Livret de réhabilitation mammaire

Unité de
Réhabilitation
Mammaire
Définition de la
reconstruction
Sommaire
La reconstruction du sein vise à améliorer l’intégrité corporelle
Définition de la reconstruction ..................... 3
Reconstruction par prothèse . ...................... 4
en redonnant une silhouette féminine et en évitant à la patiente le port
d’une prothèse mammaire externe. Elle ne restitue pas le sein qui a
été retiré lors de la mastectomie.
Complications d’une reconstruction
par prothèse ou expandeur.......................... 7
Quels que soient les efforts du chirurgien, le sein reconstruit ne sera
jamais aussi naturel, sensible ni symétrique que le sein enlevé.
Elle suppose généralement deux interventions chirurgicales sous
anesthésie générale à au moins 2 mois d’intervalle et une troisième
intervention sous anesthésie locale sans hospitalisation :
Reconstruction par lambeau myo-cutané ...... 8
1> La première consiste à reconstruire le volume du sein.
Reconstruction par expandeur ..................... 6
Reconstruction par lambeau myo-cutané
du grand dorsal ......................................... 9
Reconstruction par lambeau de grand
droit abdominal ........................................10
Reconstruction DIEP..................................12
Reconstruction par la technique BRAVA
®
.....13
Reconstruction par lipostructure seule .........15
Second temps de reconstruction
et de symétrisation ...................................16
Consignes préopératoires ..........................17
Reconstruction de l’aréole et du mamelon ....18
Dermopigmentation...................................19
2> La deuxième consiste à symétriser le sein contro-latéral et à
apporter d’éventuelles retouches sur le sein reconstruit. Elle n’est
donc pas systématique et dépend du sein reconstruit, du sein
naturel et de votre souhait.
3> La troisième permet de réaliser le mamelon et l’aréole et se fait
sous anesthésie locale sans hospitalisation.
Il n’y a aucun risque carcinologique à reconstruire le sein. La
reconstruction n’a aucune influence sur l’évolution de la maladie, ni
sur les traitements ou la surveillance.
La décision d’aller vers la reconstruction vous appartient.
La reconstruction du sein peut s’envisager dans certains cas dans
le même temps opératoire que la mastectomie (reconstruction
immédiate) ou des mois voire des années après l’ablation du sein
(reconstruction différée). Il n’est pas utile d’entourer cette décision
d’une prise en charge psychologique auprès de personnes spécialisées.
Elle peut être proposée à toute femme ayant eu une ablation du sein.
Le choix de la technique se fait lors de la consultation entre vous et
le chirurgien.
La chirurgie est prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale.
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Reconstruction
par prothèse
Muscle
pectoral
Principe
La prothèse, en gel de silicone, est placée en arrière de la peau et du
muscle du thorax (muscle pectoral).
VUE ANTERIEURE
L’intervention
L’intervention, réalisée sous anesthésie générale, dure environ une heure.
Après l’intervention
L’hospitalisation dure environ 3 à 5 jours. Le chirurgien place sous
la peau un ou deux drain(s) en plastique surveillé(s) tous les jours.
Prothèse
Les douleurs sont à type de contractures musculaires et de sensations
d’étau au niveau du thorax. Ces sensations vont s’atténuer dès le
premier mois.
Il y a peu de gêne à la mobilisation du bras et la récupération est rapide.
Une enveloppe cicatricielle se forme autour de la prothèse et nécessite
des massages à distance de l’intervention. Parfois, cette enveloppe
peut se durcir formant une véritable coque qui peut nécessiter une
nouvelle intervention chirurgicale. Un arrêt de travail d’environ 1 mois
est souvent nécessaire.
Le sein reconstruit
> Le sein reconstruit est rond, plus haut que le sein naturel.
> La cicatrice de la mastectomie reste visible, même si le chirurgien
fait tout pour qu’elle soit cachée dans le soutien-gorge.
VUE LATERALE
Muscle
pectoral
Prothèse
> La consistance du sein reconstruit est ferme. La taille du sein est
stable et n’évoluera pas si vous maigrissez ou grossissez.
Il est en général nécessaire de prévoir, trois mois plus tard, une
symétrisation de l’autre sein.
Il est conseillé de changer la prothèse tous les 15 ans.
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Reconstruction
par expandeur
Complications
d’une reconstruction par
prothèse ou expandeur
Principe
L’infection
Dans certains cas, l’état de la peau et du muscle du thorax ne
permettent pas une reconstruction mammaire différée par prothèse
dès le premier temps opératoire. Dans ce cas, le chirurgien peut vous
proposer la technique de l’expandeur.
