DIU LNG

Hiérarchisation Stratégie
diagnostique et étiologique
Amélie Gervaise
Hopital Antoine Béclère
APHP
Service de gynécologie obstétrique du Pr Frydman
Ménométrorragies
Si normal (pas de signe
d’anémie et pictogramme
normal) : pas d’exploration
supplémentaire
Patiente en âge
de procréer,
en fonction de
l’interrogatoire
Si patiente plus de 40 ans ou facteur
de risque de cancer endomètre
Interrogatoire
Pictogramme
Score d’hémostase
Antécédent de dysthyroïdie
Examen clinique
Frottis cervico
vaginal
hCG
Biopsie endométriale
Si patiente plus de 40 ans ou
facteur de risque de cancer endomètre
NFS Plaquettes
Si FDR hémostase ou avant
chirurgie
Si + prise en charge adaptée
TP TCA
Facteur de Willebrand
Si adolescente ou FDR hémostase
Echographie pelvienne
Bilan hormonal si cycles irréguliers
ou suspiçion d’hypothyroïdie
Ferritine si anémie
Echographie pelvienne
Informative
Endomètre fin
En rapport avec le contexte
Traitement médical
Succès
Place de l’échosonographie et de l’hystéroscopie diagnostique
• Identification d’une pathologie endocavitaire
– Echographie transvaginale (10 études) :
• Sensibilité : de 48 à 100%
• Spécificité : de 12 à 100%
– Hystéroscopie (3 études)
• Sensibilité : de 90 à 97%
• Spécificité : de 62 à 93%
– Hystérosonographie (11 études)
• Sensibilité : de 85 à 100%
• Spécificité : de 50 à 100%
• Pour les myomes, c’est l’échosonographie qui fait le mie
• Pour les polypes, c’est l’hystéroscopie.
• L’hystéroscopie a de bonnes sensibilité et spécificité
dans le diagnostic
•Farquhar C. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003
Obstet Gynecol
Surv. 2002
de cancer de l’endomètre •Dueholm.
(sensibilité
86,4%,
spécificité
•Clark TJ. Jama. 2002
95,8%)
Place de l’échosonographie et de l’hystéroscopie
diagnostique
Hystérosonographie
Echec
Inconfort
Complications
Hystéroscopie
5%
1.6%
10%
3%
0/1000
1/770
•Farquhar C. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003
Echographie pelvienne
Informative
Endomètre fin
En rapport avec le contexte
Traitement médical
Succès
Echec (3 mois)
Pathologie
organique
Non informative
En pré opératoire
ou si pathologie
intra utérine
suspectée
Hystéroscopie diagnostique
ou hystérosonographie
Si utérus
polymyomateux
ou adénomyose
suspectée
IRM
Si sténose du col
et exploration
endocavitaire impossible
Hiérarchisation des stratégies
thérapeutiques pour
ménométrorragies avec ou sans
désir de grossesse
Horace ROMAN,
Cécile LOISEL, Lucian PUSCASIU,
Loïc SENTILHES, Loïc MARPEAU
Horace.Rom [email protected]
Hiérarchisation
4 situations de ménométrorragies:
1. Idiopathiques + désir de grossesse
2. Organiques
+ désir de grossesse
3. Idiopathiques sans désir de grossesse
4. Organiques
sans désir de grossesse
8
Efficacité sur les ménométro preménopause
toutes causes
Traitement
Mode d’action
Efficacité
(réduction du
volume
menstruel)
Effet
contracepti
f
Atrophie endométriale
95%
Oui
Acide
tranexamiqu
e
Antifibrinolytique
40 à 55%
Non
AINS
Réduction de la
production des
prostaglandines
20 à 40%
Non
SIU-LNG
COC
Régulation croissance
endométriale
30 à 40%
Oui
Progestatifs
(phase
lutéale)
Effet anti-estrogénique
0-20%
Non
Progestatifs
(20 j/mois)
Atrophie endométriale
20-30%
Oui
Danazol
Atrophie endométriale
50%
Non
Hypo-estrogénie
> 90%
Oui
Analogues
Coulter, Peto et al
1995
Graesslin et al
Tolérance
Traitement
Mode d’action
EI les plus fréquents
SIU-LNG
Atrophie endométriale
Saignements irréguliers, acné, céphalées
Acide
Tranexa
mique
Antifibrinolytique
Gastrointestinaux (dyspepsie, diarrhée)
AINS
COC
Réduction de la
production des
prostaglandines
Régulation croissance
endométriale
Gastrointestinaux (dyspepsie, diarrhée, ulcère),
aggravation asthme
Nausées, céphalées, oedèmes, mastodynies,
spottings
Progestatifs
(phase
lutéale)
Effet anti-estrogénique
Progestatifs
(20 j/mois)
Atrophie endométriale
Prise de poids, spottings, syndrome
prémenstruel, perte osseuse
Danazol
Atrophie endométriale
Effets androgéniques (acné, séborrhée, prise de
poids, hirsutisme, modifications de la
libido)
Analogues
GnRH
Hypo-estrogénie
Atrophie endométriale
Signes climatériques (bouffées de chaleur,
sueurs, sécheresse vaginale), asthénie
Coulter, Peto et al
1995
Graesslin et al
1. Idiopathiques + désir de
grossesse
11
1. 1ère ligne





