse une pénurie d’offre irait à l’encontre de
l’intérêt des patients en réduisant l’accessibilité à une technique alternative au lifting et à ses risques associés.
- Médecins expérimentés (autorisés par leur spécialité) : évaluation et validation des acquis au travers d’un
- Médecins débutants : l’enseignement de cette technique est réservé à des médecins pratiquant depuis
au moins un an et démontrant au moins 50 actes de catégorie 2c. Les praticiens de ces disciplines
devront disposer d’une formation théorique et pratique approfondie garantissant dès le premier acte la
sécurité des patients pris en charge.
1
Obligation de déclaration ; non mais inscription sur un registre national pendant 2 ans (jusqu’en 2012)
3.8.2 F ILS N ON RÉSORBABLES
Description :
- Pose sous anesthésie locale de fils similaires aux fils de suture non résorbables, en sous cutané strict,
soit à l’aide d’une aiguille longue, soit par coulissage à l’intérieur d’une aiguille creuse.
- Le fil peut être lisse et placé en boucle ou, plus souvent, comporter des aspérités permettant un
accrochage et une mise en tension tissulaire. Ces aspérités peuvent être une extension des fils (crans)
ou présenter un autre aspect et une autre composition (picots en silicone solide).
- Le fil est en général fixé, soit par sa prolongation à distance sous le cuir chevelu, soit grâce à une incision
de la peau de quelques millimètres de longueur, au niveau du cuir chevelu ou de sa lisière. Le niveau de
traction de l’ensemble des fils posés est ajusté avant fixation.
- Une variante permet une à plusieurs années plus tard, de retendre à nouveau les extrémités des fils,
évitant une nouvelle pose.
- Technique réalisée sur la face avec ancrage au niveau du cuir chevelu ou de sa lisière, ou sur des zones
cutanées légèrement affaissées.
Exigences :
- Excellente connaissance de l’anatomie statique et dynamique du visage et du corps
- Maîtrise des petits gestes interventionnels cutanés (anesthésie locale, incision, suture, et pour la
variante petit décollement du cuir chevelu)
- Expérience minimale de l’acte : 10 actes par an, pas de limite de délai fixé. Prévention des infections
Indication :
Correction des affaissements cutanés du visage et du corps sans excès cutané ni relâchement musculaire
notables.
28
Offre :
En croissance lente mais continue, car s’ajoutent aux médecins des chirurgiens qui trouvent intéressante
l’alternative au lifting chirurgical. La maturité technique des fils et le développement de la variante permettant
de ré-intervenir à minima devrait accélérer fortement l’offre.
Demande :
Potentiellement très importante, surtout parce qu’elle évite la chirurgie et grâce à des tarifs beaucoup plus bas
que les liftings chirurgicaux, si les risques sont maitrisés par une bonne technique et une parfaite asepsie.
Alternatives :
Lifting chirurgical
Présence de risques modérés et n’engageant pas le pronostic vital :
Hématique, infection, douleurs prolongées
En croissance car acte ambulatoire rapide, à faibles risques et faibles coûts, peu d’éviction sociale. Concurrent du
lifting chirurgical des patients encore jeunes, ou poly opérés. Se substitue au lifting chez les sujets à risque
(tabagisme…) et en cas de refus de la chirurgie.
Peu risqué si bien protocolé.
Suites opératoires incomparablement plus simples qu’un lifting chirurgical au prix d’un résultat moins complet et
théoriquement plus limité dans le temps, mais laissant la possibilité de réajuster l’effet au prix d’un geste simple :
retrouver un fil bien placé en sous cutané et en zone anatomique mentionnée dans le dossier médical et le
retirer, ne pose pas de problème et ne présente pas de risque particulier.
à réserver à des praticiens expérimentés. Traçabilité impérative des emplacements de tension sur dossier
médical accessible au patient.
Identique aux fils tenseurs résorbables.
- Médecins expérimentés (autorisés par leur spécialité) : évaluation et validation des acquis au travers d’un
processus approprié d’autorisation, ou diplôme spécifique. Maîtrise des exigences de traçabilité.
- Médecins débutants : l’enseignement de cette technique est réservé à des médecins pratiquant depuis
au moins un an et démontrant au moins 50 actes de catégorie 2c. Les praticiens de ces disciplines
devront disposer d’une formation théorique et pratique approfondie garantissant dès le premier acte la
sécurité des patients pris en charge. Maîtrise des exigences de traçabilité.
1
Obligation de déclaration ; oui, déclaration de chaque acte sur registre national, avec traçabilité des
emplacements de tension au moins jusqu’au 31 décembre 2016.
29
3.9
P HLEBECTOMIES ESTHETIQUES ET SCLEROTHERAPIE DES VARICES
Définition et description de l'acte :
Elle consiste en l'ablation de varices et de veines sans incision cutanée, le long du membre inférieur pour les
varices dont le diamètre est inférieur à 5 mm, par incision de 1 à 3 millimètres.
Cette technique d'éveinage externe, se pratique en ambulatoire strict, sous anesthésie locale.
Un finn crochet est introduit à travers l'orifice cutané. Il va agripper ou accrocher une partie de la paroi
variqueuse. Celle-ci extirpée par le petit orifice. Une pince fine permet d'extérioriser la totalité de la paroi
variqueuse de proche en proche.
Médecins, phébologues et quelques chirurgiens vasculaires avec des formations variables à la technique, en
cabinet médical ou en clinique, sous anesthésie locale ou générale.
L’efficacité est certaine et reconnue par la communauté scientifique si un bilan echo-doppler veineux a été établi
au préalable afin de décider d’une stratégie opératoire.
Incidents cutanés : pigmentations transitoires 2,2%, phlyctènes mécaniques 0,1%, eczémas 0,1%, infections 0,1%.
Incidents vasculaires : varicosités-télangiectasies 8%, hématome canalaire 2%,
sérome enkysté 0,5%, oedèmes persistants 0,1%, phlébites superficielles 0,1%, lymphorrhées 0,01%.
Autres incidents : sensitifs transitoires 0.5%, douleur de compression 1%.
