docAFJ formulaire inscription LA juillet 2015
download 
Plainte Transcription
AFJ formulaire inscription LA juillet 2015
DEMANDE D’INSCRIPTION EN LISTE D’ATTENTE Rue de la Poste 2 Case postale 16 1350 Orbe Date d’inscription : ……………………… Adulte 1 : Nom et Prénom de Madame : ...................................................................................... Adulte 2 : Nom et Prénom de Monsieur : ..................................................................................... Etat civil………………………………………………………. ........... Adresse : .................................................................................... N° postal .............................. Commune.... ................................. Employeur Madame :.................................................................. Employeur Monsieur : ................................................................. Autre : (chômage, AI, RI, insertion professionnelle, etc.…) .................................................... N° de tél. fixe privé :............................ .......................... N° de Natel de Monsieur : ......................... ..... N° de Natel de Madame : ............... .............. E-mail : .................................................... @ .................................................. Êtes-vous soutenus financièrement par un des organismes ci-dessous ? SPJ/AEME CSR ORP EVAM CSIR OTG Motifs du placement: Les 2 parents travaillent Famille monoparentale dont le parent travaille Fratrie (frère/sœur accueilli dans une structure des 4 réseaux) Socialisation Taux d’occupation professionnelle : Adulte1* Madame ne travaille pas ≤ 60 % entre 60 % et 100 % 100 % en recherche d’emploi étudiant / en formation Adulte 2* Monsieur ne travaille pas ≤ 60 % entre 60 % et 100 % 100 % pas d’adulte 2 dans le même foyer en recherche d’emploi étudiant / en formation * Par adulte, il est entendu toute personne faisant ménage commun avec l’enfant. Il peut s’agir des parents de l’enfant, d’un des parents et/ou de concubins d’un des deux parents. Nom et Prénom de l’enfant : ......................................................................... M F M F Date de naissance : ..... /..... / ....... (ou date prévue de la naissance) Nom et Prénom de l’enfant : ......................................................................... Date de naissance : ...... /..... / ....... (ou date prévue de la naissance) Si votre enfant est scolarisé, merci de préciser le nom de son école et le degré scolaire. Nom de l’école (s’il est connu) : .................................................................... Degré scolaire au début du placement souhaité :.......................................... Date de début de l’accueil souhaité : ……………………….................................. Accueil familial de jour Yverdon-les-Bains et région T. 024 557 20 47 - [email protected] - www.junova.ch Horaires du bureau de coordination : lundi, mardi, jeudi, vendredi de 8h30 à 11h30 et 14h00 à 16h00 Edition novembre 2015 Réseau RéAjy (Yverdon-les-Bains et région) : Accueil préscolaire (enfants de 3 mois à l’entrée à l’école) Accueil familial de jour Crèche L’Arche de Noé (dès 18 mois) Crèche Les Goélands Crèche Le P’tit Phare Crèche Tom Pouce Jardin d’enfants Le Lapin bleu (dès 18 mois) (sans repas) Accueil parascolaire (enfants scolarisés) Accueil familial de jour UAPE* Les Cygnes UAPE* La Croquette UAPE* L’Arche de Noé Réseau RYMaje (Yvonand-Menthue et environs) : Accueil préscolaire (enfants de 3 mois à l’entrée à l’école) Accueil familial de jour Crèche Le Château de Sable Accueil parascolaire (enfants scolarisés) Accueil familial de jour UAPE* Les Castors Réseau RAdEGE (Grandson et environs) : Accueil préscolaire (enfants de 3 mois à l’entrée à l’école) Accueil familial de jour Crèche Les P’tits Bouchons Crèche Le Papayou Crèche Le P’tit Passage Accueil parascolaire (enfants scolarisés) Accueil familial de jour UAPE* L’Apresscool (Grandson) UAPE* La Grignotte (Grandson) UAPE* La Cour (Bonvillars) UAPE* La Parascole (Montagny-près-Yverdon) Réseau Ste-Croix (et environs) : Accueil préscolaire (enfants de 3 mois à l’entrée à l’école) Accueil familial de jour Crèche Les Trolls Accueil parascolaire (enfants scolarisés) Accueil familial de jour UAPE* Au Tablier Bleu Accueil souhaité : Jours et temps d’accueil Matin Repas de midi Après-midi Journée complète Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Je peux m’adapter aux propositions que l’on me fera en fonction des plages disponibles dans les structures : OUI NON Le souhait de placement ci-dessus est fixe et ne peut être modifié J’ai des horaires irréguliers, j’ai besoin de placements pouvant varier d’une semaine à l’autre. * Unité d’accueil pour écoliers (prise en charge en dehors des temps scolaires – petit-déjeuner, repas de midi, sortie d’école l’après-midi). Remarques : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... A remplir par le bureau de coordination : Dossier n° : ………….. Enregistré dans Kibe le : ………………. Documents envoyés aux parents : Proposition faite : ……………………….. Solution chez : …………………………………… Placement via convention employeur : Oui Non Visa : …………… Oui Non
