Quel contrat choisir une fois à la retraite

COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
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Quel contrat
choisir une fois
à la retraite ?
À la retraite depuis 2004,
Jean-Louis a conservé son
contrat d'entreprise
Près de la moitié des salariés qui partent à la retraite choisissent de conserver
la complémentaire santé dont ils bénéficiaient en activité. Ce choix n’est
pas toujours judicieux, au regard des offres du marché. Dans tous les cas, ils
doivent s’attendre à une forte hausse du montant des cotisations.
J
ean-Louis a pris sa retraite en 2004. Sans
doute par facilité, il a décidé, à cette époque,
de conserver la complémentaire dont il
bénéficiait lorsqu’il était en activité. « Le contrat
me convenait alors. Je l’ai donc gardé. On se rend
compte aujourd’hui qu’on paie notre complémentaire assez cher pour une garantie dont on ne sait pas
vraiment si elle est adaptée », explique Jean-Louis.
Le départ à la retraite est, en effet, l’occasion, pour nombre de Français, de constater ce
que coûte l’entrée dans la catégorie senior en
matière d’assurance santé. Près de hui salariés
sur dix (hors fonctionnaires et agriculteurs)
sont couverts par un contrat collectif d’entreprise, assez généreux, dans la plupart des cas,
et dont une partie (de 50 à 60 %) est, de surcroît,
prise en charge par leur employeur. Quand le
salarié quitte l’entreprise, il peut conserver le
contrat dont il bénéficiait lorsqu’il travaillait,
l’article 4 de la loi Évin du 31 décembre 1989
(n° 89-1009) imposant aux complémentaires santé de maintenir la garantie du salarié
s’il en fait la demande. Celleci doit être présentée dans les
6 mois suivant la rupture du
contrat de travail.
L’organisme doit vous proposer strictement la même
couverture que celle dont vous
bénéficiiez lorsque vous étiez
encore en activité. Il ne peut
Marie-France, son épouse, doit se
faire poser un implant dentaire.
 Prix................................................. 1 860 €
 Remboursement de la Sécurité
sociale (couronne)................... 274 €
pas vous placer d’office dans un contrat moins
protecteur. C’est ce qu’a jugé la Cour de cassation dans un arrêt du 7 février 2008 (cass. civ 2e,
n° 06-15006), confirmé, notamment, par la cour
d’appel de Lyon dans un arrêt du 13 février 2009
(n° 08/02875). Aussi, si vous êtes sur le point de
prendre votre retraite, relisez bien votre contrat
et vérifiez qu’aucune mention ne prévoit d’ajustements sur vos futures garanties.
 Reste à charge................
Par contre, l’assuré n’échappe pas à une forte
hausse de ses cotisations. D’une part, il perd, de
facto, les avantages attachés à son statut de salarié : son ex-employeur ne participe plus au financement de sa protection santé et le retraité ne
bénéficie plus de l’effet « groupe » au titre duquel
il pouvait prétendre à des tarifs de cotisations
plus intéressants qu’en individuel. D’autre part,
la loi Évin autorise la mutuelle,
la société d’assurances ou l’institution de prévoyance à augmenter la cotisation, la hausse ne
pouvant, toutefois, pas excéder
50 % du dernier tarif. Ce plafond
de 50 % s’applique sur la totalité de la cotisation, et non sur
la seule part due par le salarié.
Le tribunal de grande ­instance
de Paris a précisé, dans un jugement rendu le 19 septembre 2012
1586 €
Le couple souhaite aussi
une bonne couverture
en optique et une prise
en charge avantageuse
des prothèses auditives.
L’augmentation des cotisations est
autorisée, mais encadrée
Si, à la retraite,
vous conservez
votre contrat
d’entreprise,
les garanties
doivent rester
les mêmes
Le Particulier N°1088 Septembre 2013
Sa complémentaire santé lui coûte
2 212 € par an.
VOICI LES CONTRATS LES MIEUX ADAPTÉS QUE LEUR
PROPOSE LE PARTICULIER VOIR PAGE SUIVANTE
Crédit xoxoxoxo pour Le Particulier
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...
Septembre 2013 N°1088 Le Particulier
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
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...