Désir immédiat – pas de traitement hormonal:
Acide tranexamique (gr. A)
- supérieur au placebo1
- supérieur aux PG en phase sécrétoire²
AINS vs. Acide tranexamique et DIU LNG: total
d’AQV inférieur et coût supérieur (gr. C)3
1. Coulter et al, Int J Technol Assess Health Care 1995;
2. Preston et al, Br J Obstet Gynaecol 1995;
3. Lethaby et al, Cochrane Database Syst Rev 2007 12
1. 1ère ligne





Pas de désir immédiat – traitement hormonal
et non-hormonal:
DIU LNG (gr. A)
- efficacité comparable aux PG J5-25, mais un
taux supérieur d’aménorrhée >3 mois et de
souhait de continuer le traitement1
- efficacité supérieure à l’acide tranexamique²
- coût plus bas et total d’AQV plus élevé
comparativement aux autres traitements3
1. Lethaby et al, Cochrane Database Syst Rev 2005;
2. Stewart et al, BJOG 2001;13
3. NICE. Heavy menstrual bleeding: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2007.
1. 1ère ligne





2ème intention: acide tranexamique (gr. A) vs.
DIU: total AQV inférieur et coût supérieur1
3ème intention: COP et PG J5-25 (gr. A)
COP vs. DIU: total d’AQV inférieur, coût supérieur1
PG vs. DIU LNG: efficacité comparable, davantage
d’effets secondaires²
4ème intention: AINS (gr. C) vs. DIU LNG et acide
tranexamique: efficacité et total d’AQV inférieurs,
coût supérieur3
1. NICE. Heavy menstrual bleeding: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2007;
2. Lethaby et al, Cochrane Database Syst Rev 2008;14
3. Lethaby et al, Cochrane Database Syst Rev 2007.
1. 2ème ligne
Techniques chirurgicales:
 Résection complète / destruction de
l’endomètre: contre-indiquées (gr. A)
 Curetage – effet temporaire; amélioré par
l’association d’un traitement PG (gr. C)1
 Embolisation: pas de recommandation
1.Lindahl et al, Anticancer Res 1990
15
2. Organiques + désir de
grossesse
16
2. Hyperplasie
atypique
1ère étape: Curetage/biopsies dirigées
 2ème étape: Traitement pour 6 mois:
1. PG per os (gr. B)1
2. Analogues GnRH (gr. C)²
3. DIU LNG (gr. C)3
 3ème étape: contrôle histologique, suivi par
grossesse
 4ème étape: hystérectomie en raison du risque
d’évolution vers un carcinome de l’endomètre

1. Lindahl et al, Anticancer Res 1990;
2. Agorastos et al, Gynecol Oncol 1997;
3. Wildemeersch et Dhont, Am J Obstet Gynecol 2003.
17
2. Polypes



DIU LNG : efficacité limitée en cas de polypes
(NP4) 1
Résection hystéroscopique des polypes :
efficacité de 60-96% après plusieurs années
(gr. C)²
Insertion du DIU LNG après la procédure
de résection semble diminuer le risque de
récidives (NP4, gr. C)3
1. Brechin et al, Hum Reprod 2000;
2. Preutthipan et Herabutya, Fertil Steril 2005;
3. Henriquez et al, J Minim Invasive Gynecol 2007. 18
2. Myomes
1ère ligne

