DOSSIER D`INSCRIPTION 2015-2016

COLLEGE ALBERT CAMUS
Merci de coller
une photo
d’identité
récente
50 rue Albert Camus
84240 LA TOUR D’AIGUES
Tel : 04 90 07 22 00 – Fax : 04 90 07 22 01
Mail : [email protected]
DOSSIER D’INSCRIPTION 2015-2016
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
ENTREE AU COLLEGE LE :………………………………..
DU COLLEGE :
AFFECTE EN CLASSE DE :……………………………….
NOM DE L’ELEVE : ……………………………………………………............ PRENOM :……………………………………
ETABLISSEMENT PRECEDEMMENT FREQUENTE : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
En classe de : ……………………..
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Merci d’écrire très lisiblement
Cochez la case correspondante à votre choix
ETAT CIVIL DE L’ELEVE
NOM : ……………………………………………………………………
Prénoms : ……………………………………………………………
Né(e) le : ………………………………………….. Commune de naissance : …………………………………………………………
Département (ou pays) de naissance :……………………………………………………………………………………………………
Nationalité :………………………………………………….
SCOLARITE ANTERIEURE
ANNEES SCOLAIRES
ETABLISSEMENT
CLASSE
Année 2014-2015
Année 2013-2014
Année 2012-2013
Année 2011-2012
SCOLARITE ACTUELLE
CLASSE : ………………………..
DOUBLANT : OUI 
ANGLAIS LV1 
ESPAGNOL LV2 
LATIN 
BILANGUE ANGLAIS-ALLEMAND 
ITALIEN LV2 
EXTERNE 
NON 
DEMI-PENSIONNAIRE 
TRANSPORT SCOLAIRE : OUI  NON 
TRAJET :
 ANSOUIS
 CABRIERES D’AIGUES
 LA BASTIDE DES JOURDANS
 LA MOTTE D’AIGUES
 PEYPIN D’AIGUES
LIBRE 
SURVEILLE 
 BEAUMONT de PERTUIS
 GRAMBOIS
 LA BASTIDONNE
 MIRABEAU
RESPONSABLES DE L’ELEVE
MARIES, PACSES OU CONCUBINS 
SEPARES 
CELIBATAIRE 
SITUATION DES PARENTS :
DIVORCES 
VEUF 
REPONSABLE LEGAL 1 :
PERE 
MERE 
TUTEUR 
AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE 
AUTRES CAS  (à préciser :……………………………………………….)
NOM :……………………………………………………………………..
Prénom :………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal :………………………………
Ville :……………………………………………………………………………………………
E mail:………………………………………………………………………………@……………………………………………………………………
L’adresse mail pourra être utilisée pour vous adresser des courriers relatifs à la scolarité de votre enfant ou au
fonctionnement du collège.
TEL Domicile :…………………………………………………
TEL Travail :…………………………………………………...
TEL Portable :………………………………………………..
Le N° de portable pourra être utilisé pour l’envoi de SMS
relatifs aux absences de votre enfant.
PROFESSION :…………………………………………………………………………………………………………………………………
Autorisez-vous la communication de vos coordonnées aux associations de parents d’élèves du
collège :
OUI 
NON 
REPONSABLE LEGAL 2 :
PERE 
MERE 
TUTEUR 
AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE 
AUTRES CAS  (à préciser :……………………………………………….)
NOM :……………………………………………………………………..
Prénom :………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal :………………………………
Ville :……………………………………………………………………………………………
E mail:………………………………………………………………………………@……………………………………………………………………
.
TEL Domicile :…………………………………………………
TEL Travail :…………………………………………………...
TEL Portable :………………………………………………..
PROFESSION :…………………………………………………………………………………………………………………………………
Autorisez-vous la communication de vos coordonnées aux associations de parents d’élèves du
collège :
OUI 
NON 
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES FRERES ET SŒURS OU AUTRES ENFANTS A CHARGE
NOM
Prénom
Date de Naissance
Classe et Etablissement
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT
Lien avec L’élève
NOM Prénom
Tel Domicile
Tel Portable
Assurance Scolaire :
Compagnie d’Assurance :……………………………………………………………………………………
N° de Police d’Assurance :…………………………………………………………………………………..
SIGNATURES
PERE
MERE
AUTRE RESPONSABLE (indiquer NOM et Prénom)