Sécurité de l'acte
Une bonne formation pratique auprès d’un confrère. Disposer d’un doppler d’une échographie (sinon demander
à un angéiologue). Avoir une assistante formée aux actes de petite chirurgie.
Rester joignable par le patient après l’intervention.
Compétence du praticien et formation requises :
- angéiologue- phlébologue
- médecin qualifié par un diplôme universitaire où cet acte est enseigné et ayant eu une formation pratique
- médecin connaissant les bases de l’hémodynamique veineuse du membre inférieur ayant reçu une formation
spécifique attestée à ces gestes (théorique et surtout pratique), et dont l’expérience est validée.
Stage pratique préalable chez un médecin pratiquant régulièrement la phlébectomie. Connaissances maintenues
à jour par de la FMC.
Installation et conditions d'intervention :
Une salle d'intervention normalisée selon le référentiel en annexe.
Eclairage adapté : focalisation lumineuse par scialytique ou lampe halogène à lumière froide
Asepsie : champs et instruments stériles, présence du médecin et de son aide à l'exclusion des personnes autres
que celles de l'équipe médicale.
Divan ou table d'intervention sur lequel le patient est positionné en Trendelenburg.
Exigences :
- connaissance de l’anatomie du réseau veineux superficiel et profond
- connaissance des rapports anatomiques avec les éléments artériels, lymphatiques et nerveux
- connaissance de l’aseptie
Demande : stable
Indications : Patient(es) souffrant de varices et dilatations veineuses
Alternatives : sclérothérapie chimique, laser ou par le froid
30
Présence de risques : Faibles, si le médecin est expérimenté et capable de bien définir les zones d’éveinage selon
une stratégie hémodynamique globale
Evolution de la pratique : la technique est performante et présente peu d’évolution aujourd’hui
Risque/bénéfice relatif : bon rapport si le praticien possède une bonne expérience ou formation pratique
- angeiologue , phlébologues, chirurgiens vasculaires
- médecins expérimentés : évaluation et validation des acquis au travers d’un processus approprié
d’autorisation, ou diplôme spécifique.
- médecins débutants : les praticiens devront disposer d’une formation théorique et pratique approfondie
er
garantissant dès le 1 acte la sécurité des patients pris en charge.
.
Locaux : local sécurisé dédié aux actes ambulatoires sous anesthésie locale en cabinet de ville ou structure
chirurgicale ambulatoire.
Bonnes pratiques de sécurité : hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical.
Obligation de déclaration : nécessaire pour les praticiens débutants
31
4
MAITRISE DES RISQUES PAR L’ACQUISITION DE CONNAISSANCES
ET DE COMPETENCES
4.1
C OMPETENCES TRANSVERSALES
Les praticiens doivent développer une éthique de comportement vis-à-vis des patients comme auprès des
confrères, axée sur la complémentarité des diverses pratiques médicales Les actes de médecine morphoesthétique excluent la pratique de gestes chirurgicaux réservés aux structures agréées définies par la loi HPST.
Le médecin généraliste
Le médecin généraliste est, et restera, la ressource essentielle pour assurer une approche globale, holistique, des
patients. Il restera également la ressource privilégiée pour maintenir une offre de proximité. Il semble désormais
impossible d’envisager l’attractivité d’une maison médicale sans poser la question de la création d’un espace
« mieux vivre – mieux vieillir ».
Ceci est également indispensable pour fixer la population jusque dans les zones peu denses, en apportant la
variété de services qui contribue à la qualité de vie.
La possibilité offerte au spécialiste de médecine générale de développer des compétences en sciences morphoesthétiques et de la longévité, sous réserve que cette compétence ne soit pas d’exercice exclusif et que le
nombre de praticiens formés soit suffisant, n’aura pas pour effet d’éloigner ceux-ci de leur pratique première4.
Le dermatologue
Le dermatologue est l’expert de la peau. A ce titre, il est particulièrement bien préparé et naturellement sollicité
pour répondre aux demandes d’actes à visée esthétiques relatifs aux tissus superficiels.
Il importe de former les dermatologues qui le souhaitent aux actes à visée esthétique qui ne sont pas enseignés
dans leur cursus universitaire.
Il est indispensable d’élargir la compétence des dermatologues aux sciences de la longévité afin de prendre en
charge la personne dans son contexte, l’approche par l’organe étant insuffisante pour apporter une réponse
globale à sa demande .Il importe tout autant de maintenir l’attractivité de l’exercice de la dermatologie en
enrichissant les possibilités de la pratique et en maintenant la variété d‘exercice.
Les autres disciplines
4
Les sciences démographiques enseignent que cantonner une profession à des perspectives étroites conduit à
une désaffection des jeunes et à une fuite des anciens. A l’inverse l’enrichissement des pratiques et des
expertises, rend la profession plus attractive et facilite la résolution des problèmes démographiques. Il est
d’ailleurs aisé de comprendre que cantonner la médecine générale à la permanence des soins aurait pour
résultat exclusif de détourner un nombre croissant de praticiens de cette pratique.
32
D’autres disciplines (médecine vasculaire, gynécologie-obstétrique, ORL,…) sont de plus en plus sollicitées pour
pratiquer des actes à visée esthétique5.
Il est souhaitable de leur autoriser l’accès à ces actes, sous réserve qu’ils se dotent de la capacité, là aussi afin
d’assurer la cohérence de la prise en charge des patients et l’attractivité des disciplines, tout en réservant la
pratique des actes qui présentent des risques sérieux à des médecins hautement qualifiés.
4.2
L A DEONTOLOGIE PROFESSIONNELLE ET L ’ ETHIQUE MEDICALE
Il est nécessaire pour le praticien concerné :
-
D’avoir acquis les connaissances théoriques et techniques médicales concernant le cadre législatif et
réglementaire en lien avec la profession.
-
De connaître le cadre déontologique de l’exercice professionnel.
-
D’avoir acquis des connaissances de philosophie de base de l’éthique médicale afin d’être capable de
développer une réflexion éthique et de contribuer à la réflexion éthique dans la profession .