1.
2.
1ère intention:
Médical: DIU LNG (taille <12 SA)1, MPA²,
analogues de la GnRH pendant 6 mois + add
back thérapie3,4
Conservateur: myomectomie hystéroscopique
en cas de myomes de type 0, 1 (gr.B) et 2 (gr. C)
de taille <4 cm5
1. Grigorieva et al, Fertil Steril 2003;
2. Venkatachalam et al, J Obstet Gynecol 2004;
3. Schlaff et al, Obstet Gynecol 1989;
4. Nakayama et al, Gynecol Endocrinol 1999;
19
5. Cravello et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 1998.
SPRMs traitement médical des
fibromes hémorragiques






Acétate Ulipristal 5 et 10 mg
Arrêt des saignements en 7 j vs 21 jours pour les
analogues de la GnRH
Diminution du volume des fibromes = analogues
Persistance de l’aménorrhée et de la diminution
taille des fibromes 6 mois après l’arrêt
Commercialisation 1er Trim 2013 ESMYA®
Prescription limitée à 3 mois effets endométriaux
(PAECs)
20
Donnez NEJM 2012 a et b
CONTROLE DU SAIGNEMENT
*p<0.001 vs. placebo
*
Placebo
PBAC, Pictorial Bleeding Assessment Chart;
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
UPA 5 mg
Patients with
PBAC <75
at the EOT
(Week 13;
ITT)
UPA 10 mg
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:409−420 (PEARL I)
DELAI DE CONTROLE DU SAIGNEMENT
PBAC<75
Percentage of subjects
100
80
A 7 jours
75,9 (UPA 5 mg) et 84,7% (UPA 10 mg) de
controle du saignement
50% (UPA 5 mg) et 70% (UPA 10 mg)
d’aménorrhée
60
40
Placebo
UPA 5 mg
UPA 10 mg
20
0
0
10
7 days
20
30
40
50
60
Time (days)
70
80
90
100
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:409−420 (PEARL I)
REDUCTION DE VOLUME
FIBROMES (IRM)
Ratio EOT-volume-to-baseline-volume vs. Fibroid type
Ratio of volume at EOT vs baseline
Ratio >3
3.0
5 mg
10 mg
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Intramural
EOT, end of treatment;
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
Peduncular
submucosal
Peduncular
subserosal
Fibroid type
Submucosal
Subserosal
CONTROLE DU SAIGNEMENT
SELON LA TAILLE FIBROMES
PBAC <75 and PBAC ≤2 by total fibroid volume at baseline
Total myoma volume at baselinea, cm3 (by MRI)
<25.0
25.0−63.6
63.6−119.2 119.2−227.9
>227.9
PBAC <75, % patients (n/N)
Placebo
16.7 (2/12)
27.3
(3/11)
16.7
(1/6)
12.5
(1/8)
25.0
(2/8)
UPA 5 mg
100 (13/13)
88.2 (15/17)
90.5 (19/21)
88.2 (15/17)
90.0 (18/20)
UPA 10 mg
100 (18/18)
93.3 (14/15)
93.8 (15/16)
94.4 (17/18)
80.0 (12/15)
PBAC ≤2, % patients (n/N)
Placebo
16.7 (2/12)
UPA 5 mg
84.6 (11/13)
70.6 (12/17)
66.7 (14/21)
64.7 (11/17)
80.0 (16/20)
UPA 10 mg
88.9 (16/18)
86.7 (13/15)
62.5 (10/16)
94.4 (17/18)
73.3 (11/15)
aBaseline
0.0
(0/7)
16.7
(1/6)
fibroid volume divided into equal categories (by number of patients)
PBAC, Pictorial Bleeding Assessment Chart;
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
0.0
(0/8)
0.0
(0/8)
ROLE DES FIBROMES SS MUQUEUX
38/38
Yes
UPA 5 mg
*Controlled bleeding defined as PBAC score <75
EOT, end of treatment; PBAC, Pictorial Bleeding Assessment Chart;
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
At least one
submucosal fibroid
No
At least one
submucosal fibroid
42/50
37/40
No Submucosal Fibroid
39/42
No Submucosal Fibroid
Patients with PBAC score <75 (%)
PBAC <75 by presence of submucosal fibroid at baseline
No
Yes
UPA 10 mg
PEARL II. RANDOMISED, DOUBLE-BLIND PHASE III ULIPRISTAL
ACETATE (UPA) VS GnRHa
3 months
Patients with
symptomatic
uterine
fibroids
R
A
N
D
O
M
I
S
A
T
I
O
N
6 months
Once-daily oral UPA 5 mg
Once-daily oral UPA 10 mg
S
U
R
G
E
R
Y
Follow-up
Period
Intramuscular leuprorelin
3.75 mg once every 4 weeks
GnRHa, gonadotrophin-releasing hormone agonist
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421−432 (PEARL II)
PEARL II.
CRITERES INCLUSION
Premenopausal women (aged 18–50 years) with uterine
myoma(s)
≥1 uterine myoma of ≥3 cm diameter but no myoma >10 cm diameter
Excessive uterine bleeding
PBAC score >100 during Days 1–8 of menstruation
