QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE

SARL
F L O V A L 32 Rue des Folles pensées 62380 BLEQUIN
 09 71 30 95 50  03 21 93 11 97
[email protected] www.floval.eu
Siret 513 837 229 00022 Ape 6622 z
QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES
ARCHITECTES, MAITRE D’ŒUVRE, BET et INGENIEURS CONSEILS
Date d’effet souhaitée :
Nom de l’entreprise à assurer :
Nom et prénom du gérant :
Adresse de l’entreprise :
Code postal :
Ville :
Tél. :
Fax :
E-mail :
Effectif total (y compris personnel administratif)
Dont ingénieurs / architectes
Nombre de CDI :
CA (ou revenu) annuel prévisionnel année en cours :
€
CA (ou revenu) annuel de l’an dernier :
€
CA (ou revenu) annuel de l’avant dernière année :
€
1 – VOTRE PROFESSION
Architecte ou agrée
EN POURCENTAGE DE VOTRE CHIFFRE D’AFFAIRE
%
Bureau d’étude ou
Ingénieur Conseil
Expert diagnostic
%
SPS
%
Assistant Maître
d’œuvre
%
2 – SPECIALITE
%
Maitre d’œuvre TCE
Economiste de la
Construction
OPC TCE
Maître d’Ouvrage
délégué
Assistant Maitre
d’Ouvrage
%
Paysagiste
%
%
Architecte d’intérieur
%
%
Contrôleur technique
%
%
Topographe / Métreur
%
%
Décrivez vos spécialités :
Siret 513 837 229 00022 Ape 6622 z Orias 09 051 968 www.orias.fr
SARL de courtage d’assurances au capital de cent euros, immatriculé à l’Orias sous le n° 09 051 968 www.orias.fr
Sous le contrôle de l'ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9
3 – EXERCICE DE LA PROFESSION
[ ] A Titre individuel
[ ] Auto entrepreneur
[ ] En société
N° SIREN :
Code NAF :
Date de création :
Forme Juridique :
4 – PRODUIT DEMANDE
RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE
RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE
[ ] Oui [ ] Non
[ ] Oui [ ] Non
5 – LES MISSIONS
Catégorie
Missions élémentaires
partielles ou complètes
Abréviations
Honoraires
1
Mission Permis de Construire
ASQ + AVP + EXP
€
2
Mission Conception
ESQ + AVP + PRO
€
3
Mission Exécution
Mission standard ou complète
Notes de calculs et plans d’exécution
ACT + VISA + DET + AOR
Conception + Exécution
EXE
€
4
€
€
Autres missions (décrire)
6 – INFORMATIONS CHANTIERS
Prévisionnel (N+1)
N
N-1
Cout du plus gros chantier
€
€
€
Coût moyen d’un chantier
€
€
€
Nombre de chantiers réalisés
Siret 513 837 229 00022 Ape 6622 z Orias 09 051 968 www.orias.fr
SARL de courtage d’assurances au capital de cent euros, immatriculé à l’Orias sous le n° 09 051 968 www.orias.fr
Sous le contrôle de l'ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9
7 – TYPE D’OUVRAGE
Type
Public
Privé
Bâtiment à usage de bureaux
%
%
Bâtiment à usage de commerciaux
%
%
Immeuble d’habitation
%
%
Maisons individuelles traditionnelles
%
%
Maisons en bois ou ossature bois
%
%
Ouvrages industriels
%
%
Ouvrages agricoles
%
%
8 – ANTECEDENTS
Le souscripteur est-il assuré pour le même risque ? :
SI NON
Dans le cas d’une réponse négative et au-delà d’un mois sans assurance et/ou s’il y a un chantier en cours, merci
d’indiquer les raisons de cette non assurance :
SI OUI
Nom de la compagnie d'assurance :
Numéro de contrat :
Date de fin du contrat :
Le risque a-t-il fait l'objet d'une résiliation ? :
[ ] Oui
[ ] A votre initiative
[ ] A l’initiative de la compagnie d’assurance
Motif :
[ ] Non
Siret 513 837 229 00022 Ape 6622 z Orias 09 051 968 www.orias.fr
SARL de courtage d’assurances au capital de cent euros, immatriculé à l’Orias sous le n° 09 051 968 www.orias.fr
Sous le contrôle de l'ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9
Avez-vous été mis en cause ces 5 dernières années au titre des garanties similaires à celles de cette proposition ?
Date du
sinistre
Nature
% de
responsabilité
Montant
estimé
Montant
réglé
Clôturé ?
O/ N
Pour les sinistres supérieurs à 10 000 €, merci d’expliquer les circonstances et causes.
Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d’étude sont conformes à la vérité et qu'elles doivent
servir de base à l'établissement du contrat d'assurance qu’il désire souscrire.
NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR LE FAIT QUE CE QUESTIONNAIRE EST UN DOCUMENT CONTRACTUEL, ET
QUE TOUTE OMISSION, TOUTE DECLARATION FAUSSE OU INEXACTE, POURRAIT ENTRAINER LA NULLITE DU
CONTRAT OU EXPOSER LE PROPOSANT SIGNATAIRE A SUPPORTER LES SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L 113-8
OU L 113-9 DU CODE DES ASSURANCES.
DOCUMENT A RENVOYER
« Je déclare souhaiter que FLOVAL me fournisse des informations sur des contrats d'assurance offerts par des entreprises établies
dans des États membres de la CEE autres que la France. Je note que la surveillance de ces entreprises relève de la responsabilité des
autorités de contrôle de l'État dans lequel elles sont établies et non de celle des autorités de contrôle françaises ».
Par courrier
FLOVAL
32 RUE DES FOLLES PENSEES
62380 BLEQUIN
Fait à
le
Signature et Cachet du Proposant
Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »
PAR FAX
03 21 93 11 97
PAR MAIL
[email protected]
Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes
professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce
questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux
fichiers et aux libertés.
Siret 513 837 229 00022 Ape 6622 z Orias 09 051 968 www.orias.fr
SARL de courtage d’assurances au capital de cent euros, immatriculé à l’Orias sous le n° 09 051 968 www.orias.fr
Sous le contrôle de l'ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9