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MISE AU POINT
Tendinopathies du poignet
et de la main : démarche
diagnostique à partir des
données de l’examen clinique
Wrist and hand tendonitis:
diagnosis based on clinical examination
P. Le Goux*
* Rhumatologue, médecin de la Fédération française de tennis, consultant
à l’Insep ; praticien attaché du service
de rhumatologie et du service de
chirurgie orthopédique de l’hopital
Ambroise-Paré, Boulogne.
L
es tendinopathies du poignet sont souvent
d’origine microtraumatique et liées à des gestes
répétés en rapport avec la vie quotidienne ou
une activité professionnelle (musicien), voire avec
la pratique d’un sport sollicitant celui-ci (tennis,
golf, etc.). Les sports de raquette en particulier (1, 2),
qu’ils soient pratiqués en compétition ou non,
peuvent être à l’origine de pathologies de surcharge
mécanique du fait de contraintes et de sollicitations
excessives au niveau des tendons (figure 1). De
même, les gestes techniquement mal coordonnés
et le matériel inadapté sont source de stress pour
les structures tendineuses mais également ligamentaires ou osseuses. En dehors des problèmes
fréquents de traumatisme et de surmenage fonctionnel, les gaines des tendons peuvent être le siège
de lésions tumorales, dégénératives, infectieuses
ou en rapport avec une pathologie inflammatoire,
au point que leur atteinte peut parfois révéler une
polyarthrite rhumatoïde. D’où l’importance capitale
de l’évaluation clinique (3, 4) dans la démarche diagnostique, réalisée de façon méthodique et aidée
de l’imagerie (échographie, IRM), ainsi que de la
biologie, qui peut apporter un concours précieux.
Enfin, certaines explorations effectuées beaucoup
plus rarement comme la biopsie du tendon, permettant son examen anatomopathologique, peuvent
contribuer au diagnostic étiologique.
Généralités
Description anatomique
Figure 1. Hypersollicitation de la partie ulnaire (ECU) du poignet chez le joueur de tennis
(coup droit et revers à 2 mains) [Photo FFT, P. Le Goux].
14 | La Lettre du Rhumatologue • No 363 - juin 2010
➤➤ On rappelle sur le plan anatomique et physiologique que le poignet et la main offrent le passage
à de nombreux tendons (encadré), ces éléments
jouant un rôle essentiel dans la mobilité et la
Points forts
»» Les tendinopathies du poignet et de la main sont d’une grande fréquence en pratique rhumatologique.
»» Elles s’expriment, selon les circonstances, sur un mode mécanique ou inflammatoire avec gonflement
palpable : on parle alors volontiers de ténosynovite.
»» La particularité au poignet et à la main est qu’une pathologie tendineuse peut toucher non seulement
le tendon lui-même ou son insertion osseuse, mais aussi la gaine synoviale qui l’entoure.
»» Une ténosynovite en apparence isolée peut s’imbriquer avec une arthropathie mécanique sous-jacente
(articulations de la base du pouce ou de la partie radiale du carpe, atteinte du complexe triangulaire
fibrocartilagineux du carpe au bord ulnaire du poignet, etc.).
»» En dehors de macrotraumatismes, une étiologie microtraumatique, rhumatismale (polyarthrite rhumatoïde), infectieuse ou métabolique (goutte) doit toujours être évoquée devant une tendinopathie.
stabilité des articulations du carpe et des doigts.
Les tendons sont entourés d’une gaine qui les
protège des frottements et des conflits, notamment quand ils sont contraints à un changement
de direction sur une saillie osseuse ou lors de leur
passage dans des tunnels ostéofibreux. D’un point
de vue physiopathologique, pour D. ­Le Viet (5), les
tendons les plus longs et les plus grêles avec un
trajet comportant des angularités ainsi que ceux
soumis à des mouvements très rapides sont les
plus vulnérables.
• Atteintes palmaires
– tendinite du flexor carpi radialis (grand palmaire) ++
– ténosynovite des fléchisseurs
– tendinite du flexor carpi ulnaris (cubital antérieur) ++
• Atteintes dorsales
– ténosynovite de De Quervain ++
(abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis)
– styloïdite radiale
– tendinite des radiaux ++
– syndrome de l’intersection ++
– tendinite du long extenseur du pouce ++
– tendinite des extenseurs
– tendinite de l’extensor carpi ulnaris
(cubital postérieur)
Encadré. Principales atteintes des tendons du
poignet.