Anaemia not required
Eligible for surgical procedure
Hysterectomy, myomectomy, uterine artery embolisation or endometrial
ablation
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421−432 (PEARL II)
POPULATION
*PP Population
Demography
UPA 5 mg (N=93)
UPA 10 mg (N=95)
Lupron 3.75 mg (N=93)
Mean age
40.2 years
40.6 years
40.2 years
Age range
25–50 years
20–50 years
24–51 years
White
86.0%
87.4%
82.8%
Black
9.7%
10.5%
9.7%
Other
4.3%
2.1%
7.5%
Mean weight
68.4 kg
68.5 kg
68.0 kg
Weight range
49.5–108.0 kg
46.0–111.0 kg
48.0–119.0 kg
19.4–37.8
18.1–39.8
18.4–39.3
UPA 5 mg (N=93)
UPA 10 mg (N=95)
Lupron 3.75 mg (N=93)
Mean PBAC
379
328
404
PBAC range
109–1984
120–1809
102–2104
Mean haemoglobin
12.4 g/dL
12.4 g/dL
12.1 g/dL
Mean haematocrit
38.6%
38.3%
38.2%
Body Mass Index range
Baseline Medical Status
PBAC, Pictorial Bleeding Assessment Chart
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421−432 (PEARL II)
PEARL II. CONTROLE DU SAIGNEMENT
>90% of patients have normalised bleeding (PP)
% of patients with PBAC <75
●
UPA 5 mg
UPA 10 mg
GnRHa, gonadotrophin-releasing hormone agonist; PBAC, Pictorial
Bleeding Assessment Chart; UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
Lupron 3.75 mg
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421−432 (PEARL II)
PEARL II. DELAI DE CONTROLE
SAIGNEMENT
Percentage of subjects
100
80
Lupron 3.75 mg
UPA 5 mg
UPA 10 mg
60
40
20
0
0
10
20
40
50
60
70
80
90
100
Time (days)
7 days
●
30
UPA normalised bleeding faster than GnRHa (7 days vs 30 days)
PBAC, Pictorial Bleeding Assessment Chart;
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421−432 (PEARL II)
PEARL II. PROFILS DE SAIGNEMENT
GnRHa
Daily PBAC score
Daily PBAC score
UPA 5 mg
Planned timepoint (days)
Daily PBAC score
UPA 10 mg
7 days
Proportion of patients with at least one daily
PBAC ≥10 from Day 11 to Day 28
UPA 5 mg
UPA 10 mg
GnRHa
4/93 (4.3%)
1/95 (1.1%)
37/93 (39.8%)
Planned timepoint (days)
7 days
GnRHa, gonadotrophin-releasing hormone agonist; PBAC, Pictorial
Bleeding Assessment Chart; UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421−432 (PEARL II)
PEARL II.
REDUCTION VOLUME FIBROME
13 semaines
Median % volume reduction in
the largest fibroids
0
UPA 5 mg
UPA 10 mg
Lupron
-10
-20
-30
-35.55
-40
-50
-42.05
-53.45
●
No significant
difference between
GnRHa and UPA
-60
GnRHa, gonadotrophin-releasing hormone agonist;
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421−432 (PEARL II)
70
Oestradiol
60
50
40
30
20
10
0
UPA
5 mg
●
●
UPA
10 mg
Lupron
Patients with moderate and severe
hot flushes (%)
Median serum oestradiol (pg/mL)
PEARL II. CARENCE ESTROGENIQUE
45
Hot flushes
40
35
30
25
20
15
10
5
0
UPA
5 mg
UPA
10 mg
Lupron
UPA shows a superior safety profile to GnRHa
UPA does not induce menopausal symptoms
GnRHa, gonadotrophin-releasing hormone agonist;
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421−432 (PEARL II)
CORRECTION DE L’ANEMIE
Hb ≤10.2 g/dL
Severe
(all patients had Hb ≤10.2 g/dL at baseline)
Hb >12.0 g/dL
Lower limit of normal
8.1%
89.4%
85.3%
77.1%
3.2%
2.05%
•
Patients with anemia correction at Week 13 (%)
•
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:409−420 (PEARL I)
The effect of medical therapy on
myoma size (MRI scan)
Before therapy
After therapy
PEARL I. QUALITY OF LIFE
(DISCOMFORT DUE TO UTERINE FIBROIDS)
UPA SIGNIFICANTLY IMPROVED DISCOMFORT DUE TO UTERINE FIBROIDS
18
•
Discomfort due to uterine
fibroids (median):
• 7 questions (0–4)*
• Bleeding
• Abdominal pressure
• Urination frequency
• Daily activity
• Fatigue
• Mood
• Sexual activity
* lower = better
16
14
14.1
14.0
12
10
14.7
8
6
4
4.0
2.9
2
0
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
BL, Baseline
W13, Week 13
16.0
BL W13
BL W13
BL W13
Placebo
UPA 5 mg
UPA 10 mg
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:409−420 (PEARL I)
