Innovations en pathologie cervicale f Institut Pasteur

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Innovations en pathologie cervicale
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Institut Pasteur
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28 rue du Docteur Roux
Impôts #àfiS/
Programme et abstracts
www.sfcpcv.org
olposcopie et Pathologie Cervico-Vaginale
Samedi 16 janvier 2016
SESSION PPC
lèRE SÉANCE
| WésideM :J Gondry * Modérateur :JJ, Bq[dau£
ijhQO
9R15
Utilisation^actuelïes de l*\
Les méthodes destructrices
XCàrcopino
Discussion et questions r
Communications libres (trois communications) • Modérateur : S. Douvier
10h30
Pause / Visite des stands
2ème SÉANCE
Président :jLMergui<> Modérateur :XCarççpino
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F Technique «^hiirurggâle ; f6mm#t fair#inè petite cqgSation# m
Tie^iquepirurgpale :lommfht fei^une^and^hisffiqn ? ^
Comment traiter (es l^ions^i^nales ?
•;
^
^
I2ho5
Ce qùFil faut retenir, les points clés du congrès
JLMergui
12hl5
Remise du prix de la meilleure communication libre
S, Douvier
12h3O
Clôture du congrès
Vendredi 15 janvier
12hlO
Symposium Sanofi Pasteur MSD
« Actualités et perspectives d'avenir sur le vaccin anti-HPV »
André Dahlab
Symposium Procare Health France
« Palomacare, une nouvelle approche clinique dans la santé vaginale »
Pr Santiago Palacios
39êmeCongrès National de la Société Française a
Vendredi 15 janvier 2016
8h3O
Accueil des participants
rnsm
1ÉRE SÉANCE
Président : S. Douvier * Modérateur : j. Monsonego
gh
Nouvelles méthodes de lecture en cytologie
9hl5
Lé dual-staining va-t-il révolutionner la cytologie ?
9h3O
L'auto-prêlèvemênta-t-il de l'avenir dans le dépistage
H. Sevestre
Christine Bergeron
du cancer du col en France?
P.Halfon
9h45;
Le génotypage a*-ilun intérêt pour le triage des frottis pathologiques ?
loh
Discussion et questions
l0h20
Pause / Visite des stands
J. Tidy
2èME séance
Président : Christine Bergeron ° Modérateur: Hélène Borne
llh
Ilhl5
Analogique ou numérique ? Qyel est le meilleur colposcope ?
Sêgolène Delmas
Les techniques électroniques d'aide au diagnostic en colposcopie
Katty Ardaens et A. Nazac
I1I130
llh45
Les nouveaux outils du suivi post thérapeutique
Dis;cussîon et questions
12h3O
Déjeuner
J. Levêque
Président : P. Raulic » Modérateur : Pia de Reilhac
I4hoo Labelde qualité en pathologie cervicale : la charte de qualité
JL Mergui
I4hl5 Les signes de gravité en colposcopie
J.MarchettaetJ.Gondry
15hl5 Communications libres (trois communications) « Modérateur : 5. Douvier
lôhoo
Pause / Visite des stands
Session clinique interactive
l6h3O Cas cliniques et mur d'images
Modérateurs : J. Rimailho et Katty Ardaens
17hl5 La parole est à la salle : posez vos questions aux experts.
JL Mergui, J. Gondry, Christine Bergeron et X. Carcopino
39' Congrès National de la SFCPCV
[>t> LIVRET
DE
COMMUNICATIONS
PROGRAMME COMPLET
2
ABSTRACTS DES COMMUNICATIONS
- Nouvelles techniques de lecture des frottis cervico-utérins de dépistage
Pr Henri Sevestre
- Le dual-staining va-t-il révolutionner la cytologie ? Christine Bergeron
- L'auto-prélèvement a-t-il de l'avenir dans le dépistage du cancer du col en France ?
Philippe Halfon
- Les techniques électroniques d'aide au diagnostic en colposcopie André Nazac
- Innovations en pathologie cervicale : nouveaux outils du suivi-post thérapeutique
4
6
7
10
Jean Levêque
*2
J. Marchetta;JL Mergui
14
- Evolutions de la Charte de qualité en colposcopie: quelle place pour le gynécologue en 2016?
- Aspects colposcopiques des transformations atypiques majeures Jacques Marchetta .M
- Les méthodes destructrices Xavier Carcopino
18
- Comment faire une petite conisation (RAD) Patrick Raulic
20
- Techniques des conisation hautes ou larges
Bernard Huynh
22
- Comment traiter les lésions vaginales ? Jean-Jacques Baldauf
23
COMMUNICATIONS LIBRES
- Abstention et surveillance des CIN2 : à propos de 50 cas Anne-Use De Mecquenem,
Jlffany Palin, H. Madar, Manon Marty, Isabelle Garrigue, Jean-Luc Brun
- Comment augmenter le dépistage des femmes en situation de précarité ? Expérience en Alsace
Marie Moitry, Perrine Pichard, Muriel Fender, Michel Leveque, Jean-Jacques Baldauf 24
- Identification des facteurs de risque d'échec thérapeutique après résection à l'anse diathermique : l'utilisation de la vision colposcopique directe modifie-t-elle ce risque
Mellie Heineman, Julien Mancini, Julia Vtlleret, Xavier Carcopino
25
- Autoévaluation de l'indication d'une conisation depuis l'instauration de la chartre de qualité
en colposcopie et pathologie cervicale
M. Lallemant, C. Baeza, C. Monnin, L Malincencot C. Gay
26
- Doit-on réaliser les conisations sous anesthésie locale pour diminuer le risque de prématurité ?
AMercuzot, J. Chevreau, H. Sevestre, C. Muszinski, J. Gondry
27
- Grossesse après conisation Victoire Pauphilet, Olivier Aynaud
POSTERS
- Maladie de Fanconi et pathologie vulvo-vagino-cervicale liée à HPV16, une association parti
culièrement délétère pour la femme de moins de 25 ans Lopes Patrice
;
- Quels sont les facteurs de risque de colposcopie insatisfaisante par jonction non visible après
une résection à l'anse diathermique ? Xavier Carcopino
28
- Evaluation de la précision du calcul du volume du fragment réséqué à partir de ses dimensions
pour l'évaluation du risque d'accouchement prématuré après une résection à l'anse diathermique
Xavier Carcopino
29
SYMPOSIUM Procare Health France
- "Palomacare, une nouvelle approche clinique dans la santé vaginale
Données cliniques présentées par le Dr Santiago Palacios
30-36
NOUVELLES TECHNIQUES DE LECTURE
DES FROTTIS CERVICO-UTÉRINS DE DÉPISTAGE
Pr Henri Sevestre
Anatomie et Cytologie Pathologiques, CHU, F-80054 Amiens CEDEX1
Les principaux progrès en cytologie depuis 20 ans ont concerné le frottis de dépistage du cancer
du col utérin, dont la technique n'avait pas changé depuis les années 1940 : abandon de la classi
fication de Papanicolaou au profit du système de Bethesda, recueil en milieu liquide, automatisation
de la préparation des étalements, test HPV sur le matériel résiduel, immunomarquage sur lame, et
lecture assistée par ordinateur ont ainsi été mis au point progressivement.
L'importance du marché économique (30 millions de frottis annuels aux USA, 6 millions, soit un mou
vement de 100 millions d'euros, en France) justifie cet enthousiasme pour une méthode centenaire,
rare exemple de longévité en médecine.
Il n'est pas déraisonnable de penser que le désir d'examiner par une méthode de lecture assistée
par ordinateur ait engendré pour des raisons d'efficacité le recueil en milieu liquide et la standardi
sation de l'étalement sur lame, en même temps que les experts redéfinissaient les termes des
comptes-rendus.
Les nouveautés apparaissent dans trois champs différents :
-améliorer la sensibilité de la détection des anomalies cytologiques après coloration de routine par
l'apport de l'analyse d'image numérique (lecture assistée par ordinateur) ;
-améliorer la sensibilité de détection des anomalies pré-cancéreuses ou cancéreuses par l'identifi
cation de marqueurs spécifiques, uniques ou combinés (P16 et Ki67, ProEx, HPV Inform,...) ;
-utiliser les ressources de l'imagerie pour modifier le paradigme de lecture du frottis.
La lecture assistée par ordinateur demande une chaîne de production standardisée (recueil cellulaire,
fixation, étalement, coloration) et un automate de lecture. Deux systèmes sont commercialisés à
grande échelle par Hologic et Becton Dickinson. Les résultats de leur analyse sont différents :
-Hologic soumet à l'examinateur pour chaque frottis les 22 champs microscopiques contenant les
cellules aux noyaux les plus anormaux, ainsi que des amas de cellules endocervicales (zone de jonc
tion) ; le cytologiste doit donc examiner toutes les lames analysées.
-Becton Dickinson classe la probabilité de trouver une anomalie ; 20% des lames sont typiquement
classées comme « normales », dont l'examen n'apportera rien.
Ces technologies ont un coût mais leur application à grande échelle augmente le bénéfice des pathologistes. Elles sont très utilisées aux USA (34% des frottis en 2010, enquête du Collège Américain
des Pathologistes), mais les structures françaises, en dehors de rares centres, sont trop fragiles et
conservatrices pour les utiliser.
