FORMULAIRE DE DEMANDE DE FAMILLE DACCUEIL

Année 2012
FORMULAIRE DE DEMANDE DE
FAMILLE DACCUEIL
SOS CHIHUAHUA
www.soschihuahua.com
Ce formulaire est destiné aux personnes souhaitant devenir famille
d’accueil pour SOS CHIHUAHUA.
Devenir FA n’est pas anodin et vous devez y réfléchir avant de vous
lancer. Si vous êtes décidé, vous accueillerez un chihuahua dans votre
foyer durant une période déterminée afin de permettre au refuge d’en
accueillir d’autres.
Votre rôle sera de le nourrir, lui donner l’amour, la tendresse et la
sécurité dont il a toujours manqué. Certains chihuahuas n’ayant jamais
bénéficié de ces attentions vous montreront leur reconnaissance de
façon décuplée.
Vous lui offrirez une stabilité et un retour à une vie de famille qui lui
permettra de trouver des adoptants plus facilement.
C’est donc un acte de générosité mais aussi d’investissement et de
responsabilité vis-à-vis d’un animal.
Pauline Chartiel
Présidente de l’association
Page | 1
Responsables adoption :
Pauline & Joëlle Chartiel
Nous vous prions de bien vouloir compléter le formulaire de demande de
Famille d’Accueil ci-dessous.
(Si vous le complété à la main, veuillez écrire en caractères d’imprimerie, SVP)
1. Coordonnées
des adoptants
□ Monsieur □ Madame □ Mademoiselle
Nom :…………………………………………………………………………………………………….
Prénom :…………………………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : ………………………….…VILLE :………………………………………………..
PAYS :……………………………………………………
Email :……………………………………………………
Téléphone fixe ……………………………………..N° de portable……………………………………
Dans quelle tranche d’âge vous situez-vous (par dizaine) : ………………..et……………………..
Quelle est votre profession ?
………………………………………………………………………………………………………………
Celle de votre conjoint(e) ?
………………………………………………………………………………………………………………
2. Votre habitat
Le logement dont vous disposez actuellement :
□
□
Un appartement de …………M²
Une maison
Disposez-vous d’un jardin ? □OUI □NON
Quelle est sa superficie ? +/- : ………………………………………………………………………….
3.
Votre famille
□
□
Vivez-vous :
seul OU
en Famille
De combien de personnes se compose la famille : ….. dont combien d’enfants :…………
Quel est l’âge des enfants :
……………………………………………………………………………………………..
□
□
Toute la famille est-elle d’accord d’adopter un chihuahua ?
OUI
NON
Si non, qui et pourquoi ?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…….…………………..…………………………………………………………………………………….
Page | 2
Y a-t-il des cas d’allergie dans la famille ?
□OUI □ NON
4. Vos autres animaux
□
□
Avez-vous d’autres animaux ? OUI
NON
Chiens : combien…………….de quelle(s) race(s)
…………………………………………………………………………………………………………….
Chats : Combien ?………………………………………………………………………………………
Autres…………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………
□
□
Vos animaux sont-ils en ordre de vaccination : OUI
NON
Nom de votre vétérinaire :………………………………………………………………………………
Adresse complète de votre vétérinaire :
…………………………………………………………………………………………………………….
Son numéro de téléphone :
…………………………………………………………………………………………………………….
□OUI □ NON
Avez-vous la possibilité d’isoler les uns des autres ? □OUI □ NON
Vos chiens sont-ils stérilisés ou castrés ?
5. Sécurité
Si vous disposez d’un jardin, quelle est sa superficie ? +/- : ……………………………………….
Comment est-il clôturé (mur, grillage, haies, sapins) :……………………………………………….
□
□
Est-il entièrement clôturé ? OUI
NON
S’il n’est pas entièrement clôturé, décrivez-le :
……………………….………………………………………………………………………………………
………………………….……………………………………………………………………………………
…………………………………………………….……………………….………………………………..
Quelle est la hauteur des clôtures :
……………………………………………………………………….………………………………………
Cette donnée est très importante pour la sécurité de votre chien !
6. Présence
Combien de temps par jour le chien va-t-il rester seul ? (sans aucun membre de la
famille)
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………………………………………
Page | 3
Si vous travaillez toute la journée, quelqu’un pourra-t-il le sortir entre l’heure de midi ?
□OUI □ NON
Il y restera □ seul ou □ en compagnie des autres animaux
………………………………………………………………………………………………………………
………………………….……………………………………………………………………………………
…………………………………………………….…………………………………………………………
7. Confort
Dans quel espace restera le chien pendant votre absence ?
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Votre chihuahua aura-t-il accès au jardin en votre absence ?
□OUI □ NON
Dans quel espace restera le chien pendant la nuit ?
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Qui se chargera de soigner et sortir le chien ?
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Combien de promenades par jour accorderez-vous au chien ? : ……………………………………
De quelle durée seront ces promenades ? :
……………………………………………………………………………………………………………….
Désirez-vous accueillir un mâle ou une femelle ?
………………………………………………………………………………………………………………
8. Vos remarques / demandes :
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Page | 4
9. SUIVI & DIVERS
Quelle motivation vous pousse à devenir Famille d’accueil pour un chihuahua ?
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….……………………………………………………
Comment avez-vous fait connaissance avec notre association ?
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….……………………………………………………
Acceptez-vous de nous prévenir immédiatement si quelque problème que ce soit devait se
présenter avec le chien ?