PEARL I. EFFECT ON PAIN
(SF-MCGILL SHORT FORM PAIN QUESTIONNAIRE*)
●
●
UPA resulted in a clinically meaningful reduction of pain
This reduction (7 points) is comparable to the reduction of post operative pain obtained
with narcotic or non-narcotic analgesics
UPA, ulipristal acetate
(ESMYA)
*Melzack R. The short-form McGill pain questionnaire. Pain 1987;30:191–197
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:409−420 (PEARL I)
INDIVIDUAL FIBROID VOLUME
CHANGES BY BASELINE VOLUME
(UPA 5 MG)
Ratio of volume at EOT vs baseline
Ratio EOT-volume-to-baseline-volume vs Baseline volume
65%
49%
21% 19%
Baseline volume (cm3)
EOT, end of treatment;
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
UPA 5 mg Plotted symbols
are for
individual
fibroids*
(patients may
have had more
than one
fibroid)
INDIVIDUAL FIBROID VOLUME CHANGES
BY BASELINE VOLUME (UPA 10 MG)
Ratio of volume at EOT vs baseline
Ratio EOT-volume-to-baseline-volume vs Baseline volume
Esmya 10 mg
65%
49%
21% 19%
Baseline volume (cm3)
EOT, end of treatment;
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
UPA 10 mg Plotted symbols
are for
individual
fibroids*
(patients may
have had more
than one
fibroid)
CONTROLLED BLEEDING* AT EOT BY UTERINE
CAVITY DEFORMATION ASSESSMENT AT BASELINE
17/17
23/23
59/65
Uterine Cavity
Deformation
No Uterine Cavity
Deformation
Uterine Cavity
Deformation
66/74
No Uterine Cavity
Deformation
Patients with PBAC score <75 (%)
PBAC <75 by presence of uterine cavity deformation at baseline
No
Yes
No
Yes
UPA 5 mg
*Controlled bleeding defined as PBAC score <75
EOT, end of treatment; PBAC, Pictorial Bleeding Assessment Chart;
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
UPA 10 mg
EFFETS SECONDAIRES
AEs occurring at ≥3.0% in any treatment group during treatment
Adverse Event
Placebo (N=48)
UPA 5 mg (N=95)
UPA 10 mg (N=94)
Patients with ≥1 AE
8.3%
16.8%
19.4%
Breast pain / tenderness
0.0%
2.1%
5.1%
Meno- / metrorrhagia
4.2%
0.0%
0.0%
Headache
0.0%
1.1%
3.1%
Hypercholesterolaemia
2.1%
3.2%
2.0%
Hot Flushes
0.0%
1.1%
1.0%
AE, adverse event; UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:409−420 (PEARL I)
PEARL II. SAFETY:
TREATMENT RELATED AEs
AEs occurring at ≥3.0% in any treatment group during treatment
Adverse Event
UPA 5 mg (N=97)
UPA 10 mg (N=103)
Lupron 3.75 mg
(N=101)
Patients with ≥1 AE
55.7%
50.5%
70.3%
Moderate or Severe Hot
Flushes*
11.3%
9.7%
41.6%
Headache
15.5%
5.8%
7.9%
Nausea
3.1%
3.9%
4.0%
Abdominal pain
0.0%
2.9%
4.0%
Acne
0.0%
4.9%
3.0%
Hyperhidrosis
0.0%
0.0%
3.0%
Fatigue
4.1%
3.9%
3.0%
Insomnia
2.1%
1.9%
5.0%
Vertigo
4.1%
2.9%
1.0%
Hypercholesterolaemia
3.1%
0.0%
1.0%
Breast pain / tenderness
3.1%
1.0%
2.0%
* p < 0.001 UPA 5 mg v Lupron
* p < 0.001 UPA 10 mg v Lupron
UPA, ulipristal acetate (ESMYA)
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421−432 (PEARL II)
PAECS Aspects en imagerie
Mifepristone 5 mg
Lakha 2007
PAECS
Aspect histologique spécifique
« sécrétoire non physiologique »
Acetate Ulipristal
(5 mg/j) 3 mois
Magnification x20
Aspect spécifique « PAEC »:
sécrétoire non physiologique
Consensus NIH Mutter 2008
Aspect spécifique « PAEC » :
kystique dilaté
Mutter 2008
Aspect PAEC
Classe spécifique
Ph Lutéale
Asoprisnil
Asoprisnil
Williams et al Human Reprod 2007
Effet temps et dose dépendant
Proellex 12,5 mg/j 3 mois
Proellex 25 mg/j 6 mois
Ioffe 2009
EFFETS ENDOMETRIAUX
PAECs
PRM Associated Endometrial Change (Mutter et al
2008)
Distinguished features of PAEC are
1)Faible activité mitotique (G et S)
2) Signes incomplets de differenciation secretoire
glandes/stroma dense
3) apoptose
4) Pas de “glandular crowding”
5) Glandes kystiques limitées par un epithélium plat sans
pseudostratification
Régression des PAECs 2 mois après
la fin du traitement
courtesy of Professor A. Williams.
2. Myomes
2ème ligne
1.
2.