La lecture assistée n'a pas apportée d'amélioration majeure de la sensibilité et spécificité du frottis
cervico-utérin d'après la littérature. Elle apporte par contre une grande sécurité et confort à la lec
ture.
La recherche de marqueurs spécifiques et plus encore leur utilisation ont été freinées par l'exigence
de maîtrise des coûts des assurances sociales. Il a par exemple été très longtemps interdit en France
de compléter le frottis de dépistage par une technique d'immunocytochimie. Différentes approches
ont été proposées :
-détection immunocytochimique : marqueurs de prolifération (Ki67), de protéine P16 (abondamment
exprimée parles cellules des lésions de haut grade), combinaison des deux marqueurs (CINTec+),
de protéines de réparation chromosomiques (ProEx), de protéines d'engagement dans le cycle cel
lulaire ; la technique CinTec+ est d'ailleurs adaptée à une lecture assistée.
-hybridation in situ : intégration nucléaire du virus HPV (sensibilité moyenne et coût élevé par manque
de diffusion limitent son utilisation).
Le couplage KÎ67-P16 proposé par Roche (CinTec+) a permis d'après la littérature d'augmenter sen
sibilité et spécificité du frottis.
Un prototype a été testé d'examen des cellules en suspension, sans ouvrir le flacon, par une tech
nique d'holographie couplée à une reconstruction tridimensionnelle, portant un regard neuf sur la mor
phologie cellulaire. La spectrometrie de masse commence aussi à s'appliquer à l'analyse morpho
logique couplée à la composition biochimique. Il s'agit là de voies d'exploration dont le débouché
n'est pas assuré.
LE DUAL-STAINING VA-T-IL RÉVOLUTIONNER LA CYTOLOGIE ?
Christine Bergeron
Laboratoire Cerba, 95066 Cergy Pontoise
L'infection de l'épithélium malpighien du col utérin par un papillomavirus humain (HPV) à haut risque
est le plus souvent latente et ne produit pas de modifications morphologiques. L'infection à HPV peut
aussi être associée avec l'expression spécifique des gènes viraux : l'infection productive correspond
à l'expression des gènes tardifs (L1 et L2) permettant la construction des virions; L'infection productive
est caractérisée par la présence de koïlocytes dans les cellules superficielles et intermédiaires et sa
traduction cytologique est la «lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade » (LSIL), selon le
Système de Bethesda. L'infection transformante est caractérisée par l'expression des gènes pré
coces E6 et E7 dans les couches basales qui conduit à une instabilité chromosomique et à des
troubles du cycle cellulaire. L'infection transformante est caractérisée par des anomalies nucléaires
marquées dans les cellules basales de l'épithélium malpighien et sa traduction cytlogique est la «
lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade » (HSIL) selon le Système de Bethesda.
La protéine p16 est un biomarqueur moléculaire qui témoigne de l'expression du gène E7 au cours
d'une infection par un HPV à haut risque. Au niveau moléculaire, le gène de la protéine du rétinoblastome (pRb) est lié à E2F qui bloque l'activation du cycle cellulaire par un mécanisme de phosphorylation. La surexpression de la p16 est liée à une interférence entre l'expression du gène E7 et
le gène pRb qui conduit à la libération d'E2F ; cette libération aboutit à un important rétrocontrôle
négatif sur la répression de la transcription du gène de la pi 6. La surexpression de la p16 est le reflet
indirect de l'expression du gène E7.
La recherche de la surexpression de la p16 peut se faire par des techniques d'immunocytochimie
en utilisant un anticorps spécifique et des lames obtenues à partir de prélèvements cytologiques en
milieu liquide. Cette recherche de la p16 a été associée à celle d'un facteur de prolifération le Ki67
dans une même cellule (appelée dual-staining) pour identifier de manière plus spécifique les infec
tions transformantes.
Un petit nombre de patientes avec un diagnostic cytologique d'ASC-US ou de LSIL présente une infec
tion transformante (CIIM 2+) sur la biopsie sous colposcopie. La détection par immunocytochimie
de la p16 associée à un facteur de prolifération Ki67 sur des frottis diagnostiqués ASC-US ou LSIL
a permis d'obtenir une sensibilité comparable et une meilleure spécificité que le test HPV pour dia
gnostiquer un CIN 2+ H'2). Cette meilleure spécificité du dual-staining permet de proposer cette
approche en alternative au test HPV après un diagnostic ASC-US surtout chez les femmes jeunes
et après un diagnostic LSIL où la spécificité du test HPV est mauvaise pour sélectionner les patientes
nécessitant une colposcopie. Cette approche réduira le nombre de patientes nécessitant une col
poscopie, diminuera l'anxiété des patientes et le coût de la prise en charge de ces diagnostics.
1 Roelens, J., Reuschenbach, M., von Knebel Doeberitz et al. p16INK4a immunocytochemistry versus human papil
lomavirus testing for triage of women with minor cytologie abnormalities: a systematic review and meta-analysis.
Cancer Cytopathol 2012,120: 294-307.
2 Bergeron C, Ikenberg H, Sideri M et al for the PALMS Study Group. Prospective évaluation of p16/Ki-67 dual-stained cytology for managing women with abnormal Papanicolaou cytology: PALMS study results. Cancer Cytopathol.
2015,123:373-381.
6
L'AUTO-PRÉLÈVEMENT A-T-IL DE L'AVENIR DANS LE DÉPISTAGE DU
CANCER DU COL EN FRANCE ?
Philippe Halfon et Claire Camus
Contexte et enjeux
En France, le dépistage individuel instauré depuis les années 60-70 a contribué à une diminution d'in
cidence et de mortalité des cancers invasifs du col utérin. A l'échelle mondiale, il a été estimé que
le taux standardisé d'incidence a été réduit de près de 55% en plus de 30 ans. Le dépistage du can
cer du col en France repose sur le Frottis Cervico-Utérin (FCU) tous les 3 ans entre 25 et 65 ans après
deux FCU normaux consécutifs réalisés à un an d'intervalle. En cas d'anomalie du FCU, la réalisa
tion d'une colposcopie +/- biopsie constitue l'examen de référence. Le cancer du col de l'utérus est
toutefois responsable chaque année de plus de 1000 décès et se situe au 11 ème rang des cancers
féminins en termes d'incidence (2%) en France en 2012[1]. D'après les estimations de la HAS, un
dépistage régulier de la population cible devrait permettre de réduire l'incidence de plus de 90 %.
Cependant, le dépistage par FCU souffre de limites importantes en raison d'un taux de couverture
de 57 % seulement stagnant depuis plusieurs années et d'une sensibilité limitée. En effet, près de
30% des cancers diagnostiqués en France le seraient après un FCU normal dans les 3 ans précé
dant le diagnostic [2-4].
L'infection persistante par un Papillomavirus humain à haut risque (HPV-HR) est reconnue comme
le principal facteur de risque de cancer utérin. Cependant, le test HPV n'est indiqué par la HAS qu'en
seconde intention en cas de frottis indéterminé ASCUS. En effet, si un test HPV négatif possède une
valeur prédictive négative proche de 100% et permet ainsi d'éviter une colposcopie inutile, sa valeur
prédictive positive est insuffisante à ce jour. La mise en place de campagne de vaccination anti-HPV
16 et 18, les HPV HR les plus oncogènes, en France depuis 2006 a permis la mise en place d'une
prévention primaire du cancer du col en complément du dépistage par FCU. Toutefois la vaccination
ne dispense en aucun cas du dépistage et la couverture vaccinale estimée à moins de 40% reste
extrêmement faible [5].
Plusieurs études ont évalué l'utilisation du test HPV en dépistage combiné avec le FCU ou dépistage
primaire sur des populations de femmes tout âge confondu ou de plus de 30 ans. Il a d'une part été
démontré qu'en cas d'absence de distinction des HPV de génotypes 16 et/ou 18, le dépistage HPVHR combiné au FCU, recommandé aux Etats-Unis depuis 2012 pour les femmes de plus de 30 ans,
aurait des conséquences délétères en comparaison au FCU seul. D'autre part, il a été suggéré qu'un
test HPV en dépistage primaire effectué tous les 5 ans serait d'une efficacité remarquablement supé
rieure à celle d'un FCU pratiqué tous les 3 ans en cas de résultat négatif [6]. Sur cette base, notre
équipe a récemment proposé un algorithme décisionnel intégrant ces découvertes récentes. Toutefois,
en aucun cas, la décision de réaliser un traitement ne pourra être basée sur la simple découverte
d'un HPV-HR quand bien même il s'agirait d'un type 16 ou 18. Seul le résultat de la colposcopie et
d'une éventuelle biopsie cervicale mettant en évidence une CIN1 persistante (>18 mois) ou d'une
CIN2+ conduira ou non à indiquer la réalisation d'un geste thérapeutique [5].
L'introduction d'un autotest HPV-HR peut-il réduire l'incidence du Cancer du Col en augmen
tant la couverture du dépistage?