4.3
L ES SAVOIRS SCIENTIFIQUES VALIDES
Avoir acquis les connaissances requises concernant en particulier :
4.3.1 L ES SAVOIRS MÉDICAUX FONDAMENTAUX
•
•
•
•
•
•
l’anatomie des tissus superficiels sus-aponévrotiques
histologie-physiologie des tissus superficiels sus-aponévrotiques
l’asepsie
l’emploi des agents physiques en usage médical (lumières, courants, rayonnements…)
la nutrition
la santé publique
4.3.2 P RINCIPALES MODALITÉS D ’ ACQUISITION
•
•
•
•
•
5
l’enseignement dispensé pendant les études menant au diplôme national de docteur en Médecine
(enseignement magistral, approche par problème, apprentissage du raisonnement clinique)
les échanges de bonnes pratiques entre confrères
les stages, le tutorat, les séminaires, le compagnonnage
les techniques informatiques d’information et d’auto-formation
les méthodologies de l’apprentissage – la formation continue
Ainsi que les professions dentaires.
33
4.4
L ES SAVOIR FAIRE TECHNIQUES ET LA MAITRISE DES GESTES PROFESSIONNELS
4.4.1 ACQUISITION DES SAVOIR FAIRE DANS LES GRANDS DOMAINES SUIVANTS
Rides du visage et injections :
- être capable de ne traiter que les rides susceptibles d’être bien améliorées
- être capable, en fonction de chaque cas, de choisir le produit adapté et les bonnes doses.
- être capable d’injecter avec un maximum de précision un produit de comblement pour atténuer une ride,
quelque soit le type de peau
- être capable d’identifier et d’injecter un muscle peaucier particulier pour réduire une mimique génératrice de
rides
Restauration des volumes du visage
- être capable d’analyser les formes, contours et volumes du visage, afin de diagnostiquer les dysharmonies,
asymétries, séquelles diverses de maladie, traumatisme ou amaigrissement, ou encore les conséquences du
vieillissement.
- être capable pour porter un diagnostic pertinent, de comprendre les mécanismes anatomiques et
physiologiques ayant entrainé ces dysharmonies motivant la plainte du patient, et pour cela posséder les
connaissances anatomiques appropriées.
- être capable d’apporter au patient toutes les explications nécessaires sur toutes les solutions thérapeutiques
envisageables, avec leur balance efficacité/risques, y compris les solutions qui n’entrent pas dans son domaine
de compétence, et éliminer les solutions dangereuses, afin de permettre au patient de faire un choix éclairé.
– être capable de choisir pour la correction volumétrique identifiée la bonne technique ou la bonne association
de techniques, avec les produits ou le matériel adéquat.
– être capable d’effectuer avec précision la bonne correction volumétrique, avec un minimum d’inconfort et de
traumatisme.
- être capable de juger immédiatement de la qualité du résultat, des corrections qui peuvent être
ultérieurement nécessaires, et être capable de gérer les effets secondaires.
Taches pigmentaires et vieillissement cutané photo-induit
- être capable de poser un diagnostic différentiel pertinent, permettant d’éliminer toute pathologie cutanée
sérieuse, susceptible d’exclure tout soin exclusivement esthétique ou de confort.
- être capable de discriminer les perturbations cutanées susceptibles d’être correctement prises en charge, et de
choisir les techniques adéquates à chaque diagnostic et à chaque type de peau.
- être capable d’utiliser ces techniques, ou d’adresser à un confrère plus compétent si nécessaire.
- être capable de suivre le patient sur le long terme, de lui donner les conseils adéquats et de lui prescrire les
traitements complémentaires utiles.
Couperose et taches érythrosiques cutanées
- être capable de poser un diagnostic pertinent, permettant d’éliminer toute pathologie cutanée ou générale
sérieuse, susceptible d’exclure ou de limiter tout soin exclusivement esthétique ou de confort
- être capable en fonction de chaque cas et de chaque type de peau, de choisir la bonne technique, le bon
produit, la bonne dose ou les bons paramètres du matériel à disposition.
– être capable par conséquent d’utiliser les connaissances acquises, pour maitriser parfaitement le
fonctionnement de machines ou de matériels spécifiquement conçus pour ce type de soins.
– être capable de conseiller le patient et de prendre en charge les effets secondaires, ainsi que de prescrire les
traitements complémentaires utiles.
34
Lipodystrophies, silhouette et surpoids
- être capable d’analyser les dysharmonies du corps et de porter un diagnostic correct
- être capable d’en tirer toutes les conséquences, morbides et esthétiques et de les expliquer au patient.
– être capable, en fonction du diagnostic posé, de proposer les solutions thérapeutiques les mieux adaptées, que
ce soient des prescriptions concernant l’hygiène de vie, ou alimentaires, médicamenteuses, interventionnelles,
en fonction de la balance Bénéfices/ Risques.
– être capable de prendre en charge tout ou partie de ces solutions, et de savoir confier à un confrère plus
compétent les soins hors de sa compétence, tout en prenant en charge l’approche globale.
– être capable d’avoir une vision sur le long terme et de la faire partager au patient, afin de prévenir les rechutes.
Hyperpilosités avec les cas pathologiques.
- être capable de proposer les solutions thérapeutiques les plus adéquates en fonction de chaque cas.
– être capable de mettre en œuvre en toute sécurité pour le patient la solution la mieux adaptée à son cas
Alopécies
- être capable de poser un diagnostic pertinent et différentiel avec les cas pathologiques
- être capable d’évaluer l’évolutivité de l’alopécie et de la faire rentrer dans une classification pertinente.
– être capable de proposer pour chaque cas les solutions les plus adéquates, que ce soit médicamenteuse,
topique ou interventionnelle.
– être capable de mettre en oeuvre ces solutions, y compris invasives, avec une balance efficacité/risques très
favorable, ou confier la partie interventionnelle à un confrère plus compétent.
Varices et varicosités des membres inférieurs
- être capable de poser un diagnostic pertinent, intégrant tout le système veineux, profond et superficiel.