Myomectomie hystéroscopique (sousmuqueux)
Myomectomie abdominale/ laparoscopique
(interstitiels et sous-séreux) (gr. C)
Laparoscopie vs. Voie abdominale: diminution
des douleurs postopératoires, de l’hospitalisation
et de la convalescence (NP2)1
Produits anti-adhérences recommandés (gr. A)²,3
1.Mais et al, Am J Obstet Gynecol 1996;
2. Diamond MP. Fertil Steril 1996;
3. Mais et al, Hum Reprod 1995. 50
2. Myomes
2ème ligne





Embolisation des myomes – alternative à la
myomectomie ?
Diminution des durées d’hospitalisation et de la
convalescence, augmentation du taux d’Hb,
diminution du taux de CRP (NP2)1
Diminution des chances de grossesse et
augmentation du risque de FCS (NP4)²
Anomalies placentaires et de RCIU (NP4)3?
Pas de recommandation
1.Mara et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;
2. Mara et al, Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 51
3. Pron et al, Obstet Gynecol 2005.
2. Adénomyose




Analogues GnRH pendant 6 mois – réduction
des ménométrorragies, effet probablement
bénéfique sur la conception (NP4)1
DIU LNG – 10% aménorrhées à 1 an et 90%
satisfaction; effets diminués à 3 ans (NP4)2,3
PG per os – efficacité inconstante ou courte (NP4)1
Résection de l’endomètre – pas de
recommandation
1. Fernandez et Donnadieu. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007;
2. Fedele et al. Fertil Steril 1997;
3. Cho et al, Am J Obstet Gynecol 2008.
52
3. Idiopathique + sans désir
de grossesse
53
3. 1ère ligne
Identique à celle recommandée aux femmes
souhaitant préserver les possibilités de
procréation:
1. DIU LNG (gr. A)
2. Acide tranexamique (gr. A)
3. COP (gr. B) et PG per os (gr. A)
4. AINS (gr. A)