L'augmentation de la couverture du dépistage du cancer du col peut être obtenue en mobilisant en
parallèle plusieurs axes : l'organisation d'un dépistage national organisé, la modification des recom
mandations en faveur du test HPV en première intention de dépistage et enfin par l'introduction de
l'autotest HPV. La mise en place d'un programme national de dépistage organisé du cancer du col
de l'utérus, en opposition au mode actuel de dépistage spontané et individuel, permettrait de palier
les inégalités de dépistage et limitations liées aux patientes (réticence, négligence, méconnaissance,
défaut d'information, difficulté financière d'accès aux soins/dépistage) et aux praticiens (manque de
temps, de proposition, d'information, dépassements d'honoraires, prise en charge orientée sur un
pathologie importante au détriment de la prévention) [7]. Dans le cas des femmes de plus de 30 ans,
en accord avec notre proposition d'algorithme décisionnel, le test de recherche des HPV-HR plus sen
sible que le frottis pourrait être proposé en dépistage primaire. En effet, à titre d'exemple la FDA a
homologué le 25 avril 2014 un test HPV (HPV Cobas, Roche Diagnostic®) pour le dépistage de pre
mière ligne chez les femmes de plus de 25 ans, aux Etats-Unis.
En pratique courante le test HPV est effectué sur le liquide résiduel d'un FCU en phase liquide ou peutêtre effectué en plus d'un frottis « conventionnel » sur un prélèvement réalisé avec une cytobrosse
et déchargé dans un milieu de transport. Dans les 2 cas, le praticien effectue le prélèvement endocervical primaire.
Compte tenu des limitations précédemment évoquées, la pratique de l'autotest HPV se positionne
donc naturellement dans le cadre de l'amélioration de la couverture du dépistage en ciblant les
femmes ne participant pas au dépistage par FCU. En effet la fiabilité des performances de l'auto-prélèvement vaginal (autotest) pour la détection des HPV en comparaison à la référence, le prélèvement
du praticien est validée [8,9]. En France, depuis plus de 10 ans l'association ARCADES a organisé
dans les Bouches-du-Rhône, 6 campagnes successives de dépistage utilisant à chaque fois de nou
veaux moyens pour tenter de réduire les freins à la participation [10-12J. Les populations de femmes
ciblées ont permis d'évaluer l'impact de différents facteurs : sélection au sein de quartiers à fort taux
de précarité, patientes n'ayant pas réalisé un frottis cervical depuis plus de 2 ans, niveau socio-éco
nomiques moyen ou bénéficiaires de la CMU. Globalement il a pu être démontré que le taux de par
ticipation au dépistage s'accroît avec les relances par courrier (7.2% en cas de seconde au FCU),
qu'il est significativement (p<0.001) supérieur pour l'autotest pratiqué à domicile en comparaison
au FCU effectué chez un praticien dans 26.4% des cas. D'autre part une différence significative a éga
lement été trouvée entre les groupes de niveau socio-économique différent. La qualité des auto-pré
lèvements vaginaux a été évaluée comme étant satisfaisante tout âge confondu et non altérée par
l'envoi postal au laboratoire [10]. En termes de suivi des patientes positives 66% ont été suivi à 12
mois lors de la 6ème campagne avec un taux de détection des lésions > CIN2 de 0,84%o. Dans les
autres pays, principalement européens, il a été confirmé que la proposition d'autotests HPV gratuits
améliore non seulement le taux de participation et la perception favorable de l'auto-prélèvement dans
des populations peu ou non participative au dépistage classique [13-15].
L'autotest HPV en pratique ?
En pratique, la patiente recueille elle-même ses sécrétions vaginales sont par auto-prélèvement effec
tué à l'aide d'un écouvillon spécifique qui sera introduit dans le milieu de transport dédié à la réali
sation d'un test HPV-HR. L'ensemble sera ensuite placé dans l'enveloppe de réponse T fournie pour
un envoi postal au laboratoire d'analyses médicales qui effectuera le test HPV. D'autres modes d'auto8
prélèvement et système de transport sont à l'étude tels que : une méthode à base de lavage vagi
nal, tampon sec, buvard...
Conclusion
Parmi les différentes alternatives citées pour accroître la couverture du dépistage aux patientes exclues
du mode de dépistage individuel et à risque de développer des lésions cervicales utérines cancéreuses,
l'utilisation de l'autotest pour la recherche de HPV-HR chez les femmes de plus de 30 ans doit être favo
risée. L'autotest HPV permettrait, par ailleurs, d'obtenir une meilleure observance du suivi grâce à une
meilleure acceptabilité. D'autre part il contribuerait à réduire les coûts pour l'organisme de santé à plu
sieurs niveaux : problématique de 2nd prélèvement ne pouvant être à ce jour effectué que dans le cadre
d'une consultation, problématique des coûts de prise en charge thérapeutique de patientes atteintes de
lésions de haut grade. A propos de ce dernier point, une étude finlandaise récente suggère une com
pensation des coûts pour la mise en place de programme de dépistage et l'envoi d'autotests par ceux
engendrés pour la prise en charge de la population initialement non dépistée présentant une forte pré
valence de CIN2+ [16]. Enfin, l'envoi organisé d'autotests permettrait également d'homogénéiser les
milieux de transport utilisés
De par ses performances techniques et cliniques comparables au prélèvement de référence, cette stra
tégie s'intégrerait parfaitement au sein d'une réforme globale du dépistage du cancer du col de l'utérus
en France : dépistage national organisé et réforme des recommandations de pratiques cliniques en faveur
de l'utilisation du test HPV en première intention de dépistage chez les patientes de plus de 30 ans.
Bibliographie
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2.
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LES TECHNIQUES ÉLECTRONIQUES D'AIDE AU DIAGNOSTIC
EN COLPOSCOPIE
Katty Ardaens CHU Lille, France
André Nazac CHU Brugmann Bruxelles, Belgique
Introduction
La colposcopie existe depuis 1925, initiée par Hinselmann.
Peu d'améliorations ont été apportées depuis 90 ans. On note une amélioration de la qualité des
optiques, de l'éclairage et de l'enregistrement des données. Depuis, plusieurs classifications ont tenté
de s'approcher d'une corrélation entre diagnostic optique et diagnostic histologique sans y parve
nir réellement. La classification internationale s'est rapprochée de la classification française récem
ment.
Le cahier des charges que doivent remplir les aides électroniques au diagnostic colposcopique est
d'être simple d'utilisation, d'améliorer les performances de la colposcopie pour les non experts et
d'avoir un coût raisonnable permettant une large diffusion.
Matériel et méthode
Nous avons fait une revue de la littérature des différentes techniques électroniques d'aide à la col
poscopie.
Nous décrivons chacune des techniques. Nous avons évalués la maturité de chacune d'entre elles
et nous avons tenté de savoir si elles répondaient au cahier des charges.
Résultats
II existe réellement 3 techniques qui ont été peu évaluées. Une autre en est au stade pré clinique.
- La première nommée Dysis mesure quantitativement l'intensité et la durée de la réponse acidophile
pour distinguer les lésions CIN2+ des autres. Sa courbe d'apprentissage serait brève, estimée à 4h
par le fabriquant. Elle permet d'avoir une image plein champ et d'explorer la vulve et le vagin autant
que le col. La durée de l'examen est de 15 minutes. Le coût du dispositif est de 20 000 livres avec
l'emploi d'un spéculum spécifique de 3,5 livres pour chaque examen.
Ils existe quelques études évaluant la technique dont la plupart vante de meilleures performances
que la colposcopie classique notamment pour les colposcopistes non expert (1 ).
Mais la dernière étude montre au contraire une sensibilité inférieure à la colposcopie convention
nelle (2).
- La deuxième nommée Luviva analyse la fluorescence et la variation de réflectance des tissus. La
courbe d'apprentissage serait très brève estimée à 30 minutes par le fabriquant. Elle permet d'avoir
une image plein champ du col mais ne peut être appliquée à la vulve ni au vagin. La durée de l'exa
men est de 2 minutes. Le coût du dispositif est de 11500 livres et un guide à usage unique de 17,5
livres.
Il n'existe pas réellement d'études fiables sur le plan méthodologique rendant impossible une éva
luation de la technique (3).
10
- La troisième nommée Niris utilise l'OCT (optical cohérence tomography ou tomographie par cohé
rence optique). Elle consiste à analyser une lumière infrarouge réfléchie par les tissus créant un signal
d'interférence. Il s'agit du principe échographique avec les photons aux longueurs d'onde infra rouge.
La courbe d'apprentissage serait de 2 heures d'après le fabriquant. Elle ne permet pas d'avoir une
image plein champ. La durée de l'examen est de 4 minutes. Le coût du dispositif est de 31000 livres
+ 1700 livres pour la sonde utilisable 200 fois + 19 livres pour la gaine à usage unique.
Il n'existe pas d'études fiables sur le plan méthodologique rendant impossible une évaluation de la
technique (3).
La quatrième nommée Cellvizio utilise la microscopie confocale. Elle ne permet pas d'avoir une image
plein champ du col utérin. Les études sont uniquement ex vivo et donc en phase préclinique ne per
mettant pas d'évaluer la technologie (4).
Discussion
II est certain que les performances insuffisantes de la colposcopie conventionnelle ouvrent le champ
à des améliorations d'ordre optique. L'aide de nouvelles technologies apparaît comme séduisante.