Les gaines proprement dites des tendons de la main
et du poignet ­(6-8) sont des enveloppes ténosynoviales constituées notamment d’un feuillet pariétal.
Elles assurent au tendon dont elles dépendent une
protection tout en permettant un glissement doux.
L’atteinte lésionnelle d’une gaine empêchera le
glissement du tendon et finira par l’altérer jusqu’à
son éventuelle rupture. De même, un tendon qui
évolue en glissant dans une coulisse ostéofibreuse
peut, sous l’effet de contraintes mécaniques anormales, augmenter de volume, ce qui entraînera un
blocage de son mouvement habituel. Ailleurs, c’est la
bourse conjonctive de glissement située au contact
du tendon qui s’hypertrophie et limite le glissement
de ce dernier.
Par ailleurs, la structure de la gaine tendineuse
est proche, sur le plan anatomique, de celle de la
membrane synoviale articulaire dont elle partage
les atteintes. Une ténosynovite peut donc accompagner ou révéler une atteinte articulaire, de même
origine (9). Les affections des gaines sont essentiellement de nature mécanique, dégénérative ou
inflammatoire. Parmi les atteintes évoluant sur un
mode inflammatoire, on distingue les ténosynovites
exsudatives, caractérisées par un épanchement et
un gonflement palpable, et les ténosynovites sténosantes, qui se définissent par un épaississement du
feuillet pariétal de la gaine qui gêne le glissement
du tendon. Cette ténosynovite peut soit survenir
de façon primitive soit être le terme évolutif de la
phase exsudative.
In fine, les gaines synoviales, les poulies de réflexion
et les bourses séreuses paratendineuses peuvent
être associées aux lésions tendineuses. Les articulations situées sur le trajet du tendon peuvent être
impliquées dans un processus pathologique (il y
a parfois formation, à la surface du poignet, d’un
kyste synovial témoin de la souffrance articulaire et/
ou tendineuse sous-jacente) et il est dans certains
cas difficile de dissocier une ténosynovite (atteinte
tendineuse) d’une synovite (atteinte articulaire), la
proximité et la contiguïté de ces structures favorisant la diffusion des réactions inflammatoires.
➤➤ Le diagnostic de tendinite ou de ténosynovite
est essentiellement clinique (4) et repose avant
tout sur une bonne connaissance topographique du
trajet du tendon au poignet et à la main. L’examen
retrouve les signes propres à la pathologie tendineuse (figure 2) :
– la douleur suit le trajet de la gaine tendineuse, et
on peut ainsi définir une atteinte tendineuse par
une triade systématique, à savoir 3 signes cliniques
d’examen qui sont la douleur à la palpation ou à
la pression le long du trajet du tendon (mais aussi
parfois à l’insertion tendineuse), la douleur à la
mise en jeu du tendon par étirement et, enfin, la
douleur reproduite à la contraction isométrique
du tendon (douleur à la flexion ou à l’extension
contrariée) ;
– il peut exister une tuméfaction le long de la gaine
tendineuse, ce qui est en faveur d’une ténosynovite
exsudative et non d’une tendinite simple. La ténosynovite dite “exsudative” peut être le fait d’une
surcharge mécanique de “travail” du tendon qui se
Mots-clés
Poignet et main
Tendinopathie
Diagnostic
Examen clinique
Keywords
Wrist and hand
Tendonitis
Diagnosis
Clinical examination
La Lettre du Rhumatologue • No 363 - juin 2010 | 15
MISE AU POINT
Tendinopathies du poignet et de la main :
démarche diagnostique à partir des données de l’examen clinique
traduit par une réaction œdémateuse au niveau de
la gaine de celui-ci, comme elle peut être d’origine
inflammatoire ;
Figure 2. Examen du
fléchisseur radial du
carpe ou tendon grand
palmaire (photos et dessin :
Dr J. Rodineau).