54
3. 2ème ligne
Traitement chirurgical conservateur (ChCs) vs.
Traitement médical:
 DIU±ChCs vs. ChCs vs. HT vs. DIU±HT: le choix le
plus économique, avec le total d’AQV le plus élevé1
 ChCs vs. Traitements per os: efficacité plus élevée à
4 mois, diminution des effets secondaires (NP1)2
 ChCs vs. DIU LNG: efficacité plus élevée sur le score
PBAC à 1 an, sans diminution du taux d’HT à 2 ans,
satisfaction comparable (NP1)3
1. Clegg et al, Curr Med Res Opin 2007;
2. Cooper et al, Br J Obstet Gynecol 1997; 55
3. Marjoribanks at al, Cochrane Database Syst Rev 2006.
3. 2ème ligne
Traitement chirurgical conservateur :
1ère génération (G1) vs. 2ème génération (G2)
 Résultats comparables sur les pertes de sang et la
satisfaction à 1 an (NP)1
 G2: plus rapides, moins de phénomènes de résorption
de liquides, de perforations ou d’hématométries, courbe
d’apprentissage plus courte (NP1)1
 G1: moins d’échecs par dysfonctionnement du matériel,
de vomissements, de douleurs pelviennes (NP1)1
 G2 pourraient être préférées si disponibles (gr. A)
1. Lethaby et al, Cochrane Database Syst Rev 2005.
56
3.







ème
3
ligne
Hystérectomie
HT vs. Traitement médical per os: moins de
procédures chirurgicales additionnelles (NP2)1
HT vs. DIU LNG:
- morbidité ? Pas de données
- meilleur contrôle des pertes de sang, moins de
procédures chirurgicales additionnelles (NP1)2,3
- satisfaction comparable à 5 ans; 42% des femmes
recevant un DIU LNG ont eu ensuite une HT3
- coût plus faible si DIU LNG en première ligne3
DIU LNG recommandé avant l’HT (gr. A)
1. Kuppermann et al, JAMA 1994;
2. Marjoribanks et al, Cochrane Database Syst Rev 2006; 57
3. Hurskainen et al, JAMA 2004
3.





ème
3
ligne
Hystérectomie
HT vs. ChCs:
- meilleur contrôle des pertes de sang, meilleure
satisfaction et qualité de vie à 5 ans (NP1)1
- réduction du taux de procédures additionnelles2
- augmentation de la morbidité postopératoire, de
la durée d’hospitalisation (NP1)1,2
Techniques ChCs recommandées avant l’HT
(gr. A)
1. Lethaby et al, Cochrane Database Syst Rev 2000;
2. Dickersin et al, Obstet Gynecol 2007.
58
4. Organiques + sans désir
de grossesse
59
4. Hyperplasie
atypique

En raison du risque d’évolution vers un
carcinome de l’endomètre, l’HT est
recommandée chez les femmes sans désir de
grossesse (gr. C)

En cas de contre-indication chirurgicale, DIU
LNG est recommandé (NP4, gr. C)1
1. Bahamondes et al, Acta Obstet Gynecol Scand 2003
60
4. Polypes


1ère intention: Résection hystéroscopique
des polypes (gr. C)
Geste associé : résection/destruction de
l’endomètre ou insertion du DIU LNG: réduction
du risque de récidive (NP4, gr. C)1
1. Henriquez et al, J Minim Invasive Gynecol 2007.
61
4. Myomes
1ère ligne
1.
2.


Traitement médical: faible morbidité, réduction
des pertes sanguines, correction de l’anémie,
préparation d’une myomectomie (gr. B), prolongé
jusqu’à la ménopause si efficace (gr. C)1,2
Conservateur: myomectomie hystéroscopique
- en cas de myomes de type 0, 1 (gr. B) et 2
(gr. C) de taille <4 cm3
- association des ChCs: réduction des récidives et
du taux d’HT4
1. Parker WH. Fertil Steril 2007;
2. de Aloysio et al, Gynecol Obstet Invest 1995;
3. Cravello et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 1998;
4. Loffer FD. J Minim Invasive Gynecol 2005.
62
4. Myomes
2ème ligne
1.
2.
3.
4.
Myomectomie hystéroscopique
(sous-muqueux)
Myomectomie laparoscopique/
abdominale (interstitiels et sous-séreux)
Embolisation: alternative à la
myomectomie
HT: traitement radical
63
4. Myomes
2ème ligne





Embolisation vs. Myomectomie abdominale:
- réduction de la durée de la procédure, de
l’hospitalisation et de la convalescence (NP1)1
- taux plus élevé de procédures chirurgicales
additionnelles (NP1)1
- moins efficace sur les symptômes douloureux
(NP4)2
Embolisation recommandée en cas de refus
du traitement chirurgical (gr. C)
1. Gupta et al, Cochrane Database Syst Rev 2006;
2. Razavi et al, AJR Am J Roentgenol 2003.
64
4. Myomes
2ème ligne