NOTRE SÉLECTION DE 6 CONTRATS DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ PROPOSANT LES MEILLEURES PRESTATIONS
Types de soins
Généraliste
Consultations
médicales
3
Optique
Groupama - Soins
Base de remboursement
Sécurité sociale
(Prise en charge SS)
Senior Modulo
renfort 1 et 3
2 367 €/an
Composio Plus Senior
niveau 6
2 894 €/an
+ module optique dentaire 3
+ module confort
2 689 €/an
Formule
H3D5M3P5S1
3 168 €/an
médicaux F2 dentaireoptique G4 hospitalisation H3
2 610 €/an
23 € (70 %)
150 %
300 %
175 %
150 %
130 %
1
LE CAS DE JEAN-LOUIS
ET MARIE-FRANCE
Malakoff Médéric
Apgis
Énergique 2
Renfort 50 +
2 892 €/an
Niveau Actifs
2 212 €/an
150 %
150 %
150 %
300 %
175 %
150 %
130 %
200 %
200 %
150 %
300 %
150 %
200 %
300 %
300 %
300 %
Non pris en charge
55 €/jour
100 €/jour
50 €/jour
66 €/jour
50 €/jour
80 €/jour
77 €/jour
Prothèse dentaire
107,50 € (70 %)
300 %
400 %
300 €
400 €
382 €
Non pris en charge
400 €
450 €
350 € (an.1), 450 € (an. 2),
600 € (an. 3), 700 € (an. 4 et +)
300 %
Implant dentaire
317 €
500 €
400 €
Non pris en charge
23,58 € (60 %)
400 €
220 € (an. 1 et 2), 310 € (an. 3),
490 € (an. 4 et +)
300 % + 264 €/an
+ 80 €/an pour verres
progressifs
225 €
260 €
154 € montures, 415 € verres
78,96 € (60 %)
350 € (an. 1), 400 € (an. 2),
450 € (an. 3)
95 €
120 €
Frais réels
Non pris en charge
Id. équipements optiques
Non pris en charge
Id. équipements optiques
422 €
305 €
300 €
Non pris en charge
Audioprothèse
199,71 € (60 %)
100 % + 800 €/an
1 000 €/an
150 % + 400 €/2 ans
300 % + 264 €
130 %
200 % + 1 000 €/an
600 %
Semelles orthopédiques
28,86 € (60 %)
250 %
300 %
150 %
53 €
Pas de réseau de soins
associé
Santéclair Réduction de
prix sur : verres (40 %),
montures (15 %), chirurgie
réfractive (30 %), prothèses
dentaires (20 %), implants
(50 %), audioprothèses
(40 à 50 %) et ostéopathie
(20 %)
204 € *
0€
144 €*
2 360 €
776 €
1 506 €
392 €
Montures + verres progressifs
Lentilles remboursées
Chirurgie réfractive
Orthopédie et
autres prothèses
SwissLife
23 € (70 %)
Chambre particulière
Dentaire
Axa Modulango 150 %
Variable selon l’acte (70 %)
Spécialiste
Acte de chirurgie
Hospitalisation
Allianz
Réductions de tarifs et majorations de remboursement
affichés dans les réseaux de soins associés (données moyennes)
Exemples de reste à charge 2
4
130 %
200 %
600 %
Sévéane
Remboursements
majorés dans le réseau sur :
prothèses dentaires (350 €),
implants (550 €),
verres (frais réels, hors
traitement des verres),
lentilles (110 €)
Kalivia
Réduction de prix
sur : verres
(40 %), montures
(15 %), audioprothèses
(500 €) (+ assurance de
l’équipement pendant
4 ans
Pas de réseau de soins
associé
0€
0€
13 €
4€
1 589 €
1 898 €
2 841 €
1 062 €
963 €
1 280 €
1 515 €
1 155 €
1 415 €
1 825 €
Itelis Réduction de prix sur :
verres (30 %), montures
Carte blanche
(15 %), prothèses dentaires
Réduction de prix sur :
(15 %), audioprothèses (20 %).
verres (35 %), montures
Remboursement majoré dans le
(10 %), prothèses
réseau (verres : 260 €, an. 1 et 2 ;
dentaires (15 %).
390 €, an. 3 ; 600 €, an. 4 et + ;
audioprothèses : 150 % + 500 €)
5
Paire de lunettes progressives (prix moyen du marché : 568 €) Audioprothèses pour deux oreilles (prix moyen du marché : 3 360 €)
Implant dentaire + pilier + couronne (prix moyen du marché : 2 100 €)
)
Garanties et reste à charge : comment lire notre tableau
* Montants calculés pour la 1re année de souscription.
(n° 10/07060), que ce tarif maximal devait être respecté non seulement l’année du départ à la retraite,
mais également les suivantes. L’assureur ne peut
donc pas augmenter plus fortement les cotisations
des retraités que celles des actifs. Après le départ
à la retraite, « la prime est multipliée, en moyenne,
par plus de 3 », relève le Haut Conseil pour l’avenir
de l’Assurance maladie (HCAAM) dans un rapport sur la généralisation de la complémentaire
santé publié il y a quelques semaines.
LE CAS DE JEAN-LOUIS ET MARIE-FRANCE Le mois
précédant son départ à la retraite, Jean-Louis a
payé 33,92 € de cotisations. Dès le mois suivant, la
part employeur lui a été facturée en plus, soit, au
total, 69,30 €. Sa complémentaire a ensuite procédé
à plusieurs augmentations, pour atteindre, en un
an, le plafond de 50 % (101,60 €). En 2006, MarieFrance part, à son tour, à la retraite et s'ajoute
Le Particulier N°1088 Septembre 2013
*
Sources : 1-enquête sectorielle Alcimed, mars 2011 pour la Direction de la Sécurité sociale et Santéclair
AG2R
comme bénéficiaire au contrat de Jean-Louis. Le
couple paie, aujourd'hui, 184,33 € par mois.
La moitié des nouveaux retraités
changent de complémentaire santé
En raison de cette forte hausse tarifaire, plus de
la moitié des salariés couverts par un contrat collectif en change quand vient le temps, pour eux, de
cesser leur activité professionnelle. La Fédération
française des sociétés d’assurances (FFSA), citant
une enquête du Centre de recherche pour l’étude
et l’observation des conditions de vie (Crédoc),
indique que, lorsqu’ils partent à la retraite, « 45 %
des salariés gardent les mêmes garanties chez le
même assureur, 40 % changent d’assureur et 15 %
de garanties chez le même assureur. Au moment
de l’enquête, 8 ans après le départ en retraite, en
moyenne, 31 % ont toujours les mêmes garanties chez
Nous avons sélectionné 6 contrats, en
tenant compte des besoins de notre
couple témoin. 1 Les remboursements
exprimés en pourcentages incluent la
prise en charge de la Sécurité sociale
(SS). Un taux supérieur à 100 % indique
que la garantie couvre tout ou partie de
la différence entre le tarif SS et celui facturé par le professionnel de santé. 2 Les
garanties en euros constituent un forfait
s’ajoutant au remboursement SS. En dentaire, les plafonds peuvent varier en
fonction de l’ancienneté de l’adhésion.
3 En optique, dans certains contrats, le
forfait s’entend pour les verres + la monture + les lentilles ; dans d’autres, chaque
dépense est prise en charge spécifiquement. 4 Le remboursement audio s’ap-
le même assureur, 48 % ont changé d’assureur et 20 %
de garanties chez le même assureur ». Les seniors
représentent un véritable marché pour les complémentaires santé, d’autant qu’ils sont de plus en plus
nombreux et vivent de plus en plus longtemps. Ils
sont aussi de gros consommateurs de soins, dont le
coût est souvent lourd à supporter. Selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et
des statistiques (Drees) du ministère de la Santé, le
plique à chaque appareil quand il est
exprimé en pourcentages. Les montants
en euros viennent en déduction de l’ensemble de la dépense. 5 Le calcul des
restes à charge tient compte des conditions préférentielles proposées au sein
des réseaux et des éventuelles majorations de remboursement qui s’appliquent
alors.
reste à charge, après remboursement par l’Assurance maladie, des seniors de 56 à 65 ans est près de
deux fois plus élevé que celui des jeunes adultes.
Les sociétés d’assurance santé
courtisent les seniors
Prothèses auditives et dentaires, implants,
lunettes…, les équipements médicaux auxquels
les seniors sont susceptibles d’avoir recours
Septembre 2013 N°1088 Le Particulier
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...
comptent, par ailleurs, parmi les moins bien pris
en charge par la collectivité, ce qui constitue le
cœur de l’activité des complémentaires santé.
Il n’est donc pas étonnant que ces dernières
fassent les yeux doux aux seniors. L’une vante
des « solutions vraiment adaptées aux besoins
des 60 ans et plus » ; une autre clame qu’ « il n’y a
pas d’âge pour être bien protégé »… Sur internet,
c’est tout bonnement la surenchère. Les seniors
représentent, en effet, « une cible stratégique en
assurance individuelle », confirme Allianz, qui
souligne que cette clientèle est très peu volatile,
puisque les retraités résilient deux fois moins
leur contrat que les actifs.
« S’il n’y a pas d’âge pour être bien protégé », à
partir de la retraite, il faut y mettre le prix. Une
étude publiée l’an dernier par la Drees montre
que, en 2009, le bénéficiaire d’un contrat « senior »
payait annuellement 600 € de plus qu’une personne active, à niveau égal de garanties. Par ailleurs, la Drees observe que ces contrats sont sensiblement plus chers lorsqu’ils sont proposés par un
assureur privé plutôt que par une mutuelle. Cette
tarification moins avantageuse pour les 60 ans et
plus pourrait expliquer, en partie, pourquoi ceuxci sont plus nombreux à souscrire un contrat individuel auprès d’une mutuelle (42 % des assurés)
que d’une société d’assurances (29 % des assurés).
Étudiez tous les contrats, notamment ceux
adossés à un réseau de soins
Reste à savoir vers quel contrat s’orienter.
Les contrats concoctés par les complémentaires
santé à l’intention des seniors sont, en général,
haut de gamme. Ces assurés, davantage encore
que les plus jeunes, ont donc tout intérêt à bien
étudier les garanties inclues dans leur contrat et
à les comparer avec les très nombreuses offres
de la concurrence. Les six complémentaires
santé – AG2R, Allianz, Axa, Malakoff Médéric,
Groupama et Swisslife (voir tableau p. 66) – à
qui nous avons demandé de nous faire parvenir
la proposition la mieux adaptée aux besoins de
notre couple de retraités offrent un niveau de
couverture élevé, mais qui varie beaucoup d'un
contrat à l’autre.
LE CAS DE JEAN-LOUIS ET MARIE-FRANCE Actuellement, notre couple témoin paie une cotisation
annuelle de 2 212 € à leur complémentaire santé.
Les cotisations des contrats que nous avons
reçus vont de 2367 à 3168 € ; ce qui représente un
surcoût par rapport à ce que versent aujourd’hui
Jean-Louis et Marie-France. Néanmoins, au
regard des garanties proposées, plusieurs
contrats méritent qu'ils s'y penchent. MarieFrance sera particulièrement attentive à la prise
en charge de la pose d'un implant dentaire qui
peut grimper jusqu'à 500 €. Un niveau de couverture élevée, mais qui laisse quand même à sa
charge plus 1 000€. En privilégiant une complémentaire dont les garanties sont adossées à un
réseau de soins, nos deux retraités pourraient
faire baisser substantiellement leur facture.
En effet, un implant dentaire revient à 1 100 €,
couronne comprise, nous ont précisé Allianz et
Maaf. Ce serait une aubaine pour Marie-France,
puisque son reste à charge tomberait ainsi sous
la barre des 400 €.
Les seniors peuvent bénéficier d’une aide pour leur mutuelle
L
es personnes de condition
modeste peuvent bénéficier
de l’aide pour une complémentaire
santé (ACS). En 2013, le plafond
de ressources s’élève à 9 792 €
par an pour une personne seule
et à 14 688 € pour un couple sans
enfants à charge (pour savoir si vous
pouvez prétendre à l’ACS, consultez
le simulateur sur le site de l’Assurance maladie : ameli.fr, rubrique
« simulateur de droits »). Cette
aide vous permet de bénéficier
Le Particulier N°1088 Septembre 2013
d’une déduction sur le montant de
la cotisation versée à l’organisme
de protection complémentaire. Le
montant de l’aide est fixé à 500 €
par an pour un assuré âgé de 60 ans
ou plus et à 1 000 € par an pour un
couple dont les membres sont âgés
d’au moins 60 ans.
Pour en bénéficier, vous
devez remplir l’imprimé Cerfa
n° 12812*02 (téléchargeable sur
ameli.fr) et l’adresser à votre caisse
primaire d’assurance maladie.
Celle-ci vous remettra alors un
document attestant l’éligibilité à
l’ACS. Sur présentation de ce document à l’organisme complémentaire de votre choix, vous bénéficierez d’une réduction égale à la
somme indiquée sur l’attestation.
L’aide est plafonnée au montant de
la cotisation. Elle est accordée pour
une année et renouvelable, dans les
mêmes conditions que la demande
initiale, entre 2 et 4 mois avant l’expiration du droit.
Les réseau de soins, peut-on lire dans le rapport du HCAAM, « peuvent être définis comme
un partenariat contractuel entre un ou plusieurs
organismes complémentaires regroupés et des
professionnels de santé. Ils offrent aux assurés
différents avantages selon la nature de la contractualisation effectuée avec les professionnels : tiers
payant seul, limitation des tarifs pratiqués, remboursements différenciés, engagement qualité, ou
les quatre à la fois. » Les réseaux de professionnels de santé constitués par les complémentaires
concentrent leurs efforts sur les soins qui ne sont
pas pris en charge par la collectivité, ou le sont
peu : dentaires, optiques, les audioprothèses…
Dans tous les cas, les assurés ne
sont pas tenus de s’adresser aux
professionnels du réseau, mais
s’ils le font, ils peuvent bénéficier, outre des tarifs plafonds
garantis, de meilleurs remboursements. Par exemple, Santéclair
– filiale d’Allianz, d’Ipeca, de la
Maaf-MMA et de la Mutuelle
générale de la police – est la seule
société à proposer un réseau de
dentistes spécialisés en implantologie. Les professionnels de
ce réseau s’engagent à pratiquer des tarifs inférieurs de moitié à ceux du marché.
Plus généralement, une enquête, réalisée par
le HCAAM dans cinq réseaux, sur des produits
très vendus montre que les patients bénéficient
de prix maxima au-dessous de ceux du marché
pour des produits d’optique, des audioprothèses
et des prothèses dentaires.
LE CAS DE JEAN-LOUIS ET MARIE-FRANCE En souscrivant l’un des contrats adossés au réseau Santéclair, notre couple de retraités économiserait
plus de 1 000 €. Une somme qui couvre largement le surcoût de cotisations par rapport à leur
contrat actuel (2 894 €, au lieu de 2 212 €). La première année, en tout cas, car la suivante, il n’est
pas évident que le couple soit aussi gagnant, tout
dépend des frais qu'il aura alors à engager.
ties les plus élevées. Toutefois, l’analyse de ces
contrats montre qu’en descendant en gamme, on
peut faire de substantielles économies sans trop
nuire à la qualité de la couverture. Par exemple,
le contrat moyen de gamme qu’Allianz nous a
également soumis, en proposition alternative,
prévoit un remboursement de l’implant dentaire
à hauteur de 300 € « seulement », et un moindre
remboursement de la chambre particulière et
des dépassements d’honoraires sur les actes
chirurgicaux. Mais la cotisation annuelle est
inférieure de 1 000 € par rapport à celle du contrat
haut de gamme (voir tableau p. 66). L’économie
ainsi réalisée pourrait permettre à l’assuré de
compenser les éventuels surcoûts. C’est pourquoi le choix
d’un contrat moins généreux
est une option à ne pas évacuer d’emblée.
Un contrat
moyen de
gamme permet
d’économiser
tout en gardant
une bonne
couverture santé
Le haut de gamme n’est pas toujours
la meilleure solution
Marie-France et Jean-Louis sont plutôt intéressés par des contrats haut de gamme. Dans le
cadre de notre enquête, nous avons donc sélectionné, parmi les offres des six complémentaires
santé que nous avons interrogées, les garan-
Il est possible, à certaines
conditions, d’éviter
le délai de carence
Pour dénicher l’offre qui
vous convient le mieux, définissez avec précision vos
besoins, passez au crible les
contrats et vérifiez les avantages qu’il est possible de tirer des réseaux de soins existants.
Attention, toutes les prestations ne prennent pas
forcément effet dès la souscription du contrat.
Pour certains postes (l’optique et les soins dentaires, notamment), il y a parfois un délai de
carence pendant lequel l’assuré n’est pas pris
en charge ou l’est à des niveaux inférieurs à ce
que son contrat garantit. Sachez, toutefois, que
cette carence ne s’applique pas lorsque l’assuré
a résilié la couverture dont il bénéficiait depuis
moins de 3 mois avant son adhésion à la nouvelle
complémentaire santé (ou s’il est victime d’un
accident). Rien ne vous empêche donc de revoir
votre contrat et, le cas échéant, d’en souscrire un
qui corresponde mieux à ce qu’il vous faut.l
ERWAN LE FUR
Pour plus d’informations
« Complémentaire santé : un choix encore
rentable ? », n° 1067 du Particulier, p. 64.
« Entrez dans les réseaux de soins et allégez vos
dépenses », n° 1061 du Particulier, p. 66.
Septembre 2013 N°1088 Le Particulier