16 | La Lettre du Rhumatologue • No 363 - juin 2010
– parfois, on observe un empâtement douloureux
avec une sensation de crépitation lors des mouvements qui correspond à l’inflammation d’une
bourse séreuse lors d’un conflit entre plusieurs
structures tendineuses (aï crépitant ou syndrome
de l’entrecroisement des radiaux au bord radial du
poignet) ;
– la ténosynovite sténosante est perçue cliniquement par la difficulté de glissement du tendon
dans la gaine avec une sensation de blocage ou
d’accrochage lors de la mise en jeu du tendon
(l’exemple type est la ténosynovite sténosante de
De ­Quervain) ;
– le doigt à ressaut est mis en évidence par la palpation d’un nodule qui se mobilise avec le tendon
et qui bloque le passage de celui-ci dans la poulie
qui stabilise son trajet : en pratique, il s’agit d’un
nodule fibreux situé au niveau de la gaine d’un
tendon fléchisseur d’un doigt qui crée un blocage
dans la poulie en regard de l’articulation métacarpophalangienne (MCP) lors des mouvements répétés
de flexion-extension de celui-ci ;
– rappelons qu’une synovite de la gaine d’un tendon
au niveau de la main et des doigts peut entraîner
une sténose de la gaine avec une notion de blocage
lors des mouvements du doigt sans qu’il y ait nécessairement présence d’un nodule ;
– le “mallet finger”, ou doigt en maillet, qui correspond à la rupture le plus souvent traumatique d’un
tendon extenseur au niveau du doigt est à considérer
à part. Le patient ne peut plus étendre complètement l’extrémité du doigt, la dernière phalange
restant fléchie. Ces constatations suffisent pour
faire le diagnostic de “mallet finger”. Cet accident est
très fréquent au cours d’activités sportives (ballon,
sports de combat) ou professionnelles. Lors d’un
mouvement de flexion forcée du doigt (choc d’un
ballon ou accrochage du doigt), l’étirement brutal
du tendon entraîne sa rupture ;
– enfin, dans d’autres cas, on recherchera la notion
d’instabilité tendineuse, en particulier par lésion
du rétinaculum (enveloppe propre de l’extenseur
ulnaire du carpe), avec perception d’un ressaut au
bord ulnaire du poignet lors des mouvements de
prono-supination (lésion typique liée à la violence
du geste dans les sports de raquette) ;
– en fait, sur le plan clinique, toute pathologie tendineuse reste de diagnostic délicat au poignet et à
la main, chaque tendon mettant en jeu parfois plusieurs mouvements complexes et pouvant solliciter
plusieurs articulations à la fois. Insistons sur le fait
que la souffrance d’un tendon peut fréquemment
être associée à une souffrance des plans ligamen-
MISE AU POINT
taires sous-jacents et des articulations qui ont un – quant à la ténosynovite sténosante digitale ou
rapport anatomique avec la structure tendineuse
doigt à ressaut, elle survient soit dans un contexte
mise en cause.
de rhumatisme inflammatoire soit, plus volontiers,
➤➤ Au poignet et à la main, on distingue ainsi plu- dans un cadre dégénératif des tendons fléchisseurs
sieurs présentations cliniques possibles de téno- (pouce, médius, annulaire) chez le patient de la
synovites : des ténosynovites simples avec simple cinquantaine et plus. Au début, les signes cliniques
douleur sur le trajet tendineux, par opposition à des montrent une simple gêne à la mobilisation rapide
ténosynovites avec épanchement séreux ou exsu- du doigt, puis un ressaut douloureux est ressenti,
datif (d’origine mécanique ou inflammatoire), des l’extension du doigt n’étant parfois possible que de
ténosynovites se manifestant par un tableau aigu façon passive. Dans les formes évoluées, le doigt
goutteux ou pseudo-goutteux, voire septique, enfin
peut rester bloqué en flexion ou en extension. Un
des ténosynovites sténosantes primitives ou secon- nodule mobile avec le tendon est palpé à la partie
distale de la paume de la main en regard de la tête
daires à une ténosynovite exsudative :
– si on prend comme exemple la ténosynovite des métacarpienne.
