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Association Terpsichore BP 223 85204 FONTENAY LE COMTE Cedex mail : [email protected] AUTORISATION DIFFUSION IMAGE Dans le cadre de votre adhésion à l’association de danse Terpsichore, nous pourrions être amenés à publier des photographies et ou vidéos vous concernant, ou concernant votre enfant pour les usages suivants : -
Illustration du programme du gala de fin d’année -
Illustration des DVD contenant la vidéo du gala de fin d’année. -
Création de CD, DVD, Affiche, Calendrier etc … -
Utilisation de ces medias pour l’association http://www.terpsichore85.fr alimenter le site Officiel de Nous vous précisons que cette liste est purement indicative mais non exhaustive. Compte tenu des caractéristiques du réseau internet que sont la libre captation des informations diffusées et la difficulté, voire I ‘impossibilité de contrôler I ‘utilisation qui pourrait en être faite par des tiers, nous vous informons que vous pouvez vous opposer à une telle diffusion. Pour que nous puissions prendre en compte votre avis, nous avons besoin de votre autorisation écrite. Votre autorisation signée, elle sera automatiquement reconduite annuellement. Vous pourrez toutefois nous faire part ultérieurement, à tout moment, de votre souhait que la diffusion de vos données cesse en nous le signalant par courrier. Nous vous rappelons que vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 38, 39 et 40 de la loi "lnformatique et Liberté" du 6 janvier 1978). Pour exercer ce droit, contactez nous à l’adresse mentionnée en en-­‐tête ou via notre adresse mail. Merci de remplir le formulaire ci dessous. Je soussigné _____________________________demeurant ________________________________ _______________________________________parent de __________________________________ q Autorise l'association Terpsichore à diffuser des photos/vidéo me concernant, concernant mon fils, ma fille. q Refuse la diffusion d'informations me concernant, concernant mon fils, ma fille. Fait le : __ I __ l _____ A : Signature : (d'un parent ou représentant légal pour les enfants mineurs) Autorisation réalisée grâce aux données de la CNIL, Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés.