ateliers hip hop - Cicérone - Centre d`accompagnement/ d`animation

ATELIERS
HIP HOP
ASSOCIATION CICERONE
ATELIERS CHOREGRAPHIQUES
HIP HOP/STREET JAZZ
FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2013/2014 à Couhé
A remettre pour inscription définitive le jeudi 03 octobre entre 17h et 19h
Nom et Prénom de l’enfant : .............................................................................................
Cochez la case correspondante:
Fille : 
Garçon : 
Date de naissance : ......................................
Nom et prénom des parents (tuteur légal ou responsable) de l’enfant
……………………………………………………………….………………………………
Adresse................................................................................................................. ....................
Tél : (obligatoire)………………………………….. Adresse mail : ………………………..
Personne à prévenir en cas d’urgence :…………………………………………
Téléphone :……………………………
Inscription à :
 L’atelier chorégraphique hip hop / street jazz 8/11 ans
 L’atelier chorégraphique hip hop / street jazz 12/15 ans
J’autorise la photographie et la vidéo
 Pour usage interne : lors des ateliers ou lors d’expositions au pôle associatif
 Pour publication dans la presse
 Pour publication sur le site de l’association
Pièces à fournir obligatoirement :
CICERONE
Centre d’accompagnement et d’animation
21, avenue Baillargeon – 86400 CIVRAY
Tel: 05 49 87 91 43
Mail : [email protected]
* Certificat médical d’aptitude
* Le règlement de l’adhésion: 7 euros par enfant ou adulte
Ou 9 euros pour deux adhérents ou plus d’une même famille
* Le règlement des séances : 125 euros
Possibilité d’établir plusieurs chèques à l’ordre de l’Association Cicérone encaissés
le 25 octobre, le 15 janvier et le 15 avril.
L’ensemble des chèques seront remis à l’inscription.
Date :
Signature :
CERTIFICAT MEDICAL
REGLEMENT INTERIEUR des ATELIERS CHOREGRAPHIQUES
HIP HOP / STREET JAZZ de Couhé
Les séances d’ateliers ont lieu à la salle de danse de Couhé au 80, grand’ rue
du 17 septembre au 27 juin excepté pendant les vacances scolaires.
En cas d’intempéries, nous nous reportons aux décisions du conseil général (www.cg86.fr)
Les ateliers chorégraphiques hip hop / street jazz pour les enfants de 8 à 11
ans ont lieu le jeudi de 17h à 18h.
Les ateliers chorégraphiques hip hop / street jazz pour les enfants de 12 à
15 ans ont lieu le jeudi de 18h à 19h.
L’encadrement est sous la responsabilité de Delphine HERAULT.
Les parents doivent s’assurer de la présence de l’animatrice avant de laisser
l’enfant dans la salle et être présents à la fin des séances.
Les enfants doivent être équipés de vêtements adaptés à la pratique sportive
et de baskets.
Prévenir l’association Cicérone en cas d’absence de l’enfant.
Possibilité de remboursement si arrêt définitif pour problème de santé ou
déménagement sur présentation d’un justificatif.
Je soussigné(e), ……………………………………. déclare avoir pris
connaissance de ce règlement intérieur et en accepte les clauses.
Je soussigné(e),
…………………………………………………………………
Docteur en Médecine, certifie, après avoir examiné :
Nom :
………………………………………………………………………………
Prénom :
………………………………………………………………………………
Né(e) le :
………………………………………………………………………………
Domicilié(e) :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Que son état de santé :
□ L’autorise à pratiquer la danse régulièrement
Date :
Signature :
Cachet du médecin :
Date :
Signature :