tendons fléchisseurs des doigts (10), elle peut se ➤➤ Concernant le diagnostic étiologique d’une
manifester sous différentes formes au plan clinique
ténosynovite, notamment lorsque celle-ci est isolée
et révéler diverses étiologies. Dans les cas aigus, la au poignet ou à la main, l’examen clinique a donc
douleur est traçante sur tout le trajet de la gaine une valeur clé. Il s’attachera à rechercher l’origine
et l’œdème peut diffuser à la totalité du ou des
d’une tendinopathie en fonction du contexte et
doigts touchés et parfois à l’ensemble de la paume sera assisté au besoin d’explorations paracliniques
de la main. La flexion des doigts paraît irréductible adaptées :
(signe du crochet), s’agissant d’une attitude antal- – il faut rechercher une notion de traumatisme
gique. Cette ténosynovite s’accompagne parfois antérieur, de pratique professionnelle ou sportive
de signes généraux importants, notamment de spécifique ;
la fièvre, sachant qu’une origine infectieuse est – certaines ténosynovites traînantes font évoquer
possible. La présence d’adénopathies à distance des affections plus rares comme la tubercu(sus-épitrochléennes ou axillaires) permet alors de lose (11) et poussent à faire pratiquer des explorendre compte de la diffusion du processus, qui peut
rations complémentaires (intradermoréaction,
évoluer vers un adénophlegmon axillaire, voire une
radiographie pulmonaire, biopsie synoviale avec
septicémie. Elle peut également révéler un rhuma- recherche du bacille de Koch à l’anatomie pathotisme inflammatoire, notamment une polyarthrite logique) ;
rhumatoïde (PR). Dans les cas chroniques, la téno- – s’il existe un doute vis-à-vis d’une étiologie
synovite se traduit par une tuméfaction molle en
inflammatoire, il faut examiner toutes les articula“bissac” du fait de la présence du ligament annulaire
tions périphériques et axiales et rechercher des
antérieur du carpe. Cette tuméfaction œdémateuse antécédents personnels et familiaux (PR, spondylpeut se situer soit à la partie basse de l’avant-bras arthropathie, connectivite) ainsi que les différents
au-dessus du pli de flexion du poignet, soit à la symptômes extra-articulaires qui peuvent se rappaume de la main comblant plus ou moins net- porter à ces différentes pathologies (psoriasis,
tement le creux de la main (comparaison au côté uvéite, etc.).
opposé) ;
La démarche diagnostique est alors la même
– la ténosynovite sténosante, qui peut faire suite pour une ténosynovite que pour une
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des tendons. La triade classique précédemment toire, plus rarement infectieuse ou rhumatismale
décrite peut être retrouvée à l’examen. Au doigt, inflammatoire (polyarthrite), voire microcristalContactez Valérie Glatin Contactez Valérie Glatin la Contactez Valérie Glatin ténosynovite se présente sous la forme
d’un
line (goutte, chondrocalcinose
ou rhumatisme
au 01 46 67 62 77 au 01 46 67 62 77 au 01 46 67 62 77 gonflement
localisé
à
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face
palmaire
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celui-ci,
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Plus
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ou faites parvenir ou faites parvenir ou faites parvenir avec
une flexion active qui est limitée. Onvotre annonce par mail observe
évidence une ténosynovite
à corps étranger, une
votre annonce par mail votre annonce par mail parfois
des ressauts ou accrochages lorsà [email protected]
de leur
synovite villonodulaire, à [email protected]
une hémochromatose,
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mobilisation ;
voire une amylose.
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La Lettre du Rhumatologue • No 363 - juin 2010 | 17
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dans la petite colonne
MISE AU POINT
Tendinopathies du poignet et de la main :
démarche diagnostique à partir des données de l’examen clinique
Particularités cliniques selon la topographie
Comment faire le diagnostic
d’une tendinopathie
ou d’une ténosynovite ?
Au poignet et à la main, la présentation clinique
d’une ténosynovite peut comporter certaines particularités selon le siège de l’atteinte tendineuse,
que l’échographie aidera à préciser dans un certain
nombre de cas. Toutefois, une bonne connaissance
anatomique reste indispensable dès le stade de
l’examen clinique.
➤➤ Si l’on s’intéresse à la face palmaire du poignet
et de la main, il faut prendre en compte la tendinite
du fléchisseur radial du carpe ou grand palmaire,
les ténosynovites des fléchisseurs des doigts et la
tendinopathie du fléchisseur ulnaire du carpe ou
cubital antérieur.