En cas d’infection sur une prothèse, il est généralement nécessaire de
retirer la prothèse pour traiter. Il ne sera possible d’en remettre une
autre que 3 mois plus tard.
L’expandeur est une prothèse particulière que l’on peut gonfler à
travers la peau. Il est placé en arrière de la peau et du muscle du
thorax (muscle pectoral), comme une prothèse.
Le gonflage est ensuite réalisé en consultation par injection progressive
de sérum physiologique dans l’expandeur. Il faut en moyenne 4 à 6
mois de délai pour obtenir le volume attendu.
Dans un deuxième temps, l’expandeur est retiré et remplacé par une
prothèse classique en gel de silicone.
L’intervention
Il y a donc au moins deux interventions chirurgicales sous anesthésie
générale.
Après l’intervention
L’hospitalisation dure environ 3 à 5 jours après chaque intervention.
Les douleurs sont à type de contractures musculaires mais généralement
peu intenses et évoluent assez rapidement favorablement.
L’infection post-opératoire est une complication rare.
L’hémorragie
Un hématome post-chirurgical peut se présenter et, s’il est important,
nécessiter une reprise chirurgicale et parfois une transfusion sanguine.
Le retard de cicatrisation
La peau peut présenter des zones de souffrance et générer des retards
à la cicatrisation. Elle peut aboutir à une exposition de prothèse en
cas de non-cicatrisation et peut nécessiter une dépose de prothèse.
Si tel est le cas, des soins à domicile vous seront prescrits avec un
suivi régulier dans l’unité de soins externes de notre service.
La coque périprothétique, ou fibrose
Il se forme parfois une coque autour de la prothèse. Les massages
réguliers du sein reconstruit limitent ce phénomène. Il est parfois
nécessaire de changer la prothèse.
Un arrêt de travail de 1 à 2 mois peut être nécessaire après chaque
intervention.
Le sein reconstruit
Au total, le résultat final est celui de la reconstruction avec prothèse seule.
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Reconstruction
par lambeau
myo-cutané
La reconstruction par lambeau utilise vos propres tissus (peau, graisse,
muscle) pour récréer le volume du sein, en les déplaçant depuis une
autre partie du corps (dos, ventre). Cette technique est aussi appelée
reconstruction autologue. Différents types de lambeaux sont utilisés selon
les cas : le lambeau du muscle grand dorsal, le lambeau du muscle grand
droit de l’abdomen ou encore un lambeau de peau et de graisse prélevé
au niveau de l’abdomen dit DIEP (de l’anglais Deep Inferior Epigastric
Perforator).
Ses avantages
Les résultats de cette technique sont souvent satisfaisants d’un point de
vue esthétique. La forme et la souplesse du sein sont plus naturelles, moins
figées qu’avec un implant mammaire, puisque le sein est constitué des
propres tissus de la patiente. Le sein reconstruit, suit les variations de poids.
Ses inconvénients
L’intervention est plus complexe et plus longue que dans le cas de la pose
d’un implant mammaire. Plusieurs mois sont nécessaires à une bonne
récupération physique. Même si elle s’atténue le plus souvent avec le temps,
une nouvelle cicatrice est créée à l’endroit où le lambeau est prélevé.
Les douleurs se localisent au niveau du site donneur (dos ou ventre) avec
une perte de la sensibilité dans un premier temps à ces mêmes endroits.
L’arrêt de travail est au minimum de 2 mois.
Les principales complications possibles sont :
> Une infection, un hématome.
> Une accumulation de liquide (lymphorrée) à l’endroit où le tissu a été
prélevé.
> La perte du lambeau par défaut d’alimentation en sang (nécrose). Ce
risque est accru en cas de surcharge pondérale ou de tabagisme. Il est
plus important en cas de reconstruction par DIEP.
> Une éventration dans le cas de la reconstruction par lambeau de grand
droit de l’abdomen.
> Les complications propres à une prothèse interne quand elle est utilisée
dans le cadre d’une reconstruction par lambeau de grand dorsal.
> Un défaut de cicatrisation, entre autres au regard du site donneur,
pouvant nécessiter des soins infirmiers.