Il y a celles qui tentent de quantifier les effets optiques obtenus par la colposcopie conventionnelle
mieux que ne le ferait l'œil humain (Dysis) et il y a celles qui tentent indirectement (Luviva, Niris)
ou directement (Cellvizio) de mieux analyser la structure de l'épithélium cervical. Cependant la grande
variabilité de la structure cellulaire et la possible confusion entre métaplasie malpighienne et les
CIN2+ rendent difficile l'obtention d'un outil fiable.
Conclusion
II n'existe à ce jour aucun outil commercial évalué qui puisse être utilisé en routine par tout colposcopiste Seule la technologie Dysis est suffisamment mature pour pouvoir bénéficier d'une étude
de grande ampleur permettant de réellement l'évaluer.
1 Coronado PJ, Fasero M. Correlating the accuracy of colposcopy with practitioner expérience when
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11
INNOVATIONS EN PATHOLOGIE CERVICALE :
NOUVEAUX OUTILS DU SUIVI-POST THÉRAPEUTIQUE
Florence Nicolas, Manon Pinsard, Vincent Lavoué, Jean Levêque*
* Correspondance : Jean Levêque, Département de Gynécologie Obstétrique et
Reproduction Humaine CHU Anne de Bretagne, 16 Blvd de Bulgarie BP 90 347 F-35 203
Rennes Cedex Breizh - Email : [email protected]
La problématique du suivi d'un CIN traité est la récidive précoce (moins de 2 ans en sachant que
n'existe aucun consensus) en relation avec la persistance de lésions de CIN ou d'un hr-HPV, et tar
dive liée à l'existence d'un hr-HPV résiduel ou acquis par ré-infections en relation avec le mode de
vie et des facteurs de risque, et au terrain (facteurs immunologiques et génétiques) qui vont concou
rir au développement de lésions graves (le risque de cancer du col utérin est multiplié par 6 chez
une femme ayant un antécédent de pathologie cervicale traitée) [1].
Le suivi à 2 ans devrait inclure le test HPV
La méta-analyse de M. Arbyn confirme en 2012 la supériorité de test HPV sur la cytologie pour le
dépistage des lésions récidivantes avec une sensibilité relative (Sn Re) de 1.25 [1.15-1.36] sans perte
de spécificité (Sp Re = 0.97 [0.93-1.02]) [2]. Une deuxième méta-analyse publiée en 2012 confirme
ces résultats et analyse les résultats du co-testing (cytologie et virologie) : le test HPV augmente
la sensibilité (Sn Re = 1.15 [1.06-1.25] sans altérer la spécificité (Sp Re = 0.95 [0.88-1.02], tan
dis que le co-testing (cytologie plus virologie) entraîne 10% d'explorations complémentaires inutiles
par diminution de la spécificité [3]. Nous retrouvons ces données dans une étude de cohorte danoise
portant sur 667 patientes ayant subi une conisation pour lésions de CIN HG contrôlées entre 3 et 6
mois (20.4% de patientes HPV pos et 17.2% de cytologie ASC-US +) dont 3.6% feront une récidive :
la virologie est plus sensible que la cytologie (Sn HPV = 95.2 [76.2-99.9] vs Sn Cyto = 81.0 [58.194.6], tandis que le co-testing offre la même sensibilité que le test HPV seul au prix d'une chute dras
tique de la spécificité [4],
Le test est habituellement pratiqué entre 3 et 6 mois, mais une publication catalane (pour l'instant
unique) a montré des résultats comparables en termes de dépistage de lésions CIN2+ à 24 mois
entre la pratique du test HPV à 6 mois et en per-opératoire une fois la conisation effectuée [5].
Enfin, deux publications ont comparé le test HPV basé sur le DNA viral et le test de détection des
mRNA E6 et E7 en se basant sur la sur-expression de E6 et E7 tardive dans les lésions de CIN ayant
moins de chances de régression spontanée : le test DNA est plus sensible tandis que le test mRNA
est plus spécifique (avec donc moins de faux positifs comme on pouvait s'y attendre) [6,7].
Le suivi à long terme
L'étude cas (189 récidives)-témoins (378 sans récidives) portant sur CIN 2/3 suivis 14.6 ans de
Strander a montré qu'un test HPV négatif assurait une protection d'environ 6 ans après conisation : tou
tefois dans cette même étude, les cancers du col invasifs survenaient 8 ans après la conisation [8].
Une étude de cohorte américaine portant sur 435 patientes conisées pour CIN2/3 entre 1988 et 2004
et suivies jusqu'en décembre 2009 par cytologie à 6,12 et 24 mois et co-testing à 6 et 24 mois (risque
de CIN2+ à 5 ans de 16.5% et à 10 ans de 18.3%) a montré à 10 ans avantage pour le co-testing :
en effet, les patientes avec 3 cytologies négatives avaient un risque de CIN2+ à 10 ans de 9.2%
12
contre 3.6% en cas de 2 co-tests négatifs [9]. L'étude du devenir à long terme des patientes de la
cohorte danoise a permis de confirmer l'absence d'intérêt du co-testing viro-cytologique par rapport
au test virologique pratiqué seul parmi les 477 patientes ayant un test viral négatif à 6 mois, mais
surtout a corroboré les conclusions de Strander : après 6 à 7 ans de suivi, les patientes conisées
initialement HPV neg présentaient un sur-risque de CIN2+ (5.7 % de risque absolu à 10 ans) supé
rieur à celui observé dans la population danoise de patientes HPV neg (2.7% de risque absolu à 10
ans).
La principale difficulté du suivi à long terme est le manque de compliance des patientes qui se las
sent : en population au Danemark, chez 45,984 patientes conisées (aux 2/3 pour des lésions de CIN
HG), si 90% des patientes ont un suivi adapté à 15 mois, le taux chute régulièrement pour n'être que
10% des patientes danoises (...) à 10 ans [10]. Les auteurs retiennent comme facteurs favorisant
un bon suivi, un âge croissant, une gravité croissante de la lésion initialement traitée, et le niveau
socio-économique élevé.
Conclusions
Le test HPV doit être intégré au suivi post-conisation idéalement associé au frottis selon les recom
mandations françaises de 2008 car il permet de sélectionner un groupe de patientes à haut risque
justifiant d'une surveillance renforcée (colposcopique en particulier) [11]. Le suivi à long terme doit
être prolongé au-delà de 25 ans en sachant qu'un test virologique négatif n'écarte le risque de réci
dive que sur une période de moins de 6 ans après la conisation. De nouvelles recommandations fran
çaises portant sur le suivi post-thérapeutique des lésions de CIN HG traitées sont attendues des auto
rités de santé françaises en 2016/ 2017.
Références
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[11 ] Mergui JL, Polena Vr David-Montefiore E, Uzan S. Recommandations pour la surveillance des patientes traitées
pour des lésions de haut grade du col utérin. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008;37 Suppl 1 :S121-30.
13
EVOLUTIONS DE LA CHARTE DE QUALITE EN COLPOSCOPIE QUELLE PLACE POUR LE GYNÉCOLOGUE EN 2016?
J. Marchetta*; JL Mergui
Au 1er Janvier 2016, cette belle démarche de Qualité professionnelle que représente la Charte de
Qualité en Colposcopie et pathologie cervico-vaginale va souffler ses 6 bougies !
La 2ème session s'achevant le 31 décembre 2015, c'est l'occasion de faire le point sur son évolu
tion :
1 - Bref rappel historique :
Cette démarche s'inscrit dans une volonté de chaque pays Européen de mettre en place une démarche
de qualité dans la prise en charge de la prévention du cancer du col. Afin d'assurer aux patientes
qu'elles bénéficieront des techniques les mieux évaluées, dans la prise en charge diagnostique et
d'éviter ainsi (dans la mesure du possible ou plus exactement dans l'état actuel de nos connaissances)
toute sous ou surévaluation de leur pathologie, pour prévenir également tout excès thérapeutique
(en quantité ou en qualité du geste) qui serait lourd de conséquences obstétricales ou de détério
rations de la surveillance.
L'ensemble des pays européens sensibles à cette démarche [sous l'égide de la EFC (European
Fédération of Colposcopy)] a mis en œuvre cette procédure, parfois contraignante comme au
royaume uni avec une procédure d'accréditation à la pratique de la colposcopie, parfois incitative
comme c'est le cas pour la France avec la mise en place d'un Label de qualité: la charte
a - Session initiale :
La démarche de Qualité en Colposcopie est le fruit d'un travail collectif de 4 Sociétés Savantes
(CNGOF, SFCPCV, FNCGM, SFG) et s'est mise en place pour s'inscrire dans un mouvement inter
national notamment européen de qualité.
La période initiale de 3 ans s'est étendue du 1er janvier 2010 date de son ouverture au 31 décembre
2012. Elle a permis aux candidats d'adhérer par une simple demande volontaire auprès du CNPGO,
avec comme prérequis toutefois qu'il sera exigé après 3 années pour le renouvellement de cette adhé
sion un certain nombre de conditions clairement précisées (voir en index le texte complet de la Charte
exposant ces conditions)
Le nombre d'adhérents à cette première étape, ouverte & volontaire a été de: 518
b - Session suivante :
Cette 2ème session a commencé le 1er janvier 2013.
Un courrier a été adressé à tous les adhérents pour les solliciter à fournir les justificatifs des condi
tions exigées (adhésion à une Société Savante, congrès, formations régionales ...) afin de procé
der à leur ré-inscription autrement dit au prolongement de leur adhésion pour une nouvelle période
de 3 ans.