➤➤ Concernant la ténosynovite des fléchisseurs,
on distingue au niveau du canal carpien une forme
avec retentissement neurologique (12) responsable d’un syndrome de compression du nerf
médian et une forme “rhumatologique” d’origine mécanique (microtraumatismes répétés),
inflammatoire, voire infectieuse, avec douleur à
la flexion contrariée et à l’extension passive des
doigts associée à un empâtement diffus de la face
antérieure du poignet.
Au niveau des doigts, l’atteinte tendineuse se traduit
par une flexion active limitée, douloureuse, un accrochage à l’extension. Dans le cadre de la pratique
sportive, on décrit une ténosynovite mécanique
spécifique des fléchisseurs chez le grimpeur (13),
avec une douleur de la face palmaire de la première
phalange retrouvée à la palpation et à la contraction
contrariée des fléchisseurs communs superficiels
et profonds. Parfois, il existe un œdème, une diminution de la force de flexion des doigts, voire un
défaut d’enroulement du doigt. Des séquelles sont
possibles, avec flessum de l’interphalangienne proximale au niveau du doigt et apparition de nodules
sur le trajet du tendon. Le doigt à ressaut peut correspondre, comme on l’a vu précédemment, à la
présence d’un nodule fibreux dans la gaine du tendon
qui entraîne un blocage du doigt en regard de la
MCP. Il peut également s’agir d’une synovite de la
gaine du tendon, qui entraîne alors une difficulté à
l’extension des doigts.
➤➤ Quant à la tendinite du grand palmaire (flexor
carpi radialis), elle est probablement sous-estimée
du fait de l’association fréquente à une arthrose de
18 | La Lettre du Rhumatologue • No 363 - juin 2010
la partie externe du carpe et de la base du pouce
(arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne) et de la
contiguïté de cette partie du carpe avec la gaine
du tendon. Elle est caractérisée par une douleur
avec, parfois, une tuméfaction pseudo-kystique
au bord radial et à la face antérieure du poignet.
Elle est volontiers d’origine dégénérative, mais
on peut la rencontrer dans des sports nécessitant
une préhension comme l’escalade ou le VTT. La
douleur est retrouvée à la flexion contrariée du
poignet et lors de sa mise en extension passive.
La particularité est l’existence, dans certains cas,
de dysesthésies dans le territoire cutané palmaire
du nerf médian.
➤➤ Autre tendinite concernant cette fois la région
ulnaire, celle du fléchisseur ulnaire du carpe ou
cubital antérieur à la face interne du poignet, qui
peut s’observer lors de la pratique du golf ou de
l’escalade. Cette tendinopathie peut être isolée
ou s’associer à une douleur de l’os pisiforme (apophysite), voire à une arthrose piso-pyramidale,
témoignant là encore de l’imbrication possible
des lésions tendineuses et articulaires au niveau
du poignet. Dans certains cas, les radiographies
montrent volontiers des calcifications à proximité
du pisiforme qui peuvent être en rapport avec un
rhumatisme à hydroxyapatite. L’examen clinique
retrouve une douleur à la palpation du bord ulnaire
de la main avec, parfois, un œdème localisé en
regard de celui-ci. Il y a une douleur à l’étirement
du poignet en extension-abduction ainsi qu’au test
isométrique du tendon contre résistance en flexionadduction.
➤➤ Au bord radial du poignet, on recherchera la
ténosynovite de De Quervain (14-17), qui se définit
comme une ténosynovite constrictive du premier
compartiment dorsal. Elle touche fréquemment
la femme de 40 ou 50 ans et peut être favorisée
par des activités diverses, manuelles et sportives
(tennis, golf). Elle résulte d’une inadéquation de
volume des tendons du court extenseur du pouce
(extensor pollicis brevis) et du long abducteur du
pouce (abductor pollicis longus) avec la poulie du
premier compartiment dorsal (conflit contenantcontenu). Des variétés anatomiques de la gaine existent dans 30 à 40 % des cas (séparation de la gaine
commune des 2 tendons) et, dans environ 10 % des
cas, le long abducteur du pouce se termine par plusieurs tendons (jusqu’à 5), ce qui engendre des facteurs favorisants de tendinopathie. Cliniquement, la
tendinite peut être de type exsudatif ou sténosant.
