Formulaire de cession de droits à l`image

Clip « We are happy from Le Pouliguen »
Formulaire de cession de droits à l’image
Contexte
Afin de valoriser l’image de la commune, la Ville du Pouliguen a entrepris de réaliser un clip
intitulé « We are happy from Le Pouliguen », inspiré de celui de Pharrell Williams.
Pour figurer sur ce clip, la Ville a fait appel à tous les amoureux du Pouliguen. Pour le
réaliser, elle a fait appel à l’entreprise Tiger Productions, représentée par Charles Tiger.
Ce clip sera diffusé :
- le dimanche 17 août 2014, sur grand écran et sur la plage du Nau, à l’occasion de
l’événement intitulé « Sunbay » ;
- sur internet ;
- lors de représentations publiques (cérémonie des vœux, accueil des nouveaux
arrivants, accueil des résidents secondaires).
Rappel législation
La publication ou la reproduction d’une image sur laquelle une personne est clairement
reconnaissable n’est possible qu’avec son consentement préalable, que l’image soit
préjudiciable ou non.
Formulaire
 Je reconnais avoir pris connaissance de l’utilisation que pourra être faîte de mon image.
 J’autorise l’utilisation de mon image, et/ou de celle du/des mineurs dont je suis le
représentant légal, sur la vidéo tournée le ……………………………..…. au Pouliguen, par
Charles Tiger, réalisateur du clip « We are happy from Le Pouliguen », sur commande de
la Ville du Pouliguen.
 Je note que la Ville du Pouliguen se réserve le droit d’exploiter ce clip sans aucune
limitation de durée.
 Je reconnais que les utilisations éventuelles de mes images ne peuvent pas porter atteinte
à ma vie privée et, plus généralement, ne sont pas de nature à me nuire ou à me causer
un quelconque préjudice.
Nom et prénom : ………….……………………………………………………………………………
Pour les images de mineurs, représentant légal de : …...…….……..……………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………....................
Code postal et ville : ……………………………...……………………………………………………
Fait à……………………………
le……………………………..
Signature