2 - Les Gynécologues et ia Charte aujourd'hui :
II a été constaté une baisse majeure du nombre d'adhérents par rapport aux 518 candidats initiale
ment intéressés par l'appartenance à la Charte.
14
Le Comité de Pilotage a évoqué un certain nombres de raisons à ce "désintérêt" apparent, mais nous
vous proposons d'adresser au Coordinateur de la Charte toutes vos suggestions concernant les rai
sons qui vous sembleraient pouvoir expliquer ce phénomène (Jacques Marchetta - mail :
[email protected] ou [email protected] ou encore : Charte de Qualité en
Colposcopie - CNPGO - 91 Boulevard Sébastopol 75002 Paris)
3 - Perspectives d'avenir : La nouvelle (et 3ème) session commence le 1 er janvier 2016
a - Démarches à effectuer :
Chacun des adhérents à la 1ère session va recevoir du CNPGO un courrier de motivation pour adres
ser un dossier complet afin de renouveler (ou ré-initialiser) son adhésion à la Charte.
Ce dossier doit comporter tous les éléments indiqués dans le texte complet de la Charte ci-joint en
annexe, en précisant si l'adhésion est sollicitée pour le volet diagnostique ou thérapeutique.
Rappelons que les candidats qui n'ont pas adhéré à la 1ère session doivent justifier d'un DU ou d'un
DIU en Colposcopie (toutefois une « dérogation » sera proposée par Internet grâce à un logiciel d'éva
luation)
b - Intérêts de l'appartenance à la Charte de Qualité :
- Nous allons mettre en page d'accueil des sites Internet des Sociétés Savantes qui par
ticipent à cette Charte une liste des membres adhérents, si possible sous forme d'une carte géo
graphique permettant au grand public ou aux professionnels de santé de facilement trouver les méde
cins adhérant à la Charte dans toutes les régions de France, des D0M et des T0M.
- Nous entreprenons également une importante démarche auprès des Caisses d'Assurance
Maladie pour faire admettre une majoration financière de la valeur des actes à celles et ceux qui ont
fait l'effort d'une adhésion à la Charte.
-Enfin les critères de qualités de l'examen colposcopique, à savoir:
*critères quantitatifs (50 nouvelles colposcopies par an)
^critères qualitatifs: formation régulière et continue
^critères thérapeutiques: 30 traitements par an, 70% des pièces histologiques
pour CIN de haut grade, traitements variés & adaptés aux situation lésionnelles
seront bientôt reconnus comme critères de référence par les autorités de tutelle.
Nous espérons que nombreux seront ceux qui voient dans cette démarche, en tout premier lieu, une
satisfaction personnelle d'adhérer à une Charte destinée à développer l'assurance de qualité dans
l'exercice de la Colposcopie pour nos patientes et une assurance pour les patientes de la qualité du
praticien qui les prend en charge.
* Coordinateur National
15
ANNEXE:
La « Charte de qualité » en colposcopie et pathologie Cervico-Vaginale
(Critères Qualité INCa 2015)
Après formation initiale ou lorsque l'accord d'adhésion de qualité avait été donné pour exer
cice de fait, elle comporte deux volets :
-Un volet diagnostique : pour la prise en charge diagnostique de la pathologie cervicale,
-Un volet thérapeutique : pour la prise en charge thérapeutique qui ne sera ouvert qu'aux
seuls titulaires du volet diagnostique
L Volet Diagnostique : L'engagement de qualité impose une action personnelle et volon
taire avec mise en place d'une procédure triennale.
Celle-ci comportera une liste dexigences minimales aux contenus simples comportant les
éléments suivants :
1. Présence à un congrès national ou international uniquement dédié à la patholo
gie cervico-vaginale ,cette présence sera exigée au minimum tous les 3 ans,
2- Présence à une Formation régionale ou focale chaque année, ou adhésion à un
programme d'EPP ou DPC sur la pathologie cervico-vaginale, ou de training spé
cifique en Colposcopie chaque année (au minimum de 3 heures)
3- Inscription à la SFCPCV ou autre organisme (société savante) ayant fait fa démarche
d'adhésion à la charte de qualité
4- Déclaration sur l'honneur de pratiquer environ 50 colposcopies sur de nouvel/es
patientes par an
5- Etre titulaire d'un DU ou D/U de colposcopie. Dans le cas où ce diplôme ne serait
pas fourni et pour les médecins diplômés depuis plus de 3 ans, une évaluation
nationale sera organisée chaque année afin de délivrer une attestation d'évalua
tion de niveau.
il Volet Thérapeutique : cette demande devra être volontaire et comporte un pré-requis
préalable:
1. Etre adhérent et avoir obtenu le label du volet diagnostique.
2. Déclarer offrir à toutes ses patientes l'ensemble des choix thérapeutiques adaptés
à fa situation clinique ; destruction, résection et/ou conisation.
3. Déclarer faire environ 30 gestes thérapeutiques conservateurs (résection ou des
truction) par an.
4. Avoir une histologie des pièces d'exérèse porteuses de lésions significatives de
C/N2+ dans plus de 70% des cas.
Cette procédure d'assurance qualité, permettra à chacun de mieux connaître (et ainsi faire
reconnaître, ses efforts d'amélioration et de maintien de ses connaissances) et conserver
des procédures adaptées de prise en charge diagnostiques et thérapeutiques pour une
meilleure prévention du cancer du col utérin.
16
ASPECTS COLPOSCOPIQUES
DES TRANSFORMATIONS ATYPIQUES MAJEURES
Jacques Marchetta
Colposcopie en Pays de Loire - ANGERS - NANTES
C'est dans la pathologie de haut grade, c'est-à-dire dans la reconnaissance des signes de gravité,
que la colposcopie trouve son meilleur rendement.
Que ce soit à travers la classification internationale de l'IFCPC qui individualise des Grades 2 ou par
l'utilisation de la terminologie de la Société Française de Colposcopie et Pathologie Cervico-Vaginale
(SFCPCV) qui a dressé des tableaux pathologiques dits de Transformation Atypique de Grade II (TAG
II), les signes individuels de gravité gardent leur meilleur rendement. Ceci se traduit essentiellement
par des perturbations de la réactivité à l'acide acétique (acidophilie épaisse, mosaïque irrégulière et
ponctuation grossière), par des modifications des orifices glandulaires notamment leur déformation
en fente ou faille. Les derniers courants anglo-saxons ont voulu donner de la valeur à de nouveaux
signes en particulier le « inner border sign » ou signe de la bordure interne, dont la valeur prédictive
positive dans le diagnostic des CINIII mérite d'être encore approfondie.
L'école française complète l'identification des tableaux de gravité par le test au Lugol (test de Schiller)
dont la principale valeur est l'aspect iodo-négatif jaune.
La connaissance de ces signes de gravité doit appartenir aux compétences basales de tout chirur
gien gynécologue afin de pouvoir obtenir des diagnostics pertinents et surtout d'effectuer des inter
ventions réglées sur le col assurant le respect maximal des compétences obstétricales chez les
patientes en âge de procréer.
17
LES METHODES DESTRUCTRICES
Xavier Carcopino, MD, PhD
Department of Obstetrics and Gynaecology
Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille (APHM)
Hôpital Nord, Chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France
Email: [email protected]
II existe deux types de traitement destructeurs des lésions intraépithéliales (LIE) du col de l'utérus:
la vaporisation au laser et la cryothérapie. Même si les traitements destructeurs sont d'une effica
cité thérapeutique équivalente à celle des traitements d'exérèse (1, 2), ils sont limités par l'impos
sibilité de disposer d'un examen anatomopathologique définitif permettant la validation du diagnostic
et l'évaluation des marges. Quelle que soit la technique choisie, les principes de base à appliquer
sont les mêmes. En particulier, c'est bien évidemment la lésion mais aussi la totalité de la zone de
transformation qui doivent être détruits ou réséqués. Cette destruction doit être suffisamment pro
fonde, classiquement de plus de 5 mm, pour garantir la destruction ou l'exérèse de la totalité des
cryptes glandulaires, potentiellement « envahies » par le processus néoplasique.
Apparue au cours des années 80 (3-6), la vaporisation au laser est un traitement destructeur simple,
pouvant être réalisé de manière entièrement ambulatoire sans avoir recours à une anesthésie. Elle
est très facilement réalisée sous contrôle colposcopique, au bloc opératoire, mais aussi directement
en salle de consultation. Lors de sa réalisation, on utilisera un spéculum avec un dispositif d'extra
ction branché sur une aspiration pour évacuer la fumée produite par la vaporisation du tissu cervi
cal qui perturberait le geste en limitant la visibilité. On utilisera un laser C02 de 20 à 30 W. La taille
du faisceau laser sera réglée de manière à obtenir une défocalisation limitant d'effet de section au
profit de la vaporisation (spot large 1 mm). Même s'il s'agit d'un geste simple, celui-ci doit être réa
lisé de manière rigoureuse, sous contrôle colposcopique direct, en prenant soin de détruire la tota
lité de la lésion et de la zone de transformation (7). La destruction doit être suffisamment profonde
(>5 mm) pour garantir la destruction de la totalité des cryptes glandulaires situées dans la zone à
traiter et potentiellement « envahies » par le processus néoplasique. Indépendamment du traitement
des lésions cervicales, la vaporisation laser est également parfaitement adaptée au traitement des
lésions vaginales, mais aussi vulvaires et peut être utilisée pour la destruction des lésions condylomateuses vulvo-périnéales.