L’examen recherche une tuméfaction en regard de
la coulisse du premier compartiment à hauteur de la
MISE AU POINT
styloïde radiale (18). Cette tuméfaction correspond
à un épaississement de l’aponévrose qui ferme la
gaine, mais elle peut résulter également d’un réel
gonflement au sein de la gaine tendineuse avec, dans
ce cas, un empâtement plus diffus dans la tabatière
anatomique.
Le test de Finkelstein (19) est théoriquement
pathognomonique de l’affection : il consiste en la
mise en tension des 2 tendons dorsaux du pouce. Il
s’agit d’une manœuvre d’étirement passif qui met
le poignet en inclinaison ulnaire alors que le pouce
est porté en flexion sur la racine du cinquième doigt
et est emprisonné dans le poing fermé (figure 3).
Une autre version de ce test a été proposée (20) par
­Brunelli (figure 4). Une étude biomécanique réalisée
à partir du test de Finkelstein sur 15 cadavres frais
met en jeu comparativement les 2 tendons impliqués dans la tendinite de De Quervain en testant la
course et les positions conflictuelles possibles des
tendons du court extenseur et du long abducteur
du pouce par étirement à divers degrés de flexionextension du pouce. Par ailleurs, l’examen clinique
doit s’attacher à rechercher une pathologie articulaire contiguë associée telle qu’une rhizarthrose.
Il faut aussi penser à l’atteinte de la branche sensitive du nerf radial (névrite de Wartenberg) qui
longe la gaine des tendons du court extenseur et
du long abducteur du pouce et vient innerver la
commissure dorsale du pouce. La contiguïté anatomique de la branche antérieure du nerf radial dans
cette région du poignet explique ainsi la possibilité d’une symptomatologie associée, avec dysesthésies, hypoesthésie de la face dorsale du pouce
et un signe de Tinel parfois positif à ce niveau. Le
diagnostic de la ténosynovite de De Quervain est
donc le plus souvent clinique et le traitement est
fondé sur l’infiltration, qui est efficace dans 80 %
des cas en pratique. Néanmoins, en cas d’échec du
traitement médical par infiltrations (21), les explorations complémentaires, dont l’échographie, trouvent
toute leur place, dans un but tant diagnostique que
thérapeutique (infiltration guidée). Un traitement
chirurgical (22, 23) peut aussi être envisagé.
➤➤ Autre diagnostic de proximité : la styloïdite
radiale. Il s’agit d’une tendinite d’insertion pure
du long supinateur (brachio radialis), la douleur
relevant d’une apophysite. Cette affection se
manifeste surtout par des signes douloureux à la
palpation de la styloïde radiale et elle se distingue
de la ténosynovite de De Quervain par le nondéclenchement de la douleur à la mobilisation de la
colonne du pouce, notamment lors de la manœuvre
de ­Finkelstein.
➤➤ Théoriquement pathognomonique ++
➤➤ Mise en tension abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis ++
Figure 3. Tendinite de De Quervain : test de Finkelstein (photo : Dr Labarère).
Test de Finkelstein
Test de Brunelli
Figure 4. Tests utilisés dans la ténosynovite de De Quervain.
➤➤ La tendinite des radiaux se situe anatomiquement à la face dorsale du poignet et du carpe et se
localise près du bord radial du poignet où siège la
tendinite de De Quervain. Anatomiquement, elle
concerne les premier et deuxième radiaux dans leur
partie de trajet proche de la tabatière anatomique et
croisant en arrière les 2 tendons dorsaux du pouce,
qui forment ainsi, en cheminant côte à côte, la limite
antérieure de la tabatière anatomique. On décrit
d’ailleurs cliniquement un syndrome du croisement
(ou syndrome de l’intersection) qui ne relève pas
d’une tendinite mais plutôt d’une inflammation de
la bourse séreuse située entre ces différents tendons
à la face externe du poignet. Cette pathologie se
traduit par une douleur vive localisée au-dessus du
poignet et par un gonflement fusiforme au-dessus et
en arrière de la styloïde radiale. Elle est de survenue
brutale au décours d’un effort sportif inhabituel ou
répétitif sollicitant les tendons à la face d’extension
du poignet (tennis, golf, etc.). À l’examen, les mouvements passifs du poignet, notamment l’étirement
passif et les mouvements actifs contrariés des extenLa Lettre du Rhumatologue • No 363 - juin 2010 | 19
MISE AU POINT
Tendinopathies du poignet et de la main :
démarche diagnostique à partir des données de l’examen clinique
seurs, peuvent déclencher la douleur. C’est surtout
la palpation, en définitive, qui met en évidence un
point douloureux électif situé à la face postéroexterne de l’avant-bras à environ 4 cm en amont
de la styloïde radiale et à hauteur du croisement
entre le long abducteur et les extenseurs radiaux du
carpe, accompagné d’un œdème et d’une sensation
de crépitation. Cette pathologie du croisement peut
également bénéficier de la pratique d’une échographie, qui visualise bien l’œdème péritendineux.