- être capable en fonction de chaque cas, de choisir la technique la plus adéquate : le bon produit sclérosant avec
la bonne dose et concentration, la bonne machine avec les bons paramètres, et de mettre en œuvre cette
technique avec une balance bénéfices/risques très favorable
- être capable de gérer les effets secondaires et de prescrire les traitements complémentaires sur le court terme
et le long terme
4.4.2 S AVOIR FAIRE DE RAISONNEMENT CLINIQUE ET DE DECISION
- L’approche morpho-esthétique part du général pour aller au particulier puis revient au général, dans un aller et
retour incessant du regard, de l’esprit et de l’analyse. En effet l’aspect général permet l’identification du sujet, sa
personnalisation. La somme des aspects particuliers ne constitue pas le tout du sujet. Le regard est donc d’abord
global, appréhendant l’ensemble de la personne,
- une démarche qui ne s’en tient qu’à un aspect particulier en négligeant le tout et le contexte, n’aborde que
l’aspect technique exclusivement « réparateur ». Or l’être humain n’est pas seulement une machine qui doit être
réparée par « petits bouts »
- L’image corporelle du patient vis à vis de lui-même doit être prise en compte. Elle participe à l’état de bien être
physique et mental qui caractérise un bon état de santé. Une modification morpho-esthétique peut avoir un
retentissement aussi bien positif que négatif sur l’image corporelle.
- Le contexte personnel, social et environnemental peut jouer un rôle important : il doit être identifié et pris lui
aussi en compte.
- Le mode de vie intervient comme facteur primaire ou favorisant dans de nombreux mécanismes entrainant des
35
dysharmonies ou un vieillissement accéléré. Il peut aussi favoriser les rechutes ou contrecarrer les traitements.
Les erreurs, négligences ou manquements, doivent donc être soigneusement étudiés, identifiés et corrigés dans
la mesure du possible.
- L’état de santé physique a des conséquences sur l’espérance de vie, la qualité de vie future, et peut avoir des
retentissements esthétiques.
Avoir une approche globale de la personne traitée.
N’effectuer que des actes validés, n’enseigner que des techniques validées.
La plupart des actes médicaux ou chirurgicaux à visée esthétique n’ont pas fait l’objet d’une validation formelle.
Dans un tel contexte, les praticiens devront disposer d’une solide formation éthique et méthodologique pour
analyser le rapport risque/bénéfice des techniques proposées, et récuser toute demande inappropriée et toute
pratique non validée. Le foisonnement des innovations n’est un gage ni de qualité ni de sécurité.
Seules les techniques non chirurgicales au sens de la règlementation en vigueur et validées au sens de la HAS (ou
conforme aux données acquises de la science au sens de l’article R.4127-32 du code de la santé publique)
pourront faire l’objet d’un enseignement pratique.
4.4.3 S AVOIR ET SAVOIR - FAIRE TECHNIQUES ET PROCEDURAUX
Il faut reconnaitre 3 types de connaissances :
-
les connaissances de type 1, basées sur des constats cliniques objectifs – et le recueil rigoureux
d’informations
-
les connaissances de type 2, basées sur le raisonnement, combinant les hypothèses de type 1 entre elles,
pour aboutir à de nouveaux concepts
-
les connaissances de type 3, basées sur l’intuition à partir des connaissances de type 2, puis soumises à
l’expérimentation.
Validation des connaissances:
•
Par des études rétrospectives utilisant des référentiels statistiques significatifs en nombre et en écart
type.
•
Par des études prospectives utilisant des groupes suffisamment nombreux et des témoins comparatifs
de référence dont les expérimentateurs ignorent s’ils ont affaire aux sujets d’expériences ou aux
groupes témoins (principe du simple ou du double aveugle).
•
Par une revue de la littérature et des recoupements d’études nationales, internationales, réalisant des
méta-analyses.
36
4.4.4 S AVOIR - FAIRE EN METHODOLOGIE DE RECHERCHE CLINIQUE
Les essais cliniques
La recherche clinique est la recherche faite sur l'homme pour améliorer les connaissances dans le domaine de la
santé. L'essai clinique peut se définir comme une méthode d'étude d'un nouveau traitement par comparaison
avec un traitement classique ou l'absence de traitement. Ces essais sont réalisés chez l'homme et comportent
plusieurs phases. Pour respecter les bonnes pratiques cliniques, ils doivent en outre répondre à une
méthodologie rigoureuse.
Essais cliniques et réglementation.
Le développement d'un nouveau médicament comporte les étapes suivantes :
• Le screening qui consiste en la recherche d'une nouvelle substance active d'un point de vue pharmacologique
• L'étude de la toxicité de cette substance chez les animaux
• Les essais cliniques
Phase I réalisée sur des volontaires permettant de déterminer la dose maximale tolérée.
Phase II effectuée sur des sujets malades pour étudier si la substance est "assez active" pour justifier d'autres
études.
Phase III comparaison de ce nouveau traitement à un traitement de référence ou à un placebo.
Phase IV qui étudie les effets à long terme sur la population tout venant, on parle de pharmacovigilance.
La Recherche Clinique est l'ensemble des études cliniques conduites chez l'Homme. Les études de phases I à III
sont nécessaires pour tester la qualité, la sécurité et l'efficacité du médicament, pour obtenir son Autorisation
de Mise sur le Marché (AMM) délivrée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
Essais - loi HURIET
La loi du 20 décembre 1988 dite loi HURIET précise les conditions dans lesquelles doivent se dérouler les
recherches sur les individus. .Son souci majeur est de protéger l'individu sain ou malade, particulièrement s'il est
fragile (mineur, femme enceinte, majeur sous tutelle ....).
4.4.5 S AVOIR - FAIRE DE COMMUNICATION ET COLLABORATION AVEC LES AUTRES PROFESSIONNELS DE
LA SANTE
Conformément au code de déontologie, les praticiens du domaine des sciences morpho esthétiques et de la
longévité suivent les recommandations suivantes : les médecins peuvent conclure des conventions dans le cadre
de leur collaboration professionnelle. Dans ce but, ils peuvent entre autre, procéder à la création d’associations
(article 160), de sociétés sans (article 161) ou avec personnalité juridique (articles 162, 163 et 164), ainsi que
d’associations sans but lucratif (article 165).