Reconstruction
par lambeau
myo-cutané
du grand dorsal
Le muscle grand dorsal est un muscle mince et étendu de la région du
dos. Lors d'une reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal, le
chirurgien prélève une partie de ce muscle et la quantité de peau dont il a
besoin dans le but de reformer le sein enlevé. Ce lambeau musculo-cutané
reste relié à l’aisselle par une partie de son tendon ainsi que son groupe
vasculaire qui permettent de le maintenir vivant.Le chirurgien introduit le
lambeau par l’aisselle et le fait glisser sous la peau du thorax jusqu’au sein
à reconstruire.
Quand le volume de muscle transféré est insuffisant par rapport au volume
de l’autre sein, un implant peut être ajouté pour compléter la reconstruction.
Cet implant en gel de silicone est alors positionné derrière le muscle grand
dorsal après son transfert vers la paroi thoracique antérieure. Ce manque
de volume peut également être comblé ultérieurement par des séances de
transfert graisseux (Cf. symétrisation) quand cela est possible. De cette
façon, le sein reconstruit reste autologue.
La reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal assure une
reconstruction de bonne qualité.
Son inconvénient majeur est de créer une cicatrice supplémentaire dans le
dos. Par ailleurs, lorsqu’il est nécessaire de conserver la palette cutanée du
dos pour reconstruire le sein, celle-ci peut avoir une teinte différente et ne
pas se confondre avec celle du buste.
Cette technique est cependant moins contraignante et moins longue que la
reconstruction par lambeau du muscle grand droit de l’abdomen.
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU MYO-CUTANÉ
DU GRAND DORSAL
peau et
muscle
prélevé
sein
reformé
lambeau
musculocutané
muscle
grand
dorsal
cicatrice
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Reconstruction par
lambeau de grand
droit abdominal
Cette technique est souvent appelée
TRAM, ce qui signifie : Transverse
Rectus Abdominis Myocutaneous flap.
Le lambeau du grand droit de
l’abdomen s’adresse de préférence
à des femmes qui présentent un
excès de graisse au niveau de
l’abdomen et qui ne pratiquent pas
beaucoup d’activités sportives.
Principe
Le muscle grand droit de l’abdomen
s’étend du pubis au thorax. Lors d’une
reconstruction par lambeau du grand
droit de l’abdomen, le chirurgien prélève
une palette cutanée importante (située
entre l’ombilic et les poils pubiens) qui
va assurer la vascularisation à laquelle
est attaché un morceau du muscle
grand droit dans le but de reformer
le sein enlevé lors de la chirurgie
mammaire non conservatrice (ou
mastectomie).
Le chirurgien fait remonter ce
lambeau musculo-cutané vers le sein
à reconstruire en le faisant glisser sous
la peau de l’abdomen.
muscle
grand droit
incision
lambeau
muscu
locutané
Le chirurgien prélève toujours la même quantité de peau car celle-ci
recouvre la graisse dont il a besoin pour créer le volume du sein à
reformer.
sein
reformé
Ses avantages
Elle permet de reconstruire le sein
sans utiliser de prothèse. Elle est
cependant plus contraignante et
plus longue que la reconstruction
par lambeau du grand dorsal.
Ses inconvénients
Ses inconvénients majeurs sont de
créer une cicatrice supplémentaire
au niveau de l’abdomen et de
fragiliser la paroi de l’abdomen.
Pour consolider celle-ci, un renfort
synthétique est souvent mis en
place (plaque en maille souple).
Ensuite, il adapte en supprimant de l’épiderme (la couche la plus
superficielle de la peau) s’il a trop de peau ou de la graisse si le
volume du lambeau est supérieur à celui du sein que l’on souhaite
reformer.
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Reconstruction
DIEP
DIEP signifie en anglais : Deep Inferior Epigastric artery Perforator flap.
La reconstruction par DIEP est une variante de la reconstruction par
lambeau du muscle grand droit de l’abdomen.
Le lambeau est prélevé au niveau du bas ventre. Le lambeau de peau
et de graisse est le même que celui du TRAM, mais ici le muscle grand
droit est laissé en place.
Sa vascularisation est alors assurée par des vaisseaux issus du muscle
grand droit de l’abdomen appelés vaisseaux perforants. Ceux-ci sont
disséqués dans le muscle puis coupés et rebranchés (artère et veine)
à des vaisseaux receveurs au niveau du thorax ou de l’aisselle, sous
microscope.
Reconstruction par
la technique BRAVA®
Principe
BRAVA® est un dispositif mécanique externe qui permet sans apport
de nouvelle cicatrice, de créer une cavité apte à accueillir une injection
de graisse.
