Je soussigné(e) : xxxx Demeurant : Certifie avoir pris connaissance

AUTORISATION DE CAPTATION, REPRODUCTION ET DE REPRÉSENTATION D’IMAGES & DES PROPOS DE LA PERSONNE
Je soussigné(e) :
xxxx
Demeurant :
Certifie avoir pris connaissance de la présente et autorise expressément :
IGS-FC (Institut de Gestion Sociale - Formation Continue), Association régie par loi du 1er juillet 1901 dont le siège
social est situé 1, rue Jacques Bingen 75017 PARIS, enregistrée à l’INSEE sous le n° SIREN 391 166 899, (structure
membre du GROUPE IGS constitué, de manière informelle, par GIA, GE-IGS, ADIP, AFGD, CIEFA S.A., CIEFA
Rhône-Alpes S.A.S., COIP, ESAM, ICD, IGS, IGS-FC, IGS-CFD S.A., ISCPA - ces structures juridiques étant pour
certaines d’entre elles, gestionnaires de CFA, d’établissement supérieur d’enseignement privé, ou de bibliothèques
ouvertes à leurs étudiants, élèves et/ou stagiaires),
à me photographier, à me filmer et à utiliser tant mon image que mes propos écrits ou filmés, dans le cadre de la
communication tant interne qu’externe du Groupe IGS ou des structures juridiques le composant.
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, au droit au nom et aux droits
d’auteur, j’autorise, à titre gracieux, le GROUPE IGS et/ou les structures juridiques le composant à fixer, reproduire et
communiquer au public les films et/ou photographies et/ou propos captés.
Mes images et/ou mes propos pourront être exploités et utiliser par le GROUPE IGS, sous toute forme ou tous supports
connus ou inconnus à ce jour, dans le monde entier sans aucune limitation de nombre, pour une durée de cinq ans
concernant mon image et sans limitation concernant mes propos, intégralement ou par extraits, et notamment :
•
•
•
•
•
•
en tout ou partie pour la radio, le cinéma, la télévision et, en général, tout mode d’exploitation existant ou à venir
des œuvres audiovisuelles ou radiophoniques et notamment sous forme de diapositives, vidéocassettes,
vidéodisques, vidéogrammes, ou CD-Rom ;
en tout ou partie pour adaptation par tous procédés de représentation existant ou à venir et notamment projection
publique et radiodiffusion et/ou télédiffusion, par tous moyens existants ou à venir et notamment par câble, voie
hertzienne, Internet, intranet, satellite et transmission dans un lieu public ou privé de l’œuvre radiodiffusée et/ou
télédiffusée ;
sous toute forme d’édition de livre, et notamment ordinaire, illustré, de poche, scolaire, critique ;
en tout ou partie dans les journaux et périodiques, en cartes postales, affiches, posters, agendas, présentoirs,
annonces presses, plaquettes, expositions, jeux ou sous toute forme analogue existante ou à venir ;
sous forme d’édition électronique, en particulier en CD-Rom, CD-I, CD-Photo, DVD, e-Book, par réseau
numérique (dont mis en ligne sur Internet ou intranet ou podcast et notamment les sites Internet du Groupe IGS
ou des structures juridiques le composant), par téléphonie mobile ou par tout autre procédé analogue existant ou à
venir ;
par tous moyens, vente, location, prêt ou autres procédés de communication au public existants ou à venir ;
Le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément de procéder à une exploitation des images ou des propos
susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d’utiliser les images ou propos dans tout support à
caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable.
Je garantis que je ne suis lié par aucun contrat exclusif relatif à l’utilisation de mon image, de mon nom ou de mes
propos.
En conséquence de quoi, je reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune
rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes.
Élection de domicile est faite pour chacune des parties à l’adresse précisée aux présentes.
Fait à PARIS, le ____________________ en deux exemplaires
Pour IGS-FC
Autorisation de reproduction et de représentation d'images propos (modèle n1) IGS-FC - général.doc
xxxx
1/1