37
Toutes prescriptions déontologiques s'adressant aux médecins restent d’application à leur égard lorsque, dans le
cadre de leur collaboration professionnelle, qu’ils soient associés ou membres d'une société ou faisant partie
d’une convention. Il est en outre de la responsabilité des médecins que la forme de collaboration choisie par eux,
satisfasse aux règles légales qui la régissent.
Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé, il est souhaitable, dans le cadre de la loi, d’établir des
champs de protocole de coopération entre professionnels de santé. Ces derniers normalisent des situations
comme les transferts d’activités ou d’actes de soins ou la réorganisation des modes d’intervention des
professionnels de santé, qui ne sont pas prévues par la réglementation mais qui contribuent à améliorer la
qualité des soins (ex. : réalisation de certaines échographies par un manipulateur en électroradiologie, réalisation
de FibroScan par une infirmière, etc.).
Conformément à la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST), les professionnels de santé qui souhaitent
entrer dans une démarche de coopération doivent présenter un protocole de coopération à l’Agence régionale
de santé (ARS). « La loi confie à la HAS la mission de donner un avis sur ces protocoles. Elle a également la
possibilité d’étendre l’application de certains d’entre eux à l’ensemble du territoire national.
Les protocoles pluri professionnels permettent à des professionnels de santé travaillant ensemble au sein d’une
maison, d’un centre ou d’un pôle de santé, d’organiser leurs pratiques dans le respect des textes réglementant
leurs professions.
4.4.6 P RINCIPALES MODALITES D ’ ACQUISITION
La mise en place progressive de la loi HPST entraîne une période de transition. Dès lors, 2 voies de formations
universitaires nationales peuvent organiser l’enseignement. En effet, les décrets d’application de la loi doivent
aboutir à la mise en place d’une formation initiale nationale (DESC) dont une année sera composée de 2
semestres à plein temps, pendant l’internat, suivie de 2 semestres de formation théorique et pratique post
internat.
Dans la mesure où un délai de publication des décrets d’application organisant ces nouveaux DESC, est
nécessaire, pour répondre transitoirement aux besoins de formation suscités par la loi et le besoin d’encadrer
cette nouvelle profession, nous avons envisagé avec le cabinet du ministère de l’enseignement supérieur et de la
recherche, l’organisation d’une capacité nationale, immédiatement réalisable.
DESC ou capacité nationale ont les mêmes objectifs et pourront faire l’objet d’une VAE individualisée.
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES :
Apporter les notions théoriques nécessaires pour répondre globalement à la personne en demande de soins
morpho-esthétiques (indications et contre-indications des actes à visée esthétique, prévention des facteurs
accélérant le vieillissement global, dépistage précoce des pathologies liées au vieillissement).
Apporter les notions théoriques indispensables pour répondre à la demande de soins : histologie, physiologie,
anatomie et thérapeutique des tissus superficiels et leur climatère (cycle d’évolution dans le temps). Techniques
médicales de soins des tissus superficiels.
38
Apporter les méthodes d’évaluation critique des nouvelles techniques, et la connaissance des bonnes pratiques
de sécurité (gestes, d’équipements techniques, organisation,...).
Apporter les compétences pratiques, non chirurgicales au sens de la règlementation, pour effectuer l’ensemble
des actes autorisés dans des conditions de qualité et de sécurité optimales.
•
les stages, le tutorat, les séminaires, le compagnonnage
• les techniques informatiques d’information et d’auto-formation
Elles sont largement utilisées par les professionnels de santé. Le télé-enseignement fait actuellement partie des
outils universitaires de formation initiale ou de formation continue des étudiants et professionnels en activité.
Mise à disposition des cours pour les étudiants et les professionnels en formation continue
Mise à disposition de contenu audio et vidéo pour compléter l’apprentissage des gestes techniques appris en
compagnonnage, stages ou en travaux pratiques
Mise à disposition des références bibliographiques et des référentiels métier
Mise à disposition d’outils d’évaluation à distance sous forme de questionnaires, QCM, d’examens blancs
Mise à disposition d’outils d’évaluation des étudiants utilisables par les responsables des terrains de stage.
•
les méthodologies de l’apprentissage – la formation continue
L’apprentissage pratique est essentiel à la formation de praticiens sûrs, dès l’obtention de leur diplôme.
Un contingent d’heures suffisant est prévu dans la formule DESC : une année validante d’internat = un semestre
de chirurgie + un semestre de dermatologie et deux semestres de stages pratiques dédiés aux techniques
enseignées. Un contingent d’heures suffisant est également inscrit dans le projet de type capacité.
Comme tout praticien, le médecin pratiquant des actes à visée esthétique est tenu de suivre une formation
continue (aujourd’hui DPC).
La formation médicale continue est déjà organisée en France par divers organisme, elle stiendra compte de la
nouvelle loi HPST et des décrets d’application à venir.
39
5
AUTRES MOYENS DE MAITRISE DES RISQUES
5.1
M AITRISE DE L ’ ENVIRONNEMENT ET DES C ONDITIONS TECHNIQUES DE REALISATION
5.1.1 L OCAUX ET CABINET MÉDICAL
CARACTERISTIQUE
CERTIFIEE
DETAIL DE LA CARACTERISTIQUE
OU MOYEN DE MISE ENOEUVRE
Organisation
générale
Chaque cabinet médical doit posséder :
A - Une salle de soins
B – Une salle de nettoyage - stérilisation
C – Une 2° salle de soins simple
E – Une salle de consultation
F – Une salle d’attente
H – Des toilettes
La salle de soins au cabinet du médecin
La salle doit être dépourvue de rideaux et de tentures.
Les murs et les plafonds doivent être recouverts d’une
peinture à l’huile, lisse ou vernissée, ou revêtus d’enduits
spéciaux perméables
Le sol imperméable doit être d’un nettoyage facile.
Les angles reliant les parois verticales au sol seront arrondis.
Elle doit être bien éclairée. Rien ne s’oppose à la présence
de fenêtres extérieures à conditions qu’elles ne permettent
pas de laisser reposer la poussière.
Une bonne ventilation est nécessaire.
