Frais de déplacement - imprimés - Cdg-64

Collectivité :
ORDRE DE MISSION
M ........................................................................................ (nom, prénom, grade ou fonction),
se rendra en mission à ....................................................... (lieu précis du déplacement),
le ............................. ou du ………..…… au ………………..
Motif du déplacement :
Moyen de transport utilisé :
Durée de validité de l'ordre de mission (1) : ………….. (durée de la mission ou 12 mois à compter
du ……)
Le remboursement des frais de déplacement interviendra sur présentation d'un état de frais
et des pièces justificatives des dépense s engagées.
A ....................., le ......................
Le Maire ou le Président,
(cachet et signature)
_______________________
(1) un ordre de mission spécifique d'une validité initiale de 12 mois, renouvelable par tacite reconduction,
peut être établi pour les agents appelés à effectuer des déplacements réguliers dans le département où se
situe la résidence administrative.
Collectivité :
Remboursement des frais de déplacement
Décret n° 2001-654 du 19 juillet 2001 modifié fixant les conditions et les modalités de règlement des frais occasionnés par les déplacements des
personnels des collectivités locales et établissements publics mentionnés à l’article 2 de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 modifiée portant dispositions
statutaires relatives à la fonction publique territoriale
ETAT DE FRAIS
Nom et prénom :………………………………………………………………. Grade ou emploi : …………………………………………………..
Résidence familiale :………………………………………………
Résidence administrative :…………………………………….
Collectivité employeur :…………………………………………
Départ de la résidence
(administrative ou familiale)
Date
Retour à la résidence
(administrative ou familiale)
Heure
Date
Heure
Moyen de
transport
Nombre de
kilomètres
parcourus (1)
Cumul des
Km dans
l’année (1)
Objet et lieu du déplacement
Trajet effectué
Véhicule utilisé
et puissance
fiscale (1)
Tarif au
kilomètre (1)
Montant total
Frais de
transport
Frais de péage – Parcs de stationnement – Véhicule de location
Frais
de séjour
Nombre de repas :
Tarif unitaire :
Nombre de nuitées :
Tarif unitaire :
TOTAL GÉNÉRAL
(1) Pour les déplacements effectués avec le véhicule personnel.
Je soussigné …………………………………………………………………..
demande le remboursement des frais de déplacement
mentionnés ci-dessus
A___________________,
le______________
(signature de l'agent)
Visa de l'autorité territoriale
A ………………………………………………., le ……………………………
Le Maire ou Le Président
(cachet et signature)