Le système BRAVA® permet une expansion naturelle des tissus par
pression négative. Il s’agit d’une technique non invasive et qui fait
intervenir la patiente. L’adhésion de cette dernière est indispensable
pour obtenir un résultat satisfaisant.
Cette technique s’adresse à des patientes qui présentent un excès de
graisse au niveau de l’abdomen et permet d’obtenir le résultat d’une
abdominoplastie. Elle est toutefois contre-indiquée chez les femmes
fumeuses.
Elle nécessite la réalisation d’une imagerie pré-opératoire (IRM ou
scanner) pour connaître la qualité des vaisseaux perforants.
Elle a pour avantage de permettre de récréer un sein de volume
important et d’aspect naturel sans toucher aux muscles de l’abdomen.
la reprise du sport est autorisée 2 mois après l’intervention.
Cette intervention a pour inconvénient d’être longue et complexe ;
elle nécessite en outre les compétences d’un chirurgien plasticien
expérimenté en microchirurgie. Enfin, elle peut se compliquer d’un
échec total du lambeau (10% des cas).
Un arrêt de travail d’ 1 à 2 mois est généralement nécessaire.
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Reconstruction par
la technique BRAVA®
L’intervention
Il faut appliquer un dôme sur le sein à reconstruire et à l’aide d’un
boitier muni d’un microprocesseur est effectué une aspiration douce
de façon continue, 11 à 12h / 24h sans interruption. Un soutien-gorge
spécifique est fourni pour maintenir l’appareillage.
Reconstruction par
lipostructure seule
Dans certaines situations, quand la qualité cutanée le permet, ce
système de dépression BRAVA® n’est pas nécessaire. La réinjection
seule de graisse autologue peut être envisagée. Comme précédemment
plusieurs séances sont alors nécessaires avant d’obtenir le volume
souhaité.
Ces techniques de reconstruction par graisse autologue seule ne
peuvent pas être utilisées chez toutes les patientes. Cela dépend à la
fois de la morphologie de la patiente (il faut un site donneur) et de la
qualité du site receveur.
L’expansion des tissus se fait durant 4 semaines avant l’injection de
graisse et 4 semaines après en moyenne mais cette durée varie selon
les patientes. Le chirurgien choisira le rythme le plus adapté à chaque
patiente en fonction des particularités individuelles. En fonction du
volume à obtenir, il faut parfois plusieurs sessions. En terrain irradié il
faut prévoir d’emblée 5 injections pour reconstruire le volume du sein.
C’est une technique qui se déroule sur plusieurs mois.
Ce système n’est pour le moment pas remboursé par la Sécurité sociale
et coûte environ 1500€.
© photos : Association pour la reconstruction mammaire par la technique BRAVA AFT
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Second temps de
reconstruction et
de symétrisation
Principe
Souvent, il est nécessaire de réaliser quelques mois plus tard une seconde
intervention pour optimiser le résultat et la symétrisation des deux seins.
Pour obtenir cette symétrie, on peut soit réduire et remonter le sein
controlatéral, soit au contraire l’augmenter si cela s’avère nécessaire.
On peut utiliser cette opération pour faire d’éventuelles retouches sur le
sein reconstruit.
L’intervention de symétrisation
1) La réduction du sein et/ou la correction de ptôse : L’intervention
réalisée sous anesthésie générale dure environ une heure. La cicatrice
fait généralement le tour de l’aréole et un T inversé. Le risque de
cette intervention repose essentiellement sur des problèmes de
cicatrisation et une souffrance de la plaque aréolo-mamelonnaire.
Consignes
préopératoires
Traitements anticoagulants
Toute prise de médicament anticoagulant peut entraîner le report de
l’intervention pour limiter le risque d’hémorragie.
L’aspirine est considérée comme un traitement anticoagulant.
En cas de traitement anticoagulant en cours, il faut en informer le
chirurgien et le médecin anesthésiste.
L’infection
Toute plaie ou infection peut entraîner une report de l’intervention pour
limiter le risque d’infection post-opératoire.
En cas d’infection, il faut en informer le chirurgien et le médecin
anesthésiste.
2) L’augmentation du sein : Une prothèse est placée en arrière du sein
ou du muscle pectoral.
Le soutien-gorge
Après l’intervention
Il est recommandé de porter un soutien-gorge de contention jour et
nuit pendant les deux mois qui suivent la reconstruction. Celui-ci vous
sera proposé pendant votre hospitalisation si vous n’en avez pas.