Les tables et chaises de traitement : une table de soins
permettant de placer le malade dans toutes les positions
nécessaires, en particulier en position déclive, des tables,
des guéridons ou chariots permettant de déposer des
instruments et le matériel.
Un lavabo pour lavage des mains sera installé.
Un éclairage adéquat est indispensable (scialytique).
La salle de nettoyage - stérilisation doit comprendre :
Un autoclave à vapeur, sous pression (prions) avec une
température de 121° pendant 15 mn sauf si emploi de
matériel jetable uniquement.
Des armoires pour conserver les instruments et objets de
pansement. Un évier et un vidoir sont souhaitables.
La salle de soins simple sera lavable, sans rideaux.
40
DOCUMENT DE
REFERENCE
La table sera lessivable.
Le matériel minimum de réanimation
Il doit être constitué :
- de l’oxygène qui est obligatoire
- un embu
5.1.2 P LATEAU TECHNIQUE , ÉQUIPEMENT , CONSOMMABLES
CARACTERISTIQUE
CERTIFIEE
DETAIL DE LA CARACTERISTIQUE
OU MOYEN DE MISE EN OEUVRE
DOCUMENT DE
REFERENCE
Les dossiers techniques
des équipements, les
fiches techniques
consommables répertoriés
et mis à jour
⇒ Les dossiers/fiches techniques fournis par le fabricant
ou fournisseur comprennent la description du
matériel/produit, les données de sécurité, la notice
d’utilisation, les préconisations de maintenance et
d’entretien pour les équipements, et le(s) certificats de
conformité aux normes le cas échéant.
Ils sont répertoriés dans un classeur identifié pour
pouvoir être consultables facilement.
Des consommables
marqués CE
⇒ Emballage des
⇒ Les consommables nécessaires aux soins sont
obligatoirement marqués CE. Ils sont clairement identifiés consommables
par le numéro de lot et leur date de péremption jusqu’à
leur utilisation.
Des équipements
maintenus, entretenus et
contrôlés conformément
aux préconisations du
fabricant et à la
réglementation en vigueur
⇒ Des contrats de maintenance conformes aux
préconisations du fabricant sont signés avec le fabricant,
le stérilisateur, les systèmes de ventilation d’air (VMC,
climatisation…), le matériel informatique,
électrocoagulation.
Ces contrats ainsi que les rapports des maintenances
effectuées sont classés avec les dossiers techniques
correspondants.
⇒ Contrats de
maintenance + Rapports
des maintenances
effectuées + Dossiers
techniques des
équipements
Equipements stériles
⇒ Marquage CE des champs opératoires et traçabilité de
chaque instrument pour chaque patient
⇒ Numéro d’achat
⇒ Possibilité de kits stériles jetables
41
⇒ Classeur(s) avec
dossiers/fiches
techniques répertoriés.
Nécessaire d’urgence
Les remèdes
- Matériel classique du médecin (tensiomètre, abaisses
langues…)
- Un soluté de remplissage
-
Macromolécules type plasmion,
Bicarb. NaCl ; Glucosé isotonique
Cathéters, Perfuseurs
⇒ Cahier de vérification
⇒ Vérifier la date de
péremption
- Des drogues injectables (liste exhaustive)
-
Adrénaline et Atropine injectables
Soludécadron 20 mg
Lasilix ampoules
Magnésium injectable
Adalate sublingual
- Si possible un défibrillateur
5.1.3 H YGIÈNE , STÉRILISATION
Matériel stérile
à usage unique
Il est conseillé d’utiliser de préférence
du matériel stérile à usage unique.
Prise du numéro du lot et
facture du matériel.
Stérilisation
⇒ Le cabinet dispose d’un stérilisateur aux
normes sanitaires en vigueur sauf s’il n’utilise
que du matériel stérile jetable
⇒ Dossier technique du
stérilisateur
Un équipement de stérilisation
adéquat, entretenu et vérifié
⇒ La notice d’utilisation du stérilisateur est
⇒ Notice d’utilisation
affichée près de l’appareil avec, en particulier les affichée
paramètres des cycles et les caractéristiques de
l’eau à utiliser.
⇒ Le stérilisateur est nettoyé de façon régulière
selon une procédure de nettoyage/désinfection
⇒ Procédure d’entretien
du stérilisateur + Dossier
technique
⇒ Les entretiens et contrôles/essais de routine à
effectuer en interne sont définis dans une
procédure « entretien du stérilisateur »,
conformément aux préconisations du
fournisseur et à la normalisation en vigueur.
Nettoyage/Désinfections
⇒ Il fait l’objet d’un contrat de maintenance
avec le fournisseur.
⇒ Contrat de
maintenance
Après chaque utilisation, chaque instrument suit
un cycle de décontamination/ nettoyage/
⇒ Liste des instruments
42
Les instruments sont
systématiquement :
stérilisation d’après leur criticité et leur
comptabilité avec une stérilisation par vapeur
d’eau.
Pour les instruments stérilisables, le cycle de
décontamination/nettoyage/stérilisation à
observer est spécifié dans un mode opératoire,
qui comprend :
- nettoyés mécaniquement
• une décontamination (pré-désinfection)
- stérilisés ou désinfectés avant
directement après usage dans un bain de
leur utilisation pour un autre patient décontaminant sans aldéhyde (propriétés
détergente, bactéricide, virucide, fongicide). Le
(suite)
renouvellement du bain de décontamination est
enregistré. Il s’effectue selon les préconisations
du fabricant ou directement après utilisation
pour la décontamination d’instruments utilisés
chez des personnes à risques.
- décontaminés
• un rinçage
• un nettoyage manuel minutieux (suivi
optionnellement par un second nettoyage à la
machine à laver ou aux ultrasons) puis rinçage
• un séchage obligatoire (s’il est manuel,
utilisation d’une serviette à usage unique pour
chaque instrument).
• un emballage sous sachet thermo soudé
• une stérilisation
• un stockage à l’abri de l’humidité
Si l’instrument est non stérilisable par vapeur
d’eau, il subit un cycle de
décontamination/nettoyage/désinfection
spécifié dans le mode opératoire « Nettoyage
des instruments non stérilisables ».