Embolisation vs. HT:
- réduction de la durée de la procédure, de
l’hospitalisation et de la convalescence, des pertes de
sang peropératoires (NP1)1
- taux plus élevé de réadmissions (NP1)1
- supérieure pour les suites immédiates, inférieure
pour les symptômes à distance (NP4)2
- davantage de femmes prêtes à recommander le
traitement à une proche (NP4)2
Embolisation - peut être recommandée comme
alternative à l’HT (gr. A)
1. Gupta et al, Cochrane Database Syst Rev 2006; 65
2. Hirst et al, The HOPEFUL study. Health Technol Assess 2008.
4. Myomes
2ème ligne




Myomectomie abdominale vs. HT:
- morbidités globales comparables… mais très élevées
dans l’étude (NP4)1
- pas de données sur les risques de récidives1
Myomectomie - peut être recommandée
comme alternative à l’HT (gr. C)
1. Sawin et al. Am J Obstet Gynecol 2000.
66
4. Myomes
3ème ligne





HT:
- radical;
- meilleure efficacité sur les ménométrorragies;
- peut être discuté en 2ème ligne;
- recommandé en 3ème ligne (gr. B).
67
4. Adénomyose
1ère ligne




Analogues GnRH – réduction des
ménométrorragies (NP4)1
DIU LNG – 10% aménorrhées à 1 an et 90% de
satisfaction, effets diminués à 3 ans (NP4)2,3
PG per os – efficacité inconstante ou courte (NP4)1
Analogues GnRH et DIU LNG – peuvent être
recommandés en cas de refus de l’HT (gr. C)
1. Fernandez et Donnadieu. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007;
2. Fedele et al. Fertil Steril 1997; 68
3. Cho et al, Am J Obstet Gynecol 2008.
4. Adénomyose
1ère ligne





Embolisation: 45% d’échecs à 2 ans (NP4)1
Ablation hystéroscopique de l’endomètre:
- pourrait être efficace en cas d’adénomyose
superficielle (NP4)2
- efficacité améliorée par l’insertion d’un DIU LNG
(NP2)3
Techniques ChCs - peuvent être proposées
en cas de refus d’HT, après information sur
le risque élevé d’échec (gr. C)
1. Pelage et al, Radiology 2005;
2. McCausland et McCausland. Am J Obstet Gynecol 1996; 69
3. Maia et al, J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003.
4. Adénomyose
2ème ligne




HT:
- meilleure efficacité sur les ménométrorragies et
les dysménorrhées (NP4)1
HT recommandée en cas d’échec des
thérapies de 1ère ligne (gr. C)
Association des dysménorrhées: voie
laparoscopique recommandée afin de ne pas
ignorer une endométriose associée
1. Wood C. Hum Reprod Update 1998. 70
Ménométrorragies aiguës




1ère ligne: Traitement médical (gr. A)
Oestrogènes i.v.: 72% d’efficacité après 5h (NP1)1
MPA per os – efficace dans un délai de 4 j (NP4)2
COP 3cp/j 1 semaine + 1 cp/j 3 semaines :
efficacité comparables aux PG per os (NP2)3
1. DeVore et al, Obstet Gynecol 1982;
2. Aksu et al, Aust N Z J Obstet Gynecol 1997; 71
3. Munro et al, Obstet Gynecol 2006.
Ménométrorragies aiguës





2ème ligne: Traitement chirurgical (AP):
HSC + résection des polypes/ChCs G2 – plus
efficace que le curetage hémostatique (NP4)1
Embolisation – en cas de malformation artérioveineuse utérine, ou d’échec du traitement
médical (NP4)2
Sonde Foley intracavitaire – pour 48 h (NP4)3
HT en urgence
1. Richards SR. J Reprod Med 1994;
2. Phelan et al, Am J Hematol 2004;
3. Goldrath MH. Am J Obstet Gynecol 1983.
72
Adolescentes



Ménométrorragies associées généralement aux
phénomènes d’anovulation, aux OPK, à
l’hyperplasie bénigne de l’endomètre et aux
coagulopathies
Recommandations identiques à celles
concernant les femmes souhaitant conserver
les possibilités de procréation + traitement des
coagulopathies
Privilégier les COP, l’acide tranexamique et
les AINS pour éviter l’hypostrogénémie (AP)
73
Ménométrorragies sous
pilule

1) Compliance ?
Infection?
Attendre que trois mois soient passés
2) Faire écho : éliminer pathologie
organique
 3) Modifier le profil de la pilule
plus dosée si Kystes fonctionnels, plus
estrogénique (3eme Génération)

74