La cryothérapie, ou thérapie par le froid, est particulièrement simple et ne nécessite pas d'appareillage
onéreux (8). Mise au point dans les années 70 (9,10), elle est aujourd'hui le traitement le plus uti
lisé dans les pays en voie de développement (11 ). Le principe est d'appliquer une sonde « froide »
de taille adaptée branchée à un générateur de froid contre le col de l'utérus et de détruire par contact
la lésion et la zone de transformation. Elle ne requiert aucune anesthésie et peut être réalisée faci18
lement par un opérateur non ou peu expérimenté. Contrairement à la vaporisation laser, ce n'est pas
un geste très précis et il n'est généralement pas guidé par un examen colposcopique.
Malgré leur réelle efficacité thérapeutique, la principale limite des traitements destructeurs est qu'ils
ne permettent pas de réaliser une étude histologique de la zone traitée et exposent donc au risque
de méconnaître une lésion microinfiltrante en cas de sous évaluation initiale.
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Townsend DE, Richart RM. Cryotherapy and carbon dioxide laser management of cervical intraepithe-
19
COMMENT FAIRE UNE PETITE CONISATION (RAD)
Patrick Raulic
Lyon
Pourquoi faire une « petite « conisation ?
S'agissant des jeunes femmes, c'est bien sur pour préserver leur avenir obstétrical, et ne pas aug
menter le risque d'accouchement prématuré, qui croit de manière linéaire au delà d'1 cm de hau
teur de résection Pour les autres, c'est pour faciliter la surveillance ultérieure, et en particulier, réduire
le risque de sténose cervicale.
Limiter des indications.
Avant 30 ans, les HSIL exo cervicaux, histologique sans signe de gravité et ne touchant que 1 à 2
quadrants du col, peuvent être surveillées tous les six mois, en espérant une guérison spontanée.
En cas de persistance, et à fortiori d'extension, ou d'aggravation, la RAD pourra alors être réalisée.
Concernant les LSIL histologique, seuls ceux qui persistent avec une jonction endocervicale relèvent
d'une conisation. Pour les autres, le laser devra être privilégié, car il n'augmente pas le risque d'ac
couchement prématuré, et en général, ne gêne pas, la surveillance ultérieure.
Si la conisation doit être réalisée, il faut privilégier un geste réalisé sous vision colposcopique
directe. Cette technique permet d'augmenter significativement le taux de résection in sano avec une
hauteur de résection < 1 cm. En outre, cela réduit également significativement, le volume réséqué
et le risque de colposcopie insatisfaisante lors du suivi, comme cela a été démontré par X Carcopino.
Le plus souvent, le geste peut être réalisé en soins externes, sous anesthésie locale, en utilisant des
seringues à insuline et des aiguilles sous cutanée. Un ce de xylocaïne adrénalinée aux 4 points car
dinaux.
Il ne faut pas utiliser de fil tracteur, car cela augmente toujours artificiellement la profondeur de la
conisation.Si le col est dévié, on peut utiliser une boule de coton ou de gaze placée dans un cul de
sac vaginal, pour remettre le col dans l'axe.
Le choix de l'anse se fait en fonction de la taille de la TAG 2 a réséquer, et de sa pénétration endocervicale,en adaptant au plus près la taille de l'anse de celle de la lésion. S'il existe une TAG 1 péri
phérique a traiter (signes d'infection virale), une vaporisation laser superficielle complétera le geste.
Il en est de même des lésions vaginales, qu'il faut toujours rechercher à la fin de la résection, lorsque
l'on retire le spéculum.
Il est prudent de mettre un 2 °spéculum, pour protéger les parois vaginales latérales, en cas de mou
vement de la patiente, et ce d'autant que, sous vision colposcopique directe, les mouvements sont
amplifiés pour l'opérateur.
Il faut préférer un mouvement latéral de l'anse plutôt qu'un geste de haut en bas (on est alors gêné
par la pièce de conisat qui tombe, et gène la fin du gestej.ll faut commencer 5 mm à l'extérieur de
la TAG 2, et ressortir de même. Il faut un mouvement continu ni trop rapide (risque de saignement),
20
ni trop lent (risque de sclérose par séquelle de l'effet thermique).
Il faut préférer les résections conoides plutôt que cylindroides ,qui ont plus tendance à entraîner des
sténoses.
On peut profiter de la vision colposcopique directe, pour appliquer de l'acide acétique dans l'endocol,et s'assurer que l'on est bien passé en zone saine. Dans le cas contraire, on peut réaliser une
recoupe endocervicale.L'idéal étant bien sûr d'obtenir une seule pièce, pour limiter les effets ther
miques itératifs. L'examen anatomo pathologique en sera d'autant plus fiable.
Afin de réduire le risque de saignement, il faut faire pratiquer une bactériologie,si le col est inflam
matoire lors de la colposcopie initiale.
En cas de saignement, l'idéal est d'utiliser le laser défocalisé ,qui a peu d'effet en profondeur, à la
différence de la boule de cautérisation du bistouri, dont on mesure mal l'effet thermique en profon
deur. Si le laser ne suffit pas, ou n'est pas disponible, il faut privilégier une hémostase parcimonieuse
et « dirigée » au bistouri. Dans le cas contraire, une coagulation forcée de tout le cratère, majorera
de plusieurs millimètres les effets délétères de la RAD.
En cas de saignement résiduel, une mèche hémostatique résorbable peut être laissée en place.
La pièce opératoire est envoyée « orientée » en anatomo pathologie, avec les renseignements sur
l'indication.
Des vidéos permettront d'illustrer différentes situations.
Une fiche avec les précautions concernant l'activité sportive et les rapports sexuels est donnée, ainsi
qu'une ordonnance pour un traitement hémostatique (acide tranéxamique), en cas de saignements
plus abondants que des règles.
La patiente est prévenue qu'elle recevra les résultats histologiques, mais que dans tous les cas, une
surveillance sera nécessaire, en raison du risque de continuation d'évolution, ou de récidives par
fois tardives.
En conclusion, une résection, à fortiori petite, est plus un acte colposcopique que chirurgical. La
pratique de la résection sous vision colposcopique directe est d'apprentissage simple, et le garant
d'une économie maximale du tissu réséqué, ce qui limite les risques obstétricaux ultérieurs, et amé
liore la qualité de la surveillance, en réduisant le risque de sténose.
21
TECHNIQUES DES CONISATION HAUTES OU LARGES
Bernard Huynh.
(Paris).
Depuis la diffusion large des conisations à l'anse diathermique, les indications des conisations chi
rurgicales volumineuses ont notablement régressé. Toutefois, les adénocarcinomes in situ, les sus
picions de cancer invasif endo-cervical, les CINIII étendues restent des motifs indiscutables à réa
liser une conisation haute et/ou large.
Ces conisations importantes ont des complications plus fréquentes et en particulier, les hémorra
gies et les sténoses post-opératoires surviennes beaucoup plus souvent dans ces cas et, ce, quelque
soit l'instrument utilisé (lame froide, LASER C02, bistouri électrique à lame ou pointe fine). La pré
vention de ces complications est simple à réaliser et évite de les subir dans la majorité des cas à
l'aide de gestes simples.
Les saignements per et post opératoires sont évitables par un bilan infectieux pré opératoire soigneux,
des ligatures préventives et une hémostase soigneuse à la demande dont nous présentons les tech
niques.
La sténose cervicale est une conséquence de la transformation fibreuse, cicatricielle du chorion qui
aboutit à des difficultés de surveillance post-opératoire, des dysménorrhées et des dystocies de
démarrage. Ces sténoses sont d'autant plus fréquentes que la conisation est plus haute mais les fac
teurs hormonaux semblent aussi intervenir bien que leur part de responsabilité nécessite encore d'être
plus complètement étudiée. L'hypo-oestrogénie relative des traitements progestatifs micro ou macro
dosée et celle, absolue, de la ménopause doivent être corrigées. La technique de la conisation, quelqu'en soit l'instrument, devra soigneusement éviter les coagulations inutiles, génératrices de fibroses.
En conclusion, des précautions préopératoires simples et une technique opératoire soigneuse per
mettent de réaliser des conisations hautes ou larges en toute sécurité mais le volume et la géométrie
de la pièce opératoire restent esssentiels. Ce volume et cette géométrie seront adaptés au mieux
par le bilan colposcopique pré-opértoire et la conisation sous coiposcopie per-opératoire.
22
COMMENT TRAITER LES LÉSIONS VAGINALES ?
Jean-Jacques Baldauf, Cherif Youssef Azer Akladios,
Emilie Faller, Thomas Boisrame, Elodie Gapp Born.
Département de Gynécologie et d'Obstétrique ; Hôpital de Hautepierre ;
HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG, France.
Les néoplasies intra-épithéliales vaginales de haut grade (ValN2 et 3) sont des lésions précancéreuses
rares et asymptomatiques dont le risque de progression en cancer infiltrant du vagin de l'ordre de
3 à 12% justifie le traitement.
