590 € - HipHop 2 Gif

 DOSSIER D’INSCRIPTION
H2G BIARRITZ HIP HOP CAMP 2016
Liste des documents à fournir: 590 € Montant Une copie de la carte nationale d’identité Une attestation d’assurance Une copie de la carte vitale Le règlement à l’ordre d’H2G* □
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Chèques/CE espèce * Les règlements pourront être effectués en 3 chèques maximum. A partir du 1er mars le règlement sera exigé en une seule fois Participant au séjour Nom : ……………………………………………………………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………………………………………………. Date de naissance : ………………………………………………………………………………. Portable : ……………………………………………………………………………………………… Profession / Classe : …………………………………………………………………………….. Disciplines Niveau Adresse : ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….... Code postal : …………………………… Ville : ……………………………………………. Contact Père : Contact m ère : Email : ………………………………………………………………….. Disciplines
Niveau Email : ………………………………………………………………….. Téléphone : …………………………………………………………. Téléphone : ………………………………………………………….. Profession : …………………………………………………………. Profession : ………………………………………………………….. A prévenir en cas d’urgence : (autre que les parents) Nom Téléphone -­‐
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-­‐ -­‐ H2G – Association loi 1901 – N° agrément : 91 J 403 – SIRET : 50414230800015 AUTORISATION POUR L’UTILISATION
DE L’IMAGE ET LA PUBLICATION
DE PHOTOGRAPHIE
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………………………. J’autorise Je n’autorise pas Les animateurs à photographier et/ou filmer lors des activités, le groupe dans lequel se trouve mon (mes) enfant(s) mineur(s) ou moi-­‐même. Je donne Je ne donne pas L’autorisation de diffuser les dites photographies et images filmées pour les usages suivants : -­‐
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Publications éventuelles à des fins de communications dans le guide des activités Site web de la structure Présentation lors des retours de séjours o
Je confirme avoir pris conscience du règlement intérieur Fait à : ……………………………………………. Le : ……………………………………………… Signature Précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé » TROUSSEAU SPECIFIQUE AU SEJOUR
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Paire de Genouillère pour la danse (obligatoire) Paire de chaussure propre pour la pratique uniquement de la danse Crème solaire Gourde Serviette (pour la danse) En ce qui concerne les vêtements ou autre nous ne préconisons rien de particulier c’est au bon vouloir de chacun. H2G – Association loi 1901 – N° agrément : 91 J 403 – SIRET : 50414230800015 H2G – Association loi 1901 – N° agrément : 91 J 403 – SIRET : 50414230800015 H2G – Association loi 1901 – N° agrément : 91 J 403 – SIRET : 50414230800015