➤➤ La tendinite des radiaux est favorisée par
des activités comme le tennis ou le motocross.
L’­atteinte douloureuse de ces tendons peut être
reproduite à l’extension contrariée du poignet
et par la douleur à la pression et, parfois, par un
léger gonflement qui siège au niveau de l’insertion
distale du premier ou du deuxième radial à la base
du deuxième ou troisième métacarpien. La douleur
peut être d’apparition progressive ou, au contraire,
de début brutal lors de la réalisation d’un revers au
tennis en position de flexion palmaire forcée ou à
la volée. L’atteinte des extenseurs radiaux du carpe
est favorisée par l’existence d’un carpe bossu qu’il
faut systématiquement rechercher cliniquement : il
s’agit d’une tuméfaction classique décrite à la face
dorsale du poignet, parfois bilatérale, et se caractérisant par la présence d’un bec osseux ou exostose
carpo-métacarpienne du deuxième ou du troisième
rayon qu’il faut rechercher à la radiographie et qui
n’est visible que sur des clichés de trois quarts. Par
ailleurs, un os surnuméraire ou os styloïdium intercalé entre trapézoïde et métacarpien peut parfois
être mis en évidence. Dans certains cas, on note
un conflit par accrochage en inclinaison ulnaire ou
radiale avec un ressaut perceptible des extenseurs
de l’index lors de son balayage de part et d’autre
de la saillie osseuse du carpe bossu. Il s’y associe
souvent une douleur spécifique à l’extension contrariée de l’index. Une bursite à la partie terminale de
l’insertion du premier ou du deuxième radial peut
être constatée.
➤➤ À la face dorsale du poignet, on peut décrire la
tendinopathie du long extenseur du pouce ainsi que
la ténosynovite des extenseurs des doigts.
➤➤ La tendinopathie du long extenseur du pouce
peut être rencontrée à la suite d’un traumatisme
(fracture) du poignet ou dans le cadre d’une pathologie dégénérative tendineuse associée à une arthrose ou en rapport avec des microtraumatismes
répétés. Le diagnostic est essentiellement clinique :
il existe une douleur à la palpation de la face postérieure de la tabatière anatomique ainsi qu’une
douleur à la contraction isométrique du tendon long
20 | La Lettre du Rhumatologue • No 363 - juin 2010
extenseur qui est réalisée en maintenant la MCP du
pouce en extension et en testant l’extension contrariée de P2 sur P1. En cas de rupture, le diagnostic
clinique est plus aisé : le patient ne peut alors soulever son pouce au-dessus du plan de la table lorsque
la main est posée à plat et la tension du tendon dans
la tabatière anatomique n’est plus perçue.
➤➤ La ténosynovite des extenseurs peut être liée
à des traumatismes répétés sur la face dorsale du
poignet, voire à des conflits du poignet en hyper­
extension forcée (24) lors de certaines pratiques
sportives, mais elle doit faire rechercher d’autres
pathologies de type inflammatoire ou infectieux
(PR, tuberculose, goutte, etc.), le contexte clinique
et l’examen général ayant une grande importance.
Localement, la ténosynovite des extenseurs peut
se traduire par une tuméfaction médiane allongée
à la face dorsale du poignet et à la partie basse de
l’avant-bras. Elle a parfois un aspect caractéristique
en bissac lié à la présence du ligament annulaire
dorsal. À l’examen, on constate souvent une forme
exsudative de ténosynovite avec des tuméfactions
plus ou moins douloureuses, mollasses, étendues
le long des gaines, prenant un aspect en sablier,
augmentant de volume lors de l’extension et diminuant lors de la flexion. La chronicité peut entraîner
la rupture tendineuse. Enfin, cette ténosynovite doit
être distinguée d’une synovite villo-nodulaire ou
d’un kyste synovial dorsal, qui est plus localisé, plus
indépendant du tendon (origine articulaire sousjacente) et plus saillant en flexion.