□OUI □ NON
□
Je soussigné, déclare sur l’honneur que toutes les informations données dans le présent
formulaire sont certifiées conforme à la réalité et avoir pris connaissance de mes engagements
énoncés ci-dessous dans le cadre de l’accueil d’un chihuahua sauvé grâce à SOS
CHIHUAHUA.
Fait à ……………………………………….., le ………………………………………………….
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)
Page | 5
Nos conditions pour devenir famille d’accueil
1. Le chien reste la propriété de l’association SOS CHIHUAHUA. Si l’équipe considère que
la famille d’accueil n’est pas (ou plus) adaptée au chien qu’elle a en accueil, elle se
réserve le droit de le reprendre à tout moment et la FA s’engage à le rendre dans les
meilleurs délais.
2. Dans le cas où les informations que nous avons sur le chien placé s’avèreraient
erronées (problème avec les chats ou les chiens par exemple, …) et que la famille
d’accueil ne puisse durablement assumer, elle s’engage cependant à garder le chien
dans les meilleures conditions jusqu’à ce que l’équipe trouve une solution d’urgence à
son replacement.
3. La famille d’accueil acceptera de prendre en accueil, le chien que notre équipe aura
choisi et qui correspondra le mieux à ses conditions de vie.
4. La famille d’accueil prend en charge l’entretien courant du chien (nourriture, soins
d’hygiène) sauf accord préalable avec l’équipe AVANT la prise en charge du chien.
5. Une période d’essai de 1 mois est effective à partir de la date de signature du présent
contrat pendant laquelle les 2 parties pourront, si elles le désirent, rendre ou récupérer
l’animal. La période d’essai écoulée, la FA s’engage à garder l’animal (sauf cas
d’extrême urgence) durant un délai déterminé d’un commun accord entre les deux
parties, mais pourra prolonger, avec l’accord de l’association, si elle le désire.
Délai de garde prévu : …………………………………….. La FA s’engage à respecter un
préavis d’un mois en cas de rupture du présent contrat et de restitution de l’animal à
l’association.
6. La FA s’engage à accueillir les adoptants potentiels sur rendez-vous.
7. L’association s’engage à rechercher un adoptant dans les meilleurs délais pour l’animal.
8. Si un problème de santé grave se manifestait, la famille d’accueil doit prévenir
l’association au plus vite qui prendrait en charge le traitement et/ou l’intervention, après
devis du vétérinaire. Tout cela sur présentation des tickets de pharmacie et des souches
vétérinaires pour notre comptabilité.
9. Selon la loi, la personne qui a la garde d’un animal en est responsable, au même titre
qu’un propriétaire. Dans le cas de blessures, de maladie ou d’accident impliquant la
responsabilité de la FA, les frais engagés seraient à la charge de la FA, l’association se
réservant tous droits de poursuite.
10. En cas de candidature d’adoption reçue par l’association, l’avis de la famille est pris en
compte. Après concertation avec les responsables, la famille d’accueil s’engage à
faciliter les visites éventuelles des futurs adoptants et l’adoption proprement dite.
11. Lorsqu’un adoptant définitif sera retenu par l’association, la FA aura obligation de
restituer l’animal.
12. Si la famille d’accueil décide d’adopter le chien, elle est bien entendu prioritaire sur
d’autres adoptants. A noter tout de même, qu’il serait bienvenu que la famille d’accueil
se décide AVANT que l’équipe soit sur le point de finaliser une adoption avec une autre
personne.
Nous avons plus que jamais besoin de votre aide et de votre soutien. Dans tous les cas, nous
vous demandons de bien prendre conscience que ce chien sort du refuge et qu’il a sans aucun
doute souffert moralement et peut-être même physiquement et que parfois, un temps
d’adaptation est nécessaire !
Page | 6
L’accueil sera confirmé après :
□Validation
du présent questionnaire dûment complété et signé par la famille d’accueil
potentielle.
□
Que la famille d’accueil ait marqué son accord sur ses engagements et signé le contrat
d’accueil.
□ Qu’une copie de la carte d’identité et d’un justificatif de domicile (facture,…) nous soient
remis.
ENGAGEMENTS de la famille d’accueil
1. La famille d’accueil s’engage :
a. à traiter correctement l’animal, à lui donner une nourriture saine qui lui
convienne et un habitat convenable.
b. à ne pas laisser l’animal dehors la nuit, et pendant ses absences.
c. à le tenir à l’abri du chaud, l'été et du froid, l'hiver.
d. à ne permettre à quiconque de maltraiter ou de ne pas respecter le chien (y
compris les enfants)
e. à tenir le chien en laisse en promenade et dans tout endroit non clôturé
2. En cas de problème avec le chien, pour quelle que raison que ce soit, la famille d’accueil
s’engage à avertir au plus vite l’association SOS CHIHUAHUA, à ne pas céder l’animal
ni le vendre et à le remettre uniquement à un membre de l’association sous peine de
poursuites.
3. Tout renseignement erroné donné par la future famille d’accueil dans le présent
formulaire de demande de Famille d’accueil, entrainerait immédiatement la rupture du
contrat, et la restitution du chien en accueil, à l’association SOS CHIHUAHUA.
4.
Le contrat de famille d’accueil pour être dûment valable doit être signé et accompagné
du questionnaire de FA, signé également. Les conditions de FA indiquées ci-dessus
devront être réellement appliquées au chien en accueil. Le non-respect de celles-ci
entraînera la révocation de l’accueil et autorisera l’association SOS CHIHUAHUA à
reprendre l’animal.
Date : ……………………………
Nom et Signature de la Famille d’accueil
……………………………………………..
Signature de l’association
……………………………………………..
Page | 7