L’hospitalisation dure environ 2 à 3 jours. En cas de réduction du sein,
l’aréole et le mamelon seront particulièrement surveillés.
Liporemodeling ou transfert graisseux
Parfois, le sein reconstruit peut avoir un volume insuffisant par rapport au
sein contro-latéral et vous gêner pour le quotidien. De façon à améliorer
cette asymétrie, il peut vous être proposé un liporemodeling ou transfert
graisseux.
Cette technique consiste à prélever de la graisse sous-cutanée (le plus
souvent abdominale ou face externe des cuisses) par l’intermédiaire d’une
canule. Le produit recueilli est réinjecté après centrifugation dans les zones
où le défect de volume est le plus significatif.
L’intervention n’est pas douloureuse mais laisse des hématomes sous
cutanés qui peuvent être importants pendant quelques jours au niveau
des zones de prélèvements. L’hospitalisation peut se faire en ambulatoire.
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Le tabac
En cas de tabagisme avéré, il est fortement recommandé de le stopper
dès la décision de prise en charge opératoire. Cela permet de diminuer
les risques de complications, entre autres de défaut de cicatrisation.
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Reconstruction
de l’aréole et
du mamelon
Principe
La reconstruction de l’aréole et du mamelon est la dernière étape de
la reconstruction du sein.
Il est généralement préférable d’attendre plusieurs mois après la
reconstruction du sein et l’éventuelle symétrisation.
L’intervention
Le premier temps repose sur la réfection mamelonnaire pour laquelle
deux techniques sont proposées :
> Soit une partie du mamelon de l’autre sein est prélevé, pour le
greffer sur le sein reconstruit : il s’agit d’une greffe mamelonnaire,
> Soit une plastie locale est réalisée, en utilisant la peau du sein
reconstruit en regard de l’emplacement du futur mamelon : il s’agit
là de la technique du lambeau en F.
La technique sera choisie avec votre chirurgien. Dans les deux cas,
la projection mamelonnaire reste différente du sein controlatéral et il
n’y a pas de sensibilité retrouvée.
L’intervention est réalisée sous anesthésie locale et ne nécessite
aucune hospitalisation. Vous pourrez quitter le Centre le jour même.
Un pansement au tulle gras sera à laisser en place pendant 3 jours.
Un rendez-vous avec l’infirmière du service sera organisé ensuite
pour la réfection du pansement.
Le mamelon reconstruit, quelque soit la technique utilisée, peut
présenter des zones de souffrance et ne pas prendre en totalité.
Lorsque la cicatrisation du mamelon est acquise, on peut envisager la
reconstruction de l’aréole que l’on propose par dermopigmentation.
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Dermopigmentation
La dermopigmentation réparatrice (tatouage) utilise des pigments qui
sont des implants médicaux dermiques.
Cette activité qui consiste à re-pigmenter les aréoles et les mamelons
offre plusieurs possibilités :
> Une pigmentation complète de la plaque aéro-mamelonnaire après
une réfection par greffe ou par lambeau du mamelon,
> Une repigmentation de l’aréole greffée trop pâle ou de trop petite taille,
> Une pigmentation aréolaire avec un mamelon en trompe l’oeil.
Ces procédés de dermopigmentation peuvent se faire dans le même
temps opératoire que la reconstruction mamelonnaire ou à un
temps différé, ce qui permet de s’adapter aux différentes techniques
chirurgicales pratiquées.
LA DERMOPIGMENTATION SE DÉROULE GÉNÉRALEMENT EN
TROIS TEMPS :
1- Une consultation avec une infirmière qualifiée afin de vous
informer de la technique, des conditions de réalisation et de choisir
les couleurs qui se rapprochent le plus de la teinte naturelle du sein.
2- Une implantation dermique : Elle consiste à implanter des
pigments de couleur dans le derme, à l’aide d’aiguilles très fines
stériles, à usage unique. Les pigments utilisés sont non allergisants,
et soumis à des réglementations CEE précises.
3- Une consultation dans le mois qui suit sa réalisation peut être
fixée pour évaluer la tenue de la couleur et effectuer d’éventuelles
retouches.
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Rue de la Bataille Flandres-Dunkerque
CS 44229
35042 RENNES CEDEX
Accueil : 02 99 25 30 00
Secrétariat de chirurgie : 02 99 25 31 99
25-02-2014
CHIR-15