➤➤ À la face postéro-interne du bord ulnaire du
poignet, on peut mettre en évidence la ténosynovite
de l’extenseur ulnaire du carpe (ECU) ou du tendon
cubital postérieur, qui est en étroite relation avec le
complexe triangulaire (TFCC).
Cette tendinopathie est observée au cours de polyarthrites évoluées sous divers aspects (ténosynovite
ou rupture visualisées à l’échographie). Il s’agit également d’une pathologie mécanique fréquente chez
le joueur de tennis de bon niveau (25), provoquée
par les mouvements liftés joués en coup droit ou lors
des revers à 2 mains. Il existe 3 tableaux cliniques
possibles : l’épisode d’instabilité aiguë, la tendinopathie et la rupture.
Anatomiquement, le tendon de l’ECU se situe dans le
sixième compartiment dorsal, qui assure sa stabilité.
Le tendon est ainsi maintenu dans une gouttière
par une gaine ostéo-fibreuse dont la longueur est
d’environ 1,5 cm (rétinaculum propre à l’ECU). Cette
gaine est distincte et juxtaposée à celle qui participe
aux 5 premiers compartiments des tendons extenseurs. Le mouvement du lift impose un balayage
MISE AU POINT
important pour passer de l’inclinaison ulnaire à
l’incli­naison radiale. Ainsi, en pronation du poignet,
l’extenseur ulnaire se retrouve avec un trajet en
rectitude tandis que, en supination, son trajet présente une angulation, ce qui rend plus vulnérable
ce tendon et favorise notamment son instabilité,
avec possibilité de rupture ou de désinsertion de sa
gaine propre. Il est important de repérer l’instabilité
ou la subluxation du tendon hors de sa gouttière,
ce qui témoigne de la rupture de la paroi interne de
la coulisse du sixième compartiment et nécessite
soit une immobilisation orthopédique prolongée
soit une réparation chirurgicale. Cliniquement,
on peut retrouver à l’examen les points suivants :
empâtement douloureux à la palpation de la gaine
de l’ECU, douleur à l’étirement passif en supination du poignet, reproduction en position forcée
de l’instabilité du tendon (click) en effectuant les
contractions résistées en position de stress en pronation et supination. Il est parfois difficile de distinguer en pratique, notamment en cas d’instabilité du
bord ulnaire du poignet, une pathologie tendineuse
pure d’une pathologie articulaire et/ou ligamentaire
faisant intervenir notamment une atteinte lunotriquétrale et du complexe TFCC, d’ou l’intérêt de
l’IRM ou d’autres explorations plus invasives de la
région ulnaire, comme l’arthroscopie.
Conclusion
Les tendinopathies du poignet et de la main nécessitent une évaluation clinique précise avant toute
exploration complémentaire ou tout traitement,
qu’il soit médical ou chirurgical. Cette évaluation
passe par une bonne connaissance anatomique du
trajet des tendons et par la recherche de signes
communs à toutes les tendinites (douleur à l’insertion du tendon ou à la pression sur le trajet de
la gaine, parfois empâtement douloureux, douleur
à l’étirement passif et à la contraction isométrique
du tendon). L’établissement du diagnostic de toute
pathologie tendineuse du poignet ou de la main
repose sur un examen programmé qui permet de
déterminer l’aspect de la ténosynovite (simple, exsudative, sténosante, etc.) et d’en préciser le siège. Ce
diagnostic pourra être facilité dans certains cas par
l’utilisation de l’échographie. L’enquête étiologique
a toute son importance, surtout en cas de tendinopathie isolée : en premier lieu, on recherchera les
traumatismes ou microtraumatismes répétés (pratique professionnelle ou sportive), qui ont une place
prépondérante, mais il faut savoir éliminer certaines
causes de ténosynovite comme la PR, la goutte ou
encore une étiologie infectieuse, qui nécessitent
une prise en charge spécifique et adaptée. ■
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