Traitement des déchets
stérilisables
⇒ Mode opératoire
« nettoyage des
instruments
stérilisables »
⇒ Fiches techniques –
étiquettes des produits
décontaminants
⇒ Fiches techniques
et/ou étiquettes des
sachets pelables
⇒ Fiches techniques
et/ou étiquettes des
produits de désinfection
finale
⇒ Mention stérile sur les
emballages utilisés
⇒ Le cabinet médical esthétique a signé une
convention écrite avec un (des)
collecteur(s)/transporteur(s) agréé(s) pour les
déchets d’activité de soins à risques infectieux et
Le cabinet esthétique dispose d’une pour les amalgames.
⇒ Convention(s)
signée(s) avec mention de
convention écrite avec un
collecteur/transporteur agréé pour (selon art.R.44-2 du Code de la Santé Publique). l’agrément du
collecteur/Transporteur
les déchets d’activité de soins à
Cette convention contient l’ensemble des
risques infectieux
informations imposées par la réglementation en
vigueur et en particulier l’identification du
collecteur/transporteur, la durée de la
convention, les modalités de conditionnement,
d’enlèvement, de transport et de crémation, les
conditions (selon art. R 44-2 du Code de la Santé
Publique)
43
Une hygiène soignée du personnel
soignant
Des mains lavées avant et après
chaque patient
L’utilisation de gants à usage unique
pour les soins et pour la
manipulation d’instruments propres
ou stériles, et de gants de
protection pour le tri des déchets et
pour le nettoyage des instruments
et locaux
⇒ Le personnel soignant se lave
minutieusement les mains et avant-bras avant
et après chaque patient selon un mode
opératoire écrit de lavage des mains (utilisation
d’un produit liquide antiseptique, avant-bras
nus, mains sans bijoux, ongles coupés courts et
sans vernis, séchage des mains et avant-bras
avec une serviette en papier à usage unique).
⇒ Mode opératoire de
lavage des mains
Le port de gants est obligatoire.
⇒ Enquête de
satisfaction
⇒ Les gants sont adaptés aux types de soins :
⇒ Indications sur boite
• des gants d’examen non stériles en latex (ou
de gants et fiche
si patient ou praticien allergiques en vinyle ou
technique des gants
nitrile), sont utilisés pour tout examen clinique
• des gants d’intervention stériles en latex (ou
si patient ou praticien allergiques en néoprène
ou styrène/butadiène), sont utilisés lors de
pratiques chirurgicales
• des gants à usage unique en latex (ou si
personnel allergique, en vinyle ou nitrile) sont
utilisés pour manipuler les instruments propres
et/ou stériles
⇒ Emballages stériles
⇒ Pour les soins, les gants sont à usage unique
et changés à chaque interruption de la séquence
de soins.
Une tenue professionnelle
impeccable
⇒ A manches courtes, en tergal, coton ou
mélange polyester/coton, les blouses sont
réservées au lieu de travail.
⇒ Enquête de
satisfaction
⇒ Le personnel soignant porte des chaussures
réservées au lieu de travail, différentes des
chaussures de ville.
Le port du masque obligatoire pour
le personnel soignant
⇒ Un masque chirurgical indépendant de la
blouse est porté par le personnel soignant pour
tout soin. Il est changé au minimum 2 fois par
jour et après toute souillure.
Des équipements de sécurité à
disposition
⇒ Signalisation
⇒ Le cabinet est équipé d’au minimum un
extincteur d’eau pulvérisée et d’un extincteur de
CO2 de 2 kg.
Ces extincteurs sont placés dans un endroit
44
⇒ Enquête de
satisfaction
Des extincteurs signalés
accessible au public et leur emplacement est
signalé par un pictogramme.
Une trousse d’urgence et un
matériel de réanimation à
disposition
⇒ Le cabinet dispose d’une trousse de premiers ⇒ Liste descriptive de la
trousse type
secours comportant au minimum :
- un anticonvulsif
- un cardiotonique
- un corticoïde antiinflammatoire
- un anti-hypertenseur
- un dilatateur des bronches
- un hyperglycémiant .
De plus, le cabinet dispose d’un matériel
d’oxygénothérapie.
⇒ Fiche de fonction +
⇒ Le responsable « Hygiène et sécurité »
s’assure que la date de péremption des produits enregistrements des
vérifications
n’est pas dépassée et que le matériel de
réanimation est fonctionnel. Sa vérification fait
l’objet d’un enregistrement.
5.2
BONNES PRATIQUES DE SECURITE
Définir les bonnes pratiques de sécurité revient à donner les éléments caractérisant chaque procédure de soin et
qui peuvent en renforcer la sécurité. Il peut s’agir : de protocoles précis dans la mise en œuvre des techniques,
de l’emploi d’un matériel ou de substances précises, de manœuvres à éviter, de conditions d’intervention à
respecter (environnement).
Le plus souvent axées sur l’hygiène de l’environnement médical et la prévention du risque infectieux, les bonnes
pratiques spécifiques sont données plus haut pour chaque acte esthétique dit « à risque ».
5.3
DECLARATION DES ACTES ET DES ACTIVITES
Une déclaration des actes réalisés est faite systématiquement aux compagnies d’assurance.
Dans certains cas, une déclaration doit être faite auprès des administrations compétentes, en particulier lorsqu’il
s’agit de techniques récemment évaluées, de matériels ou produits nouveaux sur le marché ou bien d’actes
nécessitant une expérience particulière.
Les déclarations spécifiques sont données plus haut pour chaque acte esthétique dit « à risque ».
45
6
LES SITUATIONS TYPES
6.1
R EALISER UN DIAGNOSTIC
Devant une demande d’amélioration de l’image corporelle (demande esthétique), le praticien doit, après
examen du patient, savoir définir les causes du trouble esthétique, son caractère subjectif, les lésions objectives
et leurs différents composants histologiques, physiologiques voire pathologiques.
Ce diagnostic doit être rattaché à une étiologie (vieillissement, pathologie, traumatisme…)..