Les VaIN sont de façon quasi constante viro-induites, avec des papillomavirus humains (HPV) de type
16 et/ou 18 identifiés dans 60% des VaIN de haut grade permettant de considérer la vaccination antiHPV comme un traitement préventif recommandé.
Dans la littérature, il n'existe pas de consensus pour la prise en charge thérapeutique des VaIN.
L'abstention thérapeutique est une des prises en charge possible pour une population sélectionnée.
Peu d'études documentent l'efficacité et les effets secondaires des méthodes médicamenteuses (imiquimod, 5fluoro-uracile ou acide trichloracétique). L'Imiquimod a été appliqué sous contrôle colposcopique en cas de ValN2 et 3 avec un succès très faible.
Pour les traitements physiques, les nombreux replis vaginaux, le faible accès au cul-de-sac voire l'en
fouissement partiel d'une lésion dans la tranche vaginale après hystérectomie constituent des dif
ficultés communes. La vaporisation au laser, en préservant l'intégrité anatomique génitale, apparaît
comme le traitement de choix pour les VaIN de haut grade chez la femme jeune. En revanche, chez
la femme plus âgée, l'exérèse chirurgicale est privilégiée pour ne pas méconnaître un cancer occulte
associé. Le succès du traitement destructeur par vaporisation laser ou électrocoagulation et celui
de l'exérèse chirurgicale par colpectomie sont similaires dans la littérature et varient de 69 à 79%
essentiellement en fonction du caractère uni ou multifocal des lésions, de leurs localisations et de
la durée de surveillance.
La vaporisation laser peut être utilisée en détruisant sur une profondeur de 1.5mm; une destruction
plus profonde expose à une complication hémorragique. La morbidité opératoire est plus faible que
celle de la colpectomie partielle et les moindres répercussions notamment sur la fonction sexuelle
en font une méthode de choix, en particulier en cas de vagin irradié, d'antécédents opératoires ayant
déjà entraîné un raccourcissement du vagin ou de lésions très étendues pour lesquelles la chirurgie
serait extrêmement délabrant.
L'exérèse chirurgicale se réalise le plus souvent au bistouri froid mais l'utilisation d'un bistouri élec
trique voire d'une anse diathermique est envisageable. L'exérèse chirurgicale allant de l'excision locale
d'une petite lésion à la colpectomie partielle voire totale possède l'immense avantage de fournir une
pièce opératoire permettant de diagnostiquer un éventuel cancer micro-invasif ou invasif méconnu.
Une hydrodissection peu dans certain cas faciliter le geste opératoire. L'incision doit être menée à
5 mm en dehors de toute la lésion iodo-négative, l'exérèse en profondeur ne doit pas dépasser 2 à
3 mm.
Le choix de la méthode thérapeutique doit dépendre de différents critères : le nombre de lésions, le
caractère uni ou multifocal, la localisation (accessibilité), l'existence d'un traitement antérieur, l'ac
tivité sexuelle et le souhait de la patiente.
23
COMMENT AUGMENTER LE DÉPISTAGE DES FEMMES
EN SITUATION DE PRÉCARITÉ ? UNE EXPÉRIENCE EN ALSACE
Marie Moitry, Perrine Pichard, Muriel Fender,
Michel Levêque, Jean-Jacques Baldauf
Contexte : L'absence de dépistage constitue un facteur de risque majeur de cancer du col de l'uté
rus. En Alsace, où il existe depuis 1994 un programme de dépistage organisé, les femmes bénéfi
ciaires de la Complémentaire Maladie Universelle (CMU) sont spontanément moins bien dépistées
que la population générale.
Objectif : pour inciter ces femmes à faire des frottis réguliers, l'association EVE a décidé de leur
envoyer une invitation spéciale et d'évaluer l'efficacité de cette intervention.
Méthodes : en 2009, toutes les femmes âgées de 38 à 65 ans et sans frottis récent ont été inclues.
Celles bénéficiant de la CMU- complémentaire (CMU-c) depuis au moins 3 mois ont reçu un carton
« Pour mieux prendre soin de vous, un frottis offert », accompagné de la liste des services où elles
pouvaient se faire dépister en l'absence de médecin connu et d'une brochure traduite en 7 langues.
Les autres (CMU-c ayant moins de 3 mois d'ouverture de droits et population générale) ont reçu l'in
vitation habituelle (C'est votre anniversaire : si vous en profitiez pour prendre soin de vous). En l'ab
sence de réponse à 1 an, les femmes étaient relancées. Nous avons comparé les pourcentages de
réalisation du frottis entre les femmes bénéficiant du carton « frottis offert » (groupe intervention),
et les autres femmes CMU-c (groupe « contrôle ») en effectuant des tests du Khi2. Nous avons éga
lement comparé ces pourcentages à ceux de la population générale des femmes.
Résultats : parmi les 16 975 femmes inclues en 2009, 640 bénéficiaient de la CMU-c (3,8%), dont
232 ont reçu le carton « frottis offert » (36,3%). Après la première invitation, le taux de participa
tion des femmes à un an était de 34,4% dans le groupe « frottis offert » contre 28,4% dans le groupe
contrôle (p>0,05). La relance a permis un bond du taux de participation de +11,2% par dans le
groupe intervention, et, à l'issue de la campagne (invitation + relance), 45,6% des femmes invitées
avec le carton « frottis offert » avaient effectué leur dépistage, contre seulement 35,5% de celles ayant
des droits plus limités et invitées avec le carton habituel (+ 10,1%, p=0,01 ). Par rapport à la popu
lation générale, le taux de participation dans le groupe « frottis offert » était augmenté de +5,6%
(p>0,05).
24
QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE DE COLPOSCOPIE INSATISFAISANTE
PAR JONCTION NON VISIBLE APRES UNE RESECTION A L'ANSE DIATHERMIQUE
Mellie Heineman1, Julien Mancini2>3, Julia Villeret4,
Xavier Carcopino^3 *
* Auteur réfèrent : Xavier Carcopino, MD, PhD
Service de Gynécologie Obstétrique
Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille (APHM)
Hôpital Nord, Chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France
Phone: 0033 4 91 96 46 72; Email: [email protected]
1 .Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Nord, Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille
(APHM), Marseille - 2.Département de santé publique, BioSTIC, Hôpital de la Timone, Assistance
Publique des Hôpitaux de Marseille (APHM), Marseille - 3.Aix-Marseille Université (AMU), Marseille
4.Service d'Anatomie pathologique, Hôpital Nord, Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille
(APHM), Marseille
Introduction : L'objectif de ce travail était d'évaluer quels sont les facteurs de colposcopie insatis
faisante par jonction non vue après une résection à l'anse diathermique (RAD). L'objectif secondaire
était d'évaluer si l'utilisation de la vision colposcopique directe lors de la RAD permet de diminuer
ce risque.
Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 4 centres hospitaliers uni
versitaires. Les patientes ayant eu une RAD pour le traitement d'une CIN2-3 de janvier 2005 à
décembre 2009 et ayant eu une colposcopie de suivi post thérapeutique dans Tannée suivante ont
été incluses. Les données ont été récupérées à partir des dossiers médicaux. Une colposcopie insa
tisfaisante par jonction non vue était définie par l'impossibilité de visualiser la jonction pavimentocylindrique en totalité, que ce soit du fait d'une sténose cervicale ou de la localisation endocervicale
partielle ou totale de la jonction (type 3).
Résultats : Au total, 306 patientes ont été incluses dont 158 (51,6 %) avaient bénéficié d'une RAD
réalisée sous vision colposcopique directe. Une colposcopie insatisfaisante par jonction non visible
a été identifiée dans 20 (6,5 %) cas. Les facteurs identifiés comme ayant un impact significatif et
indépendant sur le risque de colposcopie post thérapeutique insatisfaisante par jonction non vue
étaient un antécédent de RAD (ORa : 4,86 ; IC à 95 % : 1 f 10-21,53), un âge supérieur à 50 ans (ORa:
7,28 ; IC à 95 % : 1,12-47,24) et l'utilisation de la vision colposcopique directe pour guider la RAD
(ORa ; 0,04 ;IC à 95%: 0,01-0,35).
Conclusion : Le risque de colposcopie insatisfaisante après une RAD pour le traitement d'une CIN2-
3 est significativement augmenté chez les patientes ayant déjà eu une RAD et chez les patientes les
plus âgées. L'utilisation de la vision colposcopique directe. Permet par contre de diminuer signifi
cativement ce risque.
25
AUTO-ÉVALUATION DE L'INDICATION D'UNE CONISATION DEPUIS
L'INSTAURATION DE LA CHARTE DE QUALITÉ
EN COLPOSCOPIE ET PATHOLOGIE CERVICO-VAGINALE
M. Lallemant1, C. Baeza1, C. Monnin2, L Malincenco1, C. Gay1
1 Service de Gynécologie de l'Hôpital Nord Franche-Comté
2 Service d'Anatomopathologie de l'Hôpital Nord Franche-Comté
Objectif : L'objectif de cette étude est d'analyser la mise en application de la charte en colposcopie et de pathologie cervico-vaginale et en particulier de déterminer si le critère de plus de 70% de
lésions significatives de CIN 2+ (Cervical Intraepithelial Neoplasia) à l'histologie des pièces d'exé
rèse de conisation est atteint.
Matériel et Méthode : Une étude épidémiologique descriptive, rétrospective, multicentrique a été
réalisée aux Centres Hospitaliers de Belfort et de Montbéliard durant la période de novembre 2013
à janvier 2015. Les critères d'inclusion sont des patientes de plus de 25 ans ayant eu une exérèse
cervicale à visée diagnostique et /ou thérapeutique après un frottis cervico-utérin de dépistage et
un examen colposcopique avec des biopsies cervicales dirigées à l'exclusion des patientes pour les
quelles les données histologiques des pièces d'exérèse n'étaient pas disponibles. Le critère d'éva
luation principal était le pourcentage du nombre de lésions significatives de CIN 2+ à l'histologie
des pièces d'exérèse.
Résultats : 116 patientes ont été incluses. Plus de 50 colposcopies par an ont été réalisées par
l'équipe membre de la SFCPCV. Le résultat sur le critère principal montrait un pourcentage de 53.4%
de lésions significatives CIN 2+ avec 55.3% et 38.5% de lésions CIN 2+ retrouvées respectivement
par l'équipe membre de la SFCPCV (Société Française de colposcopie et pathologie cervico-vaginale)
et celle non membre. De plus, 72.3% de CIN 2+ ont été retrouvés à la conisation lorsque la jonc
tion pavimento-cylindrique était vue contre 29.4% avec une jonction non vue.
Discussion : Cette étude montre que la quasi-totalité des critères de la charte de qualité de colpo
scopie et pathologie cervico vaginale ont été atteints notamment dans le volet diagnostique.
Concernant le volet thérapeutique, les résultats sont inférieurs à l'objectif de plus de 70% de lésions
significatives CIN 24-. Cependant, cet objectif est atteint lorsque la jonction pavimento-cylindrique
est vue par un membre de la SFCPCV. Deux types de mesures sont proposés pour améliorer les per
formances de colposcopie et de la prévention du cancer du col. La première, sur le plan collectif,
concerne l'analyse histologique où des discordances entre les biopsies cervicales et la pièce de coni
sation ont parfois été observées. Sur le plan individuel, nous notons l'importance de préciser l'indi
cation des conisations lorsque la jonction pavimento-cylindrique n'est pas vue. Nous soulignons éga
lement l'intérêt d'être membre de la SFCPCV pour améliorer la prise en charge des pathologies
cervico-vaginales.
26
IMPACT DU MODE D'ANESTHÉSIE SUR L'ÉVALUATION DES DIMENSIONS
DES PIÈCES DE CONISATION.
A.MercuzoV, J. Chevreau1, H. Sevestre2, C. Mu$zynski1,M. Arbyn3,
J. Gondry1
1 Service de Gynécologie et Obstétrique, CHU Amiens-Picardie, Amiens, France
2 Service de Cytologie et d'Anatomie Pathologique, CHU Amiens-Picardie, Amiens, France
3 Unit of Cancer Epidemiology & Belgium Cancer Centre, Scientific Institute of Public
Health, Brussels, Belgium
Objectif : L'impact du mode d'anesthésie sur les pièces de conisation n'a encore jamais été étudié
dans ia littérature. L'objectif principal de cette étude était donc d'étudier l'influence du mode d'anes
thésie (locale par bloc cervical vs anesthésie générale ou rachianesthésie) sur la hauteur des pièces
de résection et sur leur volume en cas de traitement d'exérèse pour néoplasie intraépithéliale cer
vicale (CIN).
Méthode : Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle sur l'ensemble des patientes
ayant eu un premier traitement d'exérèse chirurgicale pour CIN avérée ou à visée diagnostique. Le
bloc para-cervical était réalisé par l'injection péri-cervicale de 4mL de Xylocaïne® non adrénalinée.
La hauteur des pièces de conisation était mesurée à l'état frais par l'opérateur à l'aide d'une réglette
graduée puis par le pathologiste après fixation à l'aide d'un pied à coulisse. Le volume était lui mesuré
une seule fois à l'état frais par l'opérateur grâce à la méthode du déplacement des fluides.
Résultats : Cent patientes ont été incluses et 35% des conisations ont été réalisées sous anesthé
sie locale.
Il existe une différence significative de hauteur des pièces en fonction du mode d'anesthésie : après
fixation, la hauteur moyenne est de 11,2mm sous anesthésie générale vs 8,8mm sous anesthésie
locale (p=0,002). Avant fixation, la hauteur moyenne des pièces sous anesthésie générale est de
11,0mm vs 10,2mm sous anesthésie locale et la différence n'est pas significative.
Il existe également une différence significative du volume des pièces de conisation en fonction du
mode d'anesthésie : sous anesthésie générale, le volume moyen est de 2,3mL vs 1,6mL sous anes
thésie locale (p= 0,01).
Discussion : Cette différence de hauteur des pièces de conisation, apparaissant après la fixation
au formaldéhyde, peut être expliquée par la combinaison de 2 facteurs : l'injection intra-cervicale
de xylocaïne créant un œdème intra-cervical et le mécanisme d'action du formaldéhyde permettant
la fixation des tissus.
Conclusions : La mesure de la hauteur des pièces de conisation au bloc opératoire n'est possible
ment pas la meilleure pour évaluer les conséquences obstétricales de l'intervention car elle ne reflète
pas la hauteur réelle de tissu réséqué. Les conditions de réalisation de la conisation et en particu
lier le type d'anesthésie doivent être précisées dans le compte rendu opératoire, et les mesures doi
vent être effectuées par le pathologique et non par le chirurgien, afin de servir de base à l'ensemble
des études sur les conisations.
27
IDENTIFICATION DES FACTEURS DE RISQUE D'ECHEC THERAPEUTIQUE APRES
RESECTION A L'ANSE DIATHERMIQUE : L'UTILISATION DE LA VISION
COLPOSCOPIQUE DIRECTE MODIFIE-T-ELLE CE RISQUE ?
Mellie Heineman1, Julien Mancini2>3, Julia Villeret4,
Xavier CarcopinoU *
* Auteur réfèrent : Xavier Carcopino, MD, PhD
Service de Gynécologie Obstétrique
Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille (APHM)
Hôpital Nord, Chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France
Phone: 0033 4 91 96 46 72; Email: [email protected]
1.Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Nord, Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille
(APHM), Marseille - 2.Département de santé publique, BioSTIC, Hôpital de la Timone, Assistance
Publique des Hôpitaux de Marseille (APHM), Marseille - 3.Aix-Marseille Université (AMU), Marseille
4.Service d'Anatomie pathologique, Hôpital Nord, Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille
Introduction : L'utilisation de la vision colposcopique directe (VCD) lors de la réalisation d'une résec
tion à l'anse diathermique (RAD) permet de diminuer les dimensions et le volume de la pièce opé
ratoire sans modifier le risque de marges non saines. Mais l'impact de la VCD sur l'efficacité théra
peutique n'est pas connu. L'objectif de ce travail est d'évaluer si l'utilisation de la VCD modifie le risque
d'échec thérapeutique. L'objectif secondaire est d'identifier quels sont les facteurs de risque d'échec
thérapeutique après une RAD.
Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 4 centres hospitaliers uni
versitaires. Les patientes ayant eu une RAD pour le traitement d'une CIN2-3 de janvier 2005 à
décembre 2009 et ayant bénéficié d'au moins une visite de suivi post thérapeutique ont été incluses.
Les données du traitement initial et du suivi post thérapeutique ont été récupérées à partir des dos
siers médicaux. Les patientes ont bénéficié d'un suivi reposant sur la combinaison du frottis et de
la colposcopie. La survenue d'un échec thérapeutique était définie par la mise en évidence d'une
CIIM2+ documentées par l'analyse histologique d'une biopsie cervicale et/ou d'une pièce opératoire.
Résultats : Au total, 318 patientes ont été incluses dont 158 (49,7 %) avaient bénéficié d'une RAD
sous VCD et 234 (74,5 %) avaient des limites saines. La hauteur et le diamètre moyens des pièces
opératoires étaient de 9,3 et de 24,3 mm, respectivement. Le suivi moyen était de 18 mois. Un échec
thérapeutique a été mis en évidence chez 33 (10,4 %) patientes. Par rapport aux RAD réalisées sans
utilisation de la colposcopie ou immédiatement après une colposcopie, l'utilisation de la VCD n'avait
pas d'impact sur le risque d'échec thérapeutique (ORa : 0,53 ; IC à 95 % : 0,22-1,30). Ni l'âge, ni la
taille des lésions traitées ni la hauteur ou le diamètre de la pièce opératoire n'avaient d'impact signi
ficatif sur le risque d'échec thérapeutique. Seuls un antécédent de RAD (ORa : 4,38 ; IC à 95 % : 1,8910,15) et des limites saines (ORa : 0,44 ; IC à 95 % : 0,21-0,89) avaient un impact significatif et indé
pendant sur le risque d'échec thérapeutique.
Conclusion : Par rapport aux RAD réalisées sans colposcopie ou immédiatement après une colpo
scopie, l'utilisation de la VCD ne modifie pas le risque d'échec thérapeutique. Les seuls facteurs de
risque d'échec thérapeutique sont l'obtention de marges non saines et un antécédent de RAD pour
une CIN2-3.
28