Eventuellement, le praticien peut être amené à demander des examens complémentaires (imagerie, biologie…)
pour confirmer son diagnostic.
6.2
D ECIDER DE L ’ INDICATION
Une fois la demande esthétique cernée, le praticien doit savoir juger de la meilleure réponse thérapeutique à
apporter à son patient.
Il doit proposer l’ensemble des alternatives de traitement avec, pour chacune, une description précise et
l’analyse des avantages et des inconvénients. L’abstention thérapeutique doit aussi savoir être évoquée. La
notion de rapport/bénéfice risque optimal doit toujours être présente. L’information, doit avoir été
suffisamment claire et précise pour que le patient puisse choisir en toute connaissance de cause.
Un devis doit être établi ainsi qu’un consentement éclairé avant la réalisation de l’acte. Les délais de réflexion
légaux doivent être respectés.
6.3
E FFECTUER LE SOIN DANS UN ENVIRONNEMENT APPROPRIE
Les soins ne pourront être réalisés que dans un environnement approprié. Cette notion concerne le lieu, le
matériel et le personnel qui doivent apporter toutes les garanties de sécurité optimale.
Certains actes, selon leur nature, seront réalisés
-
En cabinet de médecine de ville aux normes en vigueur
-
Dans un local dédié aux actes ambulatoires sous anesthésie locale
-
En bloc chirurgical dans une structure agréée pour la chirurgie plastique.
Le matériel utilisé doit être approprié à la réalisation de ce type de soin. Le lieu doit être équipé en particulier,
d’un système de stérilisation des instruments aux normes (stérilisation par vapeur d’eau saturée sous pression) ,
d’une trousse d’urgence et de réanimation complète, d’un bon éclairage , d’un mobilier médical dédié aux soins,
46
d’un circuit d’eau vérifié avec lavabo, d’une bonne ventilation. L’ensemble des équipements doit être sous
contrat de maintenance. L’élimination des déchets médicaux également.
Le personnel doit aussi être compétent dans ce type de soins, assistante ou infirmière adoptant un
comportement adapté en termes d’hygiène et de sécurité : lavage des mains, port de gants et de masque, tenue
dédiée au lieu. Le personnel doit être recruté selon des critères de compétence et de qualité relationnelle et est
soumis à la discrétion et au secret professionnel. Les aides opératoires sont titulaires du diplôme
règlementairement exigé.
6.4
A UTRES CONDITIONS TECHNIQUES DE REALISATION
Les implants et les consommables nécessaires aux soins sont obligatoirement marqués CE. Ils sont identifiés par
leur numéro de lot et leur date de péremption jusqu’à leur utilisation. Une fois utilisés, ils doivent être traçables,
c'est-à-dire que l’étiquette du produit utilisé doit être collée sur le dossier médical du patient.
Les équipements sont maintenus et contrôlés conformément aux préconisations du fabricant et à la
réglementation en vigueur/ Ceci est vrai en particulier pour le système de stérilisation, de ventilation, et pour
tout le matériel technique.
Chaque cabinet dispose obligatoirement d’un stérilisateur par vapeur d’eau saturée sous pression des produits
emballés, creux, solides ou poreux. Son objectif est d’inactiver les agents transmissibles. La notice d’utilisation du
stérilisateur doit être affichée ainsi que la procédure de nettoyage et de désinfection de ce stérilisateur
Les instruments sont systématiquement décontaminés, nettoyés mécaniquement et stérilisés avant leur
utilisation pour un autre patient.
Pour le traitement des déchets, le cabinet esthétique dispose d’une convention écrite avec un collecteur agrée
pour les déchets d’activité de soins. Le tri sélectif des déchets est réalisé dans des conteneurs sécurisés
conformes à la réglementation en vigueur : les coupants et les tranchants sont récupérés dans des collecteurs
inviolables et non perforables identifiés « coupants/tranchants » alors que les déchets à risque infectieux (coton,
gants, canules, aiguilles…) sont séparés des autres déchets et collectés dans des conteneurs spéciaux identifiés.
L’enlèvement des déchets à risque est planifié et il existe un contrôle et une traçabilité.
6.5
DECLARATION DES ACTES ET DES ACTIVITES
Certains actes, plus à risque ou plus récents, sont à déclaration obligatoire sur un registre national centralisé :
-
Micro-greffes de cheveux
déclaration jusqu’au 31 déc 2016
-
Adipocytolyse laser et assimilés
-
Prélèvement s de graisse inférieurs à 200 cc
-
Fils tenseurs non résorbables
avec traçabilité des emplacements de tension
47
6.6
A SSURER LE SUIVI ET LA CONTINUITE DE LA PRISE EN CHARGE
Après réalisation d’un acte à visée esthétique, le praticien ayant réalisé l’acte doit être joignable pour répondre à
toute demande de son patient. Il doit aussi pouvoir le recevoir pour une visite de contrôle. Ceci entre dans le
cadre d’une relation médecin/patient constructive et sécurisante pour le patient
Le patient doit connaître le nom et le type de produit dont il a bénéficié, en particulier en cas d’injection ou
d’implantation, il est fortement conseillé de lui remettre le double de l’étiquette de traçabilité et,
éventuellement, un carnet de suivi dans lequel il peut coller ces étiquettes
Si le patient décide de changer de praticien, il est nécessaire et obligatoire de fournir à ce dernier le dossier
médical en sa possession, sur demande expresse du patient.
Tout effet secondaire important ou complication doit être déclaré auprès des autorités administratives
compétentes, de l’ACP, de la Compagnie qui commercialise le produit en cause
i
un local sécurisé dédié aux actes ambulatoires sous anesthésie locale en cabinet de ville qui suit les
recommandations de la HAS : hygiène au cabinet médical et paramédical – synthèse de recommandations ; est
adapté pour un accès tout public y compris à mobilité réduite ; respecte les principes de bonne pratique de
sécurité établis par les groupes satellites de la Société Française de Dermatologie, le groupe de Réflexion de
Chirurgie Dermatologique et de la Société Française de Dermatologie Chirurgicale et Esthétique.
48

medecine morpho